OPHTALMOLOGIE cours n°4

Cours d’OPHTALMOLOGIE n°4
Jeudi 4 décembre à 8h30
Dr GABISON
Emmanuelle Gras
SEMIOLOGIE DU SEGMENT ANTERIEUR
DE L’OEIL
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SOMMAIRE
I. Examen du segment antérieur
A. Examen de la paupière à l’œil nu
B. Examen du film lacrymal
C. Examen du globe oculaire
1) La conjonctive
2) La cornée
3) La chambre antérieure
4) Le cristallin
5) L’iris
6) La pupille
II. Sémiologie du segment antérieur
A. Œil rouge, non douloureux, sans BAV
1. Hémorragie sous conjonctivale
2. Conjonctivite
a) Infectieuse
b) allergique
3. Syndrome sec oculaire
B. Œil rouge, douloureux, avec BAV
1. Atteinte cornéenne : kératite
a) Infectieuse
b) Traumatique
c) Kérato-conjonctivite sèche
d) Par inoclusion/malposition palpébrale
2. Uvéite antérieure
3. Glaucome aigu par fermeture de l’angle
C. Oeil rouge, douloureux avec BAV
D. Cataracte
Le prof ne m’a pas donné ses diapos mais a dit qu’il les mettrait en ligne d’ici 15 jours – 3
semaines sur le site du service d’ophtalmologie de Lariboisière, en enlevant certaines
photos.
D’après le prof, le dossier d’ophtalmo à l’ECN est très discriminant et il y a très peu de
choses qui distinguent quelqu’un qui a 100/100 de quelqu’un qui a 0. Il nous a conseillé
d’assister à tous les cours de sémio d’ophtalmo et de poser des questions.
Pour les illustrations, ça ne donnait rien après impression, mais vous pouvez aller
regarder sur : http://www.snof.org/phototheque/phototheque.html, il y a toutes les
photos des signes cliniques. Sinon, il y a aussi le Précis d’ophtalmologie clinique à la bibli.
Pour les cas cliniques, le prof nous conseille de consulter la revue du praticien.
Ah oui, j’allais oublier, tout est important dans le cours apparemment…
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Intro : Rappel d’anatomie
Le blanc de l’œil est composé de la
conjonctive et de la sclère. La conjonctive
est transparente et recouvre la sclère
(blanche).
La cornée est transparente et non
vascularisée en physiologie, on ne la voit
donc pas. En cas de vascularisation ou de
pathologie, on parle de kératite.
Entre la cornée et l’iris, se situe la
chambre
antérieure.
Celle-ci
est
optiquement vide et ne contient aucune
cellule ni protéine à l’état normal. Si elle
n’est pas vide, on parle de phénomène de
Tyndall (détaillé plus loin dans le cours).
Le segment antérieur est limité en arrière
par la capsule antérieure du cristallin.
Un facteur de risque du glaucome aigu par
fermeture de l’angle est un angle étroit entre l’iris et la cornée.
I. EXAMEN DU SEGMENT ANTERIEUR
Chez l’ophtalmologiste, l’examen débute à l’œil nu pour observer la paupière, puis
continue avec la lampe à fente pour examiner le reste du segment antérieur.
La lampe à fente est un bio microscope qui permet d’éclairer le globe
oculaire et d’obtenir des coupes optiques des différentes parties du
segment antérieur; avec d’avant en arrière :
 la conjonctive bulbaire et tarsale (=palpébrale)
 le film lacrymal.
 la cornée.
 la chambre antérieure.
 l’iris.
 le cristallin.
 la pupille.
Le patient et le médecin se mettent face à face et un faisceau de lumière orientable se
trouve entre les deux et éclaire vers le haut.
La lampe à fente permet d’évaluer la transparence des milieux.
(Le prof a insisté sur la lampe à fente…)
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En fonction de l’orientation du faisceau lumineux, on peut observer des pathologies
différentes :
- Avec un éclairage direct : on peut voir par exemple une conjonctivite
virale qui se caractérise par un néphélion (= petits points blancs sur la
cornée qui correspondent aux îlots d’Adénovirus).
