Anatomie du 1 avril 2003

Anatomie du 1 avril 2003.
Le canal Anal
Le canal anal a une forme de diabolo avec une extrémité basé vers le haut.
La partie rétrécie du diabolo est l’endroit où va se former les sphincters du canal anal. Le
sphincter du canal anal sectionné formant un anneau autour de ce diabolo. La partie la plus
étranglée correspond à l’endroit où ça change au sein du rectum c’est donc à ce niveau qu’il y
a la ligne pectinée qui est la limite entre une muqueuse glandulaire au dessus, qui est rose pale
et insensible donc d’origine entodermique, et en dessous un segment inférieur qui s’arrête au
niveau de la ligne ano cutanée qui est une muqueuse violette, innervé de façon consciente
(sensible) et elle est pavimenteuse donc recouvert d’un épithélium malpighien et donc
d’origine ectodermique.
 Agrandissons le schéma pour regarder ce qui passe du coté droit avec la partie craniâl
vers le haut, la partie latéral droite vers la gauche. On retrouve cette ligne brisée qui forme la
ligne pectinée. En dessous seulement on retrouve une muqueuse pavimenteuse jusqu’à la
ligne ano cutanée (limite plus floue) et au delà on aura la peau du périnée. Ce qui forme ces
dents de scie au niveau de la ligne pectinée ce sont des épaississements de la muqueuse et
dans ces épaississements il y a des pelotons vasculaires qui se comportent comme un système
caverneux c’est à dire que lorsque le débit sanguin augmente dans ce peloton vasculaire la
muqueuse va être boursouflée et au niveau du cercle qui forme la ligne pectinée il va y avoir
une étanchéité plus grande du canal anal. Donc ce qui forme cette ligne pectinée ce sont des
colonnes anales qui sont ces surélévations de la muqueuse dû à des pelotons vasculaires, il y
en a 6 à 10 et entre ces épaississements on retrouve ces cuvettes, ces replies de la muqueuse
qu’on appel les cryptes anales. Au fond de chacune de ces cryptes il y a des petites glandes
qui n’ont pas de fonction dans l’espèce humaine : les glandes procto anales qui peuvent
donner lieu à des absaits et c’est en général le point de départ de tous les absaits de la région
anal. Sous la muqueuse il y a une artère qui est une branche terminale de l’artère rectale
supérieur et au même niveau et il y a au même niveau et au dessus et en dessous de cette ligne
un très riche réseau veineux sous la muqueuse, c’est ce qui fait le système des veines
hémorroïdales ou hémorroïdaires. On parle de veines hémorroïdaires supérieurs quand elles
sont situés au dessus de la ligne pectinée et veine hémorroïdaire inférieur quand en dessous de
la ligne pectinée. En cas d’inflammation du canal anal, il y a hypervascularisation de ces
branches de l’artère rectale supérieur, ces veines se dilatent et forment des varices et ça forme
en terme médical des hémorroïdes internes ou externes (supérieures ou inférieures). Sous cette
muqueuse et ce système vasculaire riche, il y a une couche pour tendre ou détendre la
muqueuse, c’est la muscularis mucosae = couche musculaire de la muqueuse qui est très
épaisse à ce niveau et présente sur toute la longueur du canal anal. Elle existait au niveau du
reste du tube digestif et est très développé à ce niveau. Elle va séparé la musculeuse du canal
anal de la muqueuse du canal anal. Pour la muqueuse il y aura une couche circulaire proche
de la muqueuse et une longitudinale plus périphérique.
-La couche circulaire est plus épaisse et surtout à cheval sur la ligne pectinée elle va se
différencier à sa partie la plus basse, ses fibres se concentrent sous la muqueuse pour former
un sphincter involontaire, automatique qu’on appel le sphincter lisse du canal anal ou
sphincter interne du canal anal.
