TD gastro-entérologie

TD 12 gastro-entérologie
Le 28/10/08
Loire Mathilde
Principes
de base de l’imagerie
du tube digestif
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Plan du Cours
Rappel : MOYENS D’EXPLORATION DU TUBE DIGESTIF ...................................... 3
ŒSOPHAGE ...................................................................................................................... 4
1) Transit œsophagien ........................................................................................................ 4
2) Tomodensitométrie......................................................................................................... 4
III.
ESTOMAC ..................................................................................................................... 4
1) Transit œsogastroduodénal (TOGD) .................................................................................. 4
2) tomodensitométrie.............................................................................................................. 5
IV.
DUODENUM................................................................................................................. 5
1) Duodénographie ............................................................................................................. 5
2) Tomodensitométrie ++++............................................................................................... 5
V. INTESTIN GRÊLE ............................................................................................................ 5
1) Transit du grêle............................................................................................................... 5
2) Scanner ........................................................................................................................... 7
3) Enteroscanner ................................................................................................................. 7
4) IRM ................................................................................................................................ 7
5) Enteroscopie ................................................................................................................... 7
VI.
COLON RECTUM ........................................................................................................ 9
1) ASP............................................................................................................................... 10
2) Lavement opaque ......................................................................................................... 10
3) Scanner ......................................................................................................................... 11
4) Coloscopie virtuelle...................................................................................................... 11
5) IRM .............................................................................................................................. 12
6) Endoscopie ................................................................................................................... 12
I.
II.
REM : Toutes les images correspondantes à ce TD sont sur le site
http://dcem1p7.free.fr/www.dcem1paris7.free.fr
2
I. Rappel : MOYENS D’EXPLORATION DU TUBE
DIGESTIF
Endoscopie
Visualisation directe de la muqueuse intestinale au moyen d’un tube flexible utilisant des
fibres optiques ou un système vidéo :
• intérêts diagnostics : sémiologie endoscopique, biopsies per-endoscopiques…
• intérêts thérapeutiques : hémostase en urgence, polypectomie, dilatation, destruction
tumorale, etc…
L’endoscopie remonte tout le colon. Il est même possible de franchir la valvule de Bauhin
(valvule iléo-caecale) afin de visualiser les derniers centimètres du grêle. Mais que ce soit en
passant par le haut ou par le bas, il est impossible de visualiser entièrement le grêle.
Remarque : auparavant le tube n’était pas flexible, ce qui pouvait engendrer de nombreux
dégâts au niveau du tube digestif.
ASP : Radiographie simple de l'abdomen prise de face. Peut-être réalisé debout ou couché.
Transit du grêle :
Le radiologue introduit par la bouche une sonde qui descend jusqu'à l'intestin grêle et permet
d'y injecter directement le produit opaque (le baryte).
Le transit du grêle peut éventuellement se faire sans sonde en avalant directement le produit
de contraste. Mais l'examen dure alors plusieurs heures.
Lavement baryté
Cette technique permet une opacification par voie rectale. Le produit de contraste à base de
baryte donne une luminographie du colon.
ATTENTION : le grêle ne peut pas être opacifié par cette technique.
Echographie :
Cette technique est fondée sur l’enregistrement des échos produits par les ultrasons lors de
leur passage à travers divers milieux et structures de l’organisme.
TDM
Technique de radiodiagnostic qui consiste à traiter par ordinateur les informations fournies
par les rayons X. Des rayons X balayant l’organe examiné « en tranches » sont mesurés par
des capteurs reliés à un ordinateur. L’ordinateur calcule les différents coefficients
d’absorption des tissus et reconstitue des images en coupe fine. La tomodensitométrie
permet de voir l’organe mais aussi les structures adjacentes.
IRM
Elle est basée sur le principe de la résonance magnétique nucléaire. En appliquant une
combinaison d'ondes électromagnétiques sur une partie du corps et en mesurant le signal
réémis par certains atomes (comme l'hydrogène), il est possible de déterminer la nature des
tissus biologiques en chaque point du volume imagé.
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II. ŒSOPHAGE
1) Transit œsophagien
Le transit œsophagien s'effectue par prise de multiples clichés radiologiques (face, profil, et
¾) pendant l'absorption d'un produit de contraste visible à la radiologie (ex : sulfate de
baryum). Le transit oesophagien est effectué quand la fibroscopie est contre-indiquée.
Indications :
–
–
–
–
–
–
–
Troubles de la déglutition
Diverticules œsophagiens (Zencker)
Œsophagites (caustique, postradique)
Méga-œsophage
Tumeurs
Perforations instrumentales ou spontanées
Contrôle postopératoire
Exemples d’intérêts par rapport à l’endoscopie
Troubles de la déglutition : lors de l’endoscopie, l’ingestion d’air engendre une sorte de
paralysie de l’œsophage. Il est donc impossible de visualiser les troubles de la déglutition.
Dysphagie haute : l’endoscope risque de se coincer dans le cul de sac.
Tumeur infranchissable : avec l’endoscopie, il est impossible de voir le pôle inférieur de la
tumeur.
2) Tomodensitométrie
La tomodensitométrie permet de voir ce qu’il y a en dehors de la lumière de l’organe.
Par exemple, elle permet de déterminer l’envahissement des structures adjacentes.
III. ESTOMAC
1) Transit œsogastroduodénal (TOGD)