- Avec un éclairage indirect : on peut ajouter un colorant, la fluorescéine,
qui nous permettra de voir par exemple un coup d’ongle.
- Avec un éclairage scléral : on envoie le faisceau sur la sclère pour
observer la cornée. C’est une sorte d’éclairage indirect. L’amiodarone (un
antiarythmique) peut s’accumuler dans l’épithélium et former un halo
coloré. On parle de thésaurismose, qui est une accumulation tissulaire ou
cellulaire de substances exogènes (ici l’amiodarone).
- Avec un éclairage en rétro-illumination, on peut observer la
transparence du cristallin. On met la lumière sur la rétine qui la renvoie.
A. Examen de la paupière à l’œil nu
Cet examen précède celui avec la lampe à fente.
Il nous permet de voir par exemple :
- Un orgelet : furoncle à la base d’un cil dû à une infection à staphylocoque.
- Un chalazion qui est une inflammation et un enkystement d'une ou
plusieurs glandes de Meibomius au niveau de la paupière. Le chalazion
forme une petite boule assez dure située sous la peau et qui ne fait pas
très mal. Il peut se former lorsque le petit canal qui draine une glande de
Meibomius se bouche.
- Un carcinome basocellulaire de la paupière.
- Un entropion : enroulement par rétraction du bord libre de la paupière en
dedans pouvant entraîner un trachiasis (= cils qui frottent sur la cornée)
puis une kératite (irritation de la cornée).
- Un ectropion : enroulement par rétraction du bord libre de la paupière en
dehors. On peut notamment observer ce phénomène chez les brûlés.
- Un œdème et un érythème causés par un eczéma. Un œdème est très
visible au niveau de la paupière en raison de la fragilité de la peau.
B. Examen du film lacrymal
Un grand nombre de pathologies systémiques entrainent des troubles des larmes.
Pour vérifier la qualité du film lacrymal, il existe un test quantitatif et un test
qualitatif.
1) Test quantitatif : Test de SCHIRMER
On place un papier buvard gradué sur le bord libre de la paupière. On attend 3 minutes
le temps qu’il s’imbibe de larmes.
Chez un sujet normal, ayant une quantité suffisante de larmes, si on laisse le buvard 1
minute le papier est imbibé jusqu’à 5 graduations.
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Attention ! Cet examen doit mesurer la sécrétion lacrymale basale et non la sécrétion
réflexe qui peut être provoquée par le contact du buvard avec l’œil ; on ajoute donc en
général un anesthésiant local.
2) Test qualitatif : Temps de rupture lacrymale = break up time
On insère de la fluorescéine (colorant qui apparaît vert fluo si on l’éclaire avec une
lumière bleue) dans le cul de sac conjonctival qui va se répartir sur toute la surface de
l’œil en se mélangeant aux larmes. Puis on va tenir les paupières du patient pour
l’empêcher de fermer les yeux et on va regarder au bout de combien de temps le film
lacrymal se rompt.
Le temps de rupture lacrymale est normalement de 10 secondes (c'est-à-dire qu’on peut
garder les yeux ouverts pendant au moins 10 secondes sans les cligner). S’il est inférieur
à 5 secondes, on parle de syndrome sec.
C. Examen du globe oculaire
1. la conjonctive
La conjonctive est une muqueuse de recouvrement étendue du limbe jusqu’au bord libre
de la paupière ; on la dénomme différemment en fonction de sa localisation mais elle a la
même structure :
- Conjonctive bulbaire : elle tapisse la sclère et est à la surface du bulbe
oculaire.
- Conjonctive tarsale (=palpébrale) qui tapisse la face interne de la
paupière. Elle est rosée. Pour l’examiner, on doit retourner la paupière.
On examine :
- sa couleur : L’examen de coloration de la conjonctive est mal vu en lampe à fente. Il
vaut mieux le faire à l’œil nu à la lumière du jour, comme pour tous les examens de
coloration.
Il existe deux types de rougeur :
- diffuse : par exemple dans les conjonctivites. Les deux conjonctives sont
hyperémiées.