-La couche longitudinale va à sa partie la plus caudale se terminer en ramifications
tendineuses qui vont quitter la trajectoire de cette muqueuse, qui vont perforé les couches
autours d’elles pour s’ancrer dans les éléments de voisinage. A sa partie terminale elle envoi
des ramifications qui s’attachent à la muqueuse, à la muscularis mucosae donc lorsque cette
couche longitudinale se contracte, se raccourcie elle va tirer vers le haut le canal anal, le
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raccourcir et ouvrir l’orifice externe au niveau du périnée donc faciliter le passage du bol
foecale. Ces ramifications caudales forment un système ligamentaires qui est dit ligament de
PARKS.
A la périphérie on retrouve le fascia pelvien viscéral qui est ce mille feuilles situé contre le
couche longitudinale et dans ce fascia pelvien il y a des artères, des veines et des nerfs et en
particulier le plexus nerveux qui donne l’innervation au canal anal, c’est à dire le plexus
hypogastrique inférieur (artère nerf veines) à l’intérieur du fascia pelvien viscéral.
Le fascia pelvien pariétal tapisse le fond de l’entonnoir pelvien qui à ce niveau est formé par
un entonnoir musculaire : ici le muscle ilio coccygien en coupe et la partie la plus étroite est le
muscle pubo rectal. En dessous du pubo rectal c’est l’ensemble du sphincter volontaire : strié
du canal anal. On détaillera ça plus loin mais pour l’instant on considère le sphincter strié ou
externe du canal anal dans son ensemble.
Il y a aussi le plancher du périnée qui est le muscle transverse du périné ; c’est pour rappeler
que l’espace compris entre plancher du pelvis et plancher du périnée est la fosse ischio rectale
qui est un espace remplit de tissu graisseux, qui se défend très mal contre les infections ; du
coup quand il y aura une infection grave au niveau du canal anal, c’est à dire quand il y aura
un absait sur une glande procto anale en général cet absait va resté sous la muqueuse puis
parfois va traverser le système des sphincters et les germes vont gagner cette espace qui est la
fosse ischio rectale. Donc un absait peut aboutir à un absait très étendu dans toute la fosse
ischio rectale à gauche comme à droite.
 Détailles des sphincters : coupe transversale au niveau du canal anal.
Il est représenté la pointe de l’os coxys en arrière. Au centre du schéma c’est la paroi du
rectum et en rouge c’est la muqueuse avec ses replies. En périphérie ces pointillés représente
le sphincter lisse ou interne du canal anal, c’est à dire celui qui dérive de la couche circulaire.
A ce niveau il ne reste rien de la couche longitudinale donc ce qui vient autour ce sont cet
ensemble de 2 anneaux concentriques qui appartiennent au sphincter strié au externe. Donc il
y a tout d’abord le sphincter le plus proche du sphincter lisse, c’est le sphincter strié ou
sphincter externe profond. L’anneau blanc plus périphérique c’est encore du sphincter strié :
c’est le sphincter strié moyen (toujours du sphincter volontaire). Ces deux constituants du
sphincter strié vont être capable de ce contracter donc resserrer l’anneau mais en plus ils
travaillent en synergie avec l’appareil musculaire qui est autour du canal anal.
 Coupe transversale avec plus de recul.
