Les traitements standard - document pour participants
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Les traitements standard Document pour les participants LES TRAITEMENTS STANDARD Les traitements standard DOCUMENT POUR LES PARTICIPANTS OBJET ET CONTENU L’expérience nous a enseigné que même lorsque l’approvisionnement en produits pharmaceutiques repose sur une liste des médicaments essentiels, il existe un risque important de prescription inefficace, dangereuse ou source de gaspillage. Les traitements standard contiennent une liste de traitements préférés à base ou non de médicaments pour des problèmes de santé courants dans un système de santé donné. Il s’agit donc d’une méthode permettant de promouvoir des prescriptions qui soient à la fois efficaces sur le plan thérapeutique et efficientes sur le plan économique. Les traitements standard sont actuellement utilisés aux États-Unis, en Europe, en Amérique Latine, en Asie, en Afrique et dans le Pacifique Ouest. Lorsqu’ils sont biens appliqués et bien utilisés, les traitements standard présentent des avantages : (1) pour les patients (plus de cohérence, plus grande efficacité des traitements) ; (2) pour les distributeurs (résultats de consensus d’experts, standards en matière de qualité des soins, bases pour le suivi et la surveillance des traitements) ; (3) pour les responsables de l’approvisionnement (rend la demande plus prévisible, facilite le pré-conditionnement); (4) pour les décideurs (favorise l’intégration thérapeutique aux programmes spéciaux, une meilleure utilisation fonds). Mais, l’élément le plus important lorsque l’on introduit des traitements standard est certainement de parvenir à les mettre en œuvre de manière efficace. OBJECTIFS Cette session vous aidera à développer votre capacité à : 1. Reconnaître et faire connaître les avantages et les bénéfices potentiels des traitements standard qui visent à promouvoir une utilisation efficace des médicaments. 2. Développer, pour des problèmes de santé prioritaires, des protocoles de traitements standard qui soient efficaces sur le plan clinique, rentables sur le plan économique et adaptés au contexte local. 3. Préparer un projet permettant une mise en place efficace des traitements standard dans votre environnement : (1) à l’aide de documents imprimés (manuels, affiches, supports de formation) ; (2) dans le cadre de la formation initiale et continue ; et (3) au moyen d’un contrôle et d’une supervision axés sur les problèmes de santé prioritaires et les traitements standard associés. 1 LES TRAITEMENTS STANDARD PRÉPARATION 1. Lisez les notes de la session. 2. Lisez l’étude de cas, "Une deuxième édition ? Les traitements standard en Pagalie." Examinez attentivement les « questions qu’ils convient de se poser » avant et après la lecture du cas. LECTURE COMPLÉMENTAIRE Treatment Guidelines and Formulary Manuals. Dans : Managing Drug Supply: The Selection, Procurement, Distribution, and Use of Pharmaceuticals. 2nd ed., rev., and expanded. W. Hartford, Conn.: Kumarian Press; 1997:138-149. DOCUMENTATION INTERNET Rational Drug Use in Rural Health Units of Uganda: Effect of National Standard Treatment Guidelines on National Drug Use. (Le bon usage du médicament dans des centres de santé ruraux en Ouganda : l’impact des recommandations nationales en matière de traitements standard sur l’utilisation nationale de médicaments) [www.who.ch/programmes/dap/ICIUM/posters/2f3_txt.html] POSTERS DE L’ICIUM 2F-1. Improvement of prescribing practices after launching ARI project, (L’amélioration des pratiques de prescription après le lancement du projet ARI) Choudhury SAR, Baqui QBOF, 2F-2. Effect of standard treatment guidelines with or without prescription audit on prescribing for diarrhoea and acute respiratory infection in some government health facilities of Bangladesh (L’impact des recommandations en matière de traitements standard, accompagnées ou non d’un audit des pratiques, sur les prescriptions dans le domaine du traitement de la diarrhée et des infections respiratoires aiguës dans des centres de santé gouvernementaux au Bangladesh) , Chowdhury AKA, Khan OF, Matin MA, Khadiza B, Galib MA, 2F-4. Impact of pilot intervention (standard treatment guidelines, training) on prescribing patterns in Dar es Salaam (L’impact d’une intervention pilote (recommandations en matière de traitements standard, formation) sur les schémas de prescription à Dar es Salaam), Wiedenmayer K, Mtasiwa D, Majapa N, Lorenz N, 2 LES TRAITEMENTS STANDARD INTRODUCTION Dans chaque système de santé, il est nécessaire de disposer de manuels locaux concernant le choix des médicaments permettant de s’adapter aux types de pathologies rencontrées dans le pays. Lorsque ces manuels sont conçus comme des guide de traitements des pathologies, ils peuvent être appelés Protocoles en matière de Traitements Standard (PTS) ou protocoles/recommandations thérapeutiques.. Par opposition, les manuels fondés sur des listes pharmaceutiques sont appelés Formulaires thérapeutiques. La sélection de médicaments devant être inclus dans la liste des médicaments essentiels est fonction des maladies prévalentes et des traitements standard qui ont été choisis pour traiter ces pathologies. La formation, l’approvisionnement en médicaments, la surveillance et l’évaluation de la qualité sont fondés sur ces traitements standard. Le développement et la mise à jour des traitements standard constituent donc un élément très important de tout programme sur les médicaments essentiels et représentent un élément fondamental pour toute tentative d’amélioration du bon usage des médicaments. Dans le cadre de cette session, on examinera les dangers des mauvais choix thérapeutiques, on discutera des avantages des traitements standard et on évaluera leur impact. Dans la dernière partie de la session, on étudiera le développement et la mise en place des traitements standard. LE BESOIN : UNE SOLUTION À L’ANARCHIE THÉRAPEUTIQUE Les traitements standard existent