- Ou localisée : cercle périkératique (CPK), qui traduit une inflammation soit
de la cornée, soit de l’uvée antérieure (iris et corps ciliaire), soit un peu
des deux (glaucome aigu avec fermeture de l’angle).
La conjonctive peut être jaune, cela correspond à un ictère.
Elle peut être pâle, ce qui traduit une anémie.
- sa forme : il peut y avoir un chemosis (= œdème) dû à une allergie.
On peut remarquer un symblépharon qui est une soudure de la conjonctive bulbaire avec
la conjonctive tarsale due à une cicatrisation défectueuse.
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Lorsque la conjonctive est inflammée, on parle de conjonctivite. Il s’agi d’une
inflammation du CALT (conjonctive associated tissue, c’est l’équivalent du MALT dans le
tube digestif).
2. la cornée
Il faut observer son épaisseur (environ 50 µm), sa transparence, et une éventuelle
néovascularisation (pathologique).
Il faut vérifier qu’il n’y ait pas d’ulcération : pour cela on fait un test à la fluorescéine
(ce test a donc 2 utilités : évaluer la qualité des larmes et la perméabilité de l’épithélium
cornéen). S’il y a érosion épithéliale, la fluorescéine se fixe sur la zone. On parle alors
de test à la fluorescéine positif.
Il faut pouvoir distinguer une érosion épithéliale d’une ulcération. Dans cette dernière,
le derme est aminci, ce qui n’est visible qu’avec une lampe à fente.
Il faut s’assurer qu’il n’y ait pas de corps étranger dans l’œil.
3. la chambre antérieure
A l’examen clinique de la chambre antérieure, il faut :
- Déceler sa profondeur : si la chambre antérieure est trop étroite, cela peut entraîner
un glaucome aigu par fermeture de l’angle, comme c’est le cas pour les hypermétropes.
- Vérifier qu’elle soit acellulaire : mais en cas d’uvéite antérieure on peut observer un
phénomène de Tyndall. Il existe 2 formes de Tyndall:
- le tyndall cellulaire : petits points blancs dans la chambre
antérieure qui correspondent soit à une accumulation de leucocytes (on parle
d’Hypopion), soit à des hématies (on parle de tyndall hématique). Une forme sévère de
tyndall hématique est l’hyphéma (présence de sang qui forme un niveau dans la chambre
antérieure).
- le tyndall protéique qui donne à la chambre antérieure un aspect
laiteux homogène. Cela traduit une rupture de la barrière hémato-aqueuse et la
présence de protéines de l’inflammation.
Les phénomènes de Tyndall sont codés en intensité de + à ++++.
4. le cristallin
On doit vérifier sa transparence et sa position.
En effet, il peut être sub-luxé suite à un traumatisme ou à une maladie du collagène
(comme dans le syndrome de Marphan).
5. l’iris
A l’examen clinique de l’iris :
- Il faut observer sa couleur à l’œil nu à la lumière du jour.
Quand elle est différente de chaque côté, on parle d’hétérochromie. Ceci peut être
congénital, même si c’est rare, ou du à un corps étranger intra oculaire (Par exemple, un
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morceau de métal qui donne une coloration un peu plus brune de l’iris et qui se délite
dans l’œil.
- On peut remarquer :
 des synéchies qui correspondent à l’iris se collant, à cause de la présence
de protéines inflammatoires un peu collantes, soit avec la cornée (on parle
de synéchie irido-cornéenne ou Antérieure), soit avec le cristallin (on
parle de synéchie irido-cristalinienne ou Postérieure = en forme de
feuille de trèfle). Ceci est par exemple l’une des conséquences d’une
uvéite. On ne peut pas voir de synéchie antérieure à l’œil nu, il est
nécessaire d’utiliser une lampe à fente.
 Une iridodialyse : décollement de l’iris à un endroit, ce qu donne
l’impression qu’il y a deux pupilles.
 des rubéoses = néovaisseaux iriens (généralement dûs au diabète) qui
apparaissent suite à une ischémie.