Au centre du schéma en rouge la muqueuse du canal anal, en arrière la pointe du coxys et en
avant la symphyse du pubis. C’est pour montrer que le sphincter externe profond va être
attaché au muscle pubo rectale. Par ces deux flèches sont représentés les deux muscles pubo
rectaux gauches et droits qui lorsqu’ils se contractent vont tirer vers l’avant l’ensemble du
sphincter et sont amarrés au sphincter profond strié. Donc le sphincter profond sert
d’amarrage au muscle pubo rectale, c’est ce qu’on voit sur le 3eme schéma de la page. On
retrouve le sphincter profond en noir ici et on voit ici que le muscle pubo rectal va s’attaché à
cet anneau noir donc quand il se contracte il ferme l’angle du CAP ANAL donc étrangle le
canal anal mais en plus il tire sur le sphincter et augmente encore la puissance du sphincter
profond. Le sphincter moyen est celui représenté par cet anneau blanc sur le schéma, il va lui
être attaché au système ligamentaire qui solidarise le rectum et la pointe du coxys, c’est à dire
le raffé ano coccygien. Ce ligament ou raffé est attaché au sphincter strié moyen. Lorsque ce
sphincter strié moyen se contracte c’est grâce à lui que lorsque le muscle pubo rectale se
contracte, ce point étant fixe l’anneau noir va avancé vers l’avant et va donc faire un système
de cisaillement du canal anal. Si ce sphincter ano coccygien n’existait pas il n’y aurait pas ce
système d’amarrage vers le bas et l’effet du muscle pubo rectale serait moins important et pas
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de fermeture du canal anal. Le constituant superficiel est différent des autres, c’est un
renforcement des fibres musculaires du muscle possier autour de la marche anal, pas de
fonction pour la continence du canal anal mais c’est une commande volontaire aussi et ce
sphincter est amarré au noyau fibreux central du périné qui est en avant donc il a un effet de
cisaillement petit mais pas suffisant pour assurer la continence.
 Vue ventrale de la vascularisation du rectum.
Ici est représenté la fin de l’aorte abdominale au moment où elle se divisent en artères iliaques
communes. Dans la division de cette aorte il y a l’artère sacré moyenne ou médiane qui
prolonge la direction de l’aorte et cette artère n’a pas de fonction dans la vascularisation du
rectum car séparé du rectum par l’espace rétro rectale. Au dessus de cette division on voit
l’origine de l’artère mésentérique inférieur et les 3 branches sigmoidiennes + au dessus
l’artère colique gauche moyenne. La branche la plus caudale de l’artère mésentérique
inférieur est l’artère rectale supérieur.
Cette artère rectale supérieur se divise donc en 2 branches, une gauche plus ventrale :
l’artère rectale ventrale gauche et une qui reste un peu en arrière : l’artère rectale dorsale
droite, c’est l’artère la plus importante de l’ampoule rectale car avec cette artère on couvre les
2/3 supérieurs de la musculeuse du rectum. On va trouver des branches de cette artères
rectale supérieur jusque dans les cryptes et les colonnes de la ligne pectinée donc en faite sur
toute la hauteur de la muqueuse du rectum jusqu’à la ligne pectinée.
En ce qui concerne l’artère rectale moyenne, elle existe à gauche et à droite et c’est une
branche de l’artère iliaque interne, elle arrive sur les faces latérales du rectum des deux cotés
et assure l’alimentation en sang artériel du 1/3 inférieur de la musculeuse donc fonction moins
importante que la supérieur. Pour rejoindre le rectum il faut se souvenir qu’elle est plaqué sur
le fond de l’entonnoir c’est à dire qu’elle est plaqué par le plancher musculaire du releveur de
l’anus donc elle est au dessus et glisse sur le fond de l’entonnoir pour rejoindre la paroi du
rectum.
L’artère rectale inférieur va être sous le plancher pelvis et c’est une branche de l’artère
pudendal et elle va naître quand l’artère pudendal est contre la tubérosité de l’ischion. Cette
artère rectale inférieur est en faite une artère des sphincters (appareil musculaire) ; ça c’est la
théorie mais en faite il n’y a jamais d’ischémie du rectum car des anastomoses peuvent se
mettre en fonction à tout moment.
IL y a des anastomoses entre la dernière artère sigmoidiennes et l’artère rectale supérieur :
c’est important car en cas de maladie de l’athérome la première artère digestive qui va se
boucher c’est l’artère mésentérique supérieur donc en faite l’artère rectale supérieur
fonctionne par l’arcade de Riolan par les branches des artères sigmoidiennes qui revient par
cette petites anastomoses qui permet d’avoir un apport sanguin qui longe tout le bord du colon
jusqu’au rectum.
Il y a des anastomoses entre artère ventrale et dorsale dans la paroi du rectum. Des
anastomoses peuvent se faire entre artère rectale moyenne (gauche et à droite) et les branches
de l’artère rectale supérieur. Par l’intermédiaire des sphincters et de la muqueuse du canal
anal il peut y avoir une circulation de suppléance entre l’artère inférieur et l’artère supérieur.