depuis que l’art de guérir existe. Les guérisseurs traditionnels se constituaient leur propre panoplie de traitements et ensuite se les transmettaient de génération en génération. L’histoire des débuts de la médecine scientifique a notamment consisté à identifier des signes et des symptômes qui révélaient l’existence d’une maladie, à la nommer et à rechercher les remèdes les plus efficaces. Au cours du vingtième siècle, la médecine moderne s’est fortement distinguée de celle qui prévalait au temps où il n’existait qu’un seul traitement pour soigner une maladie donnée. Aujourd’hui, il existe généralement plusieurs traitements pour une même maladie et, si les symptômes sont traités sans au moins un diagnostic valable, le nombre de traitements possibles est infini. On enseigne aux médecins, aux infirmières, aux pharmaciens, aux professionnels de santé de la communauté et aux autres fournisseurs ou distributeurs de santé 3 LES TRAITEMENTS STANDARD l’ensemble des traitements qui peuvent être utilisés, au lieu de se centrer sur le meilleur traitement qui devrait être utilisé. Les observations ponctuelles, aussi bien que les études plus systématiques, des pratiques de prescription révèlent souvent une grande diversité dans la façon dont les prescripteurs traitent les maladies, même les plus banales. La poly-prescription est un problème : certains médecins, par exemple, prescrivent trois, quatre, cinq, six médicaments et parfois plus pour traiter une gastroentérite virale aiguë, alors que seul un traitement par réhydratation orale est à même de réduire la mortalité et la morbidité associées. Les autres problèmes courants, qui seront abordés dans le détail plus loin, sont le mauvais choix de médicaments, le surdosage, le sousdosage, et le choix de médicaments onéreux alors que des médicaments moins chers seraient tout aussi, ou même plus efficaces. Les traitements standard—appelés aussi protocoles de traitements standard (PTS), programmes de traitements standard, recommandations thérapeutiques, guides de stratégies de diagnostic et traitement (GDT), etc. – répertorient les traitements médicamenteux ou non médicamenteux, répondant à des problèmes de santé courants auxquels sont confrontés les individus d’un système de santé donné. La description de chaque traitement pharmaceutique doit comprendre le nom, la forme galénique, la puissance, le dosage moyen (pédiatrique et adulte), le nombre de prises par jour et le nombre de jours de traitement. Il arrive aussi que soient fournies des informations sur le diagnostic et des conseils pour le patient. Les traitements standard doivent prendre en considération à la fois les traitements pharmaceutiques et non pharmaceutiques. « Un soutien psychologique », par exemple, peut être le traitement standard approprié pour l’enfant présentant une taille inférieure à la moyenne mais dont la courbe de naissance est normale, qui ne présente aucun signe de malnutrition ou de maladies chroniques et dont les parents ont également une taille inférieure à la moyenne. Dans ce type de manuels, on peut également trouver une description de certains problèmes de santé qui comprend le diagnostic précis (paludisme), les symptômes (« mal de tête ») et les services de médecine préventive (les programmes de vaccination, les vitamines et 4 LES TRAITEMENTS STANDARD les suppléments minéraux prénataux). Les traitements standard sont actuellement utilisés dans des régions des États Unis, d’Europe, d’Amérique Latine, d’Asie, d’Afrique et du Pacifique Ouest. L’expérience montre que, même avec une liste très réduite de médicaments essentiels, le risque de mauvais usage des médicaments est important du fait d’une prise en charge inadaptée de problèmes de santé courants. Ainsi, les programmes sur les médicaments essentiels ont montré que le développement de traitements standard était une étape nécessaire pour parvenir à une utilisation des médicaments qui soit efficace sur le plan thérapeutique et rentable sur le plan économique. LA PLACE DES TRAITEMENTS STANDARD Les traitements standard sont utilisés à différents stades du processus thérapeutique : au moment du diagnostic et du choix du traitement ou de l’approvisionnement en médicaments. Ils favorisent également l’observance au traitement prescrit. On espère que tout ceci permettra d’atteindre le résultat clinique espéré. Figure 1. Les traitements standard dans le processus thérapeutique Signes & symptômes Diagnostic (Problème de santé) TS Achats de médicaments TS Traitement (Réponses) TS Adhésion (Observance) TS Résultat clinique TS= Traitements standard 5 LES TRAITEMENTS STANDARD LES AVANTAGES PROCURÉS PAR LES TRAITEMENTS STANDARD Les traitements standard offrent de nombreux avantages potentiels pour les patients, pour les professionnels de santé, pour les responsables des achats et pour les décideurs. La Figure 1 met en évidence les points d’intervention possibles pour les traitements standard au cours du processus thérapeutique. Les bénéfices potentiels d’une introduction de traitements standard sont présentés ci-dessous : Pour les patients : • L’uniformisation des pratiques de prescription réduisent les risques de confusion et augmentent l’observance aux traitements. • Les patients sont assurés de recevoir les traitements les plus efficaces. • L’approvisionnement en médicaments est facilité. Pour les professionnels de santé : • Les professionnels peuvent appuyer leurs décisions sur un consensus d’experts assurant que les traitements proposés sont efficaces et économiques dans un contexte donné. • Le producteur de santé peut se consacrer entièrement à l’établissement de son diagnostic et au reste de la prise en charge. • Les traitements standards fournissent une référence pour évaluer la qualité des soins. • Ils constituent les bases simplifiées du suivi et de la supervision des pratiques de prescription. Pour les responsables des achats : • Ils disposent de références en matière de performances du système d’approvisionnement de médicaments et peuvent vérifier plus facilement que les médicaments, destinés à traiter les pathologies les plus courantes, sont bien disponibles aux différents niveaux du système de santé. • Les traitements standards facilitent le pré-emballage sous forme de traitement complet de certains médicaments communément prescris pour des pathologies courantes. • La demande de médicaments est plus prévisible. Pour les décideurs : • Les traitements standards constituent une approche permettant de maîtriser les dépenses pharmaceutiques pour une utilisation plus rationnelle des fonds disponibles. 