Sémiologie – mercredi 19 janvier

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Sémiologie – mercredi 19 janvier (8h à 10h)
Franklin Gallo
L’hypertension artérielle
Introduction :
Il n’y a pas de sémiologie (= signes cliniques) à proprement dit de l’HTA. Dans
99 % des cas, les hypertendus ne ressentent rien.
La tension artérielle :
A chaque systole ventriculaire gauche du cœur, il y a une onde de pression qui
part de l’aorte et qui parcourt l’ensemble de la paroi des artères, et va venir se réfléchir
au niveau des artérioles dans les territoires musculaires et donner naissance à une onde
réfléchie.
Une fois la systole terminée, la pression artérielle diminue. C’est un phénomène
discontinu.
Pression minimum = pression artérielle diastolique (PAD)
Pression maximum = pression artérielle systolique (PAS)
La pression artérielle moyenne est la pression virtuelle qui existerait dans le
circuit si, au lieu de compter de manière discontinue, on comptait de manière continue.
Elle ne correspond en fait à aucune réalité clinique physique.
 PAM = PAD + 1/3 Pression pulsée
Pression pulsée (= pression différentielle) = PAS – PAD
La pression pulsée dépend de la compliance et de l’élasticité des gros vaisseaux.
Chez des individus qui ont une aorte très rigide, peu élastique (athérosclérose), la
pression différentielle tend à augmenter : PAS est élevée (170 mmHg) et PAD est
abaissée (60 mmHg).
Variabilité de la pression artérielle :
La pression artérielle est un phénomène variable. Elle varie selon :
 Le cycle de la respiration :
Lorsqu’on expire, on augmente la pression dans le thorax, on diminue le retour
veineux, on diminue le débit cardiaque, donc on diminue la pression artérielle.
Lorsqu’on expire, la tension aura tendance à remonter.
 La période de la journée :
Réveil : pression élevée
Période post-prandiale (14h) : pression diminuée
Soir : pression élevée
Nuit (dodo) : pression diminuée

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 La saison :
Les pressions ne sont pas les mêmes en hiver ou en été.
La pression artérielle a une distribution normale dans l’ensemble de la
population. Il n’y a pas de distinction réelle entre les hypertendus et les normotendus.
On ne peut établir une frontière concrète entre les deux cas. On fait une distinction
arbitraire.
Plus la pression vasculaire augmente, plus le risque de faire un évènement
cardiovasculaire est important :
- accident vasculaire cérébral
- accident coronarien  infarctus du myocarde
- insuffisance cardiaque
- insuffisance rénale
Le risque augmente de manière continue avec la pression. Il n’augmente pas
brutalement lorsque l’on franchit la valeur de PAS = 140 mmHg. Ce risque existe
aussi avant cette valeur, mais il est minime.
 La pression artérielle évolue avec l’âge. C’est un phénomène physiologique.
Lorsque l’on vieillit, la paroi des gros vaisseaux (l’artère aortique +++) se
modifie. Elle s’appauvrit en fibres élastiques. Elle devient de moins en moins souple,
de plus en plus dur. Elle devient moins capable d’absorber l’éjection du ventricule
gauche.
Chez un sujet âgé, l’aorte perd ses propriétés d’amortissent.
→ La pression artérielle tend à augmenter pendant la systole ventriculaire gauche.
→ La pression artérielle diastolique tend à descendre avec l’âge.
Nous sommes quasiment tous attraits à devenir un jour ou l’autre hypertendus.
La pression artérielle augmente avec l’âge, le poids et la taille.
Chez l’enfant, la barrière de 140 / 90 n’est pas applicable. Pour savoir si un
enfant est hypertendu, il faudra se rapporter à des ABACs qui nous donnent les seuils
de normalité, différents de ceux de l’adulte.
La prévalence de l’HTA dans la population est très importante. Elle s’accroît
car la population tend à vieillir de plus en plus.
Ex : aux USA (1995), ¼ de la population est considérée comme hypertendue.
Plus la pression artérielle augmente, plus le risque de faire un accident vasculo-
cérébral ou un accident coronarien est important. Il n’y a pas de discontinuité dans ce
rapport. Il existe donc un risque chez des patients considérés comme normotendus. On