6. la pupille
On teste tout d’abord les réflexes photomoteurs (myosis ; mydriase) directs et
consensuels (en arrière de la pupille) grâce à la lampe à fente.
On évalue ensuite le reflet pupillaire : si la pupille est blanche, on parle de leucocorie.
Lorsqu’un enfant nait avec une leucocorie, il faut faire un diagnostic différentiel entre
une cataracte congénitale et un rétinoblastome.
II. SEMIOLOGIE DU SEGMENT ANTERIEUR
On classe les différentes pathologies du segment antérieur en fonction de 3 groupes de
symptômes :
 Pathologies entraînant un oeil rouge, non douloureux, sans
baisse d’acuité visuelle (BAV).
 Pathologies entraînant un œil rouge, douloureux, avec BAV.
 Pathologies entrainant un œil rouge, douloureux, sans BAV
A. Œil rouge, non douloureux, sans BAV
On distingue 3 principales pathologies :
- Hémorragie sous conjonctivale.
- Conjonctivite : soit infectieuse, soit allergique.
- Syndrome sec oculaire.
1. Hémorragie sous conjonctivale
Elle est dans la grande majorité des cas spontanée et donc plus rarement traumatique.
C’est une rougeur conjonctive localisée qui évolue en passant par les couleurs de la
biligénie locale (Rouge → Jaune → disparition) spontanément en quelques semaines.
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Face à une hémorragie, il faut toujours rechercher les causes :
- regarder s’il n’y a pas un corps étranger généralement sous la paupière
supérieure.
- Prendre la TA du patient car une HTA peut provoquer une hémorragie
sous conjonctivale.
- On demande au patient s’il prend des anticoagulants. Si oui, on lui fait un
INR pour détecter une éventuelle surcharge en anticoagulants.
- On lui demande également s’il a pris des AINS.
2. conjonctivite.
= C’est une inflammation de la muqueuse conjonctivale.
• Sémiologie +++ :
- Gêne ou sensation de corps étranger (grain de sable) mais JAMAIS de
douleur.
- Sécrétions anormales qui ont tendance à coller les cils
- Larmoiement
- Jamais de BAV.
Si la conjonctive est douloureuse ou s’il y a une BAV alors ce n’est plus une simple
conjonctivite : c’est une kérato-conjonctivite (abcès sur la cornée) qui est une
complication des conjonctivites bactériennes. Le traitement de ces 2 pathologies est
complètement différent.
•Examen clinique :
- Hyperhémie conjonctivale diffuse : vasodilatation liée à l’inflammation.
- Chémosis : œdème conjonctival. En cas de chémosis, soit il y a du pus et il
s’agit d’une conjonctivite bactérienne, soit il n’y en a pas et le patient est
atopique et il s’agit alors d’une conjonctivite allergique.
- Sécrétions visibles sur le bord libre.
- Hypertrophie de la conjonctive tarsale : le type d’hypertrophie nous
oriente vers la cause de la conjonctivite :
 Formation de papilles : c’est une élévation de la
conjonctive de 0,1 à 0,2 mm de diamètre, centrée par un
vaisseau. Les papilles donnent un aspect rugueux à la
conjonctive. Elles sont d’origine bactérienne ou allergique.
 Formation de follicules : amas lymphoïdes au niveau de la
conjonctive provoquant des saillies nodulaires de 0,2 à 2
mm, entourée par des vaisseaux. Ils sont d’origine
virale+++ ou bactérienne intra-cellulaire (adénovirus,
chlamydiae...).
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a) Conjonctivite infectieuse :
i)
conjonctivite bactérienne :
Elle peut s’accompagner de sécrétions mucopurulentes, de l’apparition de papilles et de
chémosis, qui sont des signes de gravité.
Elle est causée la plupart du temps par des cocci GRAM+ (Streptocoque,
Staphylocoque+++).
Traitement : collyre antibiotique pendant 8 jours.
(Aucun des traitements n’est à savoir, sauf un peu plus loin pour les corticothérapies à
éviter dans certaines pathologies).
