PROBLEMES MEDICAUX LIES AUX PROTHESES DE LA HANCHE/

Pierre de CHOULOT
Guillaume BINET
Janvier 2000
ECOLE CENTRALE DE LYON
3ème ANNEE
PROTHESES DE LA HANCHE :
INCIDENCES MEDICO-LEGALES
BIOMATERIAUX ET BIOCOMPATIBILITE
M.TREHEUX
SOMMAIRE
1.
RESUME DE L’ARTICLE .......................................................................................................................... 3
1.1. CIRCONSTANCES ET TECHNIQUES D’IMPLANTATION ................................................................................ 3
1.1.1.
Circonstances d’implantations ........................................................................................................ 3
1.1.2.
Contre-indications........................................................................................................................... 3
1.1.3.
Techniques d’implantation .............................................................................................................. 3
1.2. RESULTATS ET COMPLICATIONS EVENTUELLES ........................................................................................ 3
1.2.1.
Résultats des implantations ............................................................................................................. 4
1.2.2.
Complications des implants prothétiques ........................................................................................ 4
2.
CHOIX DES BIOMATERIAUX POUR LA REALISATION D’UN IMPLANT ................................... 4
2.1. CONTRAINTES APPLIQUEES AUX PROTHESES DE LA HANCHE : .................................................................. 4
2.1.1.
Problèmes mécaniques :.................................................................................................................. 5
2.1.2.
Problèmes tribologiques : ............................................................................................................... 6
2.1.3.
Biocompatibilité : ............................................................................................................................ 6
2.2. CHOIX DE BIOMATERIAUX ADAPTES : ...................................................................................................... 6
2.2.1.
Historique : ..................................................................................................................................... 6
2.2.2.
Justification des matériaux actuellement utilisés : .......................................................................... 7
2.2.3.
Risques infectieux liés aux biomatériaux ........................................................................................ 8
3.
SUR LE PLAN MEDICO-LEGAL: ............................................................................................................ 8
3.1. INCAPACITES ET PREJUDICES:................................................................................................................... 8
3.1.1.
L'incapacité: .................................................................................................................................... 8
3.1.2.
Les préjudices.................................................................................................................................. 9
3.2. RESPONSABILITE ...................................................................................................................................... 9
3.2.1.
Responsabilité du patient ................................................................................................................ 9
3.2.2.
Responsabilité du chirurgien........................................................................................................... 9
3.2.3.
L'implant prothétique .................................................................................................................... 10
3.2.4.
Responsabilité des services économiques ..................................................................................... 10
3.2.5.
Responsabilité de l'autorité hospitalière ....................................................................................... 10
4.
BIBLIOGRAPHIE ...................................................................................................................................... 11
2
1. Résumé de l’article
En 1997, il se posait environ 70000 prothèses de la hanche par an, qu'elles soient totales, cervico-céphalique
ou bipolaire. Dans un premier temps, les implants prothétiques étaient scellés toutefois la survenue de
descellements accompagnés de pertes osseuses ont conduit les chirurgiens à développer une seconde famille
d'implants, les prothèses non scellées. Cette absence de scellement est rendue possible en jouant sur les
dimensions géométriques, le forme et l'état de surface de la prothèse.
1.1. Circonstances et techniques d’implantation
Nous définissons dans un premier temps les pathologies qui peuvent conduire à la pose d'un implant et le
contexte de l'intervention vis à vis du patient.
1.1.1. Circonstances d’implantations




Les quatre pathologies rencontrées lors de la pose de prothèses de la hanche sont les suivantes:
La lésion dégénérative, qui correspond à la coxarthrose.
Les lésions inflammatoires rhumatismales.
Les raideurs de la hanche.
Les lésions tumorales.
Ces pathologies se traduisent essentiellement par une raideur douloureuse accompagnée d'une boiterie et
d'un déficit de la mobilité active. La raideur apparaît entre autre pour le patient dans la difficulté d'atteindre ses
membres inférieurs.
