La rupture du ligament croisé antérieur du genou

La rupture du ligament croisé
antérieur du genou
I.Diagnostic et traitement de la rupture du LCA
Le ligament croisé antérieur et le ligament croisé postérieur sont tendus au centre du genou
entre le tibia et le fémur. Ils assurent la stabilité du genou. Le ligament croisé antérieur
contrôle l’avancée et les rotations du tibia par rapport au fémur.
Une entorse est un étirement ou une rupture d’un ligament. Elle est dite bénigne lorsqu’il
s’agit d’un simple étirement ou grave lorsqu’il s’agit d’une rupture ou d’un arrachement.
Sans ce ligament, la stabilité n’est plus assurée correctement : il existe des risques d’instabilité
du genou.
La rupture du ligament croisé antérieur peut être isolée, ou associée à des lésions des
ménisques, des ligaments latéraux, ou des lésions cartilagineuses.
Le ligament croisé une fois rompu, ne peut être ni suturé ni réinséré : les fibres se rétractent.
Une fois rompu il ne peut pas être réparé mais seulement remplacé.
Le diagnostic est réalisé, dans la grande majorité des cas par l'explication du traumatisme subi
et par l’examen clinique du genou. Il existe des manœuvres simples et souvent non
douloureuses qui permettent un bilan lésionnel des ligaments atteints et de préciser si le
Ligament Croisé Antérieur est rompu.
Une radiographie simple est demandée systématiquement afin de dépister une éventuelle
atteinte osseuse associée.
En cas de diagnostic difficile ou de doute diagnostique, une Imagerie par Résonnance
Magnétique (IRM) peut être demandée.
II. Pourquoi devoir remplacer le Ligament Croisé
Antérieur ? Quels sont les symptômes de la rupture ?
L’entorse grave du ligament croisé antérieur (rupture) survient souvent lors d’une rotation
forcée ou d’une hyper-extension du genou. Parfois, le traumatisme est peu important.
La douleur, lors du traumatisme peut être variable. La notion d’un craquement et/ou d’une
sensation de déboîtement sont très fréquemment décrits par le patient. Un gonflement du
genou (épanchement) apparaît rapidement, dans les 12 ou 24 premières heures.
Votre genou retrouvera son apparence normale sur une quinzaine de jours.
Lors de certains mouvements, notamment les mouvements de rotation, le genou risque de se
dérober ou de se déboîter, c’est l’instabilité du genou.
Cette instabilité peut être compensée par un travail musculaire du quadriceps. Mais les
muscles ne remplaceront jamais complètement un ligament rompu.
Lors de la vie quotidienne, la gêne peut être modeste, voire absente.
Par contre, cette instabilité risque de devenir invalidante dans la pratique sportive.
La pratique du vélo ou de la natation (en dehors de la brasse) est rarement gênée par l’absence
de ligament croisé antérieur. Dans une moindre mesure, la course à pieds sur terrain plan,
reste possible. Par contre, tous les sports qui nécessitent des changements de direction rapides
et soudains (football, hand-ball, basket-ball…) ou les sports sollicitant les genoux (ski),
deviennent difficiles à pratiquer.
La pratique professionnelle peut également être perturbée par cette instabilité pour les métiers
dits « physiques ».
L’instabilité peut être dangereuse si le travail implique une évolution sur des terrains instables
ou en cas de travail en équilibre précaire (métiers du bâtiment, maintenance…).
L’absence de ligament croisé antérieur favorise une usure prématurée de l’articulation.
L’usure de l’articulation et de son cartilage (lésion méniscale, arthrose) est irréversible.
L’intervention permettant de refaire un nouveau ligament croisé antérieur (ligamentoplastie),
permet d’empêcher l’instabilité et de stopper l’usure anormale de l’articulation
III. Quand faut-il opérer ?
La décision de réaliser, ou non, l’intervention incombe au patient lui-même.
La simple rupture du ligament croisé antérieur n’est pas suffisante pour décider de
l’intervention. C’est l’instabilité associée, conséquence de cette rupture, qui doit conduire le
patient à prendre la décision de ce faire opérer.
Sans instabilité, l’intervention n’est pas indispensable.
L'âge ne constitue pas un facteur limitant à la chirurgie.
Pour résumer, c'est ce que le patient veut faire avec son genou qui doit motiver l'indication
opératoire.
Il est de plus en plus fréquent de vouloir faire du ski après 60 ans, et une instabilité par
rupture du ligament croisé conduira à la pratique de l’intervention. À l’opposé, une rupture du
ligament croisé chez un jeune de 25 ans qui ne souhaite que « regarder la télévision » ne
conduira pas nécessairement à une prise en charge chirurgicale.
L'intervention peut être réalisée dans les jours qui suivent la rupture (15 premiers jours), ou
être différée au delà de la sixième semaine après le traumatisme.