Cas particulier : la conjonctivite à Chlamydia Trachomatis = trachome
Elle est à évoquer devant une conjonctivite chronique ; elle se transmet par voies
sexuelles ou par contamination interhumaine dans les piscines municipales par exemple.
Elle est caractérisée par des follicules (= TRACHOME) au niveau de la conjonctive.
Son diagnostic se fait par un grattage conjonctival puis culture cellulaire et PCR.
Elle évolue vers une fibrose conjonctivale qui tend à rétracter les paupières
supérieure et inférieure : on parle d’entropion.
Elle peut également donner un trachiasis, qui est une inflammation chronique de la
cornée (néovascularisation, fibrose, ulcérations, parfois même abcès) conduisant à une
opacité invalidante de la cornée pouvant aller jusqu’à la cécité (2ème cause de cécité dans
le monde après la cataracte).
ii)
conjonctivite virale :
Les conjonctivites virales sont très fréquentes et extrêmement contagieuses car elles
sont causées par des virus non enveloppés donc très résistants dans le milieu extérieur
(par exemple l’Adénovirus ou les entérovirus peuvent persister 3 mois sur une poignée
de porte !).
Sémiologie : L’inflammation est d’abord unilatérale puis bilatérale dans un second temps.
On peut observer des sécrétions non mucopurulentes claires et des follicules au niveau
de la conjonctive tarsale, ainsi qu’une adénopathie prétragienne (en avant de l’oreille).
Traitement (durant 21 jours): rinçage, éviction scolaire pendant 7 à 10 jours, hygiène.
b) Conjonctivite allergique :
Elles peuvent survenir dans différents contextes :
- Certaines sont saisonnières (par exemple au printemps pour celles qui sont
causées par le pollen) ; dans ce cas la conjonctivite est généralement
associée à une rhinorrhée.
- Certaines sont récidivantes.
- Certaines surviennent chez des sujets atopiques : ce sont des
conjonctivites per-annuelles (tout au long de l’année); c’est-à-dire qu’il y a
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une inflammation de base durant toute l’année avec une recrudescence
saisonnière.
Sémiologie : l’inflammation est bilatérale, on observe des papilles. Les signes
fonctionnels sont des larmoiements, prurit, œdème palpébral et une rhinite allergique.
Cas particulier : conjonctivite vernale chronique ou printanière :
C’est une nomenclature trompeuse car elle n’est pas saisonnière mais per annuelle.
C’est une forme très sévère de la conjonctivite allergique chez l’enfant, en particulier
chez le garçon, liée à des complications cornéennes. Elle conduit notamment à la
formation de papilles géantes (jusqu’à 0,2mm ; = signe pathognomonique) provoquant des
séquelles telles ulcérations et opacité.
Avant, on pensait que c’était les papilles qui provoquaient l’ulcération de la cornée. En
fait, ce sont la protéine basique des éosinophiles qui la provoque.
La conjonctivite vernale disparaît à l’adolescence dans 90% des cas mais évolue sous
forme de kérato-conjonctivite atopique (fibrose) dans 10% des cas.
Elle a pour conséquence un très fort absentéisme scolaire.
3. syndrome sec oculaire :
Il est très fréquent et entraîne les mêmes symptômes que la conjonctivite (sensation de
corps étranger, larmoiement, sécrétions avec les cils collés). Le larmoiement correspond
à des larmes réflexes quand il n’y en a pas assez à l’état basal.
Etiologies :
-
Diagnostic :
-
involution sénile (due au vieillissement) des glandes lacrymales. Chez la
femme ménopausée ou l’homme âgé.
maladie de Gougerot-Sjögren (atteinte auto-immune contre la majorité
des glandes de l’organisme)
on fait le Test de SHIRMER qui évalue l’aspect quantitatif de la
production lacrymale.
Un deuxième test : Test du ROSE BENGALE : c’est un colorant qui a une
affinité pour les cellules épithéliales mortes ou dévitalisées ; il permet de
mettre en évidence les zones de l’épithélium conjonctival ou cornéen
dévitalisées caractéristiques du syndrome sec. Dans la pratique, on réalise
le test au VERT DE LISSAMINE qui possède les mêmes propriétés que le
rose Bengale mais a l’avantage de ne pas entraîner d’irritation oculaire.