1.1.2. Contre-indications



On distingue quatre grandes contre-indications majeures dont:
La plus importante est la perte du stock osseux qui, même si certains implants restent encore possibles, rend
les résultats aléatoires.
Toute infection, qui devra être traitée avant la mise en place de la prothèse et retarde donc l'opération.
La paralysie localisée autour de la zone d'implantation, qui entraîne une instabilité avec des luxations
récidivantes.
1.1.3. Techniques d’implantation
La première étape avant l'opération est le bilan préopératoire qui permet de déterminer les conditions de
l'anesthésie, d'une éventuelle autotransfusion, et de rechercher un foyer infecté (dans la bouche, les urines,…).
L'opération se déroule selon l'une des trois voies habituelles: antérieure, latérale, postérieure. L'hospitalisation
dure habituellement entre 8 et 15 jours puis est suivie de trois contrôles, le premier dans une période de 45 jours
à deux mois après l'opération, puis à six mois et un an.
La surveillance des implants n'est en théorie pas nécessaire, en dehors d'une symptomatologie fonctionnelle, s'il
n'y a pas de risque de descellement potentiel. Toutefois une stratégie préventive avec un contrôle annuel de la
prothèse permet d'éliminer toute complication pour le patient.
1.2. Résultats et complications éventuelles
Nous présentons maintenant les résultats obtenus à la suite des implantations et les complications les plus
fréquemment observées.
3
1.2.1. Résultats des implantations


On distingue deux types de résultats:
Le résultat fonctionnel, qui correspond au résultat théorique recherché, et qui se traduit par une marche sans
douleur, sans l'aide d'une canne, et dans un périmètre de marche illimité.
Le résultat à 15 ans, qui fait apparaître que 8% des prothèses ont alors atteint leur limite de vie. Toutefois il
faut prendre en compte les différences d'activité entre les patients et le fait qu'en 15 ans, les sollicitations sur
le plan mécanique ont parfois considérablement baissées.
1.2.2. Complications des implants prothétiques
En fonction de leur délai d'apparition, les complications qui surviennent sont qualifiées d'immédiates,
secondaires ou tertiaires. On recense ainsi les complications suivantes:
 Complications immédiates: fracture fémorale per-opératoire; complication septique; hématome avec risque
de paralysie sciatique; luxation immédiate des implants; phlébite; paralysie sciatique ou crurale;
descellement précoce.
 Complications secondaires: ossifications péri-articulaires; paresthésies secondaires; algodystrophie;
complications septiques secondaires.
 Complications tardives: usure de l'implant; descellement; luxation tardive de l'implant; complication
septique; faillite des implants.
2. Choix des biomatériaux pour la réalisation d’un implant
Les prothèses de la hanche permettent de soulager un patient des douleurs qu’il endure dans les gestes
courants de sa vie. L’une des principales cause d’implant est la fracture du col fémoral, qui atteint surtout les
personnes âgées. En effet, l’ostéoporose, fréquente à ce stade de la vie, favorise la rupture de l’os qu’un choc
souvent minime suffit à briser. La fracture du col fémoral peut présenter deux aspects :
 Dans le premier cas, qui est le plus fréquent, le trait de fracture détache la tête fémorale. La consolidation est
longue et risque de ne pas se produire. Dans les cas favorables où elle a lieu, une grave complication reste à
redouter: la nécrose de la tête fémorale dont les vaisseaux nourriciers ont été rompus avec l’os lui-même.
 Dans le second cas, la fracture est qualifiée de transtrochantérienne et est très différente de la première. En
effet, se produisant en plein tissu spongieux qui conserve longtemps dans la vie un pouvoir de réparation,
ces fractures consolident. Par ailleurs, n’affectant pas le réseau vasculaire qui l’irrigue, la tête fémorale de ce
fait ne se nécrose jamais.