Enfin dans les maladies d’athérome, s’il y a une thrombose d’une artère iliaque interne il y a
des anastomoses entre branches de l’artère rectale inférieur et les branches de l’artère
fémorale commune (racine du membre pelvien). Donc le rectum n’est jamais soumis à
l’ischémie.
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 Circulation veineuse du rectum.
Ici il y a des anastomoses porto cave car il y a 3 veines au niveau du rectum (inf sup et moy).
Les veines rectales supérieures drainent le sang de la muqueuse du rectum au dessus du canal
anal et elles vont rejoindre le système des veines sigmoïdes c’est à dire rejoindre la veines
mésentérique inférieur qui elle même rejoint indirectement la veine porte. Les veines rectales
moyennes vont avoir un trajet qui est parallèles aux artères rectales moyenne c’est à dire
qu’elles rejoignent veines iliaque interne  veine iliaque commune  veine cave inférieur.
Les veines rectales inférieures vont suivre les artères rectales inférieurs c’est à dire rejoindre
les veines pudendales et donc la veine iliaque interne qui rejoint elle même la circulation
cave.
Tout se joue au niveau des veines hémorroïdal, c’est à dire qu’en cas d’augmentation du débit
de ces veines (qui sont situés en dessous et en dessus de la ligne pectinée) il y aura une partie
de ces veines qui vont se dilater et une partie du centre qui pourra remonter indifféremment
vers la circulation portale ou rejoindre la circulation cave et à l’extrême quand il y aura une
sirose du foie par exemple et une pression importante dans le système porte, si la pression
augmente dans la veine porte on aura une circulation qui se fait à contre courant c’est à dire
que le sang portale va redescendre, passer sous la muqueuse du rectum, rejoindre les veines
hémorroïdaires puis rejoindre la circulation cave. Sur un patient qui a une sirose du foie avec
une hypertension portale, il y a une volumineuse veine hémorroïdaire qui saigne
régulièrement et qui sert d’anastomose porto cave en cas d’hypertension portale. Donc
retenons ce double drainage qui peut permettre ces anastomoses porto cave.
Circulation lymphatique (vue de face)
Utile pour comprendre la progression du cancer du rectum et on pourra l’opposer à la
progression du cancer du canal anal car on verra que ces deux cancers auront un drainage
lymphatique différent.
Il y a l’aorte abdominale avec l’artère mésentérique inférieur et on représente la crosse de la
veine grande saphène ou saphène interne qui se jette dans la veine fémorale. Ici est représenté
le petit diabolo du canal anal avec le plancher du pelvis donc on est ici au niveau des muscles
releveurs. Il y a 2 types de drainage :
-drainage du rectum dans son ensemble sauf canal anal. Donc partie situé au dessus de la
ligne pectinée. Il y a tout d’abord un relais lymphatique situé dans la loge du rectum
(entourage du rectum) donc on représente des nœuds lymphatiques para rectaux et toute la
progression de la lymphe va partir de là. Il y aura des collecteurs qui vont suivre l’artère
rectale supérieur et qui seront soit des collecteurs courts qui vont rester le long de cette artère
rectale supérieur mais il y aura aussi des relais moyens au niveau de l’anastomose avec
l’artère sigmoidiennes et des vaisseaux lymphatiques long, c’est à dire qu’il peut y avoir
directement des vaisseaux qui font communiquer la lymphe des nœuds lymphatiques para
rectaux avec les lymphonodes autour de la mésentériques inférieur donc lymphonodes
mésentérique inférieur. Ca a une importance quand il y a un cancer du rectum : il ne faut pas
se contenter d’enlever le rectum ou les lymphonodes qui sont le long de l’artère du rectum
c’est à dire qu’il peut y avoir des lymphonodes intacts le long de l’artère rectale mais déjà des
nœuds lymphatiques atteint au niveau de l’artère mésentérique inférieur.
