Signes cliniques de l`état de choc
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Signes cliniques de l’état de choc Pr. Patrick Plaisance Service des Urgences Hôpital Lariboisière MODULE SEMIOLOGIE AUX URGENCES 25 mars 2009 Ronétypé par : Renan Duprez Signes cliniques de l’état de choc Pr. Patrick Plaisance Nota bene : ce cours fait suite au cours sur les états de choc du module Urgences mais se situe sur un aspect plus sémiologique. Il est organisé sous forme de cas cliniques, étant originellement prévu en groupes restreints. Sommaire Signes cliniques de l’état de choc | 25/03/2009 CAS CLINIQUE 1 ............................................................................................................... 2 HISTOIRE DE LA MALADIE ................................................................................................. 2 QUELS SONT LES SIGNES DE GRAVITE DE CE PATIENT ? ............................................................... 3 QUELS SONT LES ELEMENTS D’INTERROGATOIRE MANQUANTS ? ................................................... 3 QUELS AUTRES SIGNES CLINIQUES VA-T-ON RECHERCHER ?......................................................... 3 SIGNES CARDIO-VASCULAIRES ..................................................................................... 4 SIGNES VENTILATOIRES ............................................................................................. 4 SIGNES NEUROLOGIQUES .......................................................................................... 4 QUELS SONT LES DIAGNOSTIQUES SUSPECTES POUR CE PATIENT ? ................................................. 4 RAPPEL SUR LES DETERMINANTS DE LA PRESSION ARTERIELLE ............................................... 4 UTILISATION DE LA PRESSION ARTERIELLE DIFFERENTIELLE .................................................. 5 IMPORTANCE DE LA FREQUENCE CARDIAQUE .................................................................. 5 SIGNES CUTANES .................................................................................................... 6 SIGNES DE DESHYDRATATION ..................................................................................... 6 CAS DU PATIENT .................................................................................................... 6 RESUME ..................................................................................................................... 7 CAS CLINIQUE 2 ............................................................................................................... 7 HISTOIRE DE LA MALADIE ................................................................................................. 7 QUELS SIGNES CLINIQUES VA-T-ON RECHERCHER ?................................................................... 7 SIGNES CARDIO-VASCULAIRES ..................................................................................... 7 SIGNES VENTILATOIRES ............................................................................................. 8 SIGNES CUTANEO-MUQUEUX ..................................................................................... 8 AUTRES SIGNES ...................................................................................................... 8 AGENTS RESPONSABLES ................................................................................................... 8 CAS CLINIQUE 3 ............................................................................................................... 9 HISTOIRE DE LA MALADIE ................................................................................................. 9 QUELS SIGNES CLINIQUES VA-T-ON RECHERCHER ?................................................................... 9 RESUME ................................................................................................................... 10 CAS CLINIQUE 4 ............................................................................................................. 10 HISTOIRE DE LA MALADIE ............................................................................................... 10 RESUME GENERAL ........................................................................................................... 11 RESUME DES SIGNES DE GRAVITE .......................................................................................... 11 1 Cas clinique 1 Histoire de la maladie A noter que le résultat de la bandelette urinaire est coté +, correspondant à peu de leucocytes et peu de sang retrouvé. Le médecin conclut donc à un problème d’infection urinaire et propose le traitement ci-dessus : - Antibiotique (augmentin) - Antalgique (acupan) - Anti-inflammatoire (profenid) - Pansement gastrique (mopral) Le traitement de ce médecin n’est pas très rigoureux puisqu’il donne un anti-inflammatoire, ce qui n’est pas recommandé en cas d’infection urinaire. Devant la douleur au niveau des crêtes iliaques, le médecin de SOS médecin conclue à une sciatique et confirme le traitement antalgique, allant même jusqu’à donner un plus puissant, contenant des opiacés, le topalgic. Le jour de l’intervention SAMU : Signes cliniques de l’état de choc | 25/03/2009 La veille de l’intervention SAMU : 2 A l’arrivée du SAMU, le patient est assis dans son bureau : On peut noter que l’oxymètre de pouls mesure la saturation sur le sang circulant. La circulation du patient, en particulier au