guide d`audit

Audit Clinique Ciblé appliqué aux règles d’identification du patient lors d'un transport
GRIVES – Octobre 2016
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PROTOCOLE DE L'AUDIT CLINIQUE CIBLE
Audit de pratiques : Evaluation des règles d’identification du patient lors d'un
transport interne
1. Le champ d’application
L’évaluation concerne tout établissement de santé qui prend en charge des patients adultes
ou mineurs en hospitalisation complète ou en hôpital de jour ou en ambulatoire.
2. Les critères d’inclusion
Les patients adultes et mineurs en hospitalisation complète ou en hôpital de jour ou en
ambulatoire.
3. Le type d’étude
Il s’agit d’une évaluation prospective (auprès des patients et sur dossier).
4. Les sources et les modes de recueil des données
Les sources des données sont :
- le dossier des patients répondant aux critères d'inclusion (dossier papier et dossier du
système d’information), et les documents d'accompagnement (bon de transport,
prescription...)
- les échanges avec les patients acceptant de participer à cette évaluation
- les échanges avec le personnel assurant le transport du patient.
Le recueil des données est réalisé par les professionnels concernés et placés sous la
responsabilité du coordonnateur de l’audit clinique de chaque établissement qui en assure la
conservation et la confidentialité.
Le coordonnateur de l’audit est chargé de vérifier la qualité des données : exhaustivité,
exactitude, précision et cohérence.
5. La taille de l’échantillon
Pour être représentatif, l’échantillon doit être de 30 observations par service / pôle /
établissement.
6. La période d’évaluation
L’évaluation se déroule sur une période de quatre semaines maximum
7. Référentiels
- Manuel de certification V2014, HAS, critère 15a « Identification du patient à toutes les
étapes de sa prise en charge »
- Manuel de certification V2014, HAS, référence 6e « transport des patients »
- Recommandations « Améliorer la sécurisation de l’identification des patients en
secteur sanitaire », EPSILIM, 2012
- Charte régionale d’identitovigilance en PACA, GRIVES, 2014
- « Améliorer le transport interne des patients dans les hôpitaux et cliniques –retours
d’expérience », MEAH 2009
8. Recommandations de bonnes pratiques
- Document comportant au moins les traits stricts d’identité (nom de naissance,
prénom, sexe et date de naissance) et selon les établissements le nom d’usage et
l’IPP. Il peut s’agir du dossier patient, d’une prescription médicale papier ou
informatisée, d’un bon de transport si celui-ci est mis en place dans l’établissement...
- L’identité du patient doit être vérifiée par question ouverte au départ du service
d'origine et à l'arrivée dans le service destinataire.

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GRIVES –Octobre 2016
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GUIDE D’UTILISATION DE LA GRILLE
Audit de pratiques : Evaluation des règles d’identification du patient lors d'un
transport interne
Question 1 : Nom de l’établissement
Indiquer le nom de l’établissement. Cette information ne sera à saisir qu’une seule fois sur la
saisie en ligne des données.
Question 2 : Date de l'évaluation
Indiquer la date de réalisation de l’évaluation
Question 3 : Nom de l’auditeur
Indiquer le nom de l’auditeur ayant réalisé les observations.
Question 4 : Numéro d’ordre de l’observation
Il s’agit du numéro de l’observation pendant l’audit.
Question 5 : Service de départ
Indiquer le nom du service dans lequel le patient est pris en charge
Question 6 : Service d'arrivée
Indiquer le nom du service dans lequel est accompagné le patient.
Question 7 : Fonction de la personne auditée
On entend par personne auditée le personnel chargé du transport du patient, qu'il s'agisse
d'un brancardier, d'une ASH ou de tout autre personnel paramédical.
Cocher la fonction correspondante
Question 8 : Trajet
Cocher "aller" s'il s'agit d'un trajet du service de départ vers le service destinataire.
Cocher "retour" s'il s'agit d'un trajet du service destinataire vers le service de départ.
Question 9 : Transport programmé/ non programmé
Cocher "transport programmé" s'il s'agit d'un transport qui a été planifié.
Cocher "transport non programmé" s'il s'agit d'un transport non planifié (urgence).
Nota bene : A partir de la question 10, la personne en charge du transport du
patient sera désignée par le terme de « brancardier ».
Question 10 : Patient communicant
OUI : si patient communicant
NON : si patient non communicant
La réponse NA est impossible
Question 11 : Le patient est confié au brancardier par un membre du service
OUI si un personnel du service accompagne le brancardier dans la chambre du patient
NON si le brancardier n'est pas accompagné dans la chambre du patient par un personnel
du service
NA : si le personnel en charge du transport est un membre du service.