En règle générale, les patients sportifs vont préférer une intervention rapide. Les patients plus
"sédentaires" vont différer la chirurgie et évaluer à distance l’existence d’une instabilité
gênante sur leur genou.
Ils prendront secondairement la décision opératoire.
La technique chirurgicale et les résultats de la chirurgie sont identiques quel que soit le délai
opératoire après la rupture.
Les interventions très tardives, plusieurs années après la rupture du ligament croisé,
présentent malgré tout des risques de résultats décevants ou insuffisants plus importants.
La durée de l'arrêt de travail consécutif à la rupture et à la chirurgie peut également être un
facteur influençant le moment de la chirurgie : Après une rupture du ligament croisé, si le
patient exerce un métier physique, il lui sera très difficile de travailler pendant au moins 2 à 3
semaines. Le fait d'intervenir rapidement permet de confondre cette incapacité de travail avec
l'incapacité post-chirurgicale. Cela réduit de manière significative l’incapacité
professionnelle.
S’il est décidé de différer la chirurgie, dans ce cas, les arrêts de travail liés au traumatisme
puis à la chirurgie devront être additionnés.
IV. Technique chirurgicale
Le but de l'intervention chirurgicale est de reconstruire un nouveau ligament croisé antérieur
en lieu et place de l'ancien ligament rompu.
Les techniques chirurgicales pour reconstruire le Ligament Croisé Antérieur diffèrent
essentiellement par la nature du tissu prélevé pour reconstruire le Ligament (partie du fascia
lata, tendon rotulien, tendons des muscles droit interne et demi-tendineux..).
Le Chirurgien, utilise principalement la technique de MacIntosh au Fascia Lata ou la
technique dit DIDT (isquio-jambier).
L’intervention est réalisée dans un bloc opératoire hyper aseptique sous anesthésie générale
ou rachianesthésie. Elle dure environ une heure.
Le chirurgien examine systématiquement le genou sous anesthésie et confirme l'indication
chirurgicale.
Cette intervention est réaliser avec une technique arthroscopique (exploration de l'articulation
par vidéo chirurgie) pour le dépistage d’une atteinte cartilagineuse ou méniscale associée. Si
une lésion méniscale est mise en évidence, elle serait traitée dans le même temps.
A la fin de l'intervention, le genou sera infiltré avec un mélange d'un anesthésique local et
d'un anti-inflammatoire afin de gérer au mieux la douleur post-opératoire
V. Préparation avant l'opération
Vous devrez signaler à le Chirurgien ainsi qu’à votre médecin traitant et à votre anesthésiste,
tout problème de santé.
Il est important de préciser votre traitement actuel complet et de signaler toute allergie
connue.
Pour réduire au minimum le risque infectieux, l’Equipe Chirurgicale vous demande de
prendre les PRECAUTIONS suivantes.
Les jours qui précédent l’opération
Vous ne devrez présenter aucune infection dans les 10 jours qui précèdent votre intervention
(grippe, angine, panaris, infection urinaire ou de la peau, abcès dentaire, sinusite, toux
grasse…). L’apparition d’une infection doit conduire au report de l’intervention.
Signaler tout problème infectieux avant l’opération, au chirurgien et à votre médecin et faire
les examens complémentaires nécessaires.
La veille de l’opération
Retirer avant l’hospitalisation tous vos bijoux (bagues, piercing éventuels…) et ne pas les
remettre jusqu’à votre sortie de l’hospitalisation.
Retirer avant l’hospitalisation tous les éléments de maquillage (vernis à ongles, fards, etc…).
Prendre une DOUCHE COMPLETE (y compris cheveux) au savon antiseptique Bétadine ®
scrub ou si allergie à l’iode , avec de l’Hibiscrub R, en vous lavant méticuleusement à deux
reprises, en insistant sur les aisselles, l’ombilic (nombril), la région urogénitale et les pieds.
Il faut bien faire mousser et rincer le savon.
Pour vous essuyer, prenez une serviette propre qui sort de l’armoire.
Habillez-vous uniquement avec des vêtements parfaitement propres dès la veille de
l’opération (sous-vêtements et chaussettes inclus). Ces vêtements doivent sortir de l’armoire.
Changer les draps de votre lit pour des draps propres la veille de votre opération si vous
êtes hospitalisé le jour même de votre intervention.
La zone opératoire devra être débarrassée des poils gênants. Une TONTE mécanique non
irritante sera effectuée à la clinique par un personnel spécialisé (= pas de rasage avec une
lame qui blesse la peau qui constitue alors un « nid à bactérie »).
Suites postopératoires et surveillance
Le jour même après l’intervention
Vous serez conduit en salle de réveil où vous serez surveillé jusqu’à votre réveil complet.