Ainsi s’opposent deux types de fractures, désignées respectivement par fractures sous-capitales et fractures
transtrochantériennes. Leur traitement sera donc différent: la prothèse pour les sous-capitales, l’ostéosynthèse
par clou-plaque ou plaque vissée pour les transtrochantériennes. Nous nous intéressons ici au traitement des
fractures sous capitales et au développement d’une prothèse de la hanche.
On peut distinguer trois grands types de problèmes à prendre en compte lors de la conception des prothèses
de la hanche : les problèmes mécaniques, les problèmes tribologiques et la bio compatibilité de l’implant. Ces
considérations débouchent alors sur le problème du choix des biomatériaux les plus adaptés à ce cahier des
charges.
2.1. Contraintes appliquées aux prothèses de la hanche :
Les sollicitations mécaniques qui s’exercent sur les implants à la hanche sont de type cycliques, avec une
intensité variant entre 3 à 10 fois le poids du patient, soit environ 2800 à 3000N. D’autre part, sur une année, la
longueur de frottement est estimée à 10-15km avec une fréquence et une vitesse moyennes respectivement de
1Hz et de 2.5cm/s. Toutes ces données interviennent par la suite, lors de la prise en compte des contraintes, pour
le choix et le dimensionnement des solutions d’implants.
4
2.1.1. Problèmes mécaniques :
Ces problèmes mécaniques apparaissent essentiellement au travers de deux complications post
opératoires : la rupture et le descellement de la prothèse. Ces complications sont en effet dues à un mauvais
dimensionnement géométrique ou à un mauvais choix de matériau suite à une évaluation erronée des contraintes.
Toutefois ces problèmes sont rendus d’autant plus compliqués que les contraintes de flexion induites par une
force appliquée sur l’implant varient en fonction à la fois du matériau et de la géométrie.
Pour évaluer ces contraintes et leurs effets, on dispose de plusieurs outils issus des matériaux et de la mécanique
de la rupture.
Le premier est la courbe de WOHLER (ou courbe de fatigue) qui représente l’évolution de la contrainte à rupture
en fonction du nombre de cycles et permet donc, pour un nombre de cycles donnés, de prévoir s’il y aura rupture
ou non :

Limite d’endurance
Nombre de cycles
Entre autre, si la contrainte appliquée est inférieure à la limite d’endurance du matériau, alors il n’y aura
pas de rupture de fatigue, même pour un nombre de cycles infini. La limite d’endurance est donc un facteur très
important, que l’on peut trouver dans les tables pour tous les matériaux courants.
Puis l’énergie de rupture Gc, égale à l’énergie de cohésion du matériau, est un autre moyen de
caractérisation, tout comme la ténacité à rupture Kc. Ce dernier terme permet de « modéliser » la propagation
d’une fracture dans un matériau soumis à une contrainte  :


K=Kc
a

a=longueur du défaut
La formule donnant Kc est : Kc = (E’*Gc) ; où E’ est le module d’élasticité réduit.
De Kc on peut tirer entre autre la résistance à la déformation : r = Kc/(Y*Ac) avec Ac le défaut à rupture et Y
le facteur de forme du défaut.
L’exemple même de faillite de l’implant suite aux efforts mécaniques est le descellement aseptique des
prothèses qui provient d’une rupture au niveau de l’interface et entraîne de graves inflammations pour le sujet.
En effet, les débris d’usure et de ciment conduisent à la formation d’une part de cellules anormales qui sont
transportées dans le corps et provoquent des inflammations, et d’autre part de monomères acryliques qui sont
mortels pour l’homme.
Toutes ces grandeurs sont donc autant d’outils qui, compte tenu des sollicitations mécaniques propres
au problème de la hanche, permettent par la suite de discriminer dans l’éventail des matériaux utilisables.
Cependant les contraintes d’origines mécaniques ne sont pas les seules qu’il faut prendre en compte puisque des
phénomènes de frottement interviennent aussi.
5
2.1.2.