6 LES TRAITEMENTS STANDARD • • Les décideurs disposent d’une source d’information pour évaluer et comparer la qualité des soins. Le développement et la mise en œuvre d’une seule série de traitements standard peut être un moyen permettant de rendre accessibles à tous les programmes d’intervention (lutte contre la diarrhée, les infections respiratoires aiguës, le paludisme, etc.) dans des centres de soins de santé primaire. Les traitements standard n’empêchent pas la réflexion. Ils permettent seulement aux professionnels de santé de se consacrer à d’autres aspects essentiels du processus thérapeutique : l’identification minutieuse des signes et des symptômes cliniques, le bon diagnostic, le conseil dispensé aux patients concernant le bon usage des quelques traitements, à base ou non de médicaments, dont ils vont vraiment bénéficier. Parfois les enseignants de la faculté de médecine, les médecins consultants et d’autres professionnels de santé s’opposent à la mise en œuvre de traitements standard, craignant qu’ils conduisent à une médecine basée sur un « livre de recette » et qu’eux mêmes perdent le « droit de prescrire ». Cette peur s’est avérée largement infondée ; des médecins des plus prestigieuses institutions médicales de pays développés ou de pays en développement écrivent et font la promotion de ce type de manuels. L’expérience acquise dans certains pays montre toutefois qu’il est souvent utile d’impliquer les prescripteurs au niveau des districts ou des régions dans le processus d’élaboration des guides de traitements standard. A ce niveau du système de santé, les guides peuvent d’ailleurs dans certains cas avoir un caractère local et non uniquement national à condition de rester cohérents avec les recommandations nationales et un état actualisé des connaissances scientifiques. Une telle approche facilite nettement la prise en compte de ces recommandations par les médecins et constitue de plus un facteur d’auto-formation extrêmement utile. 7 LES TRAITEMENTS STANDARD LES CARACTÉRISTIQUES CLÉS DES TRAITEMENTS STANDARD Les traitements standard sont utilisés depuis de nombreuses années dans certains pays. On trouve maintenant des traitements standard pour les maladies infantiles courantes, pour les maladies de l’adulte, ainsi que dans le domaine de l’obstétrique et de la gynécologie. Le fait que ces traitements existent a, semble-t-il, eu un impact positif majeur sur la cohérence, l’efficacité et la rentabilité des pratiques de prescription. Les caractéristiques clés des traitements standard, tels qu’ils sont mis en œuvre dans certains pays (exemple en Papouasie-Nouvelle-Guinée), sont : La simplicité : Le nombre de problèmes de santé est limité. Pour chaque problème de santé, une liste de quelques critères diagnostiques clés est dressée. L’information sur les médicaments et le dosage est présentée de façon claire et précise. La crédibilité : Les traitements standards sont le plus souvent élaborés par les médecins les plus respectés du pays. Le fait que les révisions soient fondées sur leur propre expérience permet d’accroître encore leur crédibilité. Il est intéressant de rechercher activement et de reconnaître la participation et la contribution des personnels paramédicaux. Des standards identiques quel que soit le niveau de recours au système de santé : Les médecins et les autres producteurs de santé utilisent les mêmes traitements standard. Le critère de référence diffère, mais le traitement choisi en première intention dépend du diagnostic et de l’état de santé du patient et non pas du prescripteur. Que le patient consulte, pour un problème de santé courant, un centre hospitalier universitaire ou bien un dispensaire, il se verra prescrire le même traitement. S’il ne répond pas au traitement, le patient pourra alors recourir à un niveau plus élevé du système de soins pour recevoir un traitement de seconde ligne, qui lui sera délivré à l’hôpital. Un approvisionnement en médicaments fondé sur des standards : L’approvisionnement en médicaments dépend directement des traitements standard. Si les circonstances rendent l’ajout d’un nouveau médicament aux traitements standard nécessaire, alors le système d’approvisionnement va s’adapter. Une introduction dans le cadre de la formation initiale : Les manuels de traitements standard sont distribués dès la formation initiale, de telle sorte que leur utilisation devienne une habitude. Une dynamique (des mises à jour régulières) : Parce que les résistances bactériennes évoluent et que différents facteurs peuvent modifier les préférences thérapeutiques, les standards sont régulièrement révisés afin de refléter les recommandations actuelles. Des manuels de poche solides. Les traitements standard sont publiés sous la forme de manuels de poche solides, ce qui les rend faciles à transporter et faciles à utiliser. 