20_Urgences

20 – UE3 – Pr Chauert – 04/12/12 Les pares vides ne sont pas à apprendre Typ : Bapste/Cor : Seyhan
UR G E N C E S E N C A N C E R O L O GIE
- Connaitre les principales urgences en cancérologie
- Savoir disnguer les urgences réelles des complicaons de n de vie
→ Évènement aigu, menaçant rapidement la vie du malade, en rapport direct ou indirect avec le cancer ou son traitement
→ Ne pas assimiler cancer et pronosc mortel ! // Certains paents sont guéris de leur cancer, d'autres bénécient de rémission
prolongée après une urgence bien prise en charge
→ Transfert en réanimaon : ne pas transférer les paents en n de vie, à un stade avancé de la maladie cancéreuse, sans projet
thérapeuque
I. La mort subite ou imminente
- Mort qui survient, sans signes prémonitoires dans l'heure qui la précède
- Faut-il réanimer ? → prendre la décision dans la minute // maladie sous-jacente et son pronosc
- Très souvent le cancer n'est pas la cause de la mort subite mais plutôt les complicaons
I.A. Causes
I.A.1. Aeintes myocardiques
I.A.2. Athérosclérose
I.A.3. Troubles du rythme cardiaque
(Tachycardie ou brillaon ventriculaire, torsades de pointe)
CAT : massage cardiaque, choc électrique, correcon ionique + ECG
I.A.4. Tamponnade péricardique
→ lésions métastaques (poumon, sein, œsophage, lymphome, leucémie aigüe) => réacon inammatoire secondaire à
l'hémorragie induite par la métastase
CAT : échographie + poncon évacuatrice (chirurgie)
I.A.5. Embolie pulmonaire
→ Cancer facilite la thrombose veineuse ++
→ Alitement
→ Pathologie tumorale sous-jacente (hypercoagulabilité)
→ Accès centraux (cathéters)
CAT : angioscanner + ancoagulaon + thrombolyse
I.A.6. Hémorragies massives
→ extériorisées ou non
CAT : TR
I.A.7. Choc sepque foudroyant
CAT : hémocultures + ATBthérapie probabiliste
II. Urgences respiratoires = insuffisance respiratoire aigüe ++
→ cyanose (lèvres, doigts, visage)
→ Tachypnée (FR > 20/min)
→ Mobilisaon des muscles respiratoires accessoires (rage)
→ Signes hémodynamiques, troubles de la conscience associés
→ PaO2 < 60mmhg et Sat < 90% (hypoxémie)
CAT : Oxygénothérapie haut débit (> 5L/min) + lunee ou masque de concentraon + intubaon ?

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II.A. Causes pulmonaires
Parenchyme
Plèvre
Atélectasie
→ tumorale
(métastases, lymphangite,
carcinomateuse)
→ non tumorale
(pneumopathie infeceuse,
embolie pulmonaire, toxicité
médicamenteuse)
→ épanchement
pleural compressif
→ pneumothorax
URGENCE !
En Rx : image de poumon blanc +
aracon de la trachée du côté de
la lésion
II.B. Dues à une obstruction des voies aériennes
II.B.1. VAS
Stridor, dyspnée, signes d'insusance respiratoire aigüe
II.B.2. VAI
Dyspnée, hémoptysie, èvre, pneumonie obstrucve, rarement aigüe
Causes : cancer bronchique, métastases
II.B.3. Pneumopathie d'inhalaon ++
- Sujets âgés, alités, confus ou sourant d'une altéraon des mécanismes normaux de dégluon
- Inhalaon du liquide gastrique qui induit des lésions ssulaires des alvéoles + surinfecon due aux aliments ingurgités
II.B.4. CAT
→ Examen endoscopique rapide pour rechercher la cause
- si obstacle laryngé → trachéotomie
- si obstacle trachéal ou bronche souche extrinsèque → prothèse endotrachéale, RT, CT
- si obstacle trachéal ou bronche souche endoluminal → laser, prothèse ou RT
II.C. Syndrome cave Sup
→ Début insidieux
→ Œdème de la face et du cou en pèlerine
→ Céphalées, verge, syncope
→ Turgescence jugulaire, circulaon collatérale thoracique
→ Cyanose de la face + Msup
- 90% des cas en rapport à un cancer (bronchique ++) qui comprime le système cave SUP → augmentaon de la pression
en amont (cancer bronchique, lymphome Hodgkinien, métastases ganglionnaires)
- Dg : imagerie + biopsie
II.C.1. CAT
Urgence
Spécique
Corcothérapie 1mg/kg/jr
Oxygénothérapie
Staon semi-assise
Faire une rx
Rechercher une thrombose (± ancoag)
RT (cancer bronchique NPC)
CT (cancer bronchique PC, lymphomes)
II.D. Épanchement péricardique
III. Urgences neurologiques
III.A. Compression médullaire ++
- Syndrome de la queue de cheval ++
- Complicaon très fréquente par métastases au niveau d'une vertèbre, extension d'une tumeur para-vertébrale,
localisaon épidurale (épidurite néoplasique)

