Diagnostic d`une grosse bourse

Diagnostic d'une grosse bourse
par François Pernin
L'augmentation du volume d'une bourse est un motif fréquent de consultation.
Les causes principales en Afrique sont l'hydrocèle et la hernie inguino-scrotale, mais
il existe parfois d'autres causes possibles (filariose, cancer,abscès).
Nous étudierons donc les différentes causes de grosse bourse et leur traitement, et
la façon de conduire l'examen pour ne pas passer à côté des urgences chirurgicales
qui sont: la hernie étranglée, la torsion du cordon spermatique, l'abcès scrotal, le
cancer du testicule.
I. Rappel anatomique
(schéma n° 1)
1. A l'état normal, la bourse (ou scrotum) et son contenu sont constitués par:
La peau: très élastique, pouvant se distendre progressivement de façon parfois
spectaculaire quand le contenu scrotal est très volumineux. Elle reprendra une
surface normale lorsque le contenu de la bourse redeviendra d'un volume normal
après traitement, il est rare que l'on ait à réséquer chirurgicalement la peau du
scrotum pour que la bourse reprenne son aspect normal.
Le tissu cellulaire sous-cutané : il est peu épais à l'état normal, mais riche en
canaux lymphatiques et c'est ce tissu qui s'épaissira au cours de l'éléphantiasis
(filariose) et non le testicule lui-même. Les lymphatiques du scrotum se drainent dans
les ganglions inguinaux, facilement palpables. Le contenu de la bourse est formé
par:
Le cordon spermatique: constitué par les artères destinées au testicule; les veines
spermatiques, qui peuvent parfois être variqueuses (varicocèle), et le canal déférent
qui achemine les spermatozoïdes formés par le testicule vers les vésicules
séminales.
Le cordon spermatique se rend de la bourse vers l'abdomen en traversant la paroi
abdominale dans un canal ménagé entre les muscles: le canal inguinal. Ce canal
constitue donc un point de faiblesse entre l'abdomen et la bourse, et un
affaiblissement de ses parois musculaires peut donner lieu à une hernie.
L'épididyme qui coiffe le testicule et qui est le point où se rassemblent tous les
petits canaux testiculaires où se forment les spermatozoïdes pour se rassembler en
un seul au niveau de la queue de l'épididyme: le canal déférent.
Le testicule lui-même bien sûr, entouré d'une enveloppe très solide: l'albuginée.
Le tissu testiculaire (parenchyme) est très vascularisé, il sécrète les hormones
mâles (la testostérone) et forme dans ses canaux les spermatozoïdes.
A l'état normal, de petits appendices, vestiges embryonnaires sans importance,
sont appendus au testicule (hydatide sessile ou pédiculée). Ces formations peuvent
parfois se tordre et faire croire à une torsion du cordon spermatique. Mais elles ne
donnent lieu qu'exceptionnellement à la formation d'une grosse bourse aiguë.
La vaginale: c'est une enveloppe séreuse, tout à fait comparable comme aspect au
péritoine dont elle provient et qui recouvre en grande partie le testicule et
l'épididyme, elle forme une sorte de sac, non palpable à l'état normal, et qui sécrète
et réalise en permanence peu de liquide. La sécrétion de liquide peut devenir plus
importante et alors, la vaginale se gonfle et devient une hydrocèle.
2. Parfois, la bourse contient des éléments anormaux:
Hernie et kyste du cordon, nous le reverrons.
Entre la vaginale et le péritoine, il n'existe pas de communication. Mais parfois, le
canal qui reliait ces deux séreuses reste en partie ou totalement ouvert, donnant lieu
alors à une hernie, c'est à dire un passage anormal du contenu abdominal (anse
intestinale ou épiploon le plus souvent) vers la bourse.
Il. Examen clinique des bourses
1. Interrogatoire :

La grosse bourse est-elle d'apparition récente ou connue depuis longtemps?

Son volume varie-t-il selon les jours (certaines hernies... peuvent être absentes le
jour de l'examen, en particulier chez l'enfant).

