Les urgences medicales et chirurgicales - Cours

05-10-2013 LES URGENCES MÉDICALES ET CHIRURGICALES
Yves Blin
1
LES URGENCES MEDICALES ET CHIRURGICALES
 Urgences cardio-vasculaires
 Douleurs thoraciques
 3 évènements neurologiques
 Dyspnées aiguës
 Pertes de connaissance
 Urgences abdominales
 Intoxications
 Accidents
Les abréviations à connaitre :
BAV  Bloc auriculo ventriculaire
SG  Signes généraux
IDM  Infarctus du myocarde
TA  Tension artérielle
HTA  Hypertension artérielle
ECG  Électro cardiogramme
AVC  Accident vasculaire cérébral
OAP  Œdème aiguë du poumon
PCB  Perte de connaissance brève
IV  Insuffisance ventriculaire
FV  Fibrillation ventriculaire
VAS  Voies aériennes sup.
Définition de l’URGENCE trouvée dans un livre
La définition médicale de l’urgence est précise  « toute circonstance qui par sa survenue
ou par sa découverte, introduit ou laisse supposer un risque fonctionnel ou vital si une
action médicale n’est pas entreprise immédiatement. L’appréciation de l’urgence est
instantanée et appartient autant à la victime qu’au soignant ».
Donc, l’idée d’urgence indique le fait qu’il y a un vrai danger de mort.
1) LES URGENCES CARDIOVASCULAIRES
Arrêts cardiaques, Tachycardies, Bradycardies, Collapsus et chocs, Phlébites,
Ischémies aiguës des membres inf.
a) L’arrêt cardiaque
- C’est un arrêt cardio circulatoire arrêt de toute activité cardiaque efficace (cœur
arrêté inefficace ou en fibrillation).
- Arrêt circulatoire, donc arrêt de l’apport en oxygène qui entraine l’arrêt cardiaque.
- Traitement efficace absolument nécessaire en quelques minutes sous peine d’échec
ou séquelles définitives d’hypoxie cérébrale.

05-10-2013 LES URGENCES MÉDICALES ET CHIRURGICALES
Yves Blin
2
Cela peut arriver n’importe où, n’importe quand. L’idée est de savoir l’identifier et savoir en
apprécier l’état, c’est-à-dire  qu’est-ce qu’un arrêt cardiaque, le retentissement
circulatoire presque obligé dans le même temps, sachant que cela peut commencer par un
arrêt respiratoire qui de fait, lui, entraine un arrêt cardiaque.
Dans l’urgence, cœur et poumon sont interdépendants de manière très liée, très rapide.
C’est aussi lié en dehors de l’urgence, dans la physiologie.
Il y a un lien direct d’un point de vue anatomique, ce qu’en acupuncture on appelle le foyer
supérieur (FS), et évidemment c’est la dépendance de l’oxygénation du sang directe dans les
poumons. L’envoie du sang dans les poumons se fait par le cœur droit.
C’est un arrêt cardio-circulatoire et on entend par arrêt cardiaque  arrêt de toute activité
cardiaque efficace.
Il y a différents arrêts cardiaques
Par exemple, une tachycardie ventriculaire, c’est quand le cœur bat très vite au niveau des
ventricules. C’est un équivalent d’arrêt cardiaque puisque le cœur est dit inefficace, les
ventricules, de manière autonome vont trop vite et n’envoient pas de sang notamment dans
l’aorte et dans les artères pulmonaires. C’est comme si le cœur était arrêté.
Les tachycardies ventriculaires, on le verra rapidement, ce n’est pas bon pour la santé et en
général il faut faire vite. En dehors d’un espace médical, là où il n’y a pas moyen de faire un
choc externe, il faut faire un massage cardiaque.
La tension, c’est les quelques minutes que l’on a pour que l’encéphale, le cerveau ne soit pas
privé d’apport de sang artériel, c’est-à-dire d’oxygène et glucose pendant plus de trois
minutes. Classiquement on dit trois minutes sachant qu’il y a une tolérance mais qui n’est
pas énorme.
Note : aux USA des études faites sur de nombreux patients massés et ventilés en bouche à
bouche, montrent que le bénéfice de la ventilation en bouche à bouche, à cause des
surinfections pulmonaires, n’est pas évident [Nicolas nous dit que ces études montreraient
qu’on a 30% de réussite en plus si l’on ne fait que le massage cardiaque et pas du tout de
ventilation].
Les signes précurseurs : bradycardie précède l’arrêt et éventuellement mydriase.
3 grands signes : Cyanose, Absence de pouls au niveau des gros vaisseaux, Perte de
connaissance.
Conséquences : Arrêt de l’apport en oxygène et en énergie avec silence absolu à
l’auscultation ; la mydriase apparait.
NE PAS PERDRE DE TEMPS et déclencher immédiatement les gestes efficaces

