autre sens du refus alimentaire - Santé

REFUS ALIMENTAIRE EN
PSYCHOGERIATRIE
DROUFFE Mathilde, interne
et EYMAR Karine, chef de clinique
Centre Hospitalier Esquirol de Limoges
LINUT, 6 Décembre 2007
INTRODUCTION
Fréquent chez le sujet âgé
• Troubles alimentaires = valeur non univoque de
symptôme => Pathos organiques, psychiatriques et
aussi porteur de sens pour le sujet
• Situation difficile à interpréter et à accepter
-> inquiétude, angoisse de mort / risque vital
-> remise en cause / sentiment de culpabilité,
sentiment d’incompétence
-> vécu lié à histoire et valeurs personnelles
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FONCTIONS PSYCHOLOGIQUES
DE L’ALIMENTATION
• Valeur hédonique :
-> plaisir de manger = plaisir possible ms
diminution des capacités olfacto-gustatives
-> plaisir du partage = maintien des relations
sociales, ouverture sur l’extérieur
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FONCTIONS PSYCHOLOGIQUES
DE L’ALIMENTATION
• Valeur de maintien de la santé et de la vie
• Fonction symbolique de communication
• Valeur identitaire :
> imprégnée de notre culture (familiale et
sociale) et de nos choix (fn de notre
personnalité, de nos désirs...) = autonomie
-> va – et – vient entre souvenirs et
éprouvés
-> prise sur le temps
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CLINIQUE : 1er temps
•
-
DISTINGUER :
Anorexie : dimiution ou perte totale d’appétit, involontaire
Refus alimentaire : lutte volontaire contre l’acte de manger
Faim : besoin ressenti de manger
Appétit : désir de manger
• ÉLIMINER un étiologie organique : trouble de la
déglutition, apraxie bucco-pharyngée, anorexie
physiologique secondaire à un état cancéreux ou
infectieux, un état douloureux, une pathologie buccale ou
digestive, une anorexie médicamenteuse (corticoïdes,
antibiotiques…)
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PATHOLOGIES
PSYCHIATRIQUES
• SYNDROME DEPRESSIF :
- perturbation des fonctions instinctuelles :
perte d’appétit liée à la perte d’élan vital, au
désinvestissement, à l’anhédonie
- refus alimentaire comme équivalent
suicidaire dans les dépressions sévères,
sous-tendu par sentiment d'inutilité,
d'incurabilité = refus de résignation
- parfois unique symptôme dépressif
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PATHOLOGIES
PSYCHIATRIQUES
• ETAT DELIRANT :
- délire de négation d’organe (sd de Cotard)
dans la mélancolie : en ne mangeant rien, la
personne âgée n'est rien, si elle n'est rien,
c'est qu'elle est morte
- délire de persécution par crainte d’être
empoisonné (PHC, délire paranoïaque,
schizophrénie, BDA)
- délires hypocondriaques concernant la
sphère digestive +7
PATHOLOGIES PSYCHIATRIQUES
• ETAT CATATONIQUE/STUPOREUX :
-> mélancolie, schizophrénie, confusion
• ETAT D’AGITATION :
-> état maniaque, syndrome confusionnel
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PATHOLOGIES PSYCHIATRIQUES
• CONVERSION HYSTERIQUE :
/ oropharynx -> mutisme et déglutition
impossible
• TROUBLES PHOBIQUES ET
OBSESSIONNELS :
-> évitement d'une catégorie alimentaire
précise
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PATHOLOGIES
PSYCHIATRIQUES
• TROUBLES DEMENTIELS :
-> troubles des fonctions cognitives
(mémoire, praxie, gnosie => fonctions de
l'alimentation désinvesties)
-> perturbations de l’activité motrice
(déambulations, stéréotypies)
-> perturbations des rythmes alimentaires,
des sensations de faim et de satiété
-> apraxie complète jusqu’à impossibilité de
mâcher ou d’avaler
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AUTRE SENS DU REFUS
ALIMENTAIRE
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Svt refus alimentaire en institution
Sans cause organique evidente
Sans étiologie psychiatrique majeure sousjacente
Svt refus étendu à communication verbale ,
soins de nursing, traitement
=> difficultées de PEC
=> évolution fréquente vers une détresse
métabolique
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AUTRE SENS DU REFUS
ALIMENTAIRE
• Refus d'opposition :
= refus des conditions de vie (entrée en
institution ...), refus de soins douloureux ou
pénibles
= moyen de manifester ses désirs ou ses
difficultés
= moyen de pression sur l'entourage
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AUTRE SENS DU REFUS
ALIMENTAIRE
• Refus d'acceptation :
-> acceptation du terme de sa vie
-> se réapproprier sa fin, négocier l'approche
de sa propre mort
“ je me retire de ce monde ”
=> Syndrome de glissement
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AUTRE SENS DU REFUS
ALIMENTAIRE
• Refus comme maintien de l'intégrité :
-> Etre nourri = vécu comme un
franchissement désorganisant et incontrôlé de
la barrière entre le soi et le non-soi
=> refus = tentative de restaurer ces limites,
résistance à la passivité
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AUTRE SENS DU REFUS
ALIMENTAIRE
• Maintien d'un certain statut identitaire
-> Ne pas voir ses déficiences, ne pas être
confronté à l'échec
-> S'affirmer en négatif
= détruire les capacités estimées insuffisantes
pour répondre à l'idéal socio-familial
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AUTRE SENS DU REFUS
ALIMENTAIRE
• Tentatives pour récupérer une illusoire