Existe-t-il un traumatisme récent ? Une urétrite ?
2. Inspection :en position debout et couché, au repos et lors d'un effort de toux pour
voir si le volume se modifie.
3. Palpation, en position debout et couché, en comparant les deux côtés:
Épaisseur de la peau.

Recherche du testicule et de l'épididyme séparés par un sillon. Une tumeur
développée dans le testicule est à priori un cancer, une tumeur située sur
l'épididyme est bénigne (schéma n° 2).

Recherche d'une hydrocèle: consistance, dans ce cas, le testicule et l'épididyme
ne sont pas palpables.

Recherche d'une hernie en essayant de réduire le contenu scrotal dans le canal
inguinal, palpation du canal inguinal lors d'un effort de toux (schéma n° 3).
Cette grosse bourse est-elle douloureuse ?

Palpation du cordon spermatique en le faisant rouler entre les doigts, le canal
déférent est bien senti, très ferme (schéma n° 4).
4. Transillumination de la grosse bourse: une lampe puissante est placée juste
derrière la grosse bourse dans une pièce sombre. Une hydrocèle se laissera
traverser par le rayon lumineux, une hernie restera opaque (schéma n° 5).
5. Examen général:
 Palpation des ganglions inguinaux.

Toucher rectal pour palper la prostate (prostatite associée lors des épididymites,
nodule tuberculeux, etc.).

Recherche d'oedème des membres inférieurs.

Recherche de signe d'occlusion (météorisme, nausées, arrêt du transit) si on
suspecte une hernie étranglée.
 Examen des urines à l'oeil nu.
Température.

Recherche d'une gynécomastie (augmentation récente du volume d'un sein chez
l'homme lors de certains cancers du testicule sécrétant des hormones).
III. Les principales causes des grosses bourses
Chaque élément constitutif de la bourse et de son contenu peut, en augmentant de
volume, provoquer la formation d'une grosse bourse, et nous allons, élément par
élément, passer en revue ces causes.
1. Augmentation de volume d'un tissu cellulaire sous-cutané

éléphantiasis,

et œdème et lymphangite.

L'éléphantiasis du scrotum est fréquent dans certaines régions. C'est une
filariose due à la filaire de Bancroft qui finit par obstruer les canaux
lymphatiques et touche le plus souvent les membres inférieurs ou le scrotum.
Les deux bourses sont atteintes, la peau paraît à l'examen très épaissie et
lourde, mais indolore, l'affection existe depuis plusieurs mois ou années;
l'augmentation du volume peut être considérable gênant la marche par sa
taille et son poids. Le traitement est chirurgical et consiste à enlever une
grande partie de la peau et du tissu sous-cutané. Les testicules eux-mêmes
ne sont pas atteints et sont conservés.
L'oedème: le scrotum est dans une position déclive et toute cause d'oedème
important peut, comme au
niveau des membres inférieurs, atteindre les
bourses.
Les caractères habituels de l'oedème sont retrouvés au niveau de la peau des
bourses: aspect infiltré, la pression est indolore et laisse un moment l'empreinte
des doigts (signe du godet).
Si la cause de l'oedème est une cause générale (rein, coeur, foie), l'oedème
touche aussi et d'abord les membres inférieurs. Si la cause est plus locale,
brûlures, infection génitale, traumatisme, l'oedème peut ne toucher que les
bourses. Le traitement est avant tout celui de la cause de l'oedème.
Localement, on peut réduire le volume de l'oedème en surélevant les bourses
dans un pansement, un suspensoir ou un slip.

