DEMANDE D`AUTORISATION

A1 – Demande de dérogation (version définitive juin 06)
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DEMANDE DE DEROGATION POUR ETABLES à DISTANCE
N° SANITEL de troupeau du site principal :
……… - ………………………
A introduire par le responsable sanitaire auprès du chef d’UPC de l’AFSCA
CADRE RESERVE A L’UPC DE L’AFSCA – N° dossier : ........./ …………
Date de réception : ……/ ……/ ……, par (nom de l’agent) ……………………………………………….
AVIS DU CHEF D’UPC en date du ……/ ……/ …… :  Favorable
 Défavorable.
Motif, si avis défavorable :
Fait à …………………………………………… le ……/ ……/ ………
signature et cachet du chef d’UPC
 Transmis pour enregistrement à l’ARSIA/ DGZ, le ……/ ……/ ………,
par (nom de l’agent) ……………………………………………………
 Renvoyé avec avis défavorable au demandeur, le ……/ ……/ ………
CADRE RESERVE A L’ARSIA/ DGZ – N° dossier : ………………………………………………..
Date de réception : ……/ ……/ ……, par (nom) ………………………………………………
Date d’encodage : ……/ ……/ ……, par (nom) ………………………………………………
Date du renvoi de l’original au responsable : ……/ ……/ ………, par (nom) …………………………..
A - DEMANDE DE DEROGATION POUR ETABLES à DISTANCE :
Les conditions sont énoncées au cadre 1 de la page 2, ci-après. Elles sont basées sur la législation sanitaire et sur certaines
nécessités de prévention et d’épidémiosurveillance dans l’éventualité d’une crise ou de foyers de maladie.
Si vous êtes intéressé par une demande de dérogation d’étable(s) à distance, complétez les cadres 2 à 5. S’il s’agit d’une
modification des données de la demande déjà accordée, il convient de réintroduire un nouveau formulaire de demande
entièrement complété et de compléter aussi le cadre du point C de cette page-ci. S’il s’agit d’une cessation de la dérogation
accordée, complétez uniquement le cadre du point D de cette page-ci.
ATTENTION : Il incombe au responsable sanitaire de renoncer à toute demande dans l’éventualité d’une
incompatibilité avec des dispositions qui ne relèvent pas de la compétence de l’Agence. Par exemple, celles relatives
aux primes, aux appellations géographiques, à d’éventuels labels, …
B – VALIDITE DE LA DEROGATION
Les dérogations sont valables pour une durée indéterminée tant que les données fournies restent inchangées ou que le chef
d’UPC n’y met pas fin.
C – MODIFICATIONS
Toute modification des données de la demande de dérogation est à notifier dans les 7 jours par introduction d’une nouvelle
demande complétée entièrement.
A compléter par le responsable en cas de modification.
Complétez ensuite les cadres 2 à 5.
La présente demande est introduite pour cause de modification.
Date du formulaire précédent : ……/ ……/ ………
D – CESSATIONS
Toute cessation doit être notifiée dans les 7 jours à l’UPC par renvoi de cette page après avoir complété le cadre ci-dessous.
A compléter par le responsable en cas de cessation
Je soussigné, (nom, prénom, adresse) …………………………………………………………………. ……
………………………………………………………………………………………………………………………
responsable sanitaire du troupeau identifié par le n° SANITEL ……… - ………………………
déclare mettre fin à la dérogation dont je bénéficie pour étables à distance.
Date du dernier formulaire de demande : ……/ ……/ ………
Fait à ………………………………………………….. , le ……/ ……/ ………
(signature)

A1 – Demande de dérogation (version définitive juin 06)
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CADRE 1 - Informations générales au demandeur de dérogation d’étable(s) à distance et
conditions principales
1. La présente demande vise à obtenir la dérogation du chef d’UPC pour exploiter un même troupeau bovin sur un ou au
maximum deux sites d’hébergement dont l’implantation est géographiquement distincte du site principal d’exploitation.
Pour autant qu’il ne soit utilisé que durant la saison de pâturage et comme un simple abri, tout hangar localisé dans une
prairie fait partie de la prairie sans porter à application de cette procédure dérogatoire pour les étables.
2. Le chef d’UPC compétent est celui de la province du site principal d’exploitation.
3. L’unicité épidémiologique et de gestion du troupeau, ainsi que sa conformité aux dispositions de police sanitaire sont des
conditions préalables qu’évaluera le chef d’UPC avant d’accorder la dérogation. Ces conditions seront évaluées
administrativement sur base des données de votre demande et, le cas échéant, des archives ou dossiers en cours. En cas
de doute, le chef d’UPC vous demandera de fournir des renseignements complémentaires ou fera procéder à une visite de
contrôle.