Indications
– Hernie hiatale avec recherche de RGO
– Post chirurgie gastrique (la chirurgie ayant fragilisée l’estomac, il est hors de
question de faire une endoscopie)
Contre-indications
– Tumeurs
– Maladie ulcéreuse
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2) tomodensitométrie
Le scanner permet d’évaluer :
- si un ulcère est perforé (ce qui est impossible à évaluer avec l’endoscopie) ;
- l’extension d’une tumeur.
IV. DUODENUM
1) Duodénographie
Examen radiologique pratiqué après un lavement baryté qui rend les parois du tube digestif
opaques aux rayons X. Pour obtenir l'hypotonicité de tube digestif, ainsi que le ralentissement
des sécrétions, on procède à une injection unique de somatostatine en IV.
2) Tomodensitométrie ++++
Pour détecter :
-les hématomes ;
-les tumeurs.
V. INTESTIN GRÊLE
Rappel :
1) Transit du grêle
Le transit du grêle permet d’explorer l’intestin grêle, ce qui est impossible avec l’endoscopie.
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a) Techniques
•
•
600-1000 ml de sulfate de barium dilué à 60% ;
Entéroclyse : examen radiologique utilisé pour explorer exclusivement l'intestin grêle.
Le produit de contraste employé pour rendre visible l'intestin grêle est généralement du
baryum. Dans un deuxième temps, une analyse plus fine peut être effectuée par un "effet
double contraste" en employant de l'eau ou de l'air. Le produit de contraste est délivré
par un cathéter au niveau de l'angle de Treitz (jonction duodénum - jéjunum). Cette
technique est beaucoup plus précise pour l'étude de l'intestin grêle que le transit baryté
puisqu'elle permet une bonne distension et opacification simultanée des anses grêles.
b) Muqueuse et musculeuse de l’intestin grêle
Jéjunum (absorption des nutriments…)
Ileum (réabsorption d’eau…)
c) Pathologies

Maladie cœliaque
– Hypotonie et dilatation jéjunale avec « moulage » des anses
– Raréfaction et épaississement des plis jéjunaux
– Disparition du pli (atrophie villositaire)
– Jéjunisation de l’iléon ( ?)

