OPHTALMOLOGIE cours n°4

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OPHTALMOLOGIE cours n°4
Mardi 18 décembre à 8h30
Pr. : Dr GABISON
Ronéotypeuses : TAING Diane, LHOTE Camille
SEMIOLOGIE DU
SEGMENT ANTERIEUR.

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SOMMAIRE
I. Examen du segment antérieur
1. Examen de la paupière à l’œil nu
2. Le film lacrymal
3. La conjonctive
4. La cornée
5. La chambre antérieure
6. Le cristallin
7. L’iris
8. La pupille
II. Sémiologie du segment antérieur
A. Œil rouge, non douloureux, sans BAV
1. Hémorragie sous conjonctivale
2. Conjonctivite
a) Infectieuse
b) allergique
3. Syndrome sec oculaire
B. Œil rouge, douloureux, avec BAV
1. Atteinte cornéenne : kératite
a) Infectieuse
b) Traumatique
c) Kérato-conjonctivite sèche
d) Par inoclusion/malposition palpébrale
2. Uvéite antérieure
3. Glaucome aigu par fermeture de l’angle
Quelques précisions : le prof n’a pas voulu nous donner son power point or il contenait
beaucoup de photos illustrant les différentes pathologies de ce cours. On a essayé de mettre
des photos provenant du PRECIS D’OPHTALMOLOGIE CLINIQUE mais ça ne
donnait rien après impression donc on a renoncé ; vous pouvez y jeter un coup d’œil car
elles se rapprochent bien de celles du prof.
De toute façon le prof a précisé que ce qu’il fallait connaître tenait sur une demi-page écrite
(mais oui….) et concernait la classification des différentes patho (la partie II).

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I. Examen du segment antérieur
Le segment antérieur est tout ce qui se trouve en avant de l’iris et du cristallin.
On débute l’examen à l’œil nu pour observer avant tout la paupière, puis on utilise la lampe à
fente pour examiner le reste du segment antérieur.
La lampe à fente ou bio microscope permet d’éclairer le globe oculaire et d’en agrandir
l’image qui représente le segment antérieur en coupe ; avec d’avant en arrière :
 la conjonctive bulbaire et tarsale (=palpébrale)
 le film lacrymal.
 la cornée.
 la chambre antérieure (espace séparant la cornée de l’iris).
 l’iris.
 le cristallin.
 la pupille.
En fonction de l’orientation du faisceau lumineux nous observerons des pathologies
différentes :
- Avec un éclairage direct : on peut voir par exemple une conjonctivite virale qui
se caractérise par un néphélion (= petits points blancs sur la cornée qui
correspondent aux îlots d’Adenovirus).
- Avec un éclairage indirect : on peut ajouter un colorant, la fluorescéine, qui
nous permettra de voir par exemple un coup d’ongle.
- Avec un éclairage scléral : on envoit le faisceau sur la sclère pour observer la
cornée.
- Avec un éclairage en rétro-illumination
1. Examen de la paupière à l’œil nu
Cet examen précède l’examen avec la lampe à fente.
Il nous permet de voir par exemple :
- un orgelet : furoncle sur un cil.
- Un carcinome basocellulaire de la paupière.
- Un entropion : enroulement du bord libre de la paupière en dedans pouvant
entraîner un trachiasis (=cils qui frottent sur la cornée) puis une kératite
(irritation de la cornée).
- Un ectropion : enroulement du bord libre de la paupière en dehors.
2. le film lacrymal
Pour vérifier la qualité du film lacrymal, il existe un test quantitatif et un test qualitatif.
a) Test quantitatif : Test de SCHIRMER
On place un papier buvard gradué sur le bord libre de la paupière ; il va s’imbiber de larmes.