4. La demande peut être introduite à tout moment de l’année ;
5. Une fois accordée, la dérogation est valable pour une durée indéterminée tant qu’il n’y est pas mis fin, soit à votre
demande par notification d’une cessation (voir point D de la page 1), soit pour raison motivée par le chef d’UPC. Par
exemple : nécessité de crise, ou non respect des dispositions légales, ou constat de modification des données de votre
demande sans avoir réintroduit un nouveau formulaire(voir point C de la page 1).
6. Le chef d’UPC ne peut accorder la dérogation pour plus de deux sites à distance, ni pour tout site à distance éloigné de
plus de 50 km (distance par la route) du site principal d’exploitation. La dérogation ne peut pas être accordée non plus, si
les locaux d’hébergement ou leurs annexes ou des terrains annexes de l’exploitation sont implantés sur le même site
qu’un autre troupeau ou qu’une installation de négociant, un centre de rassemblement ou un point d’arrêt.
7. Le site principal et les sites à distance ne peuvent pas héberger de bovins appartenant à un autre troupeau.
8. Dans les 7 jours de la réception de la dérogation, le responsable sanitaire est tenu de faire procéder à la réédition des
passeports des bovins qui ne seraient pas édités à son nom et à l’adresse du site principal du troupeau. Une fois la
dérogation obtenue, les seules marques auriculaires encore détenues pour l’identification des veaux nouveaux-nés ne
peuvent plus être que celles émises par l’association provinciale de la province du site principal du troupeau.
9. Le stock de médicament, le matériel d’identification, les passeports et l’inventaire doivent être tenus sur le site principal du
troupeau.
10. Lors de transports de bovins dans le cadre de l’exploitation normale du troupeau (entre sites propres et/ ou prairies, sur le
territoire national), il peut être utile de pouvoir produire le présent formulaire, en plus du passeport de chaque bovin
transporté non validé par la vignette.
11. Les locaux d’isolement ou la quarantaine pour l’introduction de bovins par achat (y compris par importations ou échanges)
peuvent être situés en dehors des sites d’hébergement habituel renseignés comme site principal ou site distant, pour
autant que ces locaux soient situés dans la même province que le site principal. Leur adresse doit être portée à la
connaissance du chef d’UPC au point 2.7 de la présente demande.
12. Tout échange intracommunautaire ou toute exportation/ importation doit se faire au départ ou à destination du site principal
ou, le cas échéant, de la quarantaine.
13. Les moyens de production, notamment les stocks d’aliments et de fourrages, ainsi que le matériel d’élevage et de
nettoyage usuel, sont utilisés exclusivement pour l’exploitation du troupeau ;
14. Pour les matières relatives au troupeau qui relèvent de la compétence de l’Agence, y compris pour les productions
entrantes et sortantes, toute partie concernée veille à ce que les documents officiels ou susceptibles d’être produits dans
un contexte officiel comportent le n° du troupeau, l’adresse de départ ou de livraison de produits étant l’adresse réelle de
provenance ou de destination .
15. Tout site autorisé d’exploitation à distance est enregistré dans Sanitel (n° de troupeau avec inventaire vide pour les
bovins).
16. Toute modification des données ou modalités d’exploitation décrites au présent formulaire doit être notifiée dans les 7 jours
au chef d’UPC, par introduction d’une nouvelle demande entièrement complétée (voir point C de la page 1).
17. Le responsable sanitaire du troupeau peut mettre fin à tout moment au bénéfice de la dérogation. Cette cessation doit être
notifiée dans les 7 jours au chef d’UPC (voir point D de la page 1).
18. Pour raison motivée, le chef d’UPC peut résilier l’autorisation à tout moment. Par exemple :
- dans les cas de crise nécessitant la délimitation de zones sanitaires ;
- dans les cas de foyer de maladie réglementée, ou de disqualification du troupeau, avec mesures de séquestration ;
- dans le cas où il est constaté que le responsable sanitaire du troupeau ne respecte pas les dispositions de police
sanitaire ou les conditions du présent formulaire ;
- dans le cas où est constatée la cessation d’unicité épidémiologique.