05-10-2013 LES URGENCES MÉDICALES ET CHIRURGICALES
Yves Blin
3
3 types d’arrêt cardiaque
1) Asystolie, soit avec arrêt brutal  réflexe vagal ou BAV, soit avec arrêt progressif,
par anoxie, par hémorragie.
2) Fibrillation ventriculaire avec contractions anarchiques inefficaces (ex:
électrocution).
3) Cœur inefficace  collapsus-bradycardie.
Conséquences arrêt de l’apport en oxygène et en énergie.
- Asystolie : le cœur n’est plus capable de contracter les ventricules, arrêt brutal ou
progressif, cela va être des arrêts cardiaques.
- Fibrillation ventriculaire : les ventricules en eux même vont trop vite, c’est le type de
l’électrocution ou dans les complications de certains infarctus du myocarde, qui vont, selon
le site, entamer, selon le type de message neurologique, pour les contractions, à l’intérieur
des parois des ventricules, et là les ventricules partent dans une espèce de tachycardie
autonome. C’est un arrêt cardiaque, s’il n’y a pas une intervention rapide, il y a risque de
décès, c’est une des causes de mort dans l’infarctus, ce que l’on appelle le trouble du rythme
ventriculaire avec la mort relativement rapide.
- Cœur inefficace : cela passe par collapsus (quand il y a un état de choc) ou bradycardie
(bradycardie qui vient dans les troubles de la transmission de l’influx nerveux entre les
oreillettes et les ventricules).
Les états de choc c’est par exemple hémorragie, hémorragie extériorisée ou interne, quand il
y perte de sang comme cela, le cœur est désamorcé car il n'y plus de masse liquidienne, de
quantité de sang à l’intérieure de la pompe cardiaque.
Les autres états de choc  donc choc hémorragique c’est à dire perte de sang, choc
anesthésique avec par exemple les gens qui font une réaction de choc à l’anesthésie
générale, appelé choc anaphylactique ou choc allergique, grand classique, suite à une
piqure d’abeille, ou ingestion d’arachide ou glutamate, choc infectieux, choc cardiogénique,
traumatique, en gros c’est cela les états de choc.
L’état de choc est une désadaptation du contenant  le cœur et les vaisseaux, et du
contenu  le sang. C’est donc une chute de la pression artérielle, donc, choc, hémorragique,
anaphylactique, infectieux, traumatique ; tout cela organise le processus du collapsus, chute
de la pression artérielle vertigineuse, 10, 9, 8, 7, 6, et à partir de 6 on est en état de choc et il
y a nécessité de faire remonter la tension, donc injecter des grosses molécules, injecter du
sang si on est dans un milieu qui peut l’autoriser.
Le choc il faut en trouver l’étiologie, pourquoi cette personne est en état de choc, remplir et
en général faire intervenir des médications, à savoir cortisone, tonicardiaques, enfin après ce
n’est pas pour nous.