Vous regagnerez votre chambre lorsque le réveil sera complet et votre douleur post-opératoire
considérée comme bien contrôlée.
Votre genou sera refroidi pour lutter contre l’inflammation avec des vessies de glace.
Le premier lever sera effectué le soir même de l'intervention, et les perfusions seront retirées,
en fonction de l'évolution de votre douleur.
Les jours suivants l’opération
Une prévention des caillots de sang dans les veines (phlébite ou embolie pulmonaire) est
nécessaire par une injection sous cutanée pendant environ 15 jours.
Le lendemain de l’intervention
Une réinjection d'anesthésique local et d'anti-inflammatoire dans votre articulation sera
réalisée grâce au cathéter mis en place dans votre genou à la fin de l'intervention. Ceci permet
une gestion optimale de la douleur post-opératoire.
Le pansement sera changer pour un pansement plus léger.
La rééducation est débutée avec le kinésithérapeute. La marche avec appui et sous réserve du
port de l'attelle est permise immédiatement.
Un endolorissement et une faiblesse du genou sont très fréquents dans les jours qui suivent
l’opération.
Si la douleur le permet et que vous vous en sentez capable, vous serez autoriser à quitter la
clinique pour regagner votre domicile.
Cette prise en charge peut être proposée en ambulatoire ou sur une hospitalisation de 24 a 48
heures.
Les jours suivants
Vous devrez vous conformer aux recommandations particulières à chaque personne pour la
rééducation, et au protocole de rééducation qui vous aura été donné par le chirurgien avant
l'intervention.
A distance de l’intervention
La rapidité de la récupération post-opératoire peut être très variable d’une personne à l’autre.
En moyenne, la reprise de la marche sans cannes, est obtenue en 3 à 4 semaines.
La reprise du vélo et de la natation est autorisée à la sixième semaine post-opératoire.
La course à pied sur terrain plat est permise à partir du 3ème mois.
Tous les sports en pivots (football, basket-ball, ski...) peuvent être repris au 6ème mois.
VI. Les complications chirurgicales possibles
Toute intervention chirurgicale est soumise au risque de complication précoce ou tardive.
Cette liste n’a pas pour but de vous effrayer, elle doit vous aider à prendre conscience qu’une
opération chirurgicale est un acte sérieux qui peut avoir des conséquences inattendues.
Le Chirurgien souhaite vous délivrer une information précise avant l’intervention pour vous
aider dans votre choix thérapeutique.
Aucune complication possible n’est passée sous silence.
Le risque de voir apparaître une complication dépend du sérieux de votre préparation préopératoire décrite au chapitre correspondant.
La connaissance que vous aurez de ces risques nous aidera à les prévenir, à les déceler tôt et y
faire face pour en réduire les répercussions.
Lors de la consultation, votre Chirurgien vous a indiqué que l’intervention chirurgicale
proposée était opportune en comparaison aux autres traitements possibles de votre maladie
(médicaments contre la douleur, anti-inflammatoires, repos articulaire, mise en décharge,
pratique d’une rééducation, immobilisation temporaire, infiltration…).
La consultation est un moment privilégié de discussion mais peut être n’avez vous pas retenu
toute l’information qui a été alors donnée.
Ce chapitre vous rappelle les principales informations délivrées notamment sur les risques
graves y compris vitaux communs à toutes les interventions chirurgicales.
Les risques liés au type d’anesthésie vous seront exposés par les médecins anesthésistes en
consultation. La consultation anesthésique préopératoire a pour but de déceler ces risques et
d’envisager, au besoin, des bilans complémentaires, des précautions voire de vous contreindiquer pour l’opération souhaitée.
Le taux de complication est faible. Il varie en fonction de votre âge, de votre état de santé
(hypertension artérielle, diabète, insuffisance rénale, excès de consommation d’alcool,
tabagisme, excès de poids, allergies, ostéoporose, anomalies anatomiques, pathologie
cancéreuse, etc.…).
Il est difficile de donner des pourcentages de complications car les risques dépendent
essentiellement de la réactivité propre de chacun.
La fréquence des infections est faible, cependant ce risque doit vous être signalé.
Le caractère de chacun, la volonté de guérir, la motivation et le respect des traitements
prescrits sont des facteurs importants, nécessaires voire indispensables au bon rétablissement !
Malgré le bilan préopératoire, certaines découvertes durant l’intervention peuvent justifier de
la part de votre chirurgien une modification du plan établi initialement et une adaptation du
geste chirurgical.
Les complications opératoires :
Une fracture du fémur ou du tibia peuvent être constatés. Ce risque est accentué par une
ostéoporose. Cette fracture peut justifier une extension du geste chirurgical pour réparer l’os
fracturé (ostéosynthèse). Ceci peut entrainer une impossibilité de s’appuyer sur le membre
opéré pendant le temps de consolidation osseuse.