Les lymphangites se voient surtout lors des accidents aigus de la filariose
de Bancroft, au début de la maladie: la peau est chaude, oedématiée,
douloureuse, s'accompagnant parfois d'adénopathie inguinale douloureuse et
d'orchite (inflammation du testicule) avec fièvre et prurit. Il existe alors une hyperéosinophilie et une microfilorémie nocturne.
Le traitement médical de la filariose à la phase aiguë est efficace et peut éviter
l'évolution chronique vers l'éléphantiasis.
2. Varices et veines spermatiques : le varicocèle (schéma n° 6)
Les veines du testicule ont un long trajet vertical et se jettent dans la veine rénale à
gauche, et dans la veine cave inférieure à droite. Comme pour les veines des
membres inférieurs, lorsque les valves qui les rendent continentes sont insuffisantes,
le sang reflue vers le bas et entraîne une stase et une dilatation du système veineux.
Le varicocèle est plus fréquent à gauche qu'à droite. La peau est normale. Le
testicule et l'épididyme sont normaux et c'est, principalement en position debout,
qu'apparaît une masse sous-cutanée, souvent à la partie supérieure de la bourse,
multilobée, molle et indolore à la palpation, que la pression des doigts peut vider
mais qui récidive lorsque l'on cesse cette pression (le sang contenu dans ces varices
est chassé par les doigts et revient lorsqu'on relâche la pression). A la toux, la
masse augmente un peu de volume et on ressent un petit choc liquidien à la
palpation (le sang est chassé vers les varices de façon plus violente). L'impression
est tout à fait différente de l'impulsion à la toux due à une hernie: plus ferme et
gargouillante. Le varicocèle peut disparaître complètement en position allongée,
d'où l'importance d'écouter le malade décrire ses symptômes et de l'examiner aussi
debout.
Il est rarement douloureux, tout au plus sensible parfois. Aucun accident aigu n'est à
craindre. En dehors de la gêne esthétique, il est parfois mais pas toujours,
responsable d'une infertilité chez l'homme par baisse du nombre des
spermatozoïdes.
L'intervention chirurgicale peut guérir cette anomalie mais sans qu'il soit possible de
prédire quel malade infertile réagira ou non à ce traitement. Beaucoup d'hommes
atteints de varicocèle sont normalement fertiles.
Le traitement consiste à lier la veine spermatique elle-même au niveau de la fosse
iliaque, à distance de la bourse. Rarement, le varicocèle peut être secondaire à une
obstruction haute (veine rénale gauche surtout). Le varicocèle est alors visible
même couché et peu ou pas impulsif à la toux. Il peut alors s'agir de cancer du rein:
bien que rare, il faut y penser si le varicocèle est apparu depuis peu de temps chez
un adulte de plus de 45 ans.
3. Augmentation de volume de la vaginale : hydrocèle, pachyvaginalite, kyste
du cordon
Hydrocèles : très fréquentes en Afrique. C'est l'épanchement de liquide dans la
cavité vaginale.
A l'examen, la peau, parfois distendue par le volume de l'hydrocèle, est normale et
glisse sur cette masse bien limitée et indolore. Le cordon est palpé au-dessus et le
canal inguinal ne contient pas de hernie. La masse a la forme d'un oeuf, régulière,
rénitente (élastique, tendue avec la sensation qu'elle contient du liquide). Si on place
au contact de la peau, derrière le scrotum, une lampe électrique puissante dans une
pièce sombre, l'hydrocèle apparaît transilluminable, c'est-à-dire que la lumière
traverse en montrant une masse rosée homogène, alors qu'une hernie serait
opaque.
Il faut rechercher une cause à cette hydrocèle:

Le plus souvent, il s'agit d'une hydrocèle essentielle où aucune cause particulière
n'est trouvée. Elle est sans danger mais son volume peut être gênant et justifier
un traitement chirurgical.
Parfois, l'hydrocèle est secondaire à une cause sous-jacente: épididymite, orchite....
elle est alors d'apparition récente, de petit volume et aux signes de l'affection en
cause s'ajoutent: fièvre, douleur du testicule. La ponction dans ce cas, en vidant
l'hydrocèle, permettra de mieux palper le testicule et l'épididyme, mais la simple
ponction ne guérira jamais le malade, car l'hydrocèle récidivera au bout de quelque
temps.

Chez le nourrisson et le petit enfant, il peut s'agir de la persistance d'un canal
entre le péritoine et la vaginale, la pression sur l'hydrocèle arrive alors à la vider.
Une hernie est souvent associée.

