TD 12 gastro-entérologie Le 28/10/08 Loire Mathilde Principes de base de l’imagerie du tube digestif 1 Plan du Cours Rappel : MOYENS D’EXPLORATION DU TUBE DIGESTIF ...................................... 3 ŒSOPHAGE ...................................................................................................................... 4 1) Transit œsophagien ........................................................................................................ 4 2) Tomodensitométrie......................................................................................................... 4 III. ESTOMAC ..................................................................................................................... 4 1) Transit œsogastroduodénal (TOGD) .................................................................................. 4 2) tomodensitométrie.............................................................................................................. 5 IV. DUODENUM................................................................................................................. 5 1) Duodénographie ............................................................................................................. 5 2) Tomodensitométrie ++++............................................................................................... 5 V. INTESTIN GRÊLE ............................................................................................................ 5 1) Transit du grêle............................................................................................................... 5 2) Scanner ........................................................................................................................... 7 3) Enteroscanner ................................................................................................................. 7 4) IRM ................................................................................................................................ 7 5) Enteroscopie ................................................................................................................... 7 VI. COLON RECTUM ........................................................................................................ 9 1) ASP............................................................................................................................... 10 2) Lavement opaque ......................................................................................................... 10 3) Scanner ......................................................................................................................... 11 4) Coloscopie virtuelle...................................................................................................... 11 5) IRM .............................................................................................................................. 12 6) Endoscopie ................................................................................................................... 12 I. II. REM : Toutes les images correspondantes à ce TD sont sur le site http://dcem1p7.free.fr/www.dcem1paris7.free.fr 2 I. Rappel : MOYENS D’EXPLORATION DU TUBE DIGESTIF Endoscopie Visualisation directe de la muqueuse intestinale au moyen d’un tube flexible utilisant des fibres optiques ou un système vidéo : • intérêts diagnostics : sémiologie endoscopique, biopsies per-endoscopiques… • intérêts thérapeutiques : hémostase en urgence, polypectomie, dilatation, destruction tumorale, etc… L’endoscopie remonte tout le colon. Il est même possible de franchir la valvule de Bauhin (valvule iléo-caecale) afin de visualiser les derniers centimètres du grêle. Mais que ce soit en passant par le haut ou par le bas, il est impossible de visualiser entièrement le grêle. Remarque : auparavant le tube n’était pas flexible, ce qui pouvait engendrer de nombreux dégâts au niveau du tube digestif. ASP : Radiographie simple de l'abdomen prise de face. Peut-être réalisé debout ou couché. Transit du grêle : Le radiologue introduit par la bouche une sonde qui descend jusqu'à l'intestin grêle et permet d'y injecter directement le produit opaque (le baryte). Le transit du grêle peut éventuellement se faire sans sonde en avalant directement le produit de contraste. Mais l'examen dure alors plusieurs heures. Lavement baryté Cette technique permet une opacification par voie rectale. Le produit de contraste à base de baryte donne une luminographie du colon. ATTENTION : le grêle ne peut pas être opacifié par cette technique. Echographie : Cette technique est fondée sur l’enregistrement des échos produits par les ultrasons lors de leur passage à travers divers milieux et structures de l’organisme. TDM Technique de radiodiagnostic qui consiste à traiter par ordinateur les informations fournies par les rayons X. Des rayons X balayant l’organe examiné « en tranches » sont mesurés par des capteurs reliés à un ordinateur. L’ordinateur calcule les différents coefficients d’absorption des tissus et reconstitue des images en coupe fine. La tomodensitométrie permet de voir l’organe mais aussi les structures adjacentes. IRM Elle est basée sur le principe de la résonance magnétique nucléaire. En appliquant une combinaison d'ondes électromagnétiques sur une partie du corps et en mesurant le signal réémis par certains atomes (comme l'hydrogène), il est possible de déterminer la nature des tissus biologiques en chaque point du volume imagé. 