Problèmes tribologiques :
Les phénomènes tribologiques regroupent en fait trois grands types de problèmes :
 Les problèmes d’usure : l’existence d’un couple de frottement entre la cupule et la tête entraîne une usure
des matériaux, et par conséquent le rejet de débris. Or ces débris sont extrêmement dangereux car, après
avoir été transportés dans le corps, ils provoquent des inflammations locales à grande distance. Les
matériaux en présence doivent donc avoir été choisis de telle sorte qu’ils éliminent complètement ce risque
de formation de débris.
 Le moment de frottement : au couple de frottement décrit ci dessus s’ajoute aussi un moment de frottement
directement proportionnel au coefficient de frottement et qui a les mêmes effets néfastes. La minimisation
du coefficient de frottement est donc l’un des enjeux lors de la conception de l’implant.
 Le fretting : l’existence d’un jeu, même très faible, entre l’os et la tige fémorale conduit dans le temps à un
phénomène d’usure entre les deux pièces au niveau du ciment et à l’apparition de fissures induites,
responsables de la faillite de l’implant. Le fretting a également lieu dans le cas des prothèses à tête rapportée
et ce problème ne peut être éviter qu’en réalisant un tolérancement des pièces au plus juste.
2.1.3.
Biocompatibilité :
La Biocompatibilité d’un matériau signifie d’une part que celui-ci n’est pas à l’origine de phénomènes
locaux ou systémiques néfastes pour la santé du receveur, et d’autre part que les tissus receveurs et les liquides
interstitiels ne sont pas susceptibles d’altérer le matériau (sauf lorsque cela est souhaité) au détriment de ses
propriétés mécaniques ou de ses qualités intrinsèques en général ou au risque de générer des produits de
dégradation ou de corrosion toxiques.(Définition extraite de l’Encyclopédia Universalis).
La biocompatibilité traduit donc le fait que les matériaux choisis, même s’ils répondent parfaitement
aux critères mécaniques et tribologiques, ne seront pas nécessairement adapter à l’implantation dans le corps
humain. Il faut en effet que celui ne présente aucun caractère nocif pour l’homme à court terme comme à long
terme, mais également qu’il résiste au milieu très particulier qu’est le corps humain Le Nickel est ainsi à bannir,
alors qu’il entre dans la composition de nombreux alliages métalliques, car il s’avère cancérigène pour l’homme.
Le matériau devra aussi par exemple supporter tous les phénomènes de corrosion qui peuvent apparaître.
Cependant on ne se contentera pas nécessairement d’un matériau bio inerte mais on pourra aussi utiliser des
propriétés de bio activité qui permettent notamment de réaliser le meilleur ancrage possible de la prothèse. Le
Titane, qui est bio actif, permet ainsi une croissance de l’os préexistant et donc une intégration complète.
Compte tenu de ces contraintes, on est donc maintenant en mesure de choisir les solutions les plus
adaptées pour la réalisation d’une prothèse de la hanche.
2.2. Choix de biomatériaux adaptés :
Les matériaux et les formes des prothèses de la hanche ont beaucoup évolués depuis les premiers implants,
bénéficiant des progrès conjugués des sciences des matériaux, et de la biologie qui leur est appliquée (réalisation
de matériaux bioactifs).
Ainsi les premières prothèses fémorales, dites simples, ont rapidement été remplacées par des prothèses
dites totales comprenant deux pièces articulées: l’une, cimentée dans le fémur, l’autre dans le bassin. Ce
perfectionnement, introduit par M.Charnley, présente l’avantage d’éviter l’usure cotyloïdienne qui peut
apparaître au bout de quelques années avec les prothèses uniquement fémorales. Ces dernières ne sont plus
utilisées désormais qu dans des opérations de sauvetage car elles se posent très rapidement.
2.2.1. Historique :
Le premier modèle de prothèse de la hanche avait été réalisé en 1946 en méthacrylate de méthyle avec
un simple pivot cervical. De nombreuses expériences animales (inclusion dans les muscles, dans les articulations
et sous la peau de fragments de cette substance) ont montré, pour des études allant jusqu’à six mois, une
tolérance parfaite macroscopiquement et microscopiquement. Les qualités mécaniques ont également été
prouvées: épreuves de résistance au choc, au frottement, etc...