19. Toute dérogation retirée doit être remise dans les 7 jours au chef d’UPC.
20. Dès que la dérogation cesse ses effets, les bovins concernés doivent être soumis aux procédures d’introduction
habituelles et affectés à l’inventaire du nouveau troupeau avec les conséquences voulues en matière
d’épidémiosurveillance et de guidance vétérinaires.
21. Le responsable sanitaire détenteur de la dérogation, s’engage à faire procéder aux opérations de prophylaxie (bilans
prescrits) de façon unifiée sur l’ensemble des bovins concernés quel que soit leur lieu d’hébergement (notamment, les
échantillons seront transmis par le vétérinaire en un seul envoi au laboratoire/ pas de mouvement des bovins concernés
entre toute intradermotuberculation et sa lecture).
22. En cas d’incompatibilité avec le maintien d’appellations géographiques, labels, ou autres éléments qui ne relèvent pas de
la compétence de l’Agence, le responsable sanitaire renonce à toute demande d’autorisation.
23. En signant la présente demande, le responsable sanitaire du troupeau s’engage :
- au respect des présentes conditions ;
- à en porter connaissance à son vétérinaire d’exploitation ;
- au payement des frais mis à sa charge par l’Association d’Identification (ARSIA ou
DGZ selon la compétence territoriale) pour l’encodage dans Sanitel qu’il s’agisse de
la dérogation, d’une demande de modification ou d’une cessation de dérogation.
- le cas échéant, au payement des frais relatif à la réédition des documents
d’identification.

A1 – Demande de dérogation (version définitive juin 06)
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CADRE 2 – Coordonnées
2.1.
(cochez la mention utile)
Nombre de sites à distance concernés par la demande (deux au maximum):  1  2
A ce jour, les bovins concernés font déjà partie d’un seul troupeau  oui  non
A ce jour, le demandeur bénéficie déjà d’une dérogation d’étable(s) à distance  oui  non
Il y a déjà un seul responsable sanitaire pour tous les bovins concernés  oui  non
Il y a déjà un seul vétérinaire d’exploitation pour tous les bovins concernés  oui  non
2.2.
Demandeur
Mr/ Mme (nom en majuscules, prénom) : ……………………………………………………
Adresse (rue) ...…………………………………………………………………………………
(n°) …………
(Code postal) ……………..
(localité) ………………………………………………………………………………
(commune) ………………………………………………….
Tél. : ……………………… GSM : ……………………… Fax : ………………………
Adresse Email : …………………………………………………………………………………………
2.3.
Responsable sanitaire prévu pour le troupeau unifié
Si c’est la même personne que celle du point 2.2., cochez cette case , sinon complétez :
Mr/ Mme (nom en majuscules, prénom) : ……………………………………………………………
Adresse (rue) ……………………………………………………………………………………
(n°) …………
(Code postal) ……………..
(localité) ………………………………………………………………………………
(commune) …………………………………………………………………………
Tél. : ……………………… GSM : ……………………… Fax : ………………………
Adresse Email : ………………………………………………………………………………………….
2.4.
Propriétaire(s) des bovins
L’ensemble des bovins appartient au même propriétaire (cochez) :  oui  non
Nombre de propriétaires concernés : ……………
Coordonnées complètes du(des) propriétaire(s) – nom et prénom, ou dénomination exacte de la
société, en majuscules :
1) Mr/ Mme/ société : …………………………………………………………………………….........
Adresse (rue) ……………………………………………………………………………………
(n°) …………
(Code postal) ……………..
(localité) ………………………………………………………………………………
(commune) …………………………………………………………………………
Tél. : ……………………… GSM : ……………………… Fax : ……………………
Adresse Email : ………………………………………………………………………………
2) Mr/ Mme/ société : …………………………………………………………………………….........
Adresse (rue) ……………………………………………………………………………………
(n°) …………
(Code postal) ……………..
(localité) ………………………………………………………………………………
(commune) …………………………………………………………………………
Tél. : ……………………… GSM : ……………………… Fax : ……………………
Adresse Email : ………………………………………………………………………………
3) Mr/ Mme/ société : …………………………………………………………………………….........
Adresse (rue) ……………………………………………………………………………………
(n°) …………
(Code postal) ……………..
(localité) ………………………………………………………………………………
(commune) …………………………………………………………………………
Tél. : ……………………… GSM : ……………………… Fax : ……………………
Adresse Email : ………………………………………………………………………………
S’il y a plus de 3 propriétaires, utilisez le verso pour compléter.

