Diagnostic d`une grosse bourse

Diagnostic d'une grosse bourse
par François Pernin
L'augmentation du volume d'une bourse est un motif fréquent de consultation.
Les causes principales en Afrique sont l'hydrocèle et la hernie inguino-scrotale, mais
il existe parfois d'autres causes possibles (filariose, cancer,abscès).
Nous étudierons donc les différentes causes de grosse bourse et leur traitement, et
la façon de conduire l'examen pour ne pas passer à côté des urgences chirurgicales
qui sont: la hernie étranglée, la torsion du cordon spermatique, l'abcès scrotal, le
cancer du testicule.
I. Rappel anatomique
(schéma n° 1)
1. A l'état normal, la bourse (ou scrotum) et son contenu sont constitués par:
La peau: très élastique, pouvant se distendre progressivement de façon parfois
spectaculaire quand le contenu scrotal est très volumineux. Elle reprendra une
surface normale lorsque le contenu de la bourse redeviendra d'un volume normal
après traitement, il est rare que l'on ait à réséquer chirurgicalement la peau du
scrotum pour que la bourse reprenne son aspect normal.
Le tissu cellulaire sous-cutané : il est peu épais à l'état normal, mais riche en
canaux lymphatiques et c'est ce tissu qui s'épaissira au cours de l'éléphantiasis
(filariose) et non le testicule lui-même. Les lymphatiques du scrotum se drainent dans

les ganglions inguinaux, facilement palpables. Le contenu de la bourse est formé
par:
Le cordon spermatique: constitué par les artères destinées au testicule; les veines
spermatiques, qui peuvent parfois être variqueuses (varicocèle), et le canal déférent
qui achemine les spermatozoïdes formés par le testicule vers les vésicules
séminales.
Le cordon spermatique se rend de la bourse vers l'abdomen en traversant la paroi
abdominale dans un canal ménagé entre les muscles: le canal inguinal. Ce canal
constitue donc un point de faiblesse entre l'abdomen et la bourse, et un
affaiblissement de ses parois musculaires peut donner lieu à une hernie.
L'épididyme qui coiffe le testicule et qui est le point où se rassemblent tous les
petits canaux testiculaires où se forment les spermatozoïdes pour se rassembler en
un seul au niveau de la queue de l'épididyme: le canal déférent.
Le testicule lui-même bien sûr, entouré d'une enveloppe très solide: l'albuginée.
Le tissu testiculaire (parenchyme) est très vascularisé, il sécrète les hormones
mâles (la testostérone) et forme dans ses canaux les spermatozoïdes.
A l'état normal, de petits appendices, vestiges embryonnaires sans importance,
sont appendus au testicule (hydatide sessile ou pédiculée). Ces formations peuvent
parfois se tordre et faire croire à une torsion du cordon spermatique. Mais elles ne
donnent lieu qu'exceptionnellement à la formation d'une grosse bourse aiguë.
La vaginale: c'est une enveloppe séreuse, tout à fait comparable comme aspect au
péritoine dont elle provient et qui recouvre en grande partie le testicule et
l'épididyme, elle forme une sorte de sac, non palpable à l'état normal, et qui sécrète
et réalise en permanence peu de liquide. La sécrétion de liquide peut devenir plus
importante et alors, la vaginale se gonfle et devient une hydrocèle.
2. Parfois, la bourse contient des éléments anormaux:
Hernie et kyste du cordon, nous le reverrons.
Entre la vaginale et le péritoine, il n'existe pas de communication. Mais parfois, le
canal qui reliait ces deux séreuses reste en partie ou totalement ouvert, donnant lieu
alors à une hernie, c'est à dire un passage anormal du contenu abdominal (anse
intestinale ou épiploon le plus souvent) vers la bourse.
Il. Examen clinique des bourses
1. Interrogatoire :
 La grosse bourse est-elle d'apparition récente ou connue depuis longtemps?
 Son volume varie-t-il selon les jours (certaines hernies... peuvent être absentes le
jour de l'examen, en particulier chez l'enfant).

 Existe-t-il un traumatisme récent ? Une urétrite ?
2. Inspection :en position debout et couché, au repos et lors d'un effort de toux pour
voir si le volume se modifie.
3. Palpation, en position debout et couché, en comparant les deux côtés:
Épaisseur de la peau.
 Recherche du testicule et de l'épididyme séparés par un sillon. Une tumeur
développée dans le testicule est à priori un cancer, une tumeur située sur
l'épididyme est bénigne (schéma n° 2).
 Recherche d'une hydrocèle: consistance, dans ce cas, le testicule et l'épididyme
ne sont pas palpables.
 Recherche d'une hernie en essayant de réduire le contenu scrotal dans le canal
inguinal, palpation du canal inguinal lors d'un effort de toux (schéma n° 3).
Cette grosse bourse est-elle douloureuse ?
 Palpation du cordon spermatique en le faisant rouler entre les doigts, le canal
déférent est bien senti, très ferme (schéma n° 4).

4. Transillumination de la grosse bourse: une lampe puissante est placée juste
derrière la grosse bourse dans une pièce sombre. Une hydrocèle se laissera
traverser par le rayon lumineux, une hernie restera opaque (schéma n° 5).
5. Examen général:
 Palpation des ganglions inguinaux.

 Toucher rectal pour palper la prostate (prostatite associée lors des épididymites,
nodule tuberculeux, etc.).
 Recherche d'oedème des membres inférieurs.
 Recherche de signe d'occlusion (météorisme, nausées, arrêt du transit) si on
suspecte une hernie étranglée.
 Examen des urines à l'oeil nu.
Température.
 Recherche d'une gynécomastie (augmentation récente du volume d'un sein chez
l'homme lors de certains cancers du testicule sécrétant des hormones).
III. Les principales causes des grosses bourses
Chaque élément constitutif de la bourse et de son contenu peut, en augmentant de
volume, provoquer la formation d'une grosse bourse, et nous allons, élément par
élément, passer en revue ces causes.
1. Augmentation de volume d'un tissu cellulaire sous-cutané
 éléphantiasis,
 et œdème et lymphangite.
 L'éléphantiasis du scrotum est fréquent dans certaines régions. C'est une
filariose due à la filaire de Bancroft qui finit par obstruer les canaux
lymphatiques et touche le plus souvent les membres inférieurs ou le scrotum.
Les deux bourses sont atteintes, la peau paraît à l'examen très épaissie et
lourde, mais indolore, l'affection existe depuis plusieurs mois ou années;
l'augmentation du volume peut être considérable gênant la marche par sa
taille et son poids. Le traitement est chirurgical et consiste à enlever une
grande partie de la peau et du tissu sous-cutané. Les testicules eux-mêmes
ne sont pas atteints et sont conservés.
L'oedème: le scrotum est dans une position déclive et toute cause d'oedème
important peut, comme au niveau des membres inférieurs, atteindre les
bourses.
Les caractères habituels de l'oedème sont retrouvés au niveau de la peau des
bourses: aspect infiltré, la pression est indolore et laisse un moment l'empreinte
des doigts (signe du godet).
Si la cause de l'oedème est une cause générale (rein, coeur, foie), l'oedème
touche aussi et d'abord les membres inférieurs. Si la cause est plus locale,
brûlures, infection génitale, traumatisme, l'oedème peut ne toucher que les
bourses. Le traitement est avant tout celui de la cause de l'oedème.