OPHTALMOLOGIE cours n°4

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Cours d’OPHTALMOLOGIE n°4
Jeudi 4 décembre à 8h30
Dr GABISON
Emmanuelle Gras
SEMIOLOGIE DU SEGMENT ANTERIEUR
DE L’OEIL

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SOMMAIRE
I. Examen du segment antérieur
A. Examen de la paupière à l’œil nu
B. Examen du film lacrymal
C. Examen du globe oculaire
1) La conjonctive
2) La cornée
3) La chambre antérieure
4) Le cristallin
5) L’iris
6) La pupille
II. Sémiologie du segment antérieur
A. Œil rouge, non douloureux, sans BAV
1. Hémorragie sous conjonctivale
2. Conjonctivite
a) Infectieuse
b) allergique
3. Syndrome sec oculaire
B. Œil rouge, douloureux, avec BAV
1. Atteinte cornéenne : kératite
a) Infectieuse
b) Traumatique
c) Kérato-conjonctivite sèche
d) Par inoclusion/malposition palpébrale
2. Uvéite antérieure
3. Glaucome aigu par fermeture de l’angle
C. Oeil rouge, douloureux avec BAV
D. Cataracte
Le prof ne m’a pas donné ses diapos mais a dit qu’il les mettrait en ligne d’ici 15 jours – 3
semaines sur le site du service d’ophtalmologie de Lariboisière, en enlevant certaines
photos.
D’après le prof, le dossier d’ophtalmo à l’ECN est très discriminant et il y a très peu de
choses qui distinguent quelqu’un qui a 100/100 de quelqu’un qui a 0. Il nous a conseillé
d’assister à tous les cours de sémio d’ophtalmo et de poser des questions.
Pour les illustrations, ça ne donnait rien après impression, mais vous pouvez aller
regarder sur : http://www.snof.org/phototheque/phototheque.html, il y a toutes les
photos des signes cliniques. Sinon, il y a aussi le Précis d’ophtalmologie clinique à la bibli.
Pour les cas cliniques, le prof nous conseille de consulter la revue du praticien.
Ah oui, j’allais oublier, tout est important dans le cours apparemment…

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Intro : Rappel d’anatomie
Le blanc de l’œil est composé de la
conjonctive et de la sclère. La conjonctive
est transparente et recouvre la sclère
(blanche).
La cornée est transparente et non
vascularisée en physiologie, on ne la voit
donc pas. En cas de vascularisation ou de
pathologie, on parle de kératite.
Entre la cornée et l’iris, se situe la
chambre antérieure. Celle-ci est
optiquement vide et ne contient aucune
cellule ni protéine à l’état normal. Si elle
n’est pas vide, on parle de phénomène de
Tyndall (détaillé plus loin dans le cours).
Le segment antérieur est limité en arrière
par la capsule antérieure du cristallin.
Un facteur de risque du glaucome aigu par
fermeture de l’angle est un angle étroit entre l’iris et la cornée.
I. EXAMEN DU SEGMENT ANTERIEUR
Chez l’ophtalmologiste, l’examen débute à l’œil nu pour observer la paupière, puis
continue avec la lampe à fente pour examiner le reste du segment antérieur.
La lampe à fente est un bio microscope qui permet d’éclairer le globe
oculaire et d’obtenir des coupes optiques des différentes parties du
segment antérieur; avec d’avant en arrière :
 la conjonctive bulbaire et tarsale (=palpébrale)
 le film lacrymal.
 la cornée.
 la chambre antérieure.
 l’iris.
 le cristallin.
 la pupille.
Le patient et le médecin se mettent face à face et un faisceau de lumière orientable se
trouve entre les deux et éclaire vers le haut.
La lampe à fente permet d’évaluer la transparence des milieux.
(Le prof a insisté sur la lampe à fente…)