05-10-2013 LES URGENCES MÉDICALES ET CHIRURGICALES
Yves Blin
4
L’arrêt cardiaque  à faire dans l’ordre
 Notez heure et minute, appelez de l’aide, ne pas rester seul.
 Étendre le patient à plat sur le sol, défaire le col, la ceinture, libérer la face
antérieure du thorax, retirer le dentier si nécessaire.
 Commencer le massage cardiaque.
On a des gestes de bon sens à faire, pour s’installer en cabinet, on a l’obligation d’obtenir le
brevet de premiers secours pour les non médicaux.
Il est bon de noter le début de l’arrêt cardiaque, cela permettra de savoir après, combien de
temps a duré l’arrêt cardiaque. Certains parle de 3 à 15’ de marge, en fait cela dépend de la
personne, certains auront des séquelles après 3’, d’autres n’en auront pas malgré une
réanimation beaucoup plus longue.
Cela fait partie des inconnues, de notre tolérance cérébrale qui n’est pas la même pour tout
le monde et qui dépend de nombreux paramètres comme l’âge, l’état de nos artères, etc.
Un grand classique dit que l’on n’a pas beaucoup de temps avant qu’il y ait des séquelles,
réversibles ou pas. Quelquefois on est réanimé pendant 15’, on ne sait pas si c’est bien.
Que faire si je suis témoin d’un arrêt cardiaque ?
Vérifiez que la personne est consciente : on prend sa main et on lui demande de serrer la
main, d’ouvrir les yeux, etc.
Savoir si elle respire : se rapprocher du visage de la personne, basculer la tête en arrière avec
une main sous le menton et une sur le front, repositionner la langue.
C’est toujours bon à savoir cette bascule, prendre la mâchoire et libérer les VAS, si on veut
les libérer. Par exemple sur quelqu’un piqué à la gorge par une abeille avec un début
d’œdème de Quincke, on peut insérer ainsi, un tube flexible pour préserver le passage de
l’air et la respiration en attendant les secours ou en allant directement aux urgences.
Faire un massage cardiaque : etc.
Pour l’arrêt cardiaque : on s’aperçoit que la personne ne respire pas, on prend ses pouls =>
pas de pouls. Un élément important, les pupilles sont dilatées (mydriase), c’est le signe qu’il
n’y a pas d’apport de sang artériel au niveau du tronc cérébral, parce que le noyau du nerf
crânien III qui s’occupe du diamètre de la pupille est situé là.
Donc dès qu’il y a souffrance, une hypoxie (= diminution du taux d’oxygène), le noyau du 3
souffre et il met l’œil en état de mydriase.
Suivre l’état de la mydriase correspond à suivre l’état de la réanimation, quand la mydriase
disparait c’est à dire quand elle devient réactive (quand on l’éclaire avec une petite lampe),
cela veut dire que le patient est à peu-près oxygéné.
On sent le pouls dans les artères : les fémorales et au moins les carotides.
Le problème c’est que quand on masse, on ne peut pas faire les deux, il faut une tierce
personne, sinon tant pis on masse jusqu’à ce que quelqu’un arrive ou que l’on nous amène
un appareil pour faire un choc cardiaque externe (c’est pour cela que maintenant on
introduit des appareils pour faire des chocs, à tous les carrefours et les terrains de foot où on
a pas mal d’arrêts cardiaque).

05-10-2013 LES URGENCES MÉDICALES ET CHIRURGICALES
Yves Blin
5
b) Les Tachycardies  d’origine ventriculaire ou auriculaire.
Le diagnostic exact et étiologique se fait à l’ECG.
On peut néanmoins cliniquement, facilement évaluer la fréquence et un rythme irrégulier
ou non.
Il faut adresser tout ce qui n’est pas régulier à un médecin ou spécialiste.
Pour les tachycardies régulières, le plus fréquent, il s’agit d’une tachycardie fonctionnelle
type BOUVERET sur sujet jeune.
À faire « Petits moyens » : Expiration glotte fermée, Massage sinus carotidien, Pression
douce oculaire avec prudence
La tachycardie de BOUVERET n’est pas forcément une urgence, est relativement bénigne et
cela nous permet de déboucher sur deux petites manœuvres qui permettent de diminuer la
fréquence cardiaque 
- Là où on perçoit le pouls des carotides, il y a ce que l’on appelle les globus carotidiens, ce
sont des organes de perception de la pression dans les parois des artères, donc quand on les
masse doucement, en cas de tachycardie, cela informe un système neurologique dans le
système nerveux autonome et cela diminue la fréquence cardiaque de même que la pression
des globes oculaires. Ce sont des petites techniques où on utilise des mécanismes réflexes
qui permettent de diminuer la fréquence. Il faut masser très doucement d’une main et de
l’autre surveiller le pouls radial, où on vérifie que la fréquence diminue.
- De même que la pression des globes oculaires, on obtient aussi la même chose en
maintenant la pression douce sur les globes oculaires, ce sont des méthodes connues, de
petite réanimation.
Un point des tachycardies en MTC le VB37 point Lo de VB, on fait un midi-minuit C-VB, très
bon point, qui fonctionne.
Question : en tonification ou en dispersion ?
Réponse : en poncture ! On balance une aiguille dedans, en tonification, on appelle vers le
point Lo, on fait passer du C- Yin, à VB -Yang, en midi-minuit, c’est une voie Lo-Lo.
C’est plutôt en tonification mais Yves pense qu’il vaut mieux faire ces points-là à l’aiguille.
c) Les Bradycardies
Inférieur à 50/’ chez l’adulte.
Inférieur à 80/’ chez le nourrisson.
Bénignes  bradycardies sinusales par bloc sinoauriculaire
Autre forme  par trouble de la conduction auriculoventriculaire -----BAV = voir PCB
C’est quand le cœur devient lent, en dessous de 50 et chez les nourrissons en dessous de 80
(100-110 à la naissance et il ne faut pas qu’il descende en dessous de 80).
Maintenant on voit pas mal de sportifs, pas forcément de très haut niveau, qui ont des
cœurs lents de base, à 40 par exemple, qui sont ultra confortables comme cela.
Quelle est la fréquence de base de la personne et après à quel moment vient la sensation de
malaise, la perte de connaissance ?