3 II. ŒSOPHAGE 1) Transit œsophagien Le transit œsophagien s'effectue par prise de multiples clichés radiologiques (face, profil, et ¾) pendant l'absorption d'un produit de contraste visible à la radiologie (ex : sulfate de baryum). Le transit oesophagien est effectué quand la fibroscopie est contre-indiquée. Indications : – – – – – – – Troubles de la déglutition Diverticules œsophagiens (Zencker) Œsophagites (caustique, postradique) Méga-œsophage Tumeurs Perforations instrumentales ou spontanées Contrôle postopératoire Exemples d’intérêts par rapport à l’endoscopie Troubles de la déglutition : lors de l’endoscopie, l’ingestion d’air engendre une sorte de paralysie de l’œsophage. Il est donc impossible de visualiser les troubles de la déglutition. Dysphagie haute : l’endoscope risque de se coincer dans le cul de sac. Tumeur infranchissable : avec l’endoscopie, il est impossible de voir le pôle inférieur de la tumeur. 2) Tomodensitométrie La tomodensitométrie permet de voir ce qu’il y a en dehors de la lumière de l’organe. Par exemple, elle permet de déterminer l’envahissement des structures adjacentes. III. ESTOMAC 1) Transit œsogastroduodénal (TOGD) Indications – Hernie hiatale avec recherche de RGO – Post chirurgie gastrique (la chirurgie ayant fragilisée l’estomac, il est hors de question de faire une endoscopie) Contre-indications – Tumeurs – Maladie ulcéreuse 4 2) tomodensitométrie Le scanner permet d’évaluer : - si un ulcère est perforé (ce qui est impossible à évaluer avec l’endoscopie) ; - l’extension d’une tumeur. IV. DUODENUM 1) Duodénographie Examen radiologique pratiqué après un lavement baryté qui rend les parois du tube digestif opaques aux rayons X. Pour obtenir l'hypotonicité de tube digestif, ainsi que le ralentissement des sécrétions, on procède à une injection unique de somatostatine en IV. 2) Tomodensitométrie ++++ Pour détecter : -les hématomes ; -les tumeurs. V. INTESTIN GRÊLE Rappel : 1) Transit du grêle Le transit du grêle permet d’explorer l’intestin grêle, ce qui est impossible avec l’endoscopie. 5 a) Techniques • • 600-1000 ml de sulfate de barium dilué à 60% ; Entéroclyse : examen radiologique utilisé pour explorer exclusivement l'intestin grêle. Le produit de contraste employé pour rendre visible l'intestin grêle est généralement du baryum. Dans un deuxième temps, une analyse plus fine peut être effectuée par un "effet double contraste" en employant de l'eau ou de l'air. Le produit de contraste est délivré par un cathéter au niveau de l'angle de Treitz (jonction duodénum - jéjunum). Cette technique est beaucoup plus précise pour l'étude de l'intestin grêle que le transit baryté puisqu'elle permet une bonne distension et opacification simultanée des anses grêles. b) Muqueuse et musculeuse de l’intestin grêle Jéjunum (absorption des nutriments…) Ileum (réabsorption d’eau…) c) Pathologies Maladie cœliaque – Hypotonie et dilatation jéjunale avec « moulage » des anses – Raréfaction et épaississement des plis jéjunaux – Disparition du pli (atrophie villositaire) – Jéjunisation de l’iléon ( ?) Maladie de Crohn (atteint préférentiellement l’iléon terminale) – Atteinte segmentaire – Ulcérations polymorphes (aphtoïdes, longitudinales, serpigineuses) – Images nodulaires (pseudopolypes inflammatoires ou cicatriciels) – Micronodules disséminés par hyperplasie lymphoïde – Sténoses, fistules Tumeurs – Adénocarcinome – Tumeurs stromales – Lymphome – Tumeurs carcinoïdes – Métastases de l’intestin grêle 6 2) Scanner Techniques : – Opacification digestive aux hydrosolubles – Injection IV d’iode Indications : • Complications abdominales liées à la maladie de Crohn • Bilan d’extension de tumeurs du grêle 3) Enteroscanner Cet examen combine le scanner et l’enteroclyse. – Intérêts Lorsque l'intestin grêle n'est pas distendu, de faux épaississements de la paroi intestinale peuvent apparaître et conduirent à des diagnostics erronés de cancer. C'est pour cette raison que l'on a été conduit à remplir l'intestin grêle de produit de contraste. – Indications • Détection des tumeurs du grêle • Détection de la maladie de Crohn au stade précoce et fistules entérales • Occlusion du grêle de bas grade Cette technique est en train de devenir la méthode de référence d’exploration du grêle. Avec l’enteroscanner, on voit l’intérieur de l’anse et l’inflammation autour de l’anse. 4) IRM - Non irradiante +++ - Même résolution que le scanner 5) Enteroscopie a) Principe Anesthésie générale après intubation trachéale généralement réalisée par double voie : – Voie haute : Appareil descendu jusqu'à D2 Raidisseur glissé au genu inferius Successions de poussées et retraits, compression abdominale, changement de position du malade – Voie basse : Coloscopie classique suivie d'une iléoscopie rétrograde 7 b) Indications actuelles - Saignements digestifs inexpliqués, occultes ou extériorisés. Suspicion d’entéropathie (malabsorption, tumeurs) Affections du grêle détectées par l’imagerie. Surveillance des polyposes familiales et des syndromes de Peutz-Jeghers Cette technique rencontre de nombreux échecs car le grêle est constitué de « virages » très serrés. C’est pourquoi les radiologistes ont des difficultés à glisser le tube dans le grêle. Ex: aspects entéroscopiques d’un Adénocarcinome du grêle - Sténose en