Signes cliniques de l`état de choc

Service des Urgences
Hôpital Lariboisière
MODULE SEMIOLOGIE AUX URGENCES
25 mars 2009
Ronétypé par : Renan Duprez
Signes cliniques de l’état de choc
Pr. Patrick Plaisance

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Signes cliniques de l’état de choc | 25/03/2009
Signes cliniques de l’état de choc
Pr. Patrick Plaisance
Nota bene : ce cours fait suite au cours sur les états de choc du module Urgences mais se situe sur un aspect plus
sémiologique. Il est organisé sous forme de cas cliniques, étant originellement prévu en groupes restreints.
Sommaire
CAS CLINIQUE 1 ............................................................................................................... 2
HISTOIRE DE LA MALADIE ................................................................................................. 2
QUELS SONT LES SIGNES DE GRAVITE DE CE PATIENT ? ............................................................... 3
QUELS SONT LES ELEMENTS D’INTERROGATOIRE MANQUANTS ? ................................................... 3
QUELS AUTRES SIGNES CLINIQUES VA-T-ON RECHERCHER ? ......................................................... 3
SIGNES CARDIO-VASCULAIRES ..................................................................................... 4
SIGNES VENTILATOIRES ............................................................................................. 4
SIGNES NEUROLOGIQUES .......................................................................................... 4
QUELS SONT LES DIAGNOSTIQUES SUSPECTES POUR CE PATIENT ? ................................................. 4
RAPPEL SUR LES DETERMINANTS DE LA PRESSION ARTERIELLE ............................................... 4
UTILISATION DE LA PRESSION ARTERIELLE DIFFERENTIELLE .................................................. 5
IMPORTANCE DE LA FREQUENCE CARDIAQUE .................................................................. 5
SIGNES CUTANES .................................................................................................... 6
SIGNES DE DESHYDRATATION ..................................................................................... 6
CAS DU PATIENT .................................................................................................... 6
RESUME ..................................................................................................................... 7
CAS CLINIQUE 2 ............................................................................................................... 7
HISTOIRE DE LA MALADIE ................................................................................................. 7
QUELS SIGNES CLINIQUES VA-T-ON RECHERCHER ? ................................................................... 7
SIGNES CARDIO-VASCULAIRES ..................................................................................... 7
SIGNES VENTILATOIRES ............................................................................................. 8
SIGNES CUTANEO-MUQUEUX ..................................................................................... 8
AUTRES SIGNES ...................................................................................................... 8
AGENTS RESPONSABLES ................................................................................................... 8
CAS CLINIQUE 3 ............................................................................................................... 9
HISTOIRE DE LA MALADIE ................................................................................................. 9
QUELS SIGNES CLINIQUES VA-T-ON RECHERCHER ? ................................................................... 9
RESUME ................................................................................................................... 10
CAS CLINIQUE 4 ............................................................................................................. 10
HISTOIRE DE LA MALADIE ............................................................................................... 10
RESUME GENERAL ........................................................................................................... 11
RESUME DES SIGNES DE GRAVITE .......................................................................................... 11

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Cas clinique 1
Histoire de la maladie
A noter que le résultat de la bandelette urinaire est coté +, correspondant à peu de leucocytes et peu de sang
retrouvé. Le médecin conclut donc à un problème d’infection urinaire et propose le traitement ci-dessus :
- Antibiotique (augmentin)
- Antalgique (acupan)
- Anti-inflammatoire (profenid)
- Pansement gastrique (mopral)
Le traitement de ce médecin n’est pas très rigoureux puisqu’il donne un anti-inflammatoire, ce qui n’est pas
recommandé en cas d’infection urinaire.
La veille de l’intervention SAMU :
Devant la douleur au niveau des crêtes iliaques, le médecin de SOS médecin conclue à une sciatique et confirme le
traitement antalgique, allant même jusqu’à donner un plus puissant, contenant des opiacés, le topalgic.
Le jour de l’intervention SAMU :