8 LES TRAITEMENTS STANDARD LES DIFFERENTES CATEGORIES DE TRAITEMENTS STANDARD S’agissant du choix des problèmes de santé, les traitements standard relèvent de l’une des trois catégories suivantes : • • • Individuelle : Les traitements standard sont élaborés pour une maladie seulement ou un ensemble de maladies. Par exemple : la diarrhée exclusivement, les infections respiratoires aiguës (IRA) exclusivement ou encore, le paludisme exclusivement. Sélective : les traitements standard sont élaborés pour un petit nombre de problèmes de santé jugés très prioritaires. Peut-être entre six et douze. Par exemple : une « série » de traitements pour les diarrhées, les IRA, les soins prénataux, le dépistage immunitaire, le paludisme et la tuberculose. Globale : les traitements standard concernent 30, 50, 100, voire plus, problèmes de santé courants. Quand ils sont publiés, ces traitements standard ressemblent plutôt à des manuels qu’à de simples références. Le nombre de traitements proposé doit correspondre à une situation donnée. Toutefois les traitements individuels élaborés un par un peuvent manquer l’occasion d’intégrer plusieurs des programmes de santé existants. A l’autre extrême, avec les traitements standard de type global, on court le risque de submerger les professionnels de santé par des informations nouvelles qu’ils seront dans l’impossibilité d’assimiler. On réduit alors les chances qu’un seul traitement standard soit adopté, même s’ils concernent des problèmes de santé courants et prioritaires. Il doit être possible de toucher les différents niveaux du système de santé à l’aide de manuels contenant des informations en quantités différentes. LE DEVELOPPEMENT DES TRAITEMENTS STANDARD Les expériences menées dans plusieurs pays ont montré qu’il convenait, dans le cadre du développement de traitements standard, de respecter les principes suivants : 1. Cibler les maladies prioritaires. 2. Tenir compte des conditions épidémiologiques locales. 3. Se coordonner avec les programmes existants. 4. Utiliser le moins de médicaments nécessaires. 5. Choisir les traitements les plus rentables. 9 LES TRAITEMENTS STANDARD 6. Utiliser seulement les médicaments inscrits sur la liste des médicaments essentiels. 7. Impliquer des médecins respectés. 8. Prendre en compte le point de vue des patients. Si on veut arriver à une efficacité thérapeutique et économique, les traitements standard doivent s’intéresser d’abord aux maladies qui contribuent le plus à la morbidité et à la mortalité prévalentes. On remarquera à ce sujet, que certaines maladies entraînent l’initiation d’un nombre important de traitements, qu’elles contribuent ainsi de façon significative aux dépenses en médicaments, alors que leur impact en terme de mortalité est minime. Les maladies de peau en sont un bon exemple. Ces maladies peuvent toutefois s’avérer prioritaires dans le développement des traitements standard, précisément parce que leur prise en charge absorbe une large part du budget des médicaments. Il convient également d’apporter une information sur les maladies localement prévalentes. Les professionnels des SSP ont rarement accès aux laboratoires cliniques. On peut utiliser les résultats d’études disponibles auprès des laboratoires de district, régionaux et nationaux pour dresser la liste des médicaments préférés pour certains type de diarrhées, d’IRA, de paludisme, de tuberculose et d’autres maladies infectieuses. Pour être dynamiques, les traitements standard doivent périodiquement être remis à jour, afin de prendre en compte les nouvelles pratiques thérapeutiques. Le développement de traitements standard doit viser l’intégration thérapeutique par une coordination avec les programmes spéciaux, comme par exemple ceux qui concernent la surveillance des diarrhées, les IRA, le paludisme, etc. Les traitements standard en SSP doivent appuyer et soutenir les recommandations des programmes spéciaux. De même, l’expérience ainsi acquise doit servir à ces programmes lorsque ces derniers développent leur recommandations thérapeutiques. Le choix des médicaments devrait, bien sûr, être dicté par les principes suivants : prescrire le moins de médicaments possible pour traiter efficacement une maladie donnée, choisir les traitements les plus rentables et qui sont sur la liste des médicaments essentiels (si elle existe). S’il n’existe pas de liste des médicaments essentiels pour le niveau du système de santé concerné, il est alors nécessaire d’en dresser une au moment de l’élaboration des traitements standard. Des cliniciens reconnus, exerçant à tous les niveaux du système de santé, doivent être impliqués dans l’élaboration des traitements standard. Il peut aussi bien s’agir de professeurs de facultés de médecine, de responsables médicaux de district expérimentés que de personnels de santé exerçant au niveau local et dotés de qualités exceptionnelles. Au Zimbabwe, on a invité les « meilleurs et les plus brillants » personnels de santé exerçant sur le terrain à participer à la révision des traitements standard. Enfin, le point de vue du patient doit également être pris en compte. Il convient de bien mettre en balance les considérations de type adhésion au traitement (observance) et 10 LES TRAITEMENTS STANDARD préférences des patients avec celles de type efficacité, sécurité et coût. Il existe de nombreux exemples de traitements standard. Quelques uns sont présentés dans l’Annexe 1. Les recommandations australiennes s’avèrent particulièrement intéressantes, dans la mesure où elles sont régulièrement révisées. Le texte est disponible sur disquette. Il peut ainsi être facilement adapté à d’autres contextes. C’est ce que fit le Botswana. L’adresse du groupe australien est : Therapeutic Guidelines Ltd. Chelsea House, 3rd Floor 55 Flemington Road North Melbourne VIC 3051 Australie Téléphone : (61) 3 9329 1566 Fax : (61) 3 9326 5632 Le programme d’action sur les médicaments de l’Organisation Mondiale de la Santé à Genève peut également vous aider à obtenir des ressources matérielles. [[email protected]] 11 LES TRAITEMENTS STANDARD LA MISE EN ŒUVRE DES TRAITEMENTS STANDARD En matière d’impact sur la prescription et les modèles d’utilisation des médicaments, la principale faiblesse des précédentes tentatives d’implantation des traitements standard ne concernait probablement pas tant le développement de ces standards, mais plutôt leur mise en œuvre effective après qu’ils ont été élaborés. Le changement des pratiques de prescription prend du temps. Dans le cadre d’un projet de mise en œuvre des traitements standard, il est important de prévoir : 1. Des documents de référence imprimés. 