maîtrise / revendications affectives (peur
d'être sous l'emprise de son entourage )
-> relation à l'autre = risque d'empiètement
-> dépendance / autonomie
-> cpt d'emprise plutôt qu'échange source de
perte
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AUTRE SENS DU REFUS
ALIMENTAIRE
• Troubles névrotiques : Réactivations de
conflits oedipiens non dépassés
= mort ressentie comme fait d’être tué (et
non aboutissement naturel)
= angoisse -> refoulement de la prise de
conscience / vulnérabilité et maladie -> déni
des exigences corporelles -> tout ce qui est
perçu est aussitôt rejeté => refus alimentaire
comme ignorance d’une certaine réalité
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AUTRE SENS DU REFUS
ALIMENTAIRE
• Régression quand mécanismes de défense
dépassés, surtout si entrave à la
mentalisation (AVC, processus
dégénératifs)
-> recherche d’une jouissance primitive
= stade oral
=> repli et nourrissage => éléments
dépressifs possibles mais démarche
salutaire de rassemblement et de réparation
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CAT AVEC LE PATIENT
• Traitement causal en cas de pathologie
curable et possible nutrition SNG ou PVC
pour passer le cap de l'aigu
• Traiter rapidement les pathologies
intercurrentes et éviter la iatrogénie
(pathologie provoquée)
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CAT AVEC LE PATIENT
• Pratiques comportementales et
environnementales :
-> Cadre des repas : atmosphère calme,
agréable, rassurante, rythme régulier,
respecter la confiance
-> Incitation au repas, sans forcer, guidage
de l’acte, fractionnement, encourager le
grignotage pendant la marche
-> Alimentation : enrichie de qualité,
changement de régime, de texture :
alimentation en morceaux, pâteuse, puis
semi-liquide, respect des habitudes
culturelles et des goûts
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CAT AVEC LE PATIENT
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Si respect du refus :
-> orienter les soins vers accompagnement
-> améliorer la qualité de vie, lui faire plaisir
-> éviter les complications (nursing)
=> confort ultime du patient
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ETHIQUE ET LOIS
• LOIS :
Loi de mars 2002 et loi du 22 avril 2005
(Léonetti) -> respect des droits du patients en
fin de vie = droit au refus de tout ttt jugé
futile ou inutile par le patient, prise en
compte des volontés du patient à travers les
directives anticipées, l'avis de la personne de
confiance pour les patients devenus hors
d'état d'exprimer leur volonté
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ETHIQUE ET LOIS
• ETHIQUE : est-il éthique de ne pas nourrir
une personne qui ne veut plus s'alimenter ?
- principe d'autonomie
- principe de bienfaisance et de non
malfaisance
- principe de proportion
- principe de non futilité
- principe d'humanité
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CAT AVEC LES PROCHES
• Epreuve +++
• Symbolique / communication avec autrui et
manifestation des sentiments
=> acte d'affection refusé (ce qu'il aime
manger)
=> alternance entre culpabilité (et désir de
réparation) et rejet
=> risque d'escalade symétrique d'attitudes
stéréotypées, conflictualité des repas,
détresse de l'entourage qui s'emporte...
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CAT AVEC LES PROCHES
• Renvoie à fatalité de la maladie et/ou
insuffisance des aides
=> anxiété voire aggressivité envers les
soignants : idée de la mort et souffrance /
faim et soif comme inacceptable, idée de
l'impuissance
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CAT DES SOIGNANTS
• Alimentation = soins de base, devoir
professionnel + sujet agé = dépendance avec
devoir de protection
=> si refus = échec personnel, sentiments
d'incompétence et de culpabilité (renforcés
par pression familiale + éventuelle
fluctuation des troubles) pouvant conduire au
rejet ou à des méthodes cohercitives
=> souffrance
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CAT DES SOIGNANTS
• Références propres sur « prendre soins de »,
responsabilité, peur / mort (+ décès de leurs
proches) : vécu différent
=> sentiment de solitude
=> conflit éventuel au sein de l'équipe par
incompréhension
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CAT DES SOIGNANTS
Projet de soins cohérent et accepté par tous
dans le sens du confort du patient :
-> staff multidisciplinaire
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Accompagner les proches : informations + réinvestir leur place autrement que par
l'alimentation
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CONCLUSION
• Tous démunis face à des états de dénutrition
engageant le pronostic vital alors qu’ils
s’associent manifestement à une perturbation
de l’équilibre psychique souvent complexes
et intriqués
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CONCLUSION
• Focalisation sur le symptôme alimentaire
majoré par le risque vital encouru, ne doit
pas masquer la problématique = continuer à
vivre ou mourir dans des conditions
acceptables
• “CHERCHER A OFFRIR DE LA VIE AUX
ANNEES PLUTÔT QUE DES ANNEES A LA
VIE” (Dr SEBAG-LANOE)
• “PATIENCE ET EMPATHIE VALENT MIEUX
QUE FORCE ET RAGE”
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