Ce test est aussi employé chez la femme au niveau du col de l’utérus.
Traitement : Larmes artificielles.
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B. Œil rouge, douloureux, avec BAV
On distingue 3 principales pathologies ayant en commun un signe de gravité : Cercle
PériKératique (CPK). Il s’agit d’une rougeur oculaire maximale autour de la cornée.
- kératite
- uvéite antérieure
- glaucome aigu par fermeture de l’angle
1. Atteinte cornéenne : kératite
= atteinte inflammatoire ou infectieuse cornéenne avec ou sans ulcération superficielle.
Signes fonctionnels :
- Baisse d’acuité visuelle variable.
- Douleur+++ (car la cornée est innervée+++).
- Photophobie+++ (le patient fait un bond de 3m lors de l’examen à la lampe
à fente).
- Blépharospasme : c’est un spasme de la paupière dû à une douleur et à la
photophobie ; le patient a du mal à ouvrir l’œil. Pour faciliter l’examen on
met une goutte d’anesthésiant dans l’œil. Cependant dans certaines
formes de kératite, il y a une diminution de la sensibilité cornéenne.
L’utilisation de l’anesthésiant nous fait passer à coté de ce signe clinique
très important.
- Larmoiement + rhinorrhée du même côté. Par exemple, si c’est l’œil droit
qui est infecté ce sera la narine droite qui coulera.
Examen clinique :
- CPK.
- Diminution de la transparence de la cornée.
- Le test à la fluorescéine ne sera positif que s’il y a érosion de la cornée (il
peut y avoir une kératite sans érosion).
On décrit différentes formes de kératites :
- Infectieuse
- Traumatique (corps étranger, coup d’ongle)
- Sécheresse oculaire
- Par inoclusion ou malposition palpébrale = kératite d’exposition
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a) Kératite infectieuse :
i) Cause virale : Adénovirus, HSV, VZV.
 Kératite à Adénovirus : complication de la conjonctivite à Adénovirus.
Examen clinique :
- kératite ponctuée superficielle (KPS) : multiples lésions ponctuées à la
surface de la cornée = néphélion (= petits points blancs sur la cornée qui
correspondent aux îlots d’Adénovirus).
Traitement : il n’y en a pas d’efficace.
Evolution : Elle régresse ou donne des séquelles comme une opacité sous épithéliale.
 Kératite herpétique (HSV)
Signes cliniques :
- ulcération
cornéenne
d’aspect
typique
dendritique
(signe
pathognomonique+++).
- Hypoesthésie cornéenne = diminution de la sensibilité cornéenne (En
effet, l’herpès se propage par les petits nerfs sous épithéliaux) donc le
réflexe cornéen est diminué. Pour le vérifier, on prend une compresse
avec laquelle on essaye de toucher le bulbe oculaire. En temps normal, la
paupière se ferme immédiatement (= réflexe cornéen) mais en cas de
perte de sensibilité cornéenne il n’y a aucune réaction.
- Il peut parfois y avoir photophobie ou baisse de l’acuité visuelle.
CAT (Conduite A Tenir) : la K. herpétique est une contre-indication absolue à la
corticothérapie locale++++ car les corticoïdes peuvent entraîner une kératite
géographique et provoquer une perforation de la cornée.
Evolution : favorable sous traitement ; le taux de récidive est important sous forme de
kérato-uvéite, ou de kératite stromale.
 Kératite zosterienne (VZV) :
= poussée de zona ophtalmique entraînant une douleur très importante de
désafférentation (les nerfs sont progressivement détruits : nerfs cornéens++). Il y a un
risque d’anesthésie cornéenne.
Stade aigu : ulcération cornéenne contemporaine de l’épisode aigu du zona (atteinte de
la 1ère branche du nerf V).
Stade tardif : Kératite neuroparalytique grave secondaire à l’anesthésie cornéenne.