2. Un lancement officiel. 3. Une formation initiale. 4. Une formation de perfectionnement. 5. Un suivi. 6. Une supervision. Les documents de référence peuvent comprendre des manuels, des affiches et du matériel de formation. Selon le nombre de traitements concernés, les références peuvent être imprimées sous la forme d’affiches murales, de manuels de poche ou bien de livres de référence de taille standard. Certaines personnes estiment que les affiches murales constituent un meilleur rappel, qu’elles sont plus permanentes et qu’elles aident le patient à mieux comprendre le traitement. D’autres personnes pensent qu’un manuel de poche est plus efficace, à condition qu’il tienne dans une poche, qu’il soit solide et le texte bien agencé. Ces manuels de poche peuvent aussi contenir une information concernant certains médicaments ou d’autres données essentielles. Le contenu des manuels de poche peut être présenté sous la forme de tableaux synthétiques, d’arbres de décision diagnostiques et thérapeutiques, d’ordinogrammes ou tout simplement de texte écrit. Il est important que les traitements standard bénéficient d’un lancement officiel. On devrait faire en sorte que le ministre de la santé, les leaders des différents corps professionnels et les experts cliniciens présentent les nouvelles recommandations dans le cadre d’une conférence publique. Idéalement, cet événement doit être couvert par la presse et relayé par les médias. Il est également important que les représentants des associations et des unions professionnelles y assistent. Il ne faut pas oublier la formation initiale. Idéalement, les traitements standard devraient être présentés dès la formation initiale des médecins et des autres professionnels de santé. Le fait d’être habitué très tôt au cours de la formation à utiliser les traitements standard, le manuel de référence ou encore les affiches murales permet de prendre de bonnes habitudes pour la pratique clinique ultérieure. La logique voudrait également que les examens comportent des questions sur les traitements standard. 12 LES TRAITEMENTS STANDARD La durée de la formation initiale aux traitements standard dispensée dans le cadre de la formation continue dépendra du nombre et de la complexité des traitements standard. La formation doit plus particulièrement s’attarder sur les réticences des prescripteurs à utiliser des traitements standard. Certains peuvent craindre que le fait de « consulter un manuel au cours de la consultation » portera atteinte à leur crédibilité. Aussi, les participants doivent-ils s’exercer à utiliser des matériels de référence en situation réelle ou dans le cadre de jeux de rôle. D’autres prescripteurs peuvent ne pas adhérer à la méthode utilisée pour préparer les traitements standard et, surtout, ne pas croire en l’efficacité de ces traitements. Si les traitements standard diffèrent largement de la pratique actuelle (moins d’injections ou moins d’antibiotiques que ce qui est pratiqué, par exemple), il est très important d’identifier et de débattre de ces différences. On doit activement inciter les participants à adhérer aux traitements standard, peut être même en leur faisant signer une convention écrite. Le fait de mettre en place une formation de rappel six à douze mois après le fin de la période de formation initiale, surtout en ce qui concerne les professionnels de santé déjà en activité, peut avoir un impact positif sur les pratiques, en leur rappelant l’importance de suivre les traitements standard. Elle est aussi l’occasion de répondre aux questions qui découlent des tentatives d’application de ces traitements. Enfin, les systèmes de suivi et les efforts de surveillance devraient se concentrer sur les problèmes de santé prioritaires et les traitements standard de référence. Les rapports publiés sur les problèmes de santé prioritaires, tels que les diarrhées et les IRA, peuvent également contenir une information sur le traitement de ces pathologies, et, surtout, sur l’adéquation de l’offre concernant les quelques médicaments nécessaires à leur prise en charge. CONCLUSION Le développement de recommandations en matière de traitements standard peut constituer une première étape très utile pour un programme sur les médicaments essentiels. En impliquant les prescripteurs dans la rédaction, l’examen et la révision des documents, ils peuvent être cooptés dans les processus décisionnaires pour les directives à adopter. Une fois les recommandations rédigées, il est essentiel qu’elles soient mises en œuvre de manière systématique par des prescripteurs servant de modèles à leurs pairs. Il est également important de mettre en place un suivi et une surveillance de l’utilisation des recommandations. Les recommandations en matière de traitements standard peuvent avoir un impact considérable, si elles sont développées, promues et utilisées de manière judicieuse. 13 LES TRAITEMENTS STANDARD Elles peuvent aussi se transformer en un coûteux gaspillage d’énergie ! Avec les recommandations en matière de traitements standard, le processus de rédaction, de mise en œuvre et d’utilisation est plus important que le produit en luimême. 