A1 – Demande de dérogation (version définitive juin 06)
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2.5.
Site principal
Si un n° Sanitel n’existe pas encore pour ce site, indiquez « à créer », dans la case ci-dessous
prévue pour le n° Sanitel.
N° SANITEL : ……… - ………………………
Capacité d’hébergement d’environ ……… bovins
Adresse : (rue) ……………………………………………………………………………………
(n°) …………
(Code postal) ……………..
(localité) ………………………………………….…………………………………….
(commune) ……………………………..……………………………………………...
2.6.
Site(s) à distance
Si un n° Sanitel n’existe pas encore pour le site, indiquez « à créer », dans la case prévue pour
le n° SANITEL.
1°) N° SANITEL : ……… - ………………………
Capacité d’hébergement d’environ ……… bovins
Distance du site principal : …………… km par route.
Adresse : (rue) ……………………………………………………………………………………
(n°) …………
(Code postal) ……………..
(localité) ………………………………………….…………………………………….
(commune) ……………………………..……………………………………………...
2°) N° SANITEL : ……… - ………………………
Capacité d’hébergement d’environ ……… bovins
Distance du site principal : …………… km par route.
Adresse : (rue) ……………………………………………………………………………………
(n°) …………
(Code postal) ……………..
(localité) ………………………………………….…………………………………….
(commune) ……………………………..……………………………………………...
2.6.1.
2.6.2.
2.7.
Quarantaine ou locaux d’isolement avant introduction - Cochez sa situation :
 sur le site principal (point 2.5);
 sur le site distant 1 (point 2.6.1) ;
 sur le site distant 2 (point 2.6.2) ;
 autre. Adresse : ………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………
2.8.
Voisinage et surveillance du(des) site(s) à distance
Le cas échéant, nom, prénom et n° tél. de personnes proches qui peuvent être contactées pour
les sites à distance :
Pour 2.6.1°. = Mr/ Mme ……………………………………………………. Tél. : ……/ ……………
Mr/ Mme ……………………………………………………. Tél. : ……/ ……………
Pour 2.6.2°. = Mr/ Mme ……………………………………………………. Tél. : ……/ ……………
Mr/ Mme ……………………………………………………. Tél. : ……/ ……………

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CADRE 3 – Surveillance vétérinaire
3.1.
Vétérinaire d’exploitation
Date de la convention d’épidémiosurveillance (obligatoire) : ……/ ……/ ……
Date de la convention de guidance (s’il y en a une) : ……/ ……/ ……
Dr vétérinaire, Mr/ Mme (nom en majuscules, prénom) :
………………………………………………………………. - localité : ………………………………….
3.2.
Vétérinaire d’exploitation suppléant
Dr vétérinaire, Mr/ Mme (nom en majuscules, prénom) :
………………………………………………………………. - localité : ………………………………….
CADRE 4 – Données d’exploitation
4.1
Situation des pâturages
Citez les communes où vous disposez de pâturages pour les bovins du troupeau :
4.2
Race et type de bétail bovin :
Race(s) (citez): …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Types :  laitier >>> environ …… (nombre) vêlages par an
(cochez et complétez)  allaitant >>> environ …… (nombre) vêlages par an
 engraissement de mâles >>> environ …… (nombre) par an
 engraissement de femelles >>> environ …… (nombre) par an
 destinés à l’entretien de réserves naturelles. Environ …… (nombre)
Participation à des concours d’élevage :  oui  non
4.3
Gestion habituelle et implantations
Cochez d’une croix le(s) lieu(x) des activités suivantes :
Site principal
Site distant 1
Site distant 2
Lieu(x) de vêlages :
Lieu(x) d’élevage des veaux :
Lieu(x) de bouclage des veaux :
Lieu(x) de traite :
Lieu(x) d’engraissement :
Les moyens de production, notamment les stocks d’aliments et de fourrages,
ainsi que le matériel d’élevage et de nettoyage usuel, sont utilisés
exclusivement pour l’exploitation du troupeau.
cochez
 oui -  non
Cochez « oui », si aucun local d’hébergement ou ses annexes ou des terrains
annexes de l’exploitation n’est implanté sur le même site qu’un autre troupeau
ou qu’une installation de négociant, un centre de rassemblement ou un point
d’arrêt.
cochez
 oui -  non
4.4
Espèces détenues autres que les bovins
ESPECES (indiquez les espèces et le nombre approximatif de têtes entre parenthèses)
Site principal :
Site distant 1 :
Site distant 2 :