bout du doigt où s’effectue la mesure, doit être bonne pour permettre la détermination de la saturation. L’absence de saturation mesurable dans ce cas implique une mauvaise circulation chez ce patient. Quels sont les signes de gravité de ce patient ? - - - Saturation basse Hypotension : particulièrement car il a 85 ans et qu’il devrait avoir théoriquement nettement plus. En général, il faut demander la tension habituelle pour comparer. De plus, la différentielle est pincée. Elle est de 25 (PAS-PAD=90-65) alors que la normale est 40. Tachycardie : possiblement reflétant l’anxiété, mais il a une hypotension associée pouvant provoquer une hyperactivité sympathique qui augmente la fréquence cardiaque. Le patient est au repos, il devrait avoir autour de 80bpm. Asthénie Notion de malaise : c’est qu’il a eu une hypoperfusion cérébrale. L’hypoperfusion peut avoir été importante. Quels sont les éléments d’in terrogatoire manquants ? - - Signes cliniques de l’état de choc | 25/03/2009 - Urine-t-il plus ou moins que d’habitude ? Urine-t-il la même quantité que d’habitude ? Cela va renseigner sur la polyurie et l’oligurie. Quelle est la couleur ? Ceci renseignera sur la concentration sans avoir à faire une analyse d’urine sur 24h. Type de malaise : brutal (comme la syncope, sans aucun aura) ou progressif (comme le malaise vagal, avec des éléments avant-coureurs). Ce patient n’a pas fait de syncope, il a fait un malaise sans perte de connaissance. Caractérisation de la douleur abdominale : son type (crampes, brulure), sa localisation, son irradiation. Quelle est son évolution ? Quels sont les symptômes associés ? Ses antécédents et traitements : on connait l’antécédent urologique, mais a-t-il des antécédents cardiologiques, diabétologique ? A-t-il été opéré, a-t-il fait un infarctus, une embolie pulmonaire ? Pour le traitement, ne jamais oublié le traitement récent. Le patient chronique aura tendance à donner uniquement son traitement habituel, mais oubliera volontiers les médicaments qu’il aurait pris la veille, comme des anti-inflammatoires pour les maux de tête par exemple. Pour ce patient : o TA habituelle 150/90 o Antécédent d’HTA o Traitement habituel : anti-HTA Quels autres signes cliniques va -t-on rechercher ? Il faut être systématique : 3 Signes cardio-vasculaires - - Pâleur : correspond à une diminution de l’hémoglobine dans le sang : signe de saignement. Erythrose : signe d’hypercapnie. C’est un souci pulmonaire, il n’arrive pas a exhaler le CO2. L’augmentation de CO2 dans le sang provoque une vasodilatation capillaire expliquant l’aspect rouge du patient. Marbrures : correspond à une hypoperfusion périphérique, c’est un lassis veineux bleuté de sang désoxygéné. Les cellules en périphérie ont besoin d’oxygène pour une raison donnée, elles vont extraire donc beaucoup plus d’oxygène produisant un sang veineux très désoxygéné. Ces marbrures se retrouvent plus facilement sur les genoux et les coudes qui possèdent moins de tissus adipeux et musculaire. Mais cette marbrure peut se généralisée, correspondant alors à un signe d’aggravation, d’où l’intérêt de déshabiller complètement le patient. Signes ventilatoires - - Polypnée (superficielle, augmentation de la fréquence respiratoire (FR) seule), tachypnée (augmentation de la FR et du Vcourant) ou bradypnée (baisse de la FR). Se souvenir que la ventilation=FR x Vcourant (Vcourant est normalement de 500cc). La mesure de la FR se fera en posant la main sur l’abdomen du patient, de manière à sentir parfaitement la respiration et en mesurant cette fréquence sur 1 min. Façon de respirer : dyspnée inspiratoire (correspond aux voies aériennes supérieures) ou expiatoire (correspond à un problème bronchiolaire), tirage… Extrémités froides : correspond à la SpO2 basse, en rapport avec une vasoconstriction majeure périphérique. Cyanose : coloration bleutée de la peau et des téguments, ne se retrouve que sur les extrémités (contrairement à la marbrure qui se retrouve sur le corps) : lobes d’oreille, lèvres, ongles. Elle correspond à la désaturation de l’hémoglobine : on transporte moins d’oxygène en périphérie artérielle. Le sang est oxygéné dans les poumons mais il y a un problème qui fait que les cellules n’ont pas un apport artériel suffisant en oxygène. Peut-on être pâle et avoir une cyanose ? Non. La cyanose correspond à une hémoglobine non saturée supérieure ou égale à 45g%. Si le patient est pâle, c’est qu’il a peu d’hémoglobine, trop peut pour réussir à avoir 4 à 5g%. Il ne peut donc pas être cyanosé. Signes neurologiques Conscience, désorientation, somnolence Score de Glasgow Quels sont les diagnostiques suspectés pour ce patient ? Rappel sur les déterminants de la pression artérielle La pression artérielle systolique (PAS) dépend : Signes cliniques de l’état de choc | 25/03/2009 - 4 - - Du volume d’éjection systolique dépendant lui-même de : o La précharge : quel volume arrive au cœur ? Si on saigne, il y a peut de sang qui arrive au cœur. o La contractilité : le cœur peut-il bien se contracter ? De l’impédance aortique : l’élasticité de l’aorte est très importante. L’hypertendu ou l’athéromateux n’a pas une bonne élasticité, donc à volume égale, la pression est beaucoup plus importante. De la pression artérielle diastolique : si celle-ci baisse, la PAS baisse proportionnellement. La pression artérielle diastolique (PAD) dépend : - Des résistances artérielles