6
Les essais avaient donc confirmé la bonne tolérance de ce matériau, mais il présentait également une
usure importante de la tête au contact du cotyle osseux dans laquelle elle pivotait au bout de plusieurs années.
Ce fut ensuite le passage, sur le même modèle, aux prothèses en acier inoxydable. L’expérience acquise pour les
ostéosynthèses a permis de ne pas avoir à refaire d’expérimentation.
Depuis le début des années 1980, beaucoup de prothèses ont été faites en titane, substance plus légère
qui paraît remarquablement tolérée. Cependant, des doutes subsistent sur la durée de la résistance à la corrosion
de ce métal. Par ailleurs, les têtes fémorales en céramique s’articulant dans un cotyle plastique sont assez
répandues, car leur coefficient de frottement semble encore plus bas que celui du métal.
En ce qui concerne le plastique qui compose le cotyle, celui qui est actuellement utilisé est du
polyéthylène. À mesure que le temps est passé, un inconvénient est apparu: parfois, avec une substance
plastique, une poussière se dégage par suite de frottement chez les gens qui font un intense usage de leur hanche,
et cette poussière est un élément de descellement.
2.2.2. Justification des matériaux actuellement utilisés :
Comme nous venons de l’évoquer, une prothèse totale de hanche est constituée de diverses parties faisant
intervenir en général des matériaux différents: queue de prothèse en titane, tête fémorale en alumine, cotyle en
polyéthylène haute densité, cupule cotyléenne également en titane. Cette solution est celle qui est la plus
fréquemment rencontrée.

Tige fémorale :
Afin de supporter les sollicitations mécaniques qui s’exercent lors de chaque mouvement, il est bien évident
que le matériau choisi doit avoir des caractéristiques mécaniques (module d’élasticité, limite d’endurance,…) au
moins aussi bonnes que l’os cortical. Cette première considération, même si elle peut paraître simpliste, permet
d’éliminer rapidement un certain nombre de matériaux comme les polymères.
On en conclut alors qu’il faut une tige métallique, toutefois l’emploi du Nickel étant à bannir, on ne peut
employer d’acier et les métaux utilisables restent les alliages de Titane comme le TA6V ou les alliages ChromeCobalt.
Le Titane présente l’avantage de ne pas poser de problèmes de corrosion, d’être à la fois bio compatible et
bio actif mais ses mauvaises propriétés tribologiques le rendent inutilisables telles quelles. Pour cela, on peut lui
ajouter un dépôt poreux de titane qui améliore l’adaptation avec l’os. L’autre inconvénient est sa difficulté de
mise en forme qui le rend très cher.
Les alliages chrome cobalt ont eux une densité éloignée de celle de l’os cortical et leur module d’élasticité est
trop élevé.
L’alliage de Titane TA6V est donc la solution qui paraît la mieux.

Couple Tête-Cotyle :
Le principal problème est celui de l’usure due au couple de frottement et il faut donc que la tête y soit
résistante. La première solution qui vient à l’esprit est le revêtement par une couche superficielle protectrice
cependant, compte tenu des risques de fissuration qui conduiraient à la formation de débris d’usure, on ne retient
pas cette solution.
On peut alors faire appel à un traitement de surface particulier qui est l’implantation d’ions. En fonction de
la nature des ions implantés, de leur énergie, de la fluence et enfin de la température d’implantation, on obtient
un traitement en surface sur une épaisseur de seulement quelques dizaines de nanomètres. Dans la zone traitée,
on observe à la fois la création de défauts, une transformation de phases et une amorphisation. Les propriétés de
dureté, fatigue, corrosion, usure et adhésion sont ainsi modifiées. En particulier, l’ion le plus fréquemment
implanté est l’azote car il conduit à la formation de précipités de nitrure très denses et très fins, et donc à un bon
durcissement en surface. Cependant cette méthode présente aussi des inconvénients : entre autre la difficulté de
mise en œuvre, et l’obligation de travailler sous vide, la rendent très chère et les épaisseurs de travail sont
toujours très faibles.