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i) Causes bactérienne, mycotique, ou parasitaire entraînant un
abcès de cornée
→ l’abcès de cornée est une urgence médicale +++
Etiologie :
-
Surinfection bactérienne d’une ulcération traumatique
Lentilles de contact (bactéries, amibes présents dans l’eau du robinet
donc il ne faut aucun contact entre l’eau et la lentille).
Fongiques (corticothérapie).
Signes cliniques :
- Infiltration cornéenne avec perte de transparence.
- Hypopion (= tyndall de cellules inflammatoires).
CAT : prélèvement de cornée puis examen direct, culture, antibiogramme.
Bactéries en cause : Staphylocoque, Pyocyanique, Streptocoque, Pneumocoque.
Traitement : en urgence avec des collyres antibiotiques fortifiés.
Evolution : favorable sous traitement ou défavorable : perforation cornéenne et/ou à
une pan-ophtalmie (infection de toutes les structures de l’œil).
b) Kératite traumatique
Etiologie : coup d’ongle, corps étrangers
Diagnostic : ulcération cornéenne qui apparaît fluo+.
On peut observer un Phénomène de SEIDEL : on colore le film lacrymal par
un collyre à la fluorescéine. Si on observe une coloration homogène à la surface de la
cornée sauf dans une zone localisée cela signe une perforation de la cornée : à cet
endroit, l’humeur aqueuse (normalement contenue dans la chambre antérieure) dilue
rapidement le colorant : test fluo -.
Traitement : antibiotique local et cicatrisant (pommade, collyre, vit A).
c) Kérato-conjonctivite sèche
= Syndrome sec oculaire avec une atteinte cornéenne.
Lorsque l’atteinte est sévère, on observe une kératite ponctuée superficielle (KPS) :
multiples lésions ponctuées à la surface de la cornée.
Diagnostic :
-
Symptomatique : collyre mouillant et cicatrisant.
Etiologique si possible : arrêt du médicament responsable, par exemple.
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d) Kératite par inoclusion ou malposition palpébrale = kératite d’exposition
-
-
kératite neuroparalytique : elle est soit due à une atteinte du VII ou V
(qui assure la sensibilité de la cornée) ; soit due à une atteinte par
inoclusion.
Ectropion/entropion : malposition de la paupière. Dans le cas d’un
entropion, les cils frottent contre la cornée et l’irritent. Dans le cas d’un
ectropion, la paupière ne joue plus son rôle protecteur.
4. Uvéite antérieure
= inflammation de l’iris (=iritis) ou du corps ciliaire (=cyclite) ou des deux (= iridocyclite).
Signes fonctionnels :
- œil rouge+++
- douleur
- BAV
Examen à la lampe à fente :
- CPK
- Tyndall protéique et cellulaire inflammatoire dans l’humeur aqueuse.
- PRC (précipité rétro-cornéen : dépôts cellulaires inflammatoires à la face
postérieure de la cornée).
- Synéchies irido-cristalliniennes = adhérence iflammatoire entre la face
postérieure de l’iris et la face antérieure du cristallin.
- Une hypertonie oculaire peut être associée car l’inflammation bouche le
trabeculum (orifice par lequel est éliminée l’humeur aqueuse) donc
l’humeur aqueuse s’accumule dans l’œil et augmente la pression intraoculaire.
- Parfois c’est l’inverse : on va avoir une hypotonie car les corps ciliaires
peuvent être le siège de l’inflammation et donc ne produisent plus l’humeur
aqueuse.
Remarque : toute uvéite est une pan-uvéite jusqu’à preuve du contraire d’où la nécessité
de pratiquer un examen ophtalmique complet. On réalise donc systématiquement un fond
d’œil qui nous permet de rechercher une uvéite postérieure : inflammation du vitré (=
hyalite), de la rétine (= rétinite), de la choroïde (= choroïdite).
Etiologie :
-
spondylarthrite ankylosante.
sarcoïdose.
Maladie de Behcet
Maladie de Still chez l’enfant
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5. Glaucome aigu par fermeture de l’angle
Pathologie rare mais sévère++ puisqu’elle met en jeu le pronostic visuel.