14 LES TRAITEMENTS STANDARD ANNEXE 1 Publications de référence concernant le développement des traitements standard ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE Manual for Rural Health Workers: Diagnosis and Treatment with Essential Drugs (Manuel pour les professionnels de santé exerçant en milieu rural : diagnostic et traitements à base de médicaments essentiels) Action Program on Essential Drugs, 1991. Respiratory Infections in Children: Management in Small Hospitals, (Les infections respiratoires chez l’enfant : prise en charge dans les petits hôpitaux), 1988. The Rational Use of Drugs in the Management of Acute Diarrhea in Children, (Le bon usage des médicaments dans le traitement des diarrhées aiguës chez l’enfant) 1990. Control of Sexually Transmitted Diseases (Le contrôle des maladies sexuellement transmissibles), 1985. Drugs used in anesthesia (Les médicaments utilisés en anesthésie), 1989. Drugs used in parasitic diseases (Les médicaments utilisés dans les maladies parasitaires), 1990. Drugs used in mycobacterial diseases (Les médicaments utilisés dans les maladies mycobactériennes), 1991. The treatment and prevention of acute diarrhea (Traitement et prévention des diarrhées aiguës), 1989. The management of diarrhea and use of oral rehydration therapy (Le traitement de la diarrhée et l’usage des thérapies de réhydratation orale), 1985 Management of severe and complicated malaria: a practical handbook (Le traitement des cas de paludisme compliqués et sévères : un manuel pratique), 1991 The New Emergency Health Kit (Le nouveau kit medical de secours), 1990 Ces ouvrages sont disponibles à l’adresse suivante : Organisation Mondiale de la Santé Département des publications 1211 Genève 27 Suisse [www-pll.who.ch/programmes/pll/pll_index_frames.html] 15 LES TRAITEMENTS STANDARD MEDECINS SANS FRONTIERES Clinical Guidelines: Diagnostic and Treatment Manual (Recommandations cliniques : manuel sur les diagnostics et les traitements), 1990. Essential Drugs - drug information sheets (Les médicaments essentiels – lettres d’information sur les médicaments), 1990. Gestes medico-chirurgicaux en situation d'isolement (guidelines for surgical treatment, in French), 1989. Ces ouvrages sont disponible auprès de : Médecins sans Frontières Medical Dept. 8 rue Saint-Sabin 7554 Paris Cédex 11 France [www.mgt.org/aboutus/expert/guidlist.htm] AUSTRALIE Antibiotic Guidelines; (Recommandations sur l’usage d’antibiotiques), 9ème édition, 1997. Psychotropic Drug Guidelines; (Recommandations sur l’usage des médicaments psychotropes) ; 2nde édition, 1993. Analgesic Guidelines; 2nd Edition, (Recommandations sur l’usage des antalgiques) ; 2nde édition, 1992. Cardiovascular Drug Guidelines (Recommandations sur l’usage des médicaments cardio-vasculaires); 1ère édition, 1996. Gastrointestinal Drug Guidelines (Recommandations sur l’usage des médicaments gastro-intestinaux) ; 1ère édition, 1994. Neurology Guidelines (Recommandations en neurologie), 1ère édition, 1997. Analgesic Guidelines (Recommandations sur l’usage des antalgiques), 3ème édition,1997. 16 LES TRAITEMENTS STANDARD Endocrinology Guidelines (Recommandations en endocrinologie), 1ère édition, 1997. Ces ouvrages sont disponibles à l’adresse suivante : Victorian Medical Postgraduate Foundation Inc. Therapeutics Committee "Chelsea House" 3rd Floor 55 Flemington Road North Melbourne, VIC 3051 Australia [www.csu.edu.au/faculty/health/conference/vmpf.htm] Adresse email : [email protected] Les anciennes éditions de ces différents ouvrages peuvent être obtenue aux prix des frais d’envoi. GRANDE-BRETAGNE British National Formulary (Le formulaire national anglais). Disponible auprès de la : British Medical Association/Royal Pharmaceutical Society of Great Britain Tavistock Square London WC1H 9JP England 17 LES TRAITEMENTS STANDARD LES CARAÏBES ORIENTALES Eastern Caribbean Regional Formulary and Therapeutics Manual (Le formulaire régional et le manuel thérapeutique des Caraïbes orientales), 1991 Disponible auprès de : Eastern Caribbean Drug Service PO Box 179, The Morne Castries, Saint Lucia West Indies KENYA Kenya Manual for Rural Health Workers, (Le manuel kenyan pour les professionnels de santé exerçant en zone rurale), 1986. Disponible auprès du : Ministry of Health, Nairobi, Kenya Management Schedules for Dispensaries: A Manual for Rural Health Workers, (Programmes de gestion des dispensaires : un manuel à l’attention des professionnels de santé exerçant en zone rurale), 1979. Therapeutic Guidelines: A Manual to Assist in the Rational Purchase and Prescription of Drugs (Recommandations thérapeutiques : un manuel pour faciliter le bon achat et la prescription rationnelle de médicaments), 1980. Disponible auprès de : African Medical and Research Foundation, PO Box 30125, Nairobi, Kenya 18 LES TRAITEMENTS STANDARD BHOUTAN Bhutan Standard Treatment Guide (Guide des traitements standard du Bhoutan), 1989. Disponible auprès de : Bhutan Essential Drugs Programme Ministry of Social Services, Thimpu, Bhutan OUGANDA Uganda Essential Drugs Manual, (Le manuel des médicaments essentiels de l’Ouganda) 1991. Disponible auprès de : Ministry of Health Uganda Essential Management Programme Central Medical Stores PO Box 16 Entebbe, Uganda ZIMBABWE EDLIZ - Essential Drugs List for Zimbabwe (Liste des médicaments essentiels pour le Zimbabwe), 1994. Une série de 15 modules sur des sujets cliniques et de gestion est également disponible. Disponible auprès de : Zimbabwe Essential Programme Ministry of Health Box 8168 Causeway, Harare Zimbabwe Drugs Action 19 Drugs LES TRAITEMENTS STANDARD BOTSWANA Botswana Treatment Botswana), 1992 Guide (Guide Disponible auprès de : National Standing Committee on Drugs Ministry of Health Gaborone, Botswana MALAWI Standard Treatment Guidelines (Recommandations en matière de traitements standard) Disponible en format de poche et en format standard, 2ème édition, 1993. Malawi Prescriber’s Companion (Le guide des prescripteurs du Malawi), 1993. Disponible auprès de : Malawi Essential Drugs Programme PO Box 30390 Lilongwe 3, Malawi TANZANIE Standard Treatment Guidelines and The National Essential Drug List for Tanzania, (Les recommandations en matière de traitements standard et la liste nationale des médicaments essentiels pour la Tanzanie) 1991. Disponible auprès de : Ministry of Health Dar es Salaam République Unie de Tanzanie 20 thérapeutique du LES TRAITEMENTS STANDARD PAHO Development and Implementation of Drug Formularies (Développement et mise en œuvre de formulaires sur les médicaments), 1984. Publication Scientifique 474. Disponible auprès de : Pan American Health Organization/World Health Organization 525 23rd Street, N.W. Washington, DC 20037 