Certaines hydrocèles, au fil du temps et d'infections répétées, peuvent avoir une
paroi très épaisse, on parle alors de pachyvaginalite : elle n'est plus alors
transilluminable. Si on l'opère, l'intervention est alors un peu plus difficile en
raison des adhérences à la peau.
Les kystes du cordon sont situés au-dessus du testicule dans le cordon
spermatique, résistants et transilluminables, comparés par le malade à un troisième
testicule! Ces kystes sont rarement de grand volume et peuvent s'opérer s'ils sont
gênants, mais ils ne donnent jamais lieu à complications.
4. Augmentation de volume de l'épididyme
Il existe des kystes de l'épididyme séparés du testicule; ils sont tous illuminables.
Sans danger, ils peuvent être retirés chirurgicalement s'ils sont gênants.
Epididymite: c'est une infection fréquente, souvent secondaire à une uréthrite
(chaude pisse), au passage d'une sonde vésicale ou à une sténose de l'urèthre.
Le scrotum est augmenté de volume, rouge, chaud, douloureux, une hydrocèle
réactionnelle est possible, la palpation de l'épididyme est très douloureuse et on
palpe un noyau dur au niveau de la queue de l'épididyme, ou une prise en masse de
tout l'épididyme; si les choses sont très évoluées, on ne palpe qu'une masse
douloureuse où il est impossible de reconnaître le testicule de l'épididyme.
On retrouve souvent un écoulement uréthral ou une uréthrite récente. Le déférent
peut être douloureux à la palpation ainsi que la prostate au toucher rectal. La fièvre
est élevée à 39 °C.
Le traitement consiste à donner des antibiotiques: Bactrim (R) (4 cps/jour), ou
Ampicilline(R) (3 g/jour) ou Gentalline(R), des anti-inflammatoires et de surélever les
bourses avec un suspensoir, ce qui diminue la douleur (contrairement à la torsion du
cordon spermatique). Une fois guérie, l'épididymite laisse souvent un nodule dur,
palpable, cicatrice de cette infection.
Epididymite suppurée (abcès scrotal); si l'épididymite n'est pas traitée à temps, elle
se transformera en abcès contaminant le testicule. La peau est alors fluctuante, la
fièvre est élevée à 39 °C. L'abcès, vu tardivement, peut fistuliser spontanément à la
peau.
Le traitement est le drainage chirurgical avec excision des tissus nécrotiques, ce qui
revient souvent à enlever tout le testicule.
S'il n'existe pas d'uréthrite latente associée ou de notion de sondage récent, il faudra
penser à la possibilité d'une sténose de l'urèthre (séquelle d'uréthrite ancienne).
Tuberculose urogénitale : atteint les reins et la vessie mais aussi la prostate et
l'épididyme en provoquant à son niveau des nodules, ou une prise en masse de tout
l'épididyme et finalement des abcès froids qui fistulisent à la peau et deviennent
chroniques. Le toucher rectal peut retrouver des nodules dans la prostate. Il faudra
rechercher le BK dans les urines et demander une urographie intraveineuse.
5. Augmentation de volume du testicule
Un traumatisme de la bourse entraîne parfois un hématome du scrotum le plus
souvent dû à une fracture du testicule. Il faut alors opérer pour évacuer l'hématome,
suturer l'albuginée et enlever le parenchyme testiculaire nécrosé. L'hématome siège
souvent dans la vaginale, on parle alors d'hématocèle.
Torsion du cordon spermatique: chez le jeune garçon, le cordon spermatique peut
se tordre sur lui-même (on parle à tort de torsion du testicule). Les vaisseaux sont
tordus comme dans un garrot et, si l'on n'opère pas dans les 10 premières heures, le
testicule peut se nécroser. La douleur est brutale, unilatérale, la bourse est peu
augmentée de volume, le testicule semble ascenionné à l'anneau inguinal, il n'y a
pas de fièvre, pas d'urèthrite.
La palpation du testicule est extrêmement
douloureuse, et la douleur n'est pas diminuée si l'on surélève le testicule
(contrairement à l'épididymite).
Chez un jeune garçon ayant une douleur aiguë sans fièvre du testicule, il faut penser
à ce diagnostic et opérer rapidement pour détordre. Il serait grave de laisser évoluer
sans opérer car le testicule sera perdu, alors qu'il n'est pas dramatique d'opérer à tort
une épididymite en croyant qu'il s'agit d'une torsion. L'intervention consiste à
détordre le cordon spermatique et à le fixer au fond de la bourse, souvent on en
profitera pour fixer l'autre côté.
Si la torsion est vue tard, les douleurs ont souvent disparu, le testicule diminuera
alors peu à peu de volume pour ne plus être palpable quelques mois après ou bien
évoluera vers l'abcédation.
L'orchite : c'est l'infection du testicule par voie hématogène. Elle se voit lors des
oreillons ou de la brucellose.
Le traitement est celui de la maladie causale, localement les douleurs sont atténuées
par le port d'un suspensoir.
Le cancer du testicule: rare en Afrique, il touche l'homme jeune entre 20 et 35 ans.
C'est un nodule qui grossit peu à peu, indolore, et déforme le testicule qui devient
bosselé et dur. L'épididyme est distinct de cette tumeur, ce qui permet d'affirmer
qu'elle est testiculaire et donc cancéreuse. Ce cancer est grave, il faut enlever le
testicule et l'analyser puis le traitement fait appel à la radiothérapie ou à la
chimiothérapie, ce qui n'est possible que dans les hôpitaux bien équipés.
Les hernies : elles représentent la cause la plus fréquente de grosse bourse avec
l'hydrocèle (schéma n° 7).