La dernière solution retenue est alors d’utiliser des céramiques comme la Zircone ou l’Alumine puisque,
malgré un coefficient de frottement élevé, elles résistent très bien à l’usure. En réalisant des couples céramiquecéramique, on obtient le taux d’usure le plus faible. Mais on peut également utiliser un polymère comme le
polyéthylène pour la réalisation du cotyle car celui-ci présente beaucoup de souplesse, et malgré sa mauvaise
résistance à l’usure. Le titane est également utilisable en présence du polyéthylène, ainsi que pour la réalisation
de la cupule.
7
Le choix des biomatériaux étant effectué, nous allons maintenant nous intéresser à un problème qui n’est pas
directement lié aux matériaux mais plutôt à leurs conditions d’implantation en orthopédie : l’élimination de tout
risque d’infection.
2.2.3. Risques infectieux liés aux biomatériaux
La préservation des patients des risques infectieux susceptibles d’accompagner la mise en relation avec
les biomatériaux constitutifs de la prothèse, ou d’apparaître secondairement à cette opération se traduit par deux
impératifs.
Tout d’abord, il faut pouvoir assurer la stérilité intrinsèque de tout matériel destiné à être implanter dans
le corps humain.. Cela implique qu’ils puissent être stérilisés par l’un des procédés reconnus par la
réglementation en vigueur, de façon à ne pas être vecteurs de germes pathogènes exogènes.
Divers traitement sont alors disponibles : thermique, chimique, radiobiologique, (…). Ce choix est fait
en fonction des propriétés physico-chimiques des matériaux constitutifs de ces matériels. Les produits
thermostables (métaux, céramiques, certains polymères, etc.) sont stérilisés par la chaleur, toutefois on ne
dispose pas de méthode systématique pour les matériaux thermosensibles ou thermolabiles. Pour ces derniers, les
procédés disponibles se limitent à la stérilisation par l’oxyde d’éthylène ou d’autres agents chimiques et à la
radiostérilisation. L’oxyde d’éthylène est un gaz germicide très efficace mais également très toxique et les autres
agents chimiques utilisables sont le formaldéhyde et dans une moindre mesure le glutaraldéhyde , cependant ils
nécessitent également une désinfection de tous les instruments très sévère. La radiostérilisation est elle basée sur
les effets radiobiologiques des radiations ionisantes, notamment des rayonnements g, ou de faisceaux d’électrons
accélérés
Il faut cependant noter que le choix se complique en pratique du fait de la nature souvent composite des
matériels à stériliser.
Le deuxième impératif est que les matériels implantables ne doivent pas favoriser le développement in vivo
d’une flore microbienne endogène et son déséquilibre au profit de tel ou tel germe. En effet, certains matériaux
ont des états de surface propices à l’adhésion de bactéries, ce qui peut favoriser leur prolifération et leur
dissémination. Il y a donc là un critère de plus à prendre en compte lors du choix des biomatériaux utilisés pour
la réalisation de la prothèse de la hanche.
3. Sur le plan médico-légal:
3.1. Incapacités et préjudices:
L'intervention chirurgicale de l'implant prothétique est assez douloureuse et peut être à l'origine
d'incapacités et de préjudices. L'intervention post-opératoire dure environ 48 h et est douloureuse. A partir du
10ème jour, le patient marche avec deux cannes canadiennes. Jusqu'au 30ème jour, la toilette du patient est
difficile et il nécessite des WC surélevés. L'état fonctionnel met souvent un an pour se stabiliser dans la
récupération.
Les révisions prothétiques sont encore plus douloureuses.