Il y a des vaisseaux lymphatiques qui partent des nœuds lymphatique para rectaux et suivre
l’artère rectale moyenne et donc on va retrouver un autre relais : les lymphonodes iliaques
interne. Ensuite les collecteurs qui font relais au niveau des nœuds iliaques communs puis la
circulation lymphatique rejoint les vaisseaux autour de l’aorte et de la veine cave (ascendant).
Tout ça se passe au dessus du plancher pelvien.
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-drainage du canal anal : se fait en dessous du plancher pelvien le long des veines rectales
inférieurs puis vont quitter cette trajectoire pour se retrouver vers les nœuds lymphatiques
inguinaux superficiels (vers la crosse de la veine grande saphène). Quand il y a un cancer ou
une infection au niveau du canal anal, on ira pas chercher les nœuds lymphatiques malade
dans le pelvis mais on les cherchera au niveau du périné et de la région inguinale. Le relais
suivant sera bien sur le relais iliaque externe, commun, etc…
 Innervation du rectum.
Il y aura une innervation volontaire et une innervation autonome dans laquelle il y a un
sympathique et un parasympathique donc 3 systèmes nerveux autour du rectum.
Sont représentés le sphincter strié en périphérie et contre le rectum le sphincter lisse. Le
système sympathique ou ortho sympathique provient de la moelle lombaire, le premier relais
se fait dans le plexus hypogastrique supérieur qui est cet ensemble de filet nerveux qui dérive
des chaînes sympathiques lombaires qui s’entrecroisent au niveau de la bifurcation de l’aorte.
De ce plexus il y a des nerfs hypogastriques qui rejoignent le plexus hypogastrique inférieur
contre les viscères. Le sympathique a un effet de relâchement pour la musculeuse du rectum
et sur la musculeuse lisse du sphincter un effet de contraction c’est à dire que le rectum se
laisse remplir et que son robinet de sortie est fermé donc le sympathique facilite le
remplissage de l’ampoule rectale.
Le système para sympathique provient de la moelle sacrée, c’est le système des nerfs
érecteurs même si c’est pas une érection. Ces nerfs érecteurs ont l’effet de contraction de la
musculeuse du rectum et le relâchement du sphincter lisse c’est à dire facilité la vidange de
l’ampoule rectale. Donc le rectum peut fonctionner de façon automatique mais au dessus de
ça il y a un système strié.
Il y a le nerf anal qui une branche du plexus pudendal, nerf à la fois sensitif pour la sensibilité
de la muqueuse sous la ligne pectinée, muqueuse sensitive pavimenteuse donc il y a une
information consciente sur l’état de cette muqueuse (peut être éventuellement douloureuse) et
en réponse au remplissage du rectum et à cette muqueuse qui est distendue quand le rectum
est trop remplit, il y a un phénomène de contraction volontaire (moteur) du sphincter strié
donc on peut augmenter la continence du rectum volontairement en contractant l’ensemble du
sphincter strié mais aussi à ce système se rajoute les nerfs des muscles releveurs c’est à dire
que l’on peut en augmenter la tension des muscles releveurs augmenter la fermeture du CAP
ANAL donc ce nerf anal travaille en synergie avec les nerfs des releveurs (le muscle pubo
rectal).
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CHAPITRE LES URETERES.
C’est un conduit pair (gauche et droit) et très long pour aller du rein à la vessie. Ils sont très
fragiles et situés sous le péritoine donc en position rétro péritonéale d’abord puis sous
péritonéale ensuite. L’important du cours seront les rapports des uretères qui peuvent retentir
sur eux et il peut y avoir des pathologies des uretères.
L’uretère est un tuyau musculaire et parcouru par des ondes péristaltiques et l’urine est
propulsé et poussé dans la vessie, elle ne descend pas juste par gravité dans la vessie : il y a 6
à 7 fois par minute des ondes péristaltiques qui vont parcourir l’uretère et on a l’impression
qu’il rampe dans le rétro péritoine.