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III.A.1. Clinique
- Signes d'apparion progressive ou brutale (syndrome lésionnel et post-lésionnel)
- Douleurs rachidiennes localisées précédant les signes neurologiques (réveillées à la palpaon des épineuses) => faire
le Dg à ce stade sans aendre l'apparion des signes neuro
- Douleur radiculaire (syndrome lésionnel)
- Signes neuro (syndrome sous-lésionnel) : décit sensif et moteur, troubles sphinctériens, signes pyramidaux...
III.A.2. CAT
- IRM (ou TDM) en urgence une fois le Dg clinique évoqué (car risque d'évoluon rapide et irréversible vers la paraplégie)
→ précise le niveau, l'étendu, le mécanisme de la compression + état des structures osseuses adjacentes
- Coner au neurochir pour commencer le t (corcothérapie + chirurgie ou RT)
III.B. HTIC
- Conséquences de métastases cérébrales, hémorragie intracérébrale, ischémie cérébrale avec œdème // cancer du
poumon, sein, mélanome ++
- Céphalées, vomissements, nausées, ± troubles du comportement, crises d'épilepsie, décit neurologique
III.B.1. CAT
- TDM relayé par une IRM
- Traitement symptomaque puis spécique (RT, chirurgie, CT)
IV. Urgences métaboliques
IV.A. Hypercalcémie
- Syndrome paranéoplasique (la tumeur sécrète de la PTH-RP)
- Il n'y a pas de lésions ostéolyques = PTH normale est basse !
- Dosage du Ca2+ sanguin ++
- Surtout au cours des myélomes, cancers des poumons, rein, sein...
- Clinique non spécique (/!\ aux paents qui boivent trop)
IV.A.1. CAT
- Réhydrataon (sérum salé physiologique)
- Correcon de l'hypercalcémie (biphosphonate)
IV.B. Syndrome de lyse tumorale
- Hyperuricémie + hyperphosphorémie (CT → destrucon des cellules tumorales → relargage du contenu dont ADN →
métabolisé en acide urique) → IR aigüe
- Il faut évaluer le risque avant la CT !
IV.B.1. CAT
Prévenon
Traitement si syndrome de lyse tumoral
Hyperhydrataon
Hypo-uricémiant (allopurinol)
Uricolyque
Hyperkaliémique
Hémodialyse si SLT constué et IR aigüe
V. Urgences hématologiques
V.A. Syndromes hémorragiques
- Coagulopathies, thrombopénies, aeinte des vaisseaux sanguins
V.B. Neutropénies fébriles ++
- PN < 500/mm3
- Fièvre pendant >1h
- ATBthérapie dans l'heure sans aendre le résultat bactériologique
- FDR : profondeur de la neutropénie, rapidité d'installaon de la neutropénie durée de la neutropénie (>7 jours = haut
risque infeceux / <7 jours = bas risque infeceux)

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- 3 foyers redoutables si pas de prise en charge → mort rapide : ORL, pulmonaire, périnéale
→ Toute èvre chez le neutropénique est infeceuse jusqu'à preuve du contraire
→ ATBthérapie est foncon du risque
Bas risque
Haut risque
VO ou parentérale
Augmenn® + Ciox per os 7 jours
Réévaluaon après 48h
(si persistance de la èvre → hospitalisaon + ATBthérapie parentérale)
Ne pas administrer de paracétamol
ATBthérapie parentérale
B-lactamines seules (tazocilline)
(+ aminosides si sepsis sévère)
Jusqu'à sore de l'aplasie !
V.C. En hématologie maligne
- CIVD (leucémie aigüe, risque vital)
- Hyperleucocytose des hémopathies
- Syndrome de lyse tumorale
- Hypercalcémie
- Syndrome d'hyperviscosité sanguine
- Compression médullaire
CAT
- Rechercher la porte d'entrée + signes de gravité (TA, pouls, FC, conscience)
- Biologie standard
- Hémocultures (KT + périphérique)
- Prélèvements des sites infeceux éventuels
- Rx thorax
- Débuter du t : 6 à 8h suivant la constataon de la èvre
- Atbthérapie probabiliste urgente !