Maladie de Crohn (atteint préférentiellement l’iléon terminale)
– Atteinte segmentaire
– Ulcérations polymorphes (aphtoïdes, longitudinales, serpigineuses)
– Images nodulaires (pseudopolypes inflammatoires ou cicatriciels)
– Micronodules disséminés par hyperplasie lymphoïde
– Sténoses, fistules

Tumeurs
– Adénocarcinome
– Tumeurs stromales
– Lymphome
– Tumeurs carcinoïdes
– Métastases de l’intestin grêle
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2) Scanner
Techniques :
– Opacification digestive aux hydrosolubles
– Injection IV d’iode
Indications :
• Complications abdominales liées à la maladie de Crohn
• Bilan d’extension de tumeurs du grêle
3) Enteroscanner
Cet examen combine le scanner et l’enteroclyse.
–
Intérêts
Lorsque l'intestin grêle n'est pas distendu, de faux épaississements de la paroi intestinale
peuvent apparaître et conduirent à des diagnostics erronés de cancer.
C'est pour cette raison que l'on a été conduit à remplir l'intestin grêle de produit de contraste.
–
Indications
• Détection des tumeurs du grêle
• Détection de la maladie de Crohn au stade précoce et fistules entérales
• Occlusion du grêle de bas grade
Cette technique est en train de devenir la méthode de référence d’exploration du grêle. Avec
l’enteroscanner, on voit l’intérieur de l’anse et l’inflammation autour de l’anse.
4) IRM
- Non irradiante +++
- Même résolution que le scanner
5) Enteroscopie
a) Principe
Anesthésie générale après intubation trachéale généralement réalisée par double voie :
– Voie haute :
 Appareil descendu jusqu'à D2
 Raidisseur glissé au genu inferius
 Successions de poussées et retraits, compression abdominale,
changement de position du malade
– Voie basse :
 Coloscopie classique suivie d'une iléoscopie rétrograde
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b) Indications actuelles
-
Saignements digestifs inexpliqués, occultes ou extériorisés.
Suspicion d’entéropathie (malabsorption, tumeurs)
Affections du grêle détectées par l’imagerie.
Surveillance des polyposes familiales et des syndromes de Peutz-Jeghers
Cette technique rencontre de nombreux échecs car le grêle est constitué de « virages » très
serrés. C’est pourquoi les radiologistes ont des difficultés à glisser le tube dans le grêle.
Ex: aspects entéroscopiques d’un Adénocarcinome du grêle
-
Sténose en virole, ou circonférentielle, ulcérobourgeonnante
Formes bourgeonnantes polylobées
Formes sténosantes circonférentielles courtes
Formes ulcérées infiltrantes
5) Vidéocapsule
a) Principe
-
Endoscope miniature d’une taille de 11 sur 27 mm, avalé par le
patient
- Système optique et puce électronique (enregistrement des
images, source de lumière, système de transmission, envoyant
les images vers des capteurs placés sur la peau)
Signal transmis à un enregistreur télémétrique de haute fréquence contenu dans un
boîtier, puis transféré à une station de travail (ordinateur avec logiciel de lecture)
Transmission de 2 images/sec (environ 50 000 images pour un examen de 8 h)

Comment l’enregistrement est-il effectué durant ces 8h de vidéo ?
-
-
Un enregistreur sans fil est porté sur une ceinture à la taille qui peut capter les signaux
transmis par la capsule via un ensemble d'antennes placé sur l'abdomen.
Cette ceinture, de port ambulatoire et confortable, autorise l'utilisateur à vaquer à ses
occupations pendant la durée de l'exploration gastro-intestinale.