Pathologie : Il peut y avoir 2 sortes de maladies.
- des blocages brutaux de l’uretère comme les calcules du rein qui viennent se bloquer
dans l’uretère, c’est le tableau des coliques néphrétiques qui est très douloureux. On
comprendra pourquoi ça fait mal avec les rapports des nerfs.
- Blocages progressif, c’est à dire quand une tumeur grossis autour de l’uretère, cette
compression lente ne fait pas mal et l’uretère peut se dilater et rester silencieux
longtemps.
 Vue de face coté droit.
L’uretère mesure 25cm de longueur entre la fin du pelvis du rein et son ouverture dans la
vessie. On détaille plusieurs segments pour catalogue les rapports.
Il y a un tronçon lombaire : uretère lombaire de 6cm de long, c’est ce qui est entre la fin du
pelvis et le bord supérieur de l’artère iliaque commune. Le croisement avec les vaisseaux a
une particularité qui fait qu’on étudier séparément l’uretère iliaque qui est la partie situé en
rapport avec l’artère iliaque commune et ses branches et c’est 4cm.
Entre la fin de l’uretère iliaque et l’endroit où l’uretère rentre dans la vessie on parle d’uretère
pelvien c’est la portion la plus longue : 13cm et on détaille 2 sous parties. L’uretère pelvien
pariétal plaquer contre les paroi et l’uretère pelvien viscérale. On est pas à 25cm car dans
l’épaisseur de la vessie il y a 2 cm d’uretère : c’est l’uretère intra murale. On distingue 3
niveaux d’étranglements, 3 endroits où un calcul qui était dans le rein peut venir se bloquer
dans sa descente de l’uretère. Ces 3 endroits sont l’origine de l’uretère à la fin du pelvis (1er
rétrécissement), l’uretère se rétrécis à la jonction entre uretère lombaire et uretère iliaque,
enfin la dernière zone rétrécis est à l’entrée de la vessie entre uretère pelvien viscéral et
uretère intra murale. Ce sont les 3 endroits où sur une radiographie il faudra rechercher un
calcul.
 Coupe transversale de l’uretère
Pour montrer que l’uretère a une muqueuse qui est très replié sur elle même ce qui permet de
comprendre que l’uretère peut parfois se dilater (un excès de muqueuse), autour il y a une
couche musculaire puissante qui permet la répression de l’uretère avec une couche circulaire
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et une couche longitudinale plus périphérique. A la différence des viscères qu’on a vu dans
l’abdomen il n’y a pas de péritoine autour de l’uretère mais autour de la couche musculaire il
y a une lame porte vaisseaux = du tissu fibreux dense qui sert d’enveloppe et dans cette lame
il y a beaucoup d’artères, veines et nerfs de l’uretère. C’est important car l’uretère va être
nourri d’un point de vue vasculaire par 3 points. Entre chacun de ces 3 relais il faut que
l’uretère soit autonome, ces 3 points sont les artères et veines supérieures, moyennes et
inférieures : ce sont des vaisseaux urétériques et par exemple entre l’uretère iliaque et
l’uretère pelvien et il y a 10cm sans que l’uretère reçoive de vaisseaux mais grâce à cette lame
porte vaisseaux l’uretère vie normalement.
L’uretère sont les conduits qui s’explorent par une urographie intraveineuse (UIV en
pratique) c’est à dire qu’on injecte dans les veines un produit iodé filtré dans le rein et qui se
retrouve dans l’urine de l’uretère et qui va dessiner le pelvis du rein, l’uretère et même la
vessie.
Vue de face sur UIV de face et de profil on voit une trajectoire de l’uretère normale.
Au niveau de l’uretère lombaire il y a une concavité latérale, au niveau de l’uretère pelvien
une trajectoire à concavité médiale. Le changement de courbure c’est l’uretère iliaque.
 Sur une vue de profil.
On voit que dans ce plan l’uretère lombaire a une concavité dorsale, l’uretère pelvien a une
concavité ventrale donc changement de courbure au niveau de l’uretère iliaque.