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En fonction de l’orientation du faisceau lumineux, on peut observer des pathologies
différentes :
- Avec un éclairage direct : on peut voir par exemple une conjonctivite
virale qui se caractérise par un néphélion (= petits points blancs sur la
cornée qui correspondent aux îlots d’Adénovirus).
- Avec un éclairage indirect : on peut ajouter un colorant, la fluorescéine,
qui nous permettra de voir par exemple un coup d’ongle.
- Avec un éclairage scléral : on envoie le faisceau sur la sclère pour
observer la cornée. C’est une sorte d’éclairage indirect. L’amiodarone (un
antiarythmique) peut s’accumuler dans l’épithélium et former un halo
coloré. On parle de thésaurismose, qui est une accumulation tissulaire ou
cellulaire de substances exogènes (ici l’amiodarone).
- Avec un éclairage en rétro-illumination, on peut observer la
transparence du cristallin. On met la lumière sur la rétine qui la renvoie.
A. Examen de la paupière à l’œil nu
Cet examen précède celui avec la lampe à fente.
Il nous permet de voir par exemple :
- Un orgelet : furoncle à la base d’un cil dû à une infection à staphylocoque.
- Un chalazion qui est une inflammation et un enkystement d'une ou
plusieurs glandes de Meibomius au niveau de la paupière. Le chalazion
forme une petite boule assez dure située sous la peau et qui ne fait pas
très mal. Il peut se former lorsque le petit canal qui draine une glande de
Meibomius se bouche.
- Un carcinome basocellulaire de la paupière.
- Un entropion : enroulement par rétraction du bord libre de la paupière en
dedans pouvant entraîner un trachiasis (= cils qui frottent sur la cornée)
puis une kératite (irritation de la cornée).
- Un ectropion : enroulement par rétraction du bord libre de la paupière en
dehors. On peut notamment observer ce phénomène chez les brûlés.
- Un œdème et un érythème causés par un eczéma. Un œdème est très
visible au niveau de la paupière en raison de la fragilité de la peau.
B. Examen du film lacrymal
Un grand nombre de pathologies systémiques entrainent des troubles des larmes.
Pour vérifier la qualité du film lacrymal, il existe un test quantitatif et un test
qualitatif.
1) Test quantitatif : Test de SCHIRMER
On place un papier buvard gradué sur le bord libre de la paupière. On attend 3 minutes
le temps qu’il s’imbibe de larmes.
Chez un sujet normal, ayant une quantité suffisante de larmes, si on laisse le buvard 1
minute le papier est imbibé jusqu’à 5 graduations.

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Attention ! Cet examen doit mesurer la sécrétion lacrymale basale et non la sécrétion
réflexe qui peut être provoquée par le contact du buvard avec l’œil ; on ajoute donc en
général un anesthésiant local.
2) Test qualitatif : Temps de rupture lacrymale = break up time
On insère de la fluorescéine (colorant qui apparaît vert fluo si on l’éclaire avec une
lumière bleue) dans le cul de sac conjonctival qui va se répartir sur toute la surface de
l’œil en se mélangeant aux larmes. Puis on va tenir les paupières du patient pour
l’empêcher de fermer les yeux et on va regarder au bout de combien de temps le film
lacrymal se rompt.
Le temps de rupture lacrymale est normalement de 10 secondes (c'est-à-dire qu’on peut
garder les yeux ouverts pendant au moins 10 secondes sans les cligner). S’il est inférieur
à 5 secondes, on parle de syndrome sec.
C. Examen du globe oculaire
1. la conjonctive
La conjonctive est une muqueuse de recouvrement étendue du limbe jusqu’au bord libre
de la paupière ; on la dénomme différemment en fonction de sa localisation mais elle a la
même structure :
- Conjonctive bulbaire : elle tapisse la sclère et est à la surface du bulbe
oculaire.
- Conjonctive tarsale (=palpébrale) qui tapisse la face interne de la
paupière. Elle est rosée. Pour l’examiner, on doit retourner la paupière.
On examine :
- sa couleur : L’examen de coloration de la conjonctive est mal vu en lampe à fente. Il
vaut mieux le faire à l’œil nu à la lumière du jour, comme pour tous les examens de
coloration.
Il existe deux types de rougeur :
- diffuse : par exemple dans les conjonctivites. Les deux conjonctives sont
hyperémiées.
- Ou localisée : cercle périkératique (CPK), qui traduit une inflammation soit
de la cornée, soit de l’uvée antérieure (iris et corps ciliaire), soit un peu
des deux (glaucome aigu avec fermeture de l’angle).
La conjonctive peut être jaune, cela correspond à un ictère.
Elle peut être pâle, ce qui traduit une anémie.
- sa forme : il peut y avoir un chemosis (= œdème) dû à une allergie.
On peut remarquer un symblépharon qui est une soudure de la conjonctive bulbaire avec
la conjonctive tarsale due à une cicatrisation défectueuse.