USA NÉPAL Nepalese National Formulary (Formulaire national du Népal), 1997. Disponible auprès de : Department of Drug Administration Bijulbizar, Naya Baneshwor Katmandu, Népal Fax: (977-1) 244927 E-mail: [email protected] JAMAÏQUE Jamaica National Formulary (Formulaire national de la Jamaïque), 1997. Disponible auprès de : Pharmaceutical Services Division Ministry of Health, Kingston 5, Jamaïque 21 LES TRAITEMENTS STANDARD TRAVAUX DIRIGÉS 1 Etude de cas : « Une deuxième édition ? Les traitements standard en Pagalie » RAISONNEMENT Il est stimulant de concevoir et de mettre en œuvre des traitements standard qui améliorent effectivement les pratiques de prescription. Cela suppose de comprendre tous les problèmes qui sont susceptibles de se poser à chaque étape du processus. Cela nécessite également un engagement suffisant, de la coopération, des ressources financières et un certain investissement. Cette étude de cas permet d’engager la réflexion et la discussion autour de quelques uns des problèmes importants qu’on rencontre en cas d’introduction des traitements standard dans un système de santé. LES QUESTIONS QU’IL CONVIENT DE SE POSER 1. De quelle manière les traitements standard ont-ils été développés et mis en œuvre ? 2. Jusqu’à présent, quelle a été leur incidence sur les pratiques de prescription ? 3. Est-il, à ce jour, nécessaire d’envisager une deuxième édition des traitements standard ? 4. Que faudrait-il faire ? Que faudrait-il proposer à M. Domingo lors de la prochaine réunion ? 22 LES TRAITEMENTS STANDARD « UNE DEUXIÈME ÉDITION ? LES TRAITEMENTS STANDARD EN PAGALIE » UN MATIN, VERS LE MILIEU DE L’ANNÉE 1998 Le Dr. Pedro, le directeur des services de santé, était patiemment assis, n’écoutant qu’à moitié la présentation du Dr. Karma sur la nouvelle composante du projet de financement de la santé consacrée aux médicaments essentiels. Ses yeux étaient animés de leur pétillement caractéristique, bien qu’il ait déjà entendu au moins deux fois cette introduction par le passé. L’objectif de cette composante du projet consacrée aux médicaments essentiels était d’atteindre tout à la fois « une efficacité thérapeutique et une efficience (ou rentabilité) économique », afin d’aider le ministre à faciliter l’accès aux services de santé de la mère et de l’enfant et à les rendre plus efficaces. M. Joko de la direction de la planification et Mme Soma de la direction pharmaceutique assistaient également à la réunion en compagnie de plusieurs de leur assistants. Le Dr. Pedro se dit que les assistants semblaient particulièrement captivés par la présentation énergique du Dr. Karma. « Donc, mes amis », annonça le Dr. Karma, « nous devons présenter lundi prochain à M. Domingo [qui est le représentant de notre principal sponsor financier sur ce projet] notre premier plan d’action annuel visant à améliorer l’usage des médicaments. Qu’en pensez-vous ? ». ÉTAT ET SYSTÈME DE SANTÉ EN PAGALIE Pendant que M. Joko évoquait un certain nombre de points concernant les récentes négociations avec le donateur, le Dr. Pedro réfléchissait à la situation sanitaire actuelle de son pays. De par sa position au ministère, le Dr. Pedro avait le sentiment d’avoir une bonne appréciation des besoins du système au niveau des centres de santé. La Pagalie est divisée en 10 provinces et en 80 districts. La santé est considérée comme relevant d’une responsabilité centrale. Aussi, les autorités nationales jouentelles un rôle prépondérant dans l’élaboration des politiques de santé. La population de Pagalie, qui compte plus de 20 millions d’habitants, a accès à des services de soins de santé primaires grâce à un réseau de près de 300 centres de santé et de 2 300 postes de santé. De plus, presque chaque district dispose d’un petit hôpital. La Pagalie compte par ailleurs 15 hôpitaux généraux et spécialisés de province. L’UNICEF a estimé que près de 120 000 Pagaliens sont décédés au cours de l’année dernière – dont la moitié avaient moins de 5 ans. On estime que le taux de mortalité infantile a chuté en dessous de 85 décès pour 1000 naissances. Comme on pouvait s’y attendre, les premières causes de décès parmi les enfants âgés de moins de cinq ans sont les diarrhées, les IRA, le tétanos néonatal, la rougeole et d’autres maladies évitables par la vaccination. Les membres de l’équipe de la planification, dirigée par M. Joko, ont récemment mené une étude sur les motifs de recours aux centres de santé. Celle-ci a permis de mettre en évidence que les IRA étaient responsables de 36% des consultations des enfants 23 LES TRAITEMENTS STANDARD de moins de 5 ans. Venaient ensuite les maladies de la peau (17%) et les diarrhées (15%). Chez les adultes, les IRA expliquaient 18% des visites, les maladies de la peau également 18%, l’anémie et les autres déficiences nutritionnelles 10% et les diarrhées 6%. Bien que la plupart des centres de santé disposent d’un médecin, une étude récente menée dans une province a montré que seul 1 patient sur 4 voit un médecin en consultation. La majorité des patients sont auscultés et traités par des infirmières et des personnels paramédicaux. LA PUBLICATION DES TRAITEMENTS STANDARD Une fois la présentation de la problématique par M. Joko terminée, le Dr. Pedro lança une discussion sur les méthodes qui permettent d’améliorer les conditions d’usage des médicaments. « La seule solution consiste à diffuser les traitements standard. Ils permettent de résoudre tous les problèmes. » Il continua en décrivant le processus qui avait conduit ,deux ans plus tôt, à la publication des Traitements standard pour les centres de santé. La liste des médicaments essentiels a été élaborée en 1991. En 1993, les inquiétudes concernant les conditions d’utilisation des médicaments ont conduit les autorités à initier un travail sur les traitements standard. Un comité constitué de quatre médecins des services de médecine préventive, d’une personne du ministère, de trois membres de la faculté de médecine et d’une personne de