 Rapports dorsaux des uretères : vue de face du rétropéritoine.
On retient le squelette en arrière, l’aorte abdominale, la veine cave inférieure. Schéma
asymétrique pour faire apparaître l’ensemble des éléments.
A l’étage lombaire, l’uretère lombaire repose sur le muscle psoas, c’est le rapport dorsale le
plus important en retenant qu’à travers le psoas il y a émergence du nerf génito fémoral (L1L2) donc lorsque l’uretère soufre il peut irriter le nerf fémoral donc on peut avoir une douleur
projeté jusque sur tout le territoire du nerf génito fémoral (au niveau de la racine de la cuisse
et même au niveau du scrotum chez l’homme).
Plus en arrière du psoas, les processus transverses sur toute la hauteur jusqu’à L5. En cas de
traumatisme, fracture de ces processus costiformes (L2 à L5) il peut y avoir même à travers le
psoas des contusions de l’uretère. En particulier rapport postérieur avec une petite région
situé sur la face latérale de L5, au dessus de la crete iliaque postérieur et ce qui ferme ce
triangle c’est en faite le muscle psoas ; ce petit espace triangulaire à gauche comme à droite
est un rapport dorsale de l’uretère : cet espace est la fossette de Cunéo et Marcille entre la face
latérale de L5, la crete iliaque postérieur et le muscle psoas. Et dans cet espace triangulaire il
y a l’artère ilio lombaire (trajet récurrent), on trouve aussi le tronc nerveux L4-L5 qui va
rejoindre le plexus sacral et on trouve aussi la chaîne sympathique lombaire qui à ce niveau
est au plus près de l’uretère. Au niveau de L1, L2 il faut rajouter les nerfs ilio hypogastrique
(au dessus) et ilio inguinale (en dessous) des 2 cotés et ça nous permet de comprendre la
douleur dû à la crise de colique néphrique (vers l’hypogastre et la région inguinale).
Ce schéma montre un des rapports avec les artère iliaques. Du fait de l’asymétrie du rétro
péritoine, puisque l’aorte est plus à gauche le croisement des uretères sera asymétrique, c’est
la loi de Lushka qui dit que du coté gauche l’uretère iliaque va croiser l’artère iliaque
commune et que du coté droit l’artère en rapport avec l’uretère est l’artère iliaque externe ; en
dissection c’est un rapport important.
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 Vue de face pour voir ce qui est en avant de l’uretère.
Ce dernier schéma est pour montrer le croisement des uretères avec les vaisseaux gonadiques.
C’est encore un des moyens pour retrouver l’uretère lors de dissection. Autour de L3, ces
vaisseaux gonadiques (artère et veine) vont croisés ventralement l’uretère. On se souvient que
les artères gonadiques sont 2 branches de l’aorte à la face ventrale de l’aorte mais par contre
les veines gonadiques ont une trajectoire différente à gauche et à droite. A gauche dans la
veine rénale en face de la veine principale surrénalienne alors qu’à droite dans la veine cave.
 Mise en place des viscères.
On montre que l’uretère gauche est en rapport à sa partie initiale avec l’angle duodéno
jéjunale (origine même du jéjunum). Ensuite, rapport important est le croisement avec l’artère
colique supérieur gauche. L’uretère est croisé ventralement par les artères sigmoidiennes. Si
on dessine en vert la ligne de réflexion du péritoine autour du méso sigmoidiennes il y a une
partie verticale qui est le méso sigmoïde primaire et une partie oblique qui est le méso
sigmoïde secondaire. Donc l’uretère gauche croie dorsalement la racine secondaire du méso
sigmoïde.
A droite c’est différent, l’uretère initialement est en rapport ventralement avec le D2, avec
l’angle inférieur = génu inférieur du duodénum (limite entre D2 et D3) puis l’uretère va être
croisé ventralement par les branches de l’artère et de la veine mésentérique supérieur. Ensuite
l’uretère va être proche de la face dorsale du cæcum et donc de l’appendice qui peut avoir des
positions variables. Ca permet de comprendre que dans les rapports de l’uretère il y a
l’appendice et donc pourquoi une crise d’appendicite peut avoir les mêmes symptômes qu’une
crise de colique néphrétique.