En cas de hernie simple: réductible, le diagnostic est facile et bien connu: masse
scrotale variant de volume selon les moments de la journée, gargouillant,
réductible, impulsive à la toux opaque lors de la transillumination.

Parfois plus difficile lorsque la hernie est ancienne et, du fait d'adhérences,
devenue irréductible. On peut parfois la confondre avec une pachyvaginalite
mais l'auscultation révèle des bruits digestifs à son niveau, elle est gargouillante,
le canal inguinal est comblé par le passage des anses intestinales.
La hernie étranglée : si elle est de petite taille, peut parfois prêter à confusion. Mais
l'histoire de hernie auparavant réductible, est connue, la masse est douloureuse,
irréductible, le canal inguinal n'est pas libre, et elle s'accompagne de signes
d'occlusion. C'est une urgence chirurgicale. Si le malade n'est pas opéré tôt, l'anse
intestinale étranglée va se nécroser ce qui obligera le chirurgien à la réséquer. Si
cette anse se perfore, elle sera responsable d'une péritonite souvent mortelle.
Quel diagnostic évoquer devant :
1. Une grosse bourse indolore, connue depuis longtemps, dont le volume ne
varie pas:
éléphantiasis du scrotum (bilatéral),

hydrocèle, pachyvaginalite, kyste du cordon,

certaine volumineuse hernie ayant perdu droit de cité dans l'abdomen.
2. Une grosse bourse, douloureuse, apparue depuis peu de temps: c'est une
urgence:
hernie étranglée,

épididymite, orchite, fièvre,

torsion du cordon spermatique,

cancer du testicule à forme aiguë,

traumatisme testiculaire.
Dans ce cas, mieux vaut explorer chirurgicalement à tort que de laisser évoluer une
hernie étranglée ou une torsion.
3. Une grosse bourse indolore de volume variable selon les jours:
hernie,

hydrocèle communicante.
4. Une grosse bourse qui suppure:

hernie étranglée fistulisée (phlegmon pyostercoral),

abcès scrotal négligé (épididymite, hydrocèle infectée ... ),

maladie de Fournier (nécrose assez mystérieuse limitée à la peau des bourses),

torsion du cordon négligée avec nécrose purulente du testicule.
Conclusion
Les malades consultant pour une grosse bourse sont nombreux en Afrique. Les
causes les plus fréquentes sont l'hydrocèle et la hernie, mais nous avons vu qu'il
existait d'autres étiologies.
L'important est de savoir reconnaître, devant une grosse bourse douloureuse, une
urgence chirurgicale: hernie étranglée, torsion du cordon spermatique, abcès scrotal
(secondaire à une épididymite non traitée). Il est fréquent aussi que les vieillards
rapportent à une grosse bourse, connue depuis longtemps, tous leurs symptômes:
fatigue, essoufflement, douleurs articulaires,... Il faut alors savoir faire la part des
choses avec sagesse et sens clinique!
Développement et Santé, n°54, décembre 1984