l’extérieur a ensuite commencé à travailler sérieusement sur le projet. Début 1996, on a publié les « Traitements standard pour les centres de santé ». Le manuel comportait des traitements standard pour 100 maladies différentes, ainsi que des informations sur les interactions médicamenteuses, les courbe de croissance et d’autres sujets essentiels. Le manuel comprenait, pour chacun des problèmes de santé abordé, les principaux éléments diagnostiques et les traitements associés recommandés. Les traitements standard ont fait l’objet d’une publication sous la forme d’un manuel compact, mais de taille standard, avec une couverture brillante de couleur verte avec le logo du ministère. Les manuels ont finalement été envoyés à tous les centres de santé. Comme les facultés de médecine et les autres institutions d’éducation sanitaire ne relèvent pas de la tutelle du ministère de la santé, il y a eu peu de contacts directs avec ces programmes éducatifs. « Toutefois », a conclut le Dr. Pedro, « depuis la publication des Traitements standard pour les centres de santé, tous les programmes spéciaux ont modifié leurs recommandations thérapeutiques, qu’il s’agisse du programme de lutte contre les diarrhées, de celui sur les IRA, ou encore de celui sur la tuberculose. Il apparaît clairement que ce qu’il faut faire pour promouvoir le bon usage des médicaments, c’est de réviser, de réimprimer et de redistribuer les traitements standard ». 24 LES TRAITEMENTS STANDARD LES SCHÉMAS THÉRAPEUTIQUES DANS LES CENTRES DE SANTÉ EN 1997 Mme Soma, de la direction pharmaceutique, était restée jusqu’alors très silencieuse, mais elle a été troublée par le dernier commentaire du Dr. Pedro. Poliment, mais fermement, elle a commencé par dire : « Je ne suis pas persuadée que le fait de réviser et de redistribuer les Traitements standard soit la solution ». Puis elle a étayé son propos en résumant brièvement deux études qu’elle et ses collègues avaient menées récemment. La première étude, à laquelle avait également participé de façon active l’équipe de M. Joko, avait consisté à comparer les commandes de médicaments de l’année précédente avec une estimation approximative de ce qu’elles auraient dues être si les cas de maladies rapportés par le groupe de suivi du service de médecine préventive avaient été traités selon les recommandations du Dr. Pedro. « Regardez ici », dit Mme Soma, « vos traitements standard auraient conduit l’équipe du centre de santé à prescrire de grande quantités de pénicilline-procaine, de pénicilline par voie orale et de co-trimoxazole, alors que l’année dernière ils n’ont pratiquement commandé aucun de ces antibiotiques. Vos traitements auraient entraîné une réduction du recours à la tétracycline, à l’ampicilline, au chloramphénicol, à certaines des injections et à d’autres médicaments habituellement utilisés ». Les noms de ces médicaments ne signifiaient rien pour M. Joko, mais il comprit que les traitements standard reposaient sur des schémas de prescription très éloignés de la pratique actuelle. Maintenant qu’elle était lancée, Mme Soma passa à la deuxième étude que son équipe avait terminée la semaine précédente. « Les Traitements standard ont été diffusés en 1996. Nous venons de terminer une enquête portant sur 2500 dossiers de patients provenant de six districts de la province du Kallija oriental sélectionnés aléatoirement. » Les patients traités pour une gastro-entérite (sauf cas de dysenterie ou de suspicion de choléra), pour lesquelles le groupe du Dr. Pedro recommande la seule réhydratation orale, ont reçu en moyenne trois médicaments différents. En pratique, chaque patient s’est vu prescrire un antibiotique. Les vitamines et sels minéraux étaient plus souvent prescrits que les sels de réhydratation orale. Les antibiotiques prescrits aux enfants âgés de moins de cinq ans comprenaient des injections d’oxytétracycline, des gélules de tétracycline, de la métronidazole, des sulfamides, de la tétracycline en sirop, de l’ampicilline en sirop, des suspensions de chloramphénicol, et des injections de pénicilline procaine. Certains des médicaments conseillés par les traitements standard n’étaient pas disponibles. Pour la grippe et les infections aiguës des voies respiratoires supérieures, le groupe du Dr. Pedro avait recommandé la prescription de paracétamol contre la fièvre et les douleurs, d’antihistaminiques contre la congestion et de médicaments contre la toux. Cependant, presque tous les patients ont reçu un antibiotique, ainsi que deux autres 25 LES TRAITEMENTS STANDARD médicaments en moyenne. La liste des antibiotiques prescrits étaient à nouveau très impressionnante, au moins une douzaine selon les dires de M me Soma. Une fois de plus, M. Joko n’avait jamais entendu parler de la plupart des noms de médicaments cités par Mme Soma. Mais il avait bien compris que le manuel brillant de couleur vert sur les traitements standard dans les centres de santé n’avait pas rempli sa mission. Le pétillement dans les yeux du Dr. Pedro commençait à s’estomper. UNE DEUXIÈME ÉDITION ? Après avoir exposé les résultats des études menées par sa direction, M me Soma se sentait moins disposée à soutenir le projet du Dr. Pedro consistant à simplement réviser, réimprimer et redistribuer les Traitements standard. La réunion s’est poursuivie pendant encore 15 minutes. M. Joko a soulevé quelques questions de procédure et le Dr. Pedro a demandé aux personnes présentes leur opinion concernant le dessin et la couleur de la couverture du manuel. Le Dr. Karma, diplomate comme toujours, a proposé que le projet pourrait peut être soutenir à la fois la révision des Traitements standard du Dr. Pedro et la réalisation d’une nouvelle série d’études menées par le groupe de M me Soma. Il a demandé aux personnes présentes de bien vouloir l’accompagner à sa réunion avec le Dr. Domingo, ceci dans le but de lui exposer la meilleure façon de procéder concernant la révision et la mise en œuvre des recommandations thérapeutiques. 26