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Chez un sujet normal, ayant une quantité suffisante de larmes, si on laisse le buvard 1min le
papier est imbibé jusqu’à 5 graduations.
Attention ! Cet examen mesure la sécrétion lacrymale basale et non la sécrétion réflexe qui
peut être provoquée par le contact du buvard avec l’œil ; on ajoute donc un anesthésiant local.
b) Test qualitatif : Temps de rupture lacrymale
On utilise la fluorescéine (colorant qui apparaît jaune fluo si on l’éclaire avec une lumière
bleu cobalt) qui se répartie sur toute la surface de l’œil en se mélangeant aux larmes. Puis on
va tenir les paupières du patient pour l’empêcher de fermer les yeux et on va regarder au bout
de combien de temps le film lacrymal va se rompre.
NB : chez un sujet sain et jeune, le temps de rupture lacrymal doit être supérieur à 10
secondes, c’est-à-dire que l’on est censé pouvoir garder les yeux ouverts, sans cligner,
pendant plus de 10 sec.
3. la conjonctive
La conjonctive est une muqueuse de recouvrement étendue du limbe jusqu’au bord libre de la
paupière ; on la dénomme différemment en fonction de sa localisation :
- Conjonctive bulbaire : elle tapisse la sclère et est à la surface du bulbe
oculaire. Elle est blanche.
- Conjonctive tarsale (=palpébrale) qui tapisse la face interne de la paupière.
Elle est rosée. Pour l’examiner, on devra alors retourner la paupière.
→ Elles ont exactement la même structure.
La conjonctive participe activement à l’adhérence du film lacrymal : en effet, la muqueuse est
composée de glycocalix et de protéoglycanes membranaires qui assurent l’adhésion des
larmes (hydrophiles) à la membrane cellulaire (hydrophobe).
On examine :
- sa couleur :
- elle peut être rouge, cela correspond à une hémorragie conjonctivale, ou à un cercle
péri-kératique (Cercle rouge autour de la cornée → signe de gravité++)….
- elle peut être jaune, cela correspond à un ictère.
- elle peut être pâle, ce qui signe une anémie.
- sa forme : il peut y avoir un chemosis (= œdème) dû à une allergie.
On peut remarquer un symblépharon qui est une soudure de la conjonctive bulbaire avec la
conjonctive tarsale due à une cicatrisation défectueuse.
4. la cornée
Il faut observer son épaisseur (environ 50 µm), sa transparence, et une éventuelle
néovascularisation (pathologique).
Il faut vérifier qu’il n’y ait pas d’ulcération : pour cela on fait un test à la fluorescéine (ce test
a donc 2 utilités : évaluer la qualité des larmes et la perméabilité de l’épithélium cornéen).
Il faut s’assurer qu’il n’y ait pas de corps étranger.

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5. la chambre antérieure
A l’examen clinique de la chambre antérieure, il faut :
- Déceler sa profondeur : si la chambre antérieure est trop étroite, cela peut entraîner un
glaucome aigu par fermeture de l’angle.
- Vérifier qu’elle soit acellulaire : mais en cas d’uvéite antérieure on peut observer un
Tyndall. Il existe 2 formes de Tyndall :
- le tyndall cellulaire : petits points blancs dans la chambre antérieure qui
correspondent soit à une accumulation de leucocytes (on parle d’Hypopion), soit à des
hématies (on parle de tyndall hématique).
- le tyndall protéique qui donne à la chambre antérieure un aspect
laiteux.
- Vérifier qu’il n’y ait pas de sang. Si présence de sang on parle d’Hyphéma (forme sévère de
tyndall hématique).
6. le cristallin (le prof n’en a pas parlé)
7. l’iris
A l’examen clinique de l’iris :
- Il faut observer sa couleur.
- On peut remarquer :
→ des Synéchies qui correspondent à l’iris se collant soit avec la cornée
(on parle de synéchie irido-cornéenne ou Antérieure), soit avec le cristallin (on parle de
synéchie irido-cristalinienne ou Postérieure).
→ des rubéoses = néovaisseaux (généralement dus au diabète).
8. la pupille
On teste tout d’abord les réflexes photomoteurs (myosis ; mydriase) et consensuels (en arrière
de la pupille) grâce à la lampe à fente.
On évalue ensuite le reflet pupillaire : si la pupille est blanche, on parle de Leucocorie.
II. Sémiologie du segment antérieur
On classe les différentes pathologies du segment antérieur en fonction de 2 groupes de
symptômes :
 Pathologies entraînant : Œil rouge, non douloureux, sans
baisse d’acuité visuelle (BAV).
 Pathologies entraînant : Œil rouge, douloureux, avec BAV.