 Rapport dans le pelvis chez la femme.
On a ici l’uretère droit. L’important sont les rapports avec les artères donc sont représentés
l’artère iliaque commune, l’artère iliaque externe et on reconnaît la lois de Lushka sur ce
schéma. On voit ici que l’uretère à gauche comme à droite va croisé toutes les branches
destinées aux viscères. Mais aussi dans les rapports latéraux de l’uretère pelvien il y a l’artère
obturatrice, l’artère ombilicale et toutes les branches destinées aux viscères avec rapports
étroits avec l’artère utérine (chez la femme). L’artère en arrière est l’artère vésicale inférieure.
Rapport beaucoup plus à distance avec l’artère rectale moyenne qui va partie en arrière en
direction du rectum. Par contre il n’y a pas de rapport avec l’artère pudendal car elle est en
dessous du plancher du pelvis.
Ce schéma nous permet de faire apparaître un autre rapport qui est celui de l’uretère avec
l’ovaire. L’ovaire normalement est plus ventrale que l’uretère. Chez une femme Nullipare qui
n’a jamais eu de grossesse, l’ovaire est dans la fossette de Krause c’est à dire en avant de
l’uretère. Après la première grossesse, lorsque l’utérus est remonté loin dans l’abdomen il va
redescendre au fond du pelvis et l’ovaire ne sera jamais plus dans la même position et il va se
retrouver alors plus dorsale que l’uretère chez la femme multipare (au moins un grossesse) :
c’est dans la fossette de Claudius.
L’important sont les rapports à la partie terminale quand l’uretère pelvien pariétal devient
viscéral. On change de schéma.
 Vue de face de l’appareil génitale féminin.
En pointillé on a les contours de la vessie car serait devant. Les uretères gauche et droit sont
représentés jusqu’à leurs terminaisons dans la vessie et on va reprendre l’artère utérine (de
l’utérus) qui va être plus latérale que l’uretère puis va croisé l’uretère en passant en avant de
l’uretère mais aussi au dessus de l’uretère et cette artère utérine va se plaquer contre l’utérus.
L’uretère est pris dans une pince artérielle car on a vue qu’il y a une artère vésicale à coté de
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lui et en arrière, cette artère vésicale inférieur (pour la vessie) est toujours en arrière de
l’uretère et elle aussi donne une artère pour le vagin et on en reparlera. L’uretère est donc
pincé entre deux artères : ceci est important car c’est à ce niveau qu’on trouve un des poles
nourriciers de l’uretères, c’est l’artère utérine qui donne des artères urétériques inférieures
(petites pour nourrir l’uretère). Au dessus il y a au croisement avec les artères iliaques, il y a
des artères urétériques moyennes qui viennent des artères iliaques externe ou commune peu
importe.
 Vue dorsale de la vessie chez l’homme.
Vessie suspendu par l’ouraque à la face profonde de l’ombilic. En dessous la prostate puis
l’urètre. Il y a le conduit déférent droit et en dérivation sur la circulation spermatique les
vésicules séminales, une à gauche une à droite.
Là encore l’uretère va être au contact étroit des artères qui vont s’entortiller autour de lui.
Cette artère destinée à l’appareil génitale est l’artère vésiculo déférentielle pour les vésicules
séminales et pour le conduit déférent. Cette artère va être d’abord plus latérale que l’uretère,
c’est le pendant de l’artère utérine. En arrière et plus bas il y a une artère destiné à la vessie et
à la prostate : artère vésico prostatique pour vessie et prostate. A distance il y a l’artère rectale
moyenne. Et dans les rapports de l ‘uretère il y a aussi l’artère ombilicale ; la partie pointillé
est l’artère ombilicale obturé car se bouche quand ligature du cordon ombilicale chez le
nouveau né.
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