3.1.1. L'incapacité:
On mesure l'incapacité du patient par un taux d'incapacité T par rapport au résultat escompté, à savoir:
une hanche indolore, mobile, autorisant l'hygiène des pieds, associée à un périmètre de marche illimité sans
boiterie (cas T=0%)
 incapacité temporaire partielle
Cette incapacité s'accompagne d'un taux T de 30 à 50%. En fonction des circonstances, l'incapacité peut être
totale (T=100%) sur une période de 3 à 6 mois.
8
 incapacité permanente partielle
T=10 à 20% généralement: cela peut paraître élevé, mais il est rare d'obtenir une restitution ad integrum en
orthopédie. T=40 à
T=40 à 50% en cas de mauvais résultat.
T>50% rarement sauf en cas de préjudices déjà existants avant l'opération.
3.1.2. Les préjudices
Les préjudices sont de trois ordres:
 préjudice d'agrément: le patient est prévenu avant l'intervention qu'une prothèse est implantée pour marcher
sans douleur. Il est de la responsabilité du client de pouvoir pratiquer un sport même s'il n'y a pas de contreindication.
 préjudice sexuel durant plusieurs semaines
 préjudice esthétique occasionné par la taille et l'aspect de l'incision. De plus, une inégalité de longueur est
parfois observée et implique l'utilisation de talonnette contro-latérale.
3.2. Responsabilité
3.2.1. Responsabilité du patient
Comme il a été écrit ci-dessus, le but de l'implant est de permettre une marche sans douleur.
L'implantologie n'interdit pas la pratique du sport.
En revanche, si le patient ne respecte pas les conditions d'hygiène, ou bien s'il est à l'origine d'une
hyperactivité ou d'une surcharge pondérale excessive, et qu'une complication au niveau de l'implant surgit à
cause de cela, il sera considéré comme responsable.
Le patient est alors responsable pour faute: la faute est "un manquement à une obligation préexistante".
Il est en faute quand il ne s'est pas conduit comme il l'aurait dû: quand l'action ou l'abstention d'agir sont de
nature à justifier un reproche.
A moins qu'il n'ait pas été prévenu, c'est alors qu'intervient la responsabilité du chirurgien...
3.2.2. Responsabilité du chirurgien
Le chirurgien a une obligation de moyens et non de résultats. L'implantation peut donc être déficiente
sans pour autant mettre en jeu la responsabilité du chirurgien. Mais il peut aussi être responsable.
 Défaut technique
Mauvais positionnement de la cupule, défaut de la qualité du scellement... de tels défauts techniques ne sont pas
imputables au chirurgien s'il accorde tous ses soins à pallier ce défaut. Il est tenu pour responsable lorsqu'il est
néglige le traitement de sa malfaçon. En effet, toute négligence occasionnant des dommages constitue une faute
simple car elle prive le malade "des garanties qu'il est en droit d'attendre du service public hospitalier".
 Défaut d'information
Le chirurgien se doit d'apporter les informations relativement à l'intervention, information à la fois préopératoire concernant les risques encourus, et post-opératoire concernant les complications éventuelles. La noninformation de risques particuliers liés à un traitement constitue une faute simple aux yeux de la justice. On
reprochera plus au médecin le défaut d'information post-opératoire que la survenue d'une complication.
Par ailleurs, le Code de la Santé Publique (Art. L372) définit 3 types de faute lourde quant à l'activité
médicale:
-la mise en œuvre injustifiée d'une méthode d'investigation dangereuse,
-en matière d'opération chirurgicale,
-pour erreur de diagnostic.
9
3.2.3. L'implant prothétique

Le matériau utilisé
Fabricant, distributeur et vendeur s'engagent à fournir actuellement à fournir un produit conforme à un implant
faisant l'objet d'une homologation sur le marché. Un marquage CE et un tarif TIPS accompagnent le produit. Les
matériaux constitutifs de l'implant répondent aux normes ISO.
