Psychanalyse et neuropsychologie

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Psychanalyse et cognition
Psychanalystes et neuropsychologues : quel dialogue possible ?
par Jacques Boulanger
Table des matières
A Introduction ....................................................................................................................................................... 2
1. François Dupont ......................................................................................................................................... 2
2. Le travail médico-psychologique contemporain ......................................................................... 5
B Théorie freudienne de la connaissance ................................................................................................. 6
1. Pulsion et relation d’objet ...................................................................................................................... 7
2. Trauma, refoulement, latence ............................................................................................................... 7
3. Le désir de savoir ....................................................................................................................................... 9
4. La mère-environnement ........................................................................................................................ 11
5. Les « empêchés de latence » ............................................................................................................. 13
6. L’évaluation de la connaissance ........................................................................................................ 14
7. Le cas Basile ............................................................................................................................................... 15
8. Refoulement et cerveau ........................................................................................................................ 18
C Le neurocognitivisme .................................................................................................................................. 19
1. Historique .................................................................................................................................................... 19
2. La neuropsychologie .............................................................................................................................. 21
D La pensée complexe .................................................................................................................................... 22
E Conclusion ........................................................................................................................................................ 26
1. les "troubles dys" ..................................................................................................................................... 26
2. Le cognitivisme n'est pas l'ennemi de la psychanalyse ......................................................... 27

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A Introduction
1. François Dupont
François consulte au CMPP avec ses parents alors qu'il est âgé de 12 ans, est en 5è. Le
motif de la consultation est une demande de prise en charge en orthophonie du fait
d'une dyslexie et d'une dysorthographie anciennes et sévères, et en neuropsychologie du
fait de difficultés de mémoire. Une rééducation orthophonique en libéral a été mise en
place en grande section de maternelle et est toujours active. Les parents expliquent qu'ils
ont récemment décidé de saisir la MDPH sur le conseil du médecin scolaire qui a aussi
organisé un bilan neuropsychologique à Toulouse. C'est suite à ce dernier bilan que la
situation de handicap a été reconnue pour leur fils. La notification de la commission
s'appuie sur ce diagnostic de dyslexie/dysorthographie mais aussi de difficultés visuo-
spatiales et recommande des aménagements scolaires (tiers temps, aménagements
pédagogiques avec photocopies et ordinateur en classe). Les professeurs du collège se
montrent réticents à ces aménagements dans le cadre d'une scolarité normale.
Je prends connaissance du dossier médicopsychologique de François avant de le
rencotnrer avec ses parents. Il s'agit du dernier bilan de l'orthophoniste libérale qui
atteste de la sévérité de la difficulté en langage écrit, de son impression d'une évolution
beaucoup trop lente en regard du rythme scolaire et du décalage qui s'accentue. Je lis
également le résultat d'une une évaluation psychométrique, réalisée un an auparavant
par le psychologue scolaire, au moment où une orientation en SEGPA était évoquée. Le
résultat du Wisc IV évoque un garçon dynamique et volontaire, d'une efficience
intellectuelle dans la moyenne de son âge, avec un profil homogène, ayant de bonne
connaissances linguistiques et langagières, ayant intégré les règles sociales, en légère
difficulté dans le raisonnement catégoriel et abstrait, ayant une graphomotricité peu
précise. Un test projectif (TAT) avait aussi été réalisé à la même période qui fait état
d'une prestation dominée par l'évitement, d'une production peu spécifique, informative,
adaptative, de la prévalence d'un attachement aux parents comme indice de sécurité
prioritaire, d'une installation fragile des différences des sexes et des génénération. Les
chiffres du Wisc : ICV 108. IRP 99. IMT 103. IVT 109. QI 108. Je lis enfin les résultats du
bilan neuropsychologique réalisé à Toulouse. De nombreuses épreuves normées ont été