périphériques : o Plus le patient est vasoconstricté, plus la PAD est élevée o Plus le patient est vasodilaté, plus PAD est basse - De la fréquence cardiaque (FC) : o Plus le patient a une FC élevée, plus la PAD est élevée o Plus le patient a une FC basse, plus la PAD est basse. Utilisation de la pression artérielle différentielle La pression artérielle différentielle (PAd) est l’élément fondamental. Elle se calcule simplement : PAd=PASPAD. Une PAd normale se rencontre lors de grosses vasodilatations. C’est le cas des chocs sceptiques, par réaction contre les toxines, ou des chocs anaphylactiques, par réaction antigène/anticorps. Une PAd pincée se retrouve lorsque l’organisme effectue une vasoconstriction pour maintenir la pression artérielle. C’est le cas lors des chocs hémorragiques, par perte de volume sanguin, ou lors des chocs cardiogéniques, par baisse de la capacité d’éjection du cœur. Signes cliniques de l’état de choc | 25/03/2009 La distinction suivante entre choc hémorragique / cardiogénique et choc septique / anaphylactique dépendra du contexte. Importance de la fréquence cardiaque Lors d’un état de choc, l’élément important est la FC et non la tension ou pression artérielle (PA). 5 Il est important de remarquer qu’à cause de ce système, la PA peut être maintenue comme résultat de l’accommodation du système, mais la FC, elle, sera toujours élevée. C’est donc elle qui sera l’élément le plus sensible qui permet de détecter à temps quelqu’un qui n’a pas encore décompensé sa PA mais qui le fera probablement dans les prochaines heures. Signes cuta nés Il faut regarder bien entendu la pâleur, en particulier au niveau des conjonctives. Un autre signe important est le temps de recoloration cutané. Elle s’observe en appuyant sur l’ongle puis en le relâchant et en mesurant le temps de recoloration. Une personne qui a une circulation périphérique normale va avoir un temps de recoloration inférieur à 3 sec. Signes de déshydratation Un patient victime d’un accident grave, pâle, qui a soif, correspond à un patient ayant un saignement très important. C’est un élément de gravité très important. Cas du patient Ce patient à une PAd pincée (25). Il ne s’agit donc ni d’un choc septique ni d’un choc anaphylactique. Le choc sceptique était pourtant envisageable devant le point d’appel urinaire que l’on avait, l’absence de fièvre et de frissons pouvant parfaitement être expliqué par la prise d’augmentin (traitement originel). Dans le cas présent, il est important de se souvenir que le patient se plaignait d’une douleur abdominale. La palpation est alors indispensable mais l’auscultation également. On cherchera des bruits aériques autour de l’ombilic, dont l’absence pourra signer une occlusion. Mais on recherchera également des souffles à gauche de l’ombilic, au niveau de l’aorte. Ce patient présentait un souffle systolique aortique. Cela correspond à une dissection aortique. On voit dans ce cas que deux médecins se sont équivoqués en grande partie à cause d’un interrogatoire et un examen clinique insuffisant. Signes cliniques de l’état de choc | 25/03/2009 Il pourrait donc s’agir d’un choc cardiogénique, il y aurait alors de la cyanose, ou un choc hémorragique, il y aurait alors une pâleur. 6 Résumé Encore une fois, il est vraiment essentiel d’avoir la PAS et la PAD mais également de l’obtenir aux 2 bras. Cas clinique 2 Histoire de la maladie Immédiatement, il faut penser au choc anaphylactique. Quels signes cliniques va -t-on rechercher ? Signes cardio-vasculaires Signes cliniques de l’état de choc | 25/03/2009 On observera de l’œdème. 7 Signes ventilatoires Les deux points importants sont : un stridor au niveau des VAS et un œdème de Quincke. Certains patients ne présentent qu’une atteinte des muqueuses lors de l’œdème de Quincke. Il est donc très important de demander s’il n’a pas de difficulté pour avaler. Signes cutanéo-muqueux A noter : les acouphènes sont dus à de l’œdème de l’oreille interne ou moyenne. Agents responsables Ces réactions peuvent s’observer chez des patients atopiques, ayant une hypersensibilité génique. Signes cliniques de l’état de choc | 25/03/2009 Autres signes 8 A noter : contrairement à ce qu’à dit M. Plaisance, l’allergie à l’iode n’existe pas (cf. cours d’uro-radio du premier semestre) Cas clinique 3 Histoire de la maladie Le traitement correspond à un traitement pour l’insuffisance cardiaque. Il s’agit probablement d’un choc cardiogénique. Signes cliniques de l’état de choc | 25/03/2009 Quels signes cliniques va -t-on rechercher ? A noter : le crépitant est une crépitation neigeuse qui s’écoute en fin d’inspiration. Les marbrures peuvent s’étendre à tout le corps, c’est un élément de gravité. 9 Résumé Cas clinique 4 Histoire de la maladie Le contexte, le traitement, la pression artérielle nous fait immédiatement penser à un choc sceptique. La FC est un peu élevée, il y a une grosse insuffisance circulatoire périphérique, donc on a des marbrures et de la cyanose car le cœur est fatigué et il y a une grosse défaillance pulmonaire. La présence du foyer de crépitants en base droite fait penser à une pneumopathie. Signes cliniques de l’état de choc | 25/03/2009 A l’arrivée du SAMU : 10 Résumé général Résumé des signes de gravité Signes cliniques de l’état de choc | 25/03/2009 Enfin, il est important de terminer par les signes de diagnostic étiologique… mais ca, nous le verrons plus tard ! 11