Comment les images sont-elles visionnées ?
Un poste de travail informatique équipé du logiciel de lecture RAPID (Reporting and
Processing of Images and Data), traite les données, produit une séquence vidéo et apporte une
information sur la localisation de la capsule.
Le poste de travail RAPID offre ainsi la possibilité de visionner, d'éditer et d'archiver la vidéo
ainsi que de sauvegarder en images individuelles ou en courts clips vidéo.
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b) Avantages
-
Procédure non invasive, indolore
Images de haute qualité
Exploration de l’ensemble du grêle
Pas d’hospitalisation, pas d’anesthésie
Pas de contre-indication
Pas de préparation
Tolérance excellente
Extension possible à l’exploration de l’estomac ou du côlon
c) Limites
-
Pas de biopsies, ni gestes thérapeutiques possibles
Nécessité d’un équipement spécifique
Nécessité d’une expérience pour la détection des lésions
Sémiologie endoscopique nouvelle (imputabilité des images vues dans la pathologie
présentée)
Prudence si sténose du grêle suspectée
Coût de revient 700 €
Examen non codé, non remboursé en France
Le transit est lent et l’intestin grêle est long. Donc on peut obtenir jusqu'à 8h de vidéo
à visionner
Il est impossible d’orienter la videocapsule donc il peut y avoir des zones aveugles.
d) Indications actuelles de la capsule
-
Saignement digestif inexpliqué (anémie ferriprive avec ou sans extériorisation de
sang)
Suspicion d’une pathologie tumorale du grêle
Exploration d’un syndrome de malabsorption (dépistage de la maladie cœliaque, suivi
de malades, suspicion de complications spécifiques)
Recherche d’une toxicité médicamenteuse (AINS)
Maladie de Crohn (bilan d’extension, surveillance sous traitement, dépistage chez
l’enfant…)
VI. COLON RECTUM
Moyens d’explorations radiologiques
– ASP
– Lavement opaque
– Echographie
– Scanner
– Colo-scanner/coloscopie virtuelle
– IRM
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1) ASP
On distingue les opacités hydriques et aériques.
Indication
–
–
Urgence abdominale (occlusion, colectasie...)
Recherche de pneumopéritoine
PNEUMOPERITOINE
Clarté aérique sous diaphragmatique
2) Lavement opaque
Une sonde est introduite dans le rectum par l’anus. Un produit visible aux rayons X (baryte,
produit de contraste iodé, gastrographine …) est injecté. Des radiographies sont prises au
court de son remplissage et ce pour différents angles pour bien étudier toutes les parties. Une
radiographie sera également faite après que le patient ait évacué une partie du produit de
contraste. Dans certains cas, des radiographies sont faites pendant l’évacuation afin d’étudier
le fonctionnement du rectum et de l’anus.
On parle de lavement Baryté simple contraste ou lavement opaque aux hydrosolubles lors
d’urgence abdominale.
Indications
–
–
–
–
Échecs de l’endoscopie
Sténoses coliques (néoplasiques, inflammatoires)
Volvulus (sigmoïde, cæcum)
Post chirurgical
Diverticulose sigmoïdienne
Attention ne pas confondre diverticulite et diverticulose
Diverticulose : présence de diverticules multiples sur la
muqueuse d’un organe.
Diverticulite : Inflammation de ces diverticules.
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Cancer colon (image en « trognon de pomme »)
3) Scanner
a) Techniques
– Opacification colique (hydrosolubles) par lavement
– Injection intraveineuse de produite de contraste iodé (100 à 120 ml),
acquisition à la phase portale (70 sec après le début de l’injection)
b) Indications
– Urgences abdominales (diverticulite sigmoïdienne, colite ischémique…)
– Bilan d’extension des tumeurs rectocoliques (recherche de métastases
hépatiques
–
4) Coloscopie virtuelle
–
–
–
a) Principe
Distension colique à l’air
Acquisition volumique (décubitus, procubitus)
Reconstructions MPR, 3D avec navigation endoluminale
–
–
–
b) Avantages
sans anesthésie général
pas de risque de perforation
pas de risque de traumatisme splénique
(Lors d’une vraie coloscopie il est possible de cogner dans la rate si on n’arrive pas à
passer l’angle colique gauche)
–
c) Inconvénient
Impossible de faire une biopsie
d)
–
Indications
Détection de polypes
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1) IRM
Indications
- cancer du rectum
- fistules anales complexes
IRM permet extension de ce qu’il y a autour et n’est pas irradiant.
2) Endoscopie
Diffère de la coloscopie virtuelle, un vrai prélèvement est possible.
L’endoscopie permet de détecter :
- des Polypes
- Cancer
- Maladies inflammatoires chroniques
- Colites infectieuses
- Colites ischémiques
- Diverticulose
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