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réalisées : l'Alouette (vitesse de lecture), le test de Stroop (attention sélective), la Nepsy
(analyse cinq domaines : fonctions exécutives, langage, sensori-motricité, domaine visuo-
spatial, mémoire, apprentissage), la recherche d'un THADA (critères DSM IV), le Zazzo
(double barrage, attention soutenue et divisée), la figure de Rey (compétences visuo-
spatiales et compétences en mémoire visuelle), le Khomsi (vitesse de lecture). La
conclusion de ce bilan évoque un niveau lexicographique en décalage de 4 ans, l'absence
de trouble praxique sérieux, au niveau non verbal, des capacités de mémoire visuo-
spatiale et de repérage performantes, une difficulté en raisonnement hypothético-
déductif compensée par une grande rapidité, voire une impulsivité du raisonnement
intuitif. Le niveau de compréhension oral est excellent. L'attention auditive et la mémoire
de travail sont excellentes, mais l'accès au lexique personnel et à la mémoire à long
terme difficile. François est en sévère difficulté d'accès au sens d'un texte, donc pour en
retranscrire les idées directrices. Il peut se lancer dans la rédaction empressée d'un texte
de façon confuse, incohérente, comme sans savoir où il va. Il n'y a pas de difficulté de
comportement.
Avant que je ne reçoive François et ses parents le cas est évoqué en réunion de synthèse,
à partir de l'exposé d'une psychologue du service ayant reçu les parents et repris
l'historique de la situation depuis l'origine. Je suis surpris par les éléments de l'anamnèse
familiale que je n'avais pas trouvés dans le dossier : en fait, sous un patronyme
typiquement local, se cache un enfant adopté, d'origine russe, est arrivé chez ses parents
adoptifs à trois ans "dans un état physique et psychologique désastreux" selon le récit
maternel. Il ne marchait pas, ne parlait pas, entrait dans une grande terreur si on allumait
la lumière. Il était couvert d'un eczéma surinfecté qui fut difficile à soigner du fait d'un
grattage incoercible. La psychologue évoque la situation du couple parental, gens de la
cinquantaine vivant ensemble depuis une quinzaine d'année. La mère de François a deux
grands enfants d'un premier mariage. Le père était célibataire, fils unique ; il est stérile.
Enfant, il avait été élevé avec une cousine de son âge, orpheline acueilliée par ses parents
; adulte, il s'était opposé à l'adoption de cette cousine par ses parents.
J'ai donc reçu François et ses parents. Sa poignée de main est molle. Il m'apparaît
d'emblée comme un adolescent présent dans la relation, attentif, guettant du regard mes
réactions. Je le sens triste, un peu perdu. Sa mère parle de sa demande d'orthophonie et
de neuropsychologie pour rééduquer la mémoire. Elle regrette que le diagnostic de
dyslexie, cette maladie du cerveau, ait été si tardivement reconnue. Le père est réservé,
attentif lui aussi, semble dans l'expectative. Il parle d'une façon moins instrumentale de
son fils, s'inquiète de ses difficultés de mémoire, si dit convaincu qu'elles sont relatives à
son origine traumatique. Il dit son étonnement qu'enfant, vers 6 ou 7 ans, François posait
de nombreuses questions sur son origine tandis que maintenant cette question est

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devenue tabou ; l'adolescent interdit d'en parler. Le père se demande ce que ces "non-
dits" recouvrent. Il s'inquiète également de l'attitude relationnelle de son fils. Il décrit un
accomodement de façade, un enfant qui répond vite par recherche de la complicité avec
son interlocuteur, est influençable, n'a pas d'amis au collège. Je reçois François seul. J'ai
rapidement la conviction d'une relation blanche. Son regard est particulier ; quand il
croise le mien, je ne suis pas sûr qu’il me soit destiné. Il y a de la réfléctivité dans le
contact visuel, du spéculaire. Il y a aussi de l'hostilité, alors que sa bouche esquisse un
sourire convenu. Le dialogue est difficile ; François, immobile, ne parle pas spontanément,
adopte une attitude passive. Ses réponses de tiennent de l’automatisme et d’un au-delà
du princpe de plaisir : « Je ne sais pas », formule itérative qui signe la stase libidinale, la
présentation narcissique et la détresse précoce liée à l’absence de l’objet, sans l'imagne
mnésique compensatrice, une répression farouche des affects. François dit ne pas rêver.
Ce que je vis d'impression de vide et de destructivité dans la relation à cet adolescent
dépressif me confirme dans l'idée que le diagnostic n'est pas le bon. Je pense à un faux-
self au sens de Winnicott. Je reverrai François seul huit jours plus tard et il poura se
dégager de ce foncfionnnement as if. Le dialogue pourra aller plus loin et il me confiera,
au cours de ce deuxième entretien, deux paroles hautement significatives : " Ma mère,
quand je suis arrivé de Bulgarie, je lui faisais pitié ", et cette autre : "Mon père est plus
mon père que ma mère". Sollicité à en dire plus, François expliquera se sentir plus proche
de son père qui, lui, n'a qu'un fils. Je suis sensible à la véracité de ces paroles, à leur ton
et leur formulation justes, à la part de souffrance qu'elles signifient, à la réalité de la
communication, dans cet instant, avec l'adolescent.
Point de dyslexie donc, au sens scientifique du terme, ce que nous examinerons plus loin,
mais les séquelles d'un hospitalisme précoce et prolongé. Les troubles instrumentaux,
surtout les troubles lexicographiques et ceux de la fonction mnésique, sont à l’évidence
un des éléments du cortège symptomatique. Ils sont d’origine environnementale et non
développementale. S'il était utile au débat d'en chercher une causalité linéaire (mais est-
ce utile ?), elle serait plus à rechercher du côté des fantasmes parentaux, que du côté
d'une ectopie de migration neuronale in utero d'origine génétique.
La réunion de synthèse qui suit est mouvementée. J'y fais part de mes conclusions, de
l'absence de dyslexie mais de la lourdeur de la dépression narcissique avec son impact
sur les fonctions cognitives. Et de la nécessité d'une prise en charge psychologique plutôt
que neuropsychologique, d'une psychopédagogie plutôt que d'orthophonie. Et de la
négociation avec les professeurs des aménagements scolaires conseillés. Cette position
occasionnera des frictions institutionnelles, au sein de l’équipe d’une part, de l’école
d’autre part, du médecin de la MDPH qui ne comprend pas qu’un diagnostic de CHU soit
contesté.

