2. Renseignements sur la situation de votre enfant

rue du Maupas 49 – 1004 Lausanne – [e-mail]
Centre aéré 2016
Feuille de renseignements
Nous vous remercions de remplir ce questionnaire le plus précisément possible
et de nous le renvoyer par courrier ou email d’ici au 30 mai 2016
1. Renseignements pratiques
Nom (de l'enfant) : Date de naissance :
Prénom (de l'enfant) :
Noms et prénoms (d'un ou des parents) :
Rue :
N° postal : Localité :
Téléphone privé :
Téléphone professionnel :
Adresse e-mail :
Assurance maladie : N° d’assuré :
Assurance RC : N° d’assuré :
Ecole suivie actuellement (+ secteur) :
Votre enfant possède-il un abonnement CFF ? général
Votre enfant possède-il une carte de transport AI ?
Comment votre enfant viendra-t-il au Centre aéré le premier jour ?
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2. Renseignements sur la situation de votre enfant
Nom du médecin traitant :
Adresse complète :
No de téléphone :
Quel est le handicap de votre enfant (si déterminé) ?
Votre enfant souffre-t-il de troubles du comportement ?
Si oui, comment se manifestent-ils (cris, coups, morsures, automutilation, autres ?)

Si oui, dans quelles circonstances (bruit, foule, musique, attente, transports, etc.) ?
Souffre-t-il d'un problème somatique (asthme- affection cardiaque, etc.) ?
Fait-il des crises d'épilepsie ?
Si oui, à quelles fréquences et comment se manifestent-elles ?
Quel est le protocole à suivre en cas de crise (si existant, joindre en annexe) ?
Votre enfant prend-il des médicaments durant les heures de centre aéré (9h. – 17h.) ?
Si oui, indiquez le(s) nom(s), les doses et à quel moment de la journée il doit les prendre ?
Votre enfant suit-il un régime ?
Si oui, lequel ?
Y a-t-il des aliments contre-indiqués ? Si oui, lesquels ?
Est-il allergique (médicaments - piqûres de guêpe, etc.) ?
3. Autonomie

Peut-il marcher seul ou avec aide et dans ce cas, de quelle manière ?
Est-il autonome au niveau de la propreté ?
Peut-il s’exprimer verbalement (même partiellement) ?
Utilise-t-il un moyen de communication particulier (BaBar, photos, pictogrammes, signes, etc.) ?
Peut-il manger ou boire seul ou avec aide ?
Faut-il mixer les aliments ?
A-t-il conscience du danger ?
Sait-il nager ?
A-t-il tendance à se sauver ?
4. Centres d’intérêts – habitudes - préférences
A-t-il l’habitude d’avoir un temps de repos durant la journée ?
A quoi s’intéresse-t-il ?
Qu’est-ce qui lui fait plaisir?

Qu’est-ce qui ne lui convient pas ?
A-t-il des habitudes ?
Qu’est-ce qui le rassure ?
Y a-t-il des objets ou des jouets qu’il affectionne particulièrement ?
Concernant votre enfant, à quoi faut-il faire particulièrement attention ?
Que souhaiteriez-vous nous conseiller encore?
5. Publication de photo prises dans le cadre du centre aéré (merci de cocher ce qui convient)
Oui, j’accepte que des photos de mon enfant prises dans le cadre du centre aéré soient utilisées de
manière anonyme pour des publications sur papier de l’association (rapports annuels, recherches de
fonds, dépliants, publicités)
Non, je ne souhaite pas que des photos de mon enfant soient utilisées.
Date : Signature :