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GRIVES –Octobre 2016
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Question 12 : Si patient communicant, interrogation du patient sur son identité par le
brancardier
Si patient non communicant, passer directement à la question 13
Attention les enfants d’âge inférieur à 8 ans doivent être considérés comme non
communicants : pour les enfants hospitalisés le port du bracelet est obligatoire, les transferts
se font toujours avec un agent du service et les parents s’ils sont présents.
Effectuer la vérification pour l’ensemble des traits auprès du patient ou avec son
accompagnant (notamment pour les enfants), et renseigner la réponse correspondante.
Vérification de l’identité par question ouverte ou fermée.
Cette question évalue à la fois la façon d’interroger le patient et les traits vérifiés. Pour
répondre à cette question il faut cocher des cases dans un tableau.
Pour les enfants, mettre la même réponse à nom d’usage qu’à nom de naissance.
Exemples :
- si le personnel pose la question : « Quel est votre nom de naissance ? », cocher la case A1
- si le personnel pose la question « Vous vous appelez bien Marion ? », cocher la case C2
Pas vérifié : Doit être coché si l’agent ne vérifie pas l’item correspondant
NA : si le patient ne porte pas de nom d'usage.
1
2
3
4
Question ouverte
Question fermée
Pas vérifié
NA
A
Nom de naissance
B
Nom d’usage
C
Prénom
D
Date de naissance
Question 13 : Port du bracelet d’identification
OUI si le patient porte un bracelet.
NON si le patient ne porte pas de bracelet.
NA si l’établissement n’a pas prévu le port du bracelet ou en cas de refus du patient du port
du bracelet.
Question 14 : Le brancardier dispose des documents de brancardage mentionnant
l’identité complète du patient (Nom de naissance, nom d’usage, prénom, sexe, date de
naissance)
On entend par document tout support comportant l’identité du patient (bon de transport,
dossier, prescription)
COMPLETE : si le si le support mentionne l'ensemble des traits précisés dans l'intitulé de la
question.
PARTIELLE : si certains traits mentionnés dans l'intitulé de la question sont manquants
NON : si le brancardier ne dispose pas des documents
La réponse NA est impossible
Question 15: Vérification de la concordance de l’identité avec celle figurant sur le
bracelet d'identification ou le dossier patient ou les étiquettes ou la prescription
papier ou le bon de transport
Pour chaque question, Cocher
- OUI si l'identité est vérifiée sur le document mentionné
- NON si l'identité n'est pas vérifiée sur le document mentionné
- NA sur les lignes correspondantes si
- le patient ne porte pas de bracelet,
- le brancardier ne dispose pas du dossier,
- le brancardier ne dispose pas d'étiquette

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- le brancardier ne dispose pas de prescription papier
Question 16 : Le brancardier confie le patient à un personnel du service
OUI si le brancardier confie le patient à un personnel du service
NON si le brancardier ne confie pas le patient à un personnel du service
NA : si le personnel en charge du transport est un membre du service.
Question 17 : Si non, pourquoi ?
Explicitez les raisons
Question 18: Vérification de l’identité du patient dans le service d’arrivée par le
personnel prenant en charge le patient
Si patient non communicant passer directement à la question 19.
Effectuer la vérification pour l’ensemble des traits auprès du patient ou avec son
accompagnant (notamment pour les enfants) et renseigner la réponse correspondante.
Vérification de l’identité par question ouverte ou fermée.
Cette question évalue à la fois la façon d’interroger le patient et les traits vérifiés. Pour
répondre à cette question il faut cocher des cases dans un tableau.
Pour les enfants, mettre la même réponse à nom d’usage qu’à nom de naissance.
Exemples :
- si le personnel pose la question : « Quel est votre nom de naissance ? », cocher la case A1
- si le personnel pose la question « Vous vous appelez bien Marion ? », cocher la case C2
Pas vérifié : Doit être coché si l’agent ne vérifie pas l’item correspondant
NA : Si le patient ne porte pas de nom d'usage.
1
2
3
4
Question ouverte
Question fermée
Pas vérifié
NA
A
Nom de naissance
B
Nom d’usage
C
Prénom
D
Date de naissance
Question 19 Vérification de l’identité du patient sur le bracelet d’identification
OUI : Si la vérification est réalisée par le personnel prenant en charge le patient dans le
service de destination
NON : Si la vérification n'est pas réalisée par le personnel prenant en charge le patient dans
le service de destination
NA : si réponse « NA » à la question 13, ou si le patient ne porte pas de bracelet ou en cas
de refus du patient du port du bracelet
Question 20 : Vérification de la concordance de l’identité avec celle figurant sur le
bracelet d'identification ou le dossier patient ou les étiquettes ou la prescription
papier ou le bon de transport
Pour chaque question, Cocher
- OUI si l'identité est vérifiée sur le document mentionné
- NON si l'identité n'est pas vérifiée sur le document mentionné
- NA sur les lignes correspondantes si
- le patient ne porte pas de bracelet,
- le brancardier ne dispose pas du dossier,
- le brancardier ne dispose pas d'étiquette
- le brancardier ne dispose pas de prescription papier