Terrain : les sujets âgés et les hypermétropes (car ils ont un angle irido-cornéen trop
aigu)
Mécanisme : toutes les causes de dilatation de la pupille tendent à plaquer l’iris contre le
trabeculum, ce qui empêche toute élimination de l’humeur aqueuse et donc une
augmentation de la pression.
Facteurs déclenchants : la semi-mydriase est déclenchée par :
- stress
- obscurité
- tous les collyres mydriatiques
- sympathomimétiques, parasympatholytique
- antidépresseurs
Clinique :

Signes fonctionnels :
- Douleurs +++ dues à augmentation de la pression dans l’œil.
- leucocorie
- nausée, vomissement due à l’hypertonie.
- BAV brutale et massive

Examen clinique :
- œil rouge CPK
- œdème cornéen
- œil est bloqué en semi-mydriase aréflectique : séquelle de dilatation de la
pupille si le nerf optique a souffert d’une très forte pression plus de 3h
- hypertonie oculaire majeure > 50 mmHg : sensation de bille de verre (ou
de bois) à la palpation.
Traitement : faire un trou dans l’iris (= iridotomie avec le laser ; = iridectomie si acte
chirurgical) pour diminuer la pression en court-circuitant la pupille pour faire passer
l’humeur aqueuse.
En l’absence de traitement, le glaucome aigu par fermeture de l’angle peut causer la
cécité.
Il faut donc traiter les deux yeux, même si un seul est atteint. Le deuxième n’est pas à
l’abri d’un glaucome aigu par fermeture, il est donc traité préventivement.
C. Œil rouge, douloureux, sans BAV
Sclérite = œil rouge douloureux (différent de l’épisclérite qui, elle, est non douloureuse).
La sclérite est une vascularite du blanc de l’œil.
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D. Cataracte
La cataracte est la perte de transparence du cristallin.
C’est la première cause de cécité dans le monde, alors que c’est une cécité curable.
Cependant, dans les pays en voie de développement, le personnel n’est pas formé et il n’y
a pas assez de matériel.
Signes fonctionnels :
- l’œil n’est pas rouge
- il n’est pas douloureux
- il y a une baisse de l’acuité visuelle
- la pupille, normalement noire, devient blanche (= leucocorie)
- photophobie liée à la diffraction de la lumière.
- On retrouve une myopie d’indice. En effet, les rayons sont plus
convergents dû à une augmentation de l’indice de réfraction. C’est une
cause de myopie après cinquante ans.
- Diplopie monoculaire (rare). Un des deux yeux voit double.
Il existe plusieurs types de cataracte :
- nucléaire : le centre s’opacifie, il y a une myopie d’indice et leucocorie.
- Sous capsulaire postérieure. La cause est souvent identifiable et
rarement liée à l’âge. Cette cataracte traduit en général une pathologie,
telle que le diabète, toute uvéite chronique, ou une cause iatrogène (la
prise de corticoïdes par voie générale ou en collyre, par exemple).
Elle est limitée au centre du cristallin et à sa face postérieure. La vision
de loin est conservée mais il y a très peu de vision de près.
Diagnostic étiologique :
1. cataracte sénile
2. cataracte traumatique
3. cataracte (souvent sous capsulaire postérieure) secondaire à une pathologie
oculaire ou à une pathologie générale
4. cataracte congénitale héréditaire ou liée à une infection pendant la vie utérine.
On parle notamment du syndrome TORCH (Toxoplasmose, Rubéole, CMV, Herpès. Le
« O » correspond à d’autres infections dont j’ai trouvé le détail sur internet, mais le
prof ne les a même pas citées : hépatite B, Syphilis, VIH, etc.)
Dans les pays développés, l’opération de la cataracte est la première cause de chirurgie.
CAT devant une cataracte :
Il faut systématiquement éliminer une autre cause de BAV.
On fait donc un tonus oculaire et un fond d’œil.
Si la BAV est compatible avec un degré de cataracte, on fait une phacoémulsification du
cristallin (technique de chirurgie de la cataracte) et on met en place un implant en
chambre postérieure.
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