Trouble de l`hyperactivité/impulsivité seulement

Questionnaire sur les facteurs de risques
entourant le trouble déficitaire de l’attention
avec ou sans hyperactivité (TDA/H)
© Poissant, Lecomte, Sylvestre 2001
Étude épidémiologique
Université du Québec à Montréal
Université d’Ottawa
Directives générales :
1- LIRE attentivement les directives écrites au début de chaque section.
2- Répondre à TOUTES les questions des sections qui vous concernent.
Pour débuter...
Date (jj/mm/aa): Heure:
Endroit:
* Si vous avez un enfant ayant un TDA/H, débutez à la section 1 (p.2).
* Si vous n’avez PAS d’enfant ayant un TDA/H, débutez à la section 2 (p.8).
Vous pouvez à tout moment demander de l’aide en composant le 613-562-5800
(poste 4119) ou par courriel : [email protected]

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SECTION 1 - Informations sur l’enfant ayant un TDA/H
* Si vous avez plus d’un enfant ayant un TDA/H, débutez par le plus âgé.
Répondez à chacune des 16 questions.
Lorsque vous aurez complété cette section, allez directement à la section 3 et remplissez une
fiche pour chacun de vos enfants (ayant ou non un TDA/H).
Identification de l’enfant :
Date de naissance (mm/aa):
Âge:
Sexe : M F
Rang dans la famille : 1er 2ème 3ème 4ème 5ème 6ème
Langues parlées par l’enfant à la maison :
Français Anglais Espagnol Autre :
Informations scolaires :
1. Indiquez le niveau scolaire actuel de votre enfant :
Maternelle
Primaire 1 2 3 4 5 6
Secondaire 7 8 9 10 11 12
Autre :
2. Votre enfant a-t-il repris une ou plusieurs années scolaire(s)?
Primaire : Oui Non
Secondaire : Oui Non

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3. Actuellement, votre enfant fait-il partie d’un programme particulier? (Si oui,
indiquez lequel)
Non
Oui, programme modifié/adapté (modified/adapted program)
Plan d’enseignement individualisé (PEI)
Plan d’action (action plan)
Campus de la cité (outreach program)
Programme de formation professionnelle (8ème à 12ème année, Integrated
occupational program)
Autre :
4. Comparativement aux autres enfants de son âge (en classe régulière), vous diriez
que votre enfant se situe habituellement :
Sous la
moyenne
dans la
moyenne
au-dessus de
la moyenne
Variable **
Rendement scolaire général
Qualité de la lecture
Qualité de l’expression écrite
Qualité de la calligraphie (écriture)
Calculs et mathématiques
** Variable: La performance de votre enfant varie beaucoup (plus de 15 points) d’une étape à
l’autre.
5. Votre enfant est :
Droitier Gaucher Ambidextre (droitier ET gaucher)

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État de santé de votre enfant ayant un TDA/H :
6. Votre enfant a-t-il reçu un DIAGNOSTIC pour un ou plusieurs de ces troubles?
Si oui, veuillez préciser l’âge de l’enfant au moment où l’évaluation a été complétée et
par qui (mettre la lettre appropriée dans la case)?
A. Personnel en milieu hospitalier (médecin de famille, psychiatre, neurologue,
pédiatre, etc.)
B. Personnel en clinique privée (neurologue, psychologue clinicien, etc.)
C. Personnel en milieu scolaire (enseignant, enseignant-ressource, psychologue
scolaire, etc.)
D. Autre (précisez dans la case)
Type
Non
Oui
Âge de
l’enfant
(au moment du
diagnostic)
Posé par
(indiquer la lettre
correspondante)
Trouble déficitaire de l’attention seulement
(TDA)
Trouble de l’hyperactivité/impulsivité
seulement
Trouble déficitaire de l’attention et
hyperactivité/ impulsivité (TDAH) (type
mixte)
Troubles anxieux
Dépression
Trouble de comportement
Trouble oppositionnel
Phobie (préciser la nature : )
Trouble d’apprentissage
Trouble bipolaire (maniaco-dépression)
Syndrome de Gilles de la Tourette
Trouble obsessionnel-compulsif (TOC)
Autre(s) :

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7. Votre enfant reçoit-t-il ou a-t-il déjà reçu un type de traitement pour sa/ses
difficulté(s)? (voir question 6)
Si oui, le(s)quel(s)? Veuillez préciser le degré d’amélioration obtenu.
Type de traitement
NON
OUI
Amélioration observée
élevée
moyenne
faible
aucune
Médication
Ritalin (méthylphénidate)
Dexédrine (dextroamphétamine)
Wellbutrin (bupropion)
Clonidine (catapress)
Tofranil (imipramine)
Autres :
Médecine alternative
Diète
Accuponcture
Naturopathie
Ostéopathie
Chiroprathie
Homéopathie
Thérapie
Par modification du comportement
Thérapie individuelle
Thérapie familiale
Suivi scolaire
Enseignant ressource
Orthophonie
Psycho-éducation
Travailleur social
Autres :
8. Durée de la grossesse : semaines