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A l’arrivée du SAMU, le patient est assis dans son bureau :
On peut noter que l’oxymètre de pouls mesure la saturation sur le sang circulant. La circulation du patient, en
particulier au bout du doigt où s’effectue la mesure, doit être bonne pour permettre la détermination de la
saturation. L’absence de saturation mesurable dans ce cas implique une mauvaise circulation chez ce patient.
Quels sont les signes de gravité de ce patient ?
- Saturation basse
- Hypotension : particulièrement car il a 85 ans et qu’il devrait avoir théoriquement nettement plus. En
général, il faut demander la tension habituelle pour comparer. De plus, la différentielle est pincée.
Elle est de 25 (PAS-PAD=90-65) alors que la normale est 40.
- Tachycardie : possiblement reflétant l’anxiété, mais il a une hypotension associée pouvant provoquer
une hyperactivité sympathique qui augmente la fréquence cardiaque. Le patient est au repos, il devrait
avoir autour de 80bpm.
- Asthénie
- Notion de malaise : c’est qu’il a eu une hypoperfusion cérébrale. L’hypoperfusion peut avoir été
importante.
Quels sont les éléments d’in terrogatoire manquants ?
- Urine-t-il plus ou moins que d’habitude ? Urine-t-il la même quantité que d’habitude ? Cela va
renseigner sur la polyurie et l’oligurie. Quelle est la couleur ? Ceci renseignera sur la concentration
sans avoir à faire une analyse d’urine sur 24h.
- Type de malaise : brutal (comme la syncope, sans aucun aura) ou progressif (comme le malaise vagal,
avec des éléments avant-coureurs). Ce patient n’a pas fait de syncope, il a fait un malaise sans perte de
connaissance.
- Caractérisation de la douleur abdominale : son type (crampes, brulure), sa localisation, son
irradiation. Quelle est son évolution ? Quels sont les symptômes associés ?
- Ses antécédents et traitements : on connait l’antécédent urologique, mais a-t-il des antécédents
cardiologiques, diabétologique ? A-t-il été opéré, a-t-il fait un infarctus, une embolie pulmonaire ? Pour
le traitement, ne jamais oublié le traitement récent. Le patient chronique aura tendance à donner
uniquement son traitement habituel, mais oubliera volontiers les médicaments qu’il aurait pris la veille,
comme des anti-inflammatoires pour les maux de tête par exemple. Pour ce patient :
o TA habituelle 150/90
o Antécédent d’HTA
o Traitement habituel : anti-HTA
Quels autres signes cliniques va-t-on rechercher ?
Il faut être systématique :

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Signes cardio-vasculaires
- Pâleur : correspond à une diminution de l’hémoglobine dans le sang : signe de saignement.
- Erythrose : signe d’hypercapnie. C’est un souci pulmonaire, il n’arrive pas a exhaler le CO2.
L’augmentation de CO2 dans le sang provoque une vasodilatation capillaire expliquant l’aspect rouge du
patient.
- Marbrures : correspond à une hypoperfusion périphérique, c’est un lassis veineux bleuté de sang
désoxygéné. Les cellules en périphérie ont besoin d’oxygène pour une raison donnée, elles vont extraire
donc beaucoup plus d’oxygène produisant un sang veineux très désoxygéné. Ces marbrures se
retrouvent plus facilement sur les genoux et les coudes qui possèdent moins de tissus adipeux et
musculaire. Mais cette marbrure peut se généralisée, correspondant alors à un signe d’aggravation, d’où
l’intérêt de déshabiller complètement le patient.
Signes ventilatoires
- Polypnée (superficielle, augmentation de la fréquence respiratoire (FR) seule), tachypnée
(augmentation de la FR et du Vcourant) ou bradypnée (baisse de la FR). Se souvenir que la
ventilation=FR x Vcourant (Vcourant est normalement de 500cc). La mesure de la FR se fera en posant la
main sur l’abdomen du patient, de manière à sentir parfaitement la respiration et en mesurant cette
fréquence sur 1 min.
- Façon de respirer : dyspnée inspiratoire (correspond aux voies aériennes supérieures) ou expiatoire
(correspond à un problème bronchiolaire), tirage…
- Extrémités froides : correspond à la SpO2 basse, en rapport avec une vasoconstriction majeure
périphérique.
- Cyanose : coloration bleutée de la peau et des téguments, ne se retrouve que sur les extrémités
(contrairement à la marbrure qui se retrouve sur le corps) : lobes d’oreille, lèvres, ongles. Elle
correspond à la désaturation de l’hémoglobine : on transporte moins d’oxygène en périphérie
artérielle. Le sang est oxygéné dans les poumons mais il y a un problème qui fait que les cellules n’ont
pas un apport artériel suffisant en oxygène.
Peut-on être pâle et avoir une cyanose ? Non. La cyanose correspond à une hémoglobine non saturée supérieure ou égale à 4-
5g%. Si le patient est pâle, c’est qu’il a peu d’hémoglobine, trop peut pour réussir à avoir 4 à 5g%. Il ne peut donc pas être
cyanosé.
Signes neurologiques
- Conscience, désorientation, somnolence
- Score de Glasgow
Quels sont les diagnostiques suspectés pour ce patient ?
Rappel sur les déterminants de la pression artérielle
La pression artérielle systolique (PAS) dépend :