Si l'expertise constate que l'implant ne répond pas aux normes ISO définies, la responsabilité incombera au
fabriquant. Cette responsabilité est défini dans le Code Civil au chapitre "De la responsabilité du fait des produits
défectueux":
-> Art. 1386-1: Le producteur est responsable du dommage causé par un défaut de son produit, qu'il soit ou non
lié par un contrat avec la victime.
Le fabricant peut réduire sa responsabilité si le défaut de l'implant est aussi lié à une négligence ou à une
mauvaise utilisation du patient.
-> Art 1386-13: La responsabilité du producteur peut être réduite ou supprimée, compte tenu de toutes les
circonstances, lorsque le dommage est causé conjointement par un défaut du produit et par la faute de la victime
[...]
Le distributeur, le vendeur et le chirurgien sont évidemment aussi responsables s'ils sont au courant de la nonconformité de l'implant.
 L'expertise
Pour justifier la déficience de l’implant, une expertise est nécessaire mais elle souvent difficile à établir. Ces
difficultés sont multiples:
- la traçabilité de l'implant est compliquée car l'expertise est souvent réalisée plusieurs années (par exemple 10
ans) après l'intervention chirurgicale et donc bien ultérieurement encore à la fabrication de l'implant.
- l'expertise nécessite une véritable culture de l'implantologie. Car il est important de connaître les circonstances
de l'implantologie. En effet, les améliorations sont permanentes à ce niveau et il est difficile d'établir le
niveau de connaissances à l'époque de l'opération.
-l’état de l'implant suppose une expertise délicate qui ne détruise pas l'implant. Par ailleurs, si l'expertise est bien
ultérieure à l'extraction de l'implant, il se peut que celui-ci ait disparu (jeté, collectionné, remis au fabricant...
3.2.4. Responsabilité des services économiques
Le choix de l'implant est bien souvent indépendant de la volonté du chirurgien. Pour des raisons économiques, le
chirurgien n'a à disposition qu'un petit panel d'implants. C'est le service économique qui décide du choix de ces
implants. Or ces services économiques ne portent pas réellement la responsabilité en cas de faillite.
Néanmoins, s'il est démontré que le chirurgien n'avait pas la latitude de choisir l'implant le mieux adapté au
patient, la responsabilité sans faute reviendrait au service économique. C'est alors que, comme pour l'implant, il
est très difficile de déterminer la traçabilité de l'agent économique. Le fait que la faillite d'un implant puisse
survenir plus d'une dizaine d'années après l'intervention d'implantologie complique fortement la recherche d'un
responsable!
3.2.5. Responsabilité de l'autorité hospitalière
La responsabilité peut aussi porter sur les conditions de la pratique de la chirurgie osseuse qui peuvent
être imposées au chirurgien.
En ce qui concerne la notion d'obsolescence de l'outil de travail, l'autorité hospitalière est accusée de
responsabilité sans faute. Il s'agit d'une responsabilité de plein droit en raison du préjudice causé. Si le dommage
est le résultat de la réalisation d'un risque, l'hôpital public est tenu pour responsable du risque du fait d'utilisation
de méthodes dangereuses. La jurisprudence Thouzellier a trouvé un champ d'application nouveau, et
particulièrement digne d'intérêt en matière de responsabilité hospitalière: la responsabilité sans faute aux
personnes hospitalisées qui ont été exposées à un risque spécial de dommages, du fait de la mise en œuvre de
certaines méthodes.
10
Mais à partir de quel niveau d'insuffisance une méthode doit-elle être abandonnée alors que des méthodes
nouvelles n'ont pas encore fait leur preuve? Cette question apparaît pertinente au vu de l'arrêté de la Cour
administrative d'appel de Lyon qui a jugé que les autorités hospitalières étaient responsables sans culpabilité de
la mise en œuvre d'une méthode chirurgicale nouvelle, dont les suites possibles n'étaient pas encore entièrement
connues.
4. Bibliographie
« Droit administratif général » René Chapus
« Code Civil »
« Encyclopedia Universalis »
11