L’atteinte d’un nerf, d’un vaisseau, d’un tendon, d’un muscle ou d’un os avoisinant sont des
complications possibles.
L’atteinte d’un nerf peut entraîner une paralysie plus ou moins complète et une altération de la
sensibilité allant de l’anesthésie cutanée, à l’apparition de douleur de type « décharge
électrique » dans la zone concernée.
L’atteinte d’un vaisseau (veine ou artère) peut entraîner un saignement nécessitant des
transfusions sanguines ou une réparation directe nécessitant de nouvelles incisions. En outre,
un saignement très important peut mettre en jeu votre pronostic vital et entraîner le décès
pendant ou après l’intervention.
Les complications précoces :
Les allergies, les problèmes cardio-pulmonaires, digestifs, neurologiques ou infectieux
peuvent survenir, nécessitant une réanimation post opératoire prolongée dont l’issue peut être
fatale.
Exemples de complications le plus souvent bénignes :
Les anti-inflammatoires prescrits contre la douleur peuvent agresser l’estomac entrainant soit
une « simple » inflammation (gastrite), soit un ulcère d’estomac.
Une désunion de la cicatrice, un hématome ou une nécrose de la peau peuvent apparaître et
nécessiter une reprise chirurgicale.
Les anticoagulants qui vous seront prescrits pour prévenir les phlébites et les embolies
pulmonaires peuvent favoriser l’apparition d’un hématome, d’une hémorragie ou une chute
des plaquettes sanguines.
La phlébite est un caillot de sang dans une veine, dont la conséquence la plus grave et le
déplacement du caillot sanguin dans les poumons (embolie pulmonaire) qui peut entraîner un
décès. La phlébite peut survenir du côté opéré, ou du côté opposé.
Cette complication sera prévenue au mieux par une injection d’héparine ou par un
anticoagulant oral, tous les jours pendant plusieurs semaines. Le port des bas de contention est
important, ainsi que le levé précoce le lendemain ou le surlendemain de l’opération.
La marche et la poursuite du traitement anti-coagulant efficace après l’intervention sont le
plus souvent les meilleurs moyens d’éviter ces complications.
Les complications plus tardives :
Une décalcification du membre appelée algodystrophie ou algoneurodystrophie peut
apparaître. Il s’agit d’un trouble de la microcirculation accompagné de douleurs et
« d’ostéoporose ». Ce trouble guérit lentement sur plusieurs mois.
Une cicatrice disgracieuse peut exister malgré une technique de fermeture cutanée éprouvée.
Le risque infectieux :
L’infection est particulièrement préoccupante en orthopédie.
Une infection du site opératoire peut se produire malgré une prévention systématique. Ce
risque est accentué par une fatigue générale ou une maladie infectieuse. Ce risque sera majoré
si vous êtes atteint de diabète, ou si vous consommez des médicaments diminuant l'efficacité
de vos défenses immunitaires, comme des corticoïdes.
Une mauvaise hygiène n’est pas simplement compensée par une douche la veille de
l’opération. C’est également un risque d’infection supplémentaire.
Si l’infection reste superficielle, un traitement par des pansements et des antibiotiques sera
nécessaire.
Une infection plus profonde nécessitera une nouvelle intervention avec la mise en place
temporaire (pendant un ou plusieurs mois) d’antibiotiques.
Le résultat décevant :
Indépendamment des complications post opératoires, il est possible que le résultat ne soit pas
à la hauteur de ce que vous attendiez ou qu’il soit obtenu plus lentement que prévu.
En effet, les interventions orthopédiques, même parfaitement effectuées, ne donnent pas de
résultats uniformément et systématiquement bons dans tous les cas.
Un état psychologique défaillant peut altérer la qualité du résultat objectif. Enfin, les
conséquences de l’acte chirurgical peuvent retarder ou modifier les conditions de votre
réinsertion professionnelle.
Parfois le résultat imparfait peut nécessiter une reprise chirurgicale.
Vos obligations en tant que patient :
1- Au décours de l’intervention, après votre sortie de la clinique, vous devez informer votre
chirurgien de tout événement indésirable.
2- Votre ligamentoplastie justifie une surveillance régulière auprès de votre chirurgien. A 6
semaines, on apprécie la bonne restauration des amplitudes articulaires et la reprise des
activités domestiques. Le contrôle à 3 mois permet de confirmer la cicatrisation définitive
tissus. Enfin un examen est systématique au 6ème mois et à un an après l'intervention.
Le Chirurgien vous conseille de lire ce document et d’en parler avec votre famille ou votre
médecin traitant.
La Chirurgie Orthopédique est rarement vitale, le but étant d’améliorer votre confort de vie. Il
faut donc bien peser les bénéfices attendus et les risques encourus. L’Equipe Chirurgicale est
prête à rediscuter de ce sujet avec vous.