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Il faudra deux autres rencontres avec les parents seuls pour qu'ils entendent ce
changement de perspective. La mère de François renonce difficilement à sa demande de
rééducation de la mémoire et entend douloureusement la proposition d'aide externe à
l'organisation du travail scolaire. De même, elle renonce difficilement au forcing scolaire à
domicile (" Des week-ends entiers à faire les devoirs "). J'ai l'agréable surprise, par contre,
d'une alliance décisive avec le père. Cet homme a senti la dépression de son fils et,
maintenant qu'elle est dite explicitement, se sent soulagé de la reconnaître pour ce
qu'elle est : un découragement face aux exigences du cursus scolaire normal. Un extrême
découragement qui doit en rappeler d'autres, inaccessibles dans la mémoire de François
qui, pourtant informée, en garde trace. Il peut dire que François aime beaucoup bricoler
avec lui et que ce plaisir partagé de la transmission d'un savoir-faire lui semble plus être
dans le cadre de la mission qu'il se donne à l'égard de son fils. Quant au savoir attendu
du socius, il dit qu'il viendra quand son fils en aura envie. Nous dirions : quand les
investissements auront pu être remaniés, au delà de la période dépressive.
2. Le travail médico-psychologique contemporain
L’évolution des cadres de prise en charge des enfants en difficulté psychique a
considérablement évolué depuis une vingtaine d’années. Ce qui semblait relativement simple
dans le contexte de l’après-Libération, époque de la création des CMPP, puis celui des années
1975, création des intersecteurs (inter signifie ici mise en réseau), s’est progressivement
complexifié, surtout depuis les derniers aménagements législatifs (loi du 2 janvier 2002 dite
« démarche qualité », loi du 11 février 2005 dite « de l’égalité des chances » traitant du
handicap). L’évolution se fait vers une formalisation renforcée des pratiques professionnelles
dans les établissements médico-sociaux avec un renforcement du droit des usagers, une
sécurisation des interventions, une transparence du fonctionnement, une astreinte
épidémiologique perçue comme nouvelle contrainte. L’objectif du législateur a été,
clairement, une meilleure professionnalisation des pratiques en vue d’un travail en réseau
intensifié. Ceci est la dimension sociologique de l’évolution.
Dans le même temps, une évolution importante est aussi advenue dans le champ scientifique
et la tradition analytique originelle du secteur pédo-psychiatrique français est entrée en
concurrence avec de nouveaux paradigmes anglo-saxons qui ont des prolongements précis
dans la culture en générale, c’est-à-dire la position des parents, mais aussi dans les pratiques
de soins en particulier : « Le médecin scolaire nous envoie pour l’orthophonie. On ne veut
pas qu’il voit un psychologue ». Constructivisme et neuro-cognitivisme s’imposent comme de
nouveaux modèles de référence, à partir des centres du même nom ( Centres Référents créés
en 2001 pour le dépistage et la prise en charge des troubles spécifiques du langage et des