virole, ou circonférentielle, ulcérobourgeonnante Formes bourgeonnantes polylobées Formes sténosantes circonférentielles courtes Formes ulcérées infiltrantes 5) Vidéocapsule a) Principe - Endoscope miniature d’une taille de 11 sur 27 mm, avalé par le patient - Système optique et puce électronique (enregistrement des images, source de lumière, système de transmission, envoyant les images vers des capteurs placés sur la peau) Signal transmis à un enregistreur télémétrique de haute fréquence contenu dans un boîtier, puis transféré à une station de travail (ordinateur avec logiciel de lecture) Transmission de 2 images/sec (environ 50 000 images pour un examen de 8 h) Comment l’enregistrement est-il effectué durant ces 8h de vidéo ? - - Un enregistreur sans fil est porté sur une ceinture à la taille qui peut capter les signaux transmis par la capsule via un ensemble d'antennes placé sur l'abdomen. Cette ceinture, de port ambulatoire et confortable, autorise l'utilisateur à vaquer à ses occupations pendant la durée de l'exploration gastro-intestinale. Comment les images sont-elles visionnées ? Un poste de travail informatique équipé du logiciel de lecture RAPID (Reporting and Processing of Images and Data), traite les données, produit une séquence vidéo et apporte une information sur la localisation de la capsule. Le poste de travail RAPID offre ainsi la possibilité de visionner, d'éditer et d'archiver la vidéo ainsi que de sauvegarder en images individuelles ou en courts clips vidéo. 8 b) Avantages - Procédure non invasive, indolore Images de haute qualité Exploration de l’ensemble du grêle Pas d’hospitalisation, pas d’anesthésie Pas de contre-indication Pas de préparation Tolérance excellente Extension possible à l’exploration de l’estomac ou du côlon c) Limites - Pas de biopsies, ni gestes thérapeutiques possibles Nécessité d’un équipement spécifique Nécessité d’une expérience pour la détection des lésions Sémiologie endoscopique nouvelle (imputabilité des images vues dans la pathologie présentée) Prudence si sténose du grêle suspectée Coût de revient 700 € Examen non codé, non remboursé en France Le transit est lent et l’intestin grêle est long. Donc on peut obtenir jusqu'à 8h de vidéo à visionner Il est impossible d’orienter la videocapsule donc il peut y avoir des zones aveugles. d) Indications actuelles de la capsule - Saignement digestif inexpliqué (anémie ferriprive avec ou sans extériorisation de sang) Suspicion d’une pathologie tumorale du grêle Exploration d’un syndrome de malabsorption (dépistage de la maladie cœliaque, suivi de malades, suspicion de complications spécifiques) Recherche d’une toxicité médicamenteuse (AINS) Maladie de Crohn (bilan d’extension, surveillance sous traitement, dépistage chez l’enfant…) VI. COLON RECTUM Moyens d’explorations radiologiques – ASP – Lavement opaque – Echographie – Scanner – Colo-scanner/coloscopie virtuelle – IRM 9 1) ASP On distingue les opacités hydriques et aériques. Indication – – Urgence abdominale (occlusion, colectasie...) Recherche de pneumopéritoine PNEUMOPERITOINE Clarté aérique sous diaphragmatique 2) Lavement opaque Une sonde est introduite dans le rectum par l’anus. Un produit visible aux rayons X (baryte, produit de contraste iodé, gastrographine …) est injecté. Des radiographies sont prises au court de son remplissage et ce pour différents angles pour bien étudier toutes les parties. Une radiographie sera également faite après que le patient ait évacué une partie du produit de contraste. Dans certains cas, des radiographies sont faites pendant l’évacuation afin d’étudier le fonctionnement du rectum et de l’anus. On parle de lavement Baryté simple contraste ou lavement opaque aux hydrosolubles lors d’urgence abdominale. Indications – – – – Échecs de l’endoscopie Sténoses coliques (néoplasiques, inflammatoires) Volvulus (sigmoïde, cæcum) Post chirurgical Diverticulose sigmoïdienne Attention ne pas confondre diverticulite et diverticulose Diverticulose : présence de diverticules multiples sur la muqueuse d’un organe. Diverticulite : Inflammation de ces diverticules. 10 Cancer colon (image en « trognon de pomme ») 3) Scanner a) Techniques – Opacification colique (hydrosolubles) par lavement – Injection intraveineuse de produite de contraste iodé (100 à 120 ml), acquisition à la phase portale (70 sec après le début de l’injection) b) Indications – Urgences abdominales (diverticulite sigmoïdienne, colite ischémique…) – Bilan d’extension des tumeurs rectocoliques (recherche de métastases hépatiques – 4) Coloscopie virtuelle – – – a) Principe Distension colique à l’air Acquisition volumique (décubitus, procubitus) Reconstructions MPR, 3D avec navigation endoluminale – – – b) Avantages sans anesthésie général pas de risque de perforation pas de risque de traumatisme splénique (Lors d’une vraie coloscopie il est possible de cogner dans la rate si on n’arrive pas à passer l’angle colique gauche) – c) Inconvénient Impossible de faire une biopsie d) – Indications Détection de polypes 11 1) IRM Indications - cancer du rectum - fistules anales complexes IRM permet extension de ce qu’il y a autour et n’est pas irradiant. 2) Endoscopie Diffère de la coloscopie virtuelle, un vrai prélèvement est possible. L’endoscopie permet de détecter : - des Polypes - Cancer - Maladies inflammatoires chroniques - Colites infectieuses - Colites ischémiques - Diverticulose 12