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tend de plus en plus à prendre en charge des patients, non pas seulement par rapport à
leur tension artérielle, mais sur le risque global de faire un événement vasculaire.
 Soit un patient avec 15/9 de tension artérielle, sans autre facteur de risque
d’évènements vasculaires. Son risque est donc très faible. On n’appliquera pas de
traitement pour ce patient.
 En revanche, un patient qui a 13/8 n’est pas hypertendu. Mais s’il existe des
antécédents familiaux graves, que ce patient est diabétique et fumeur (et pourquoi pas
cul-de-jatte tant qu’on y est…ah oui, il est aussi pharmacien, ce qui n’arrange pas les
choses), ce patient-là va vraiment tirer des bénéfices d’une prise en charge.
Rem : La pression artérielle, chez un sujet qui a très mal, va être élevée (ce qui est
normal). L’absence d’augmentation serait un signe de gravité.
QUI est hypertendu ?
Un sujet souffrant d’hypertension a une tension supérieur ou égale à 140/90
mmHg, sur des mesures répétées à des occasions différentes : c’est-à-dire à deux
reprises au moins en consultation, et sur au moins deux consultations.
Et ce parce que la tension artérielle est éminemment variable, tout au long de la
journée et de l’année, en fonction des émotions et du stress. Elle reflète l’adaptation du
système nerveux cardiovasculaire à l’environnement extérieur.
Sur des patients à pressions limites et/ou à faible risque, les mesures ne sont
répétées que sur des semaines ou des mois.
Sur des patients à pressions hautes et/ou à risque élevé, les mesures sont
répétées sur quelques jours.
En consultation, les mesures de la tension artérielle doivent se faire dans des
conditions les plus standardisées :
 patient assis, au repos, depuis au moins 5 minutes, calme, à l’abri du stress.
 On fait 2 mesures séparées par une ou deux minutes. Si les deux mesures
sont très discordantes, on en fait une 3ème .
 Le brassard doit être adapté au périmètre du bras. Il existe 3 styles de
brassard : enfant, standard, obèse.
On parle de gros bras quand son périmètre dépasse les 33 cm.
Il faut que le brassard couvre correctement les 2/3 du bras.
Un brassard trop petit peut amener le médecin à surestimer la pression artérielle.
 Quand le brassard est enfilé sur le bras, il se projette au niveau du cœur.
On fait les mesures systématiquement sur le bras droit et le bras gauche, afin de
dépister la possibilité d’une sténose au niveau d’une artère sous-clavière. C’est la
pression la plus élevée qui est considérée.
En plus de la position assise, on prend la tension artérielle en position debout
(orthostatisme), surtout chez les vieux et les diabétiques et les autres patients chez
lesquels on suspecte une hypotension orthostatique.

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En effet, il y a dans certaines pathologies des troubles importants de la
régulation de la circulation artérielle, qui peuvent entraîner une diminution de la
tension artérielle en position debout.
Pression artérielle et Facteurs de risque
C’est en croisant la pression artérielle et les facteurs de risque associés que l’on
va définir le niveau de risque d’un individu, afin d’établir la force, le rendement et le
type de traitement.
Si le risque de base est faible, le bénéfice du traitement est faible.
Classification :
Pression artérielle normale
PAS 120-129
PAD 80-84
Patients normotendus
Pression artérielle normale haute
PAS 130-139
PAD 85-89
Hypertension artérielle :
Grade 1
PAS 140-159
PAD 90-99
Grade 2 Patients hypertendus
PAS 160- 179
PAD 100-109
Grade 3
PAS > 180
PAD > 110
Facteurs de risques associés à l’HTA
Non modifiables :
- L’âge
- le sexe = l’homme est plus exposé que la femme
Modifiables :
- hypercholestérolémie
- le diabète
- le tabac

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- maladie cardio-vasculaire déjà existante → on prend en compte l’AOC = atteinte des
organes cibles, qui représente le stade « avant la maladie ».
Méthodes de mesures :
La mesure clinique de la PA = La mesure au cabinet par le médecin :
 Elle doit être faite avec des appareils calibrés et validés :
- Le manomètre à mercure + méthode auscultatoire.
- Le manomètre anéroïde et digital → contrôler la fiabilité
- Brassard adapté au bras
Voir cours de physio cardiaque pour la technique de mesure (mesure qu’on a tous fait en TP,
d’ailleurs).
 Conditions :
- Patient en position assise et au repos, sans consommation préalable
d’excitant.
- Observateur consciencieux et objectif.
Remarque :
Si le patient n’a pas de bras, ou bien il a une sténose au niveau de l’artère sous-
clavière, on peut faire la mesure sur le mollet en position couchée.
Il existe aussi des patients qui ont une calcification de l’artère humérale. Ces
artères sont difficilement compressibles par le brassard.
 Technique :
- contrôler la vitesse de dégonflage.
- On prend donc deux mesures. Si on en fait plus de 2, on prend la moyenne
des 2 dernières mesures.
- On vérifie la PA aux 2 bras.
Limites
- cette technique ne prend pas en compte la variabilité tensionnelle, inhérente et
physiologique.
- causes d’erreurs : patient, matériel, observateur.
- elle est en handicapée par l’effet d’alarme qu’est l’effet blouse blanche. Cet effet est
indépendant du stress ressenti par le patient. Ceci est particulièrement retrouvé chez
les personnes âgées (femmes +++). L’effet blouse blanche concerne 10 à 20 % de la
population.
Pour s’affranchir de ces deux inconvénients de la mesure en consultation, on fait appel
à deux autres méthodes :
- l’auto-mesure
- la mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA).