OPHTALMOLOGIE cours n°4

OPHTALMOLOGIE cours n°4
Mardi 18 décembre à 8h30
Pr. : Dr GABISON
Ronéotypeuses : TAING Diane, LHOTE Camille
SEMIOLOGIE DU
SEGMENT ANTERIEUR.
1
SOMMAIRE
I. Examen du segment antérieur
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Examen de la paupière à l’œil nu
Le film lacrymal
La conjonctive
La cornée
La chambre antérieure
Le cristallin
L’iris
La pupille
II. Sémiologie du segment antérieur
A. Œil rouge, non douloureux, sans BAV
1. Hémorragie sous conjonctivale
2. Conjonctivite
a) Infectieuse
b) allergique
3. Syndrome sec oculaire
B. Œil rouge, douloureux, avec BAV
1. Atteinte cornéenne : kératite
a) Infectieuse
b) Traumatique
c) Kérato-conjonctivite sèche
d) Par inoclusion/malposition palpébrale
2. Uvéite antérieure
3. Glaucome aigu par fermeture de l’angle
Quelques précisions : le prof n’a pas voulu nous donner son power point or il contenait
beaucoup de photos illustrant les différentes pathologies de ce cours. On a essayé de mettre
des photos provenant du PRECIS D’OPHTALMOLOGIE CLINIQUE mais ça ne
donnait rien après impression donc on a renoncé ; vous pouvez y jeter un coup d’œil car
elles se rapprochent bien de celles du prof.
De toute façon le prof a précisé que ce qu’il fallait connaître tenait sur une demi-page écrite
(mais oui….) et concernait la classification des différentes patho (la partie II).
2
I. Examen du segment antérieur
Le segment antérieur est tout ce qui se trouve en avant de l’iris et du cristallin.
On débute l’examen à l’œil nu pour observer avant tout la paupière, puis on utilise la lampe à
fente pour examiner le reste du segment antérieur.
La lampe à fente ou bio microscope permet d’éclairer le globe oculaire et d’en agrandir
l’image qui représente le segment antérieur en coupe ; avec d’avant en arrière :
 la conjonctive bulbaire et tarsale (=palpébrale)
 le film lacrymal.
 la cornée.
 la chambre antérieure (espace séparant la cornée de l’iris).
 l’iris.
 le cristallin.
 la pupille.
En fonction de l’orientation du faisceau lumineux nous observerons des pathologies
différentes :
- Avec un éclairage direct : on peut voir par exemple une conjonctivite virale qui
se caractérise par un néphélion (= petits points blancs sur la cornée qui
correspondent aux îlots d’Adenovirus).
- Avec un éclairage indirect : on peut ajouter un colorant, la fluorescéine, qui
nous permettra de voir par exemple un coup d’ongle.
- Avec un éclairage scléral : on envoit le faisceau sur la sclère pour observer la
cornée.
- Avec un éclairage en rétro-illumination
1. Examen de la paupière à l’œil nu
Cet examen précède l’examen avec la lampe à fente.
Il nous permet de voir par exemple :
- un orgelet : furoncle sur un cil.
- Un carcinome basocellulaire de la paupière.
- Un entropion : enroulement du bord libre de la paupière en dedans pouvant
entraîner un trachiasis (=cils qui frottent sur la cornée) puis une kératite
(irritation de la cornée).
- Un ectropion : enroulement du bord libre de la paupière en dehors.
2. le film lacrymal
Pour vérifier la qualité du film lacrymal, il existe un test quantitatif et un test qualitatif.
a) Test quantitatif : Test de SCHIRMER
On place un papier buvard gradué sur le bord libre de la paupière ; il va s’imbiber de larmes.
3
Chez un sujet normal, ayant une quantité suffisante de larmes, si on laisse le buvard 1min le
papier est imbibé jusqu’à 5 graduations.
Attention ! Cet examen mesure la sécrétion lacrymale basale et non la sécrétion réflexe qui
peut être provoquée par le contact du buvard avec l’œil ; on ajoute donc un anesthésiant local.
b) Test qualitatif : Temps de rupture lacrymale
On utilise la fluorescéine (colorant qui apparaît jaune fluo si on l’éclaire avec une lumière
bleu cobalt) qui se répartie sur toute la surface de l’œil en se mélangeant aux larmes. Puis on
va tenir les paupières du patient pour l’empêcher de fermer les yeux et on va regarder au bout
de combien de temps le film lacrymal va se rompre.
NB : chez un sujet sain et jeune, le temps de rupture lacrymal doit être supérieur à 10
secondes, c’est-à-dire que l’on est censé pouvoir garder les yeux ouverts, sans cligner,
pendant plus de 10 sec.
3. la conjonctive
La conjonctive est une muqueuse de recouvrement étendue du limbe jusqu’au bord libre de la
paupière ; on la dénomme différemment en fonction de sa localisation :
- Conjonctive bulbaire : elle tapisse la sclère et est à la surface du bulbe
oculaire. Elle est blanche.
- Conjonctive tarsale (=palpébrale) qui tapisse la face interne de la paupière.
Elle est rosée. Pour l’examiner, on devra alors retourner la paupière.
→ Elles ont exactement la même structure.
La conjonctive participe activement à l’adhérence du film lacrymal : en effet, la muqueuse est
composée de glycocalix et de protéoglycanes membranaires qui assurent l’adhésion des
larmes (hydrophiles) à la membrane cellulaire (hydrophobe).
On examine :
- sa couleur :
- elle peut être rouge, cela correspond à une hémorragie conjonctivale, ou à un cercle
péri-kératique (Cercle rouge autour de la cornée → signe de gravité++)….
- elle peut être jaune, cela correspond à un ictère.
- elle peut être pâle, ce qui signe une anémie.
- sa forme : il peut y avoir un chemosis (= œdème) dû à une allergie.
On peut remarquer un symblépharon qui est une soudure de la conjonctive bulbaire avec la
conjonctive tarsale due à une cicatrisation défectueuse.
4. la cornée
Il faut observer son épaisseur (environ 50 µm), sa transparence, et une éventuelle
néovascularisation (pathologique).
Il faut vérifier qu’il n’y ait pas d’ulcération : pour cela on fait un test à la fluorescéine (ce test
a donc 2 utilités : évaluer la qualité des larmes et la perméabilité de l’épithélium cornéen).
Il faut s’assurer qu’il n’y ait pas de corps étranger.
4
5. la chambre antérieure
A l’examen clinique de la chambre antérieure, il faut :
- Déceler sa profondeur : si la chambre antérieure est trop étroite, cela peut entraîner un
glaucome aigu par fermeture de l’angle.
- Vérifier qu’elle soit acellulaire : mais en cas d’uvéite antérieure on peut observer un
Tyndall. Il existe 2 formes de Tyndall :
- le tyndall cellulaire : petits points blancs dans la chambre antérieure qui
correspondent soit à une accumulation de leucocytes (on parle d’Hypopion), soit à des
hématies (on parle de tyndall hématique).
- le tyndall protéique qui donne à la chambre antérieure un aspect
laiteux.
- Vérifier qu’il n’y ait pas de sang. Si présence de sang on parle d’Hyphéma (forme sévère de
tyndall hématique).
6. le cristallin (le prof n’en a pas parlé)
7. l’iris
A l’examen clinique de l’iris :
- Il faut observer sa couleur.
- On peut remarquer :
→ des Synéchies qui correspondent à l’iris se collant soit avec la cornée
(on parle de synéchie irido-cornéenne ou Antérieure), soit avec le cristallin (on parle de
synéchie irido-cristalinienne ou Postérieure).
→ des rubéoses = néovaisseaux (généralement dus au diabète).
8. la pupille
On teste tout d’abord les réflexes photomoteurs (myosis ; mydriase) et consensuels (en arrière
de la pupille) grâce à la lampe à fente.
On évalue ensuite le reflet pupillaire : si la pupille est blanche, on parle de Leucocorie.
II. Sémiologie du segment antérieur
On classe les différentes pathologies du segment antérieur en fonction de 2 groupes de
symptômes :
 Pathologies entraînant : Œil rouge, non douloureux, sans
baisse d’acuité visuelle (BAV).
 Pathologies entraînant : Œil rouge, douloureux, avec BAV.
5
A. Œil rouge, non douloureux, sans BAV
On distingue 3 principales pathologies :
- Hémorragie sous conjonctivale.
- Conjonctivite : soit infectieuse, soit allergique.
- Syndrome sec oculaire.
1. Hémorragie sous conjonctivale
Elle est dans la grande majorité des cas spontanée+++ et donc plus rarement traumatique.
C’est une rougeur conjonctive localisée qui évolue en passant par les couleurs de la biligénie
locale (Rouge → Jaune → disparition) spontanément en quelques semaines.
Face à une hémorragie, il faut toujours rechercher les causes :
- regarder s’il n’y a pas un corps étranger généralement sous la paupière
supérieure.
- Prendre la TA du patient car une HTA peut provoquer une hémorragie sous
conjonctivale.
- Demander au patient s’il prend des anticoagulants.
2. conjonctivite.
= C’est une inflammation de la muqueuse conjonctivale.
• Sémiologie +++ :
- Gêne ou sensation de corps étranger (grain de sable) mais JAMAIS de douleur.
- Sécrétions anormales qui ont tendance à coller les cils
- Larmoiement
- « Jamais » de BAV.
Si la conjonctive est douloureuse ou s’il y a une BAV alors ce n’est plus une simple
conjonctivite : c’est une kérato-conjonctivite (abcès sur la cornée) qui est une complication
des conjonctivites bactériennes. Le traitement de ces 2 pathologies est complètement
différent.
•Examen clinique :
- Hyperhémie conjonctivale diffuse : vasodilatation liée à l’inflammation.
- Chémosis : œdème conjonctival.
- Sécrétions visibles sur le bord libre.
- Hypertrophie de la conjonctive tarsale : le type d’hypertrophie nous oriente
vers la cause de la conjonctivite :
 Formation de papilles : c’est une élévation de la conjonctive
de 0,1 à 0,2 mm de diamètre, centrée par un vaisseau. Les
papilles donnent un aspect rugueux à la conjonctive. Elles
sont d’origine bactérienne ou allergique.
 Formation de follicules : amas lymphoïdes au niveau de la
conjonctive provoquant des saillies nodulaires de 0,2 à 2 mm,
entourée par des vaisseaux. Ils sont d’origine virale+++ ou
bactérienne intra-cellulaire (adenovirus, chlamydiae...).
6
- Glandes de Meibomius bouchées. Ce sont des glandes situées sur le bord libre
de la paupière inférieure et qui sécrètent l’huile (le meibome) empêchant l’évaporation des
larmes. Il y a formation d’un granulome lipidique inflammatoire (= Chalazion) suite à des
vaisseaux qui poussent autour des orifices de ces glandes et les bouchent. Ainsi, le meibome
n’est plus excrété ; les larmes vont donc s’évaporer trop rapidement ; l’œil devient alors
hypersensible et provoque des clignements très fréquents.
a) Conjonctivite infectieuse :
i)
conjonctivite bactérienne :
Elle s’accompagne de sécrétions mucopurulentes, apparition de papilles.
Elle est causée la plupart du temps par des cocci GRAM+ (Streptocoque, Staphylocoque+++).
Traitement : collyre antibiotique pendant 8 jours. (Juste pour info).
Cas particulier : la conjonctivite à Chlamydia Trachomatis :
Elle est à évoquer devant une conjonctivite chronique ; elle se transmet par voies
sexuelles ou par contamination interhumaine dans les piscines municipales par exemple. Elle
est caractérisée par des follicules (= TRACHOME) au niveau de la conjonctive.
Son diagnostic se fait par un grattage conjonctival puis culture cellulaire et PCR.
Elle évolue vers une fibrose conjonctivale qui tend à rétracter les paupières sup et inf
→entropion (complication traumatique cornéenne) → Trichiasis : inflammation chronique
de la cornée (néovascularisation, fibrose, ulcérations, parfois même abcès) conduisant à une
opacité invalidante de la cornée → Cécité (2ème cause de cécité dans le monde après la
cataracte).
ii)
conjonctivite virale :
Les conjonctivites virales sont très fréquentes+++ et extrêmement contagieuses car elles sont
causées par des virus non enveloppés donc très résistants dans le milieu extérieur (par
exemple l’Adenovirus peut persister 3 mois sur une poignée de porte !).
Sémiologie : L’inflammation est d’abord unilatérale puis bilatérale dans un second temps.
On peut observer des sécrétions claires et des follicules au niveau de la conjonctive tarsale,
ainsi qu’une adénopathie prétargienne (en avant de l’oreille).
Traitement (durant 21 jours): rinçage, éviction scolaire pendant 7 à 10 jours, hygiène.
b) Conjonctivite allergique :
Elles peuvent survenir dans différents contextes :
- Certaines sont saisonnières (par exemple au printemps pour celles qui sont
causées par le pollen) ; dans ce cas la conjonctivite est généralement associée à
une rhinorrhée.
- Certaines sont récidivantes.
- Certaines surviennent chez des sujets atopiques : ce sont des conjonctivites
per-annuelles (tout au long de l’année); c’est-à-dire qu’il y a une inflammation
de base durant toute l’année avec une recrudescence saisonnière.
7
Sémiologie : l’inflammation est bilatérale, on observe des papilles. Les signes fonctionnels
sont des larmoiements, prurit, œdème palpébral et une rhinite allergique.
Cas particulier : conjonctivite vernale chronique
(ou Printanière : nomenclature trompeuse car elle n’est pas saisonnière mais per annuelle)
C’est une forme sévère+++ de la conjonctivite allergique chez l’enfant liée à des
complications cornéennes : formation de papilles géantes >> 0,2mm (=signe
pathognomonique) provoquant des séquelles : ulcérations, opacité. Elle disparaît à
l’adolescence dans 90% des cas ; mais évolue sous forme de kérato-conjonctivite atopique
(fibrose) dans 10% des cas.
3. syndrome sec oculaire :
Il est très fréquent et entraîne les mêmes symptômes que la conjonctivite (sensation de corps
étranger, larmoiement, sécrétions avec les cils collés).
Etiologies :
-
Diagnostic :
-
involution sénile (due au vieillissement) des glandes lacrymales.
maladie de Gougerot-Sjögren (atteinte auto-immune contre la majorité des
glandes de l’organisme)
on fait le Test de SHIRMER qui évalue l’aspect quantitatif de la production
lacrymale.
Un deuxième test : Test du ROSE BENGALE : c’est un colorant qui a une
affinité pour les cellules épithéliales mortes ou dévitalisées ; il permet de
mettre en évidence les zones de l’épithélium conjonctival ou cornéen
dévitalisées caractéristiques du syndrome sec. Dans la pratique, on réalise le
test au VERT DE LISSAMINE qui possède les mêmes propriétés que le rose
Bengale mais a l’avantage de ne pas entraîner d’irritation oculaire.
Traitement : Larmes artificielles.
B. Œil rouge, douloureux, avec BAV
On distingue 3 principales pathologies ayant en commun un signe de gravité : Cercle
PériKératique (CPK).
1. Atteinte cornéenne : kératite
= atteinte inflammatoire ou infectieuse cornéenne avec ou sans ulcération superficielle.
Signes fonctionnels :
- Baisse d’acuité visuelle variable.
- Douleur+++ (car la cornée est innervée+++).
- Photophobie+++ (le patient fait un bond de 3m lors de l’examen à la lampe à
fente).
8
-
-
Blépharospasme : spasme de la paupière ; le patient a du mal à ouvrir l’œil.
Pour faciliter l’examen on met une goutte d’anesthésiant dans l’œil. Cependant
dans certaines formes de kératites, il y a une diminution de la sensibilité
cornéenne. L’utilisation de l’anesthésiant nous fait passer à coté de ce signe
clinique très important.
Larmoiement + rhinorrhée du même côté. Par exemple, si c’est l’œil droit qui
est infecté ce sera la narine droite qui coulera.
Examen clinique :
- CPK.
- Diminution de la transparence de la cornée.
On décrit différentes formes de kératites :
- Infectieuse
- Traumatique (corps étranger, coup d’ongle)
- Sécheresse oculaire
- Par inoclusion ou malposition palpébrale
a) Kératite infectieuse :
i) Cause virale : Adenovirus, HSV, VZV.
 Kératite à Adenovirus : complication de la conjonctivite à Adenovirus.
Examen clinique :
- kératite ponctuée superficielle (KPS) : multiples lésions ponctuées à la surface
de la cornée = néphélion (= petits points blancs sur la cornée qui correspondent
aux îlots d’Adenovirus).
Traitement : on traite uniquement en cas de BAV en donnant des corticoïdes pour prévenir la
fibrose.
Evolution : Elle régresse ou donne des séquelles comme une opacité sous épithéliale.
 Kératite herpétique (HSV)
Signes cliniques :
- ulcération cornéenne d’aspect typique dendritique (signe
pathognomonique+++).
- Diminution de la sensibilité cornéenne (En effet, l’herpès se propage par les
petits nerfs sous épithéliaux) donc le réflexe cornéen est diminué. Pour le
vérifier, on prend une compresse avec laquelle on essaye de toucher le bulbe
oculaire. En temps normal, la paupière se ferme immédiatement (= réflexe
cornéen) mais en cas de perte de sensibilité cornéenne il n’y a aucune réaction.
CAT (Conduite A Tenir) : la K. herpétique est une contre-indication absolue à la
corticothérapie locale++++ car les corticoïdes peuvent entraîner une Kératite géographique.
Evolution : favorable sous traitement ; le taux de récidive est important sous forme de kératouvéite, ou de kératite stromale.
9
 Kératite zosterienne (VZV) : poussée de zona ophtalmique
= poussée de zona ophtalmique entraînant une douleur très importante de désafférentation (les
nerfs sont progressivement détruits : nerfs cornéens++).
Stade aigu : ulcération cornéenne contemporaine de l’épisode aigu du zona (atteinte de la 1ère
branche du nerf V).
Stade tardif : Kératite neuroparalytique grave secondaire à l’anesthésie cornéenne.
ii) Causes bactérienne, mycotique, ou parasitaire entraînant un
abcès de cornée
→ l’abcès de cornée est une urgence médicale +++
Etiologie :
-
Surinfection bactérienne d’une ulcération traumatique
Lentilles de contact (bactéries, amibes présents dans l’eau du robinet donc il ne
faut aucun contact entre l’eau et la lentille).
Fongiques (corticothérapie).
Signes cliniques :
- Infiltration cornéenne avec perte de transparence.
- Hypopion (= tyndall de cellules inflammatoires).
CAT : prélèvement de cornée puis examen direct, culture, antibiogramme.
Bactéries en cause : Staphylocoque, Pyocyanique, Streptocoque, Pneumocoque.
Traitement : en urgence avec des collyres antibiotiques fortifiés.
Evolution : favorable sous traitement ou défavorable : perforation cornéenne et/ou à une
pan-ophtalmie (infection de toutes les structures de l’œil).
b) Kératite traumatique
Etiologie : coup d’ongle, corps étrangers
Diagnostic : ulcération cornéenne qui apparaît fluo+.
On peut observer un Phénomène de SEIDEL : on colore le film lacrymal par un
collyre à la fluorescéine. Si on observe une coloration homogène à la surface de la cornée sauf
dans une zone localisée cela signe une perforation de la cornée : à cet endroit, l’humeur
aqueuse (normalement contenue dans la chambre antérieure) dilue rapidement le colorant :
test fluo -.
Traitement : antibiotique local et cicatrisant (pommade, collyre, vit A).
10
c) Kérato-conjonctivite sèche
= Syndrome sec oculaire avec une atteinte cornéenne.
Lorsque l’atteinte est sévère, on observe une kératite ponctuée superficielle (KPS) : multiples
lésions ponctuées à la surface de la cornée.
Diagnostic :
-
Symptomatique : collyre mouillant et cicatrisant.
Etiologique si possible : arrêt du médicament responsable, par exemple.
d) Kératite par inoclusion ou malposition palpébrale
-
kératite neuroparalytique : elle est soit due à une atteinte du VII ou V (qui
assure la sensibilité de la cornée) ; soit due à une atteinte par inoclusion.
Ectropion/entropion : malposition de la paupière. Dans le cas d’un entropion,
les cils frottent contre la cornée et l’irritent. Dans le cas d’un ectropion, la
paupière ne joue plus son rôle protecteur.
2. Uvéite antérieure
= inflammation de l’iris (=iritis) ou du corps ciliaire (=cyclite) ou des deux (= irido-cyclite).
Signes fonctionnels :
- œil rouge+++
- douleur
- BAV
Examen à la lampe à fente :
- CPK
- Tyndall protéique et cellulaire inflammatoire dans l’humeur aqueuse.
- PRC (précipité rétro-cornéen : dépôts cellulaires inflammatoires à la face
postérieure de la cornée).
- Synéchies irido-cristalinienne = adhérence iflammatoire entre la face
postérieure de l’iris et la face antérieure du cristallin.
- Une hypertonie oculaire peut être associée car l’inflammation bouche le
trabeculum (orifice par lequel est éliminée l’humeur aqueuse) donc l’humeur
aqueuse s’accumule dans l’œil et augmente la pression intra-oculaire.
- Parfois c’est l’inverse : on va avoir une hypotonie car les corps ciliaires
peuvent être le siège de l’inflammation et donc ne produisent plus l’humeur
aqueuse.
Remarque : toute uvéite est une pan-uvéite jusqu’à preuve du contraire d’où la nécessité de
pratiquer un examen ophtalmique complet. On réalise donc systématiquement un fond d’œil
qui nous permet de rechercher une uvéite postérieure : inflammation du vitré (= hyalite), de la
rétine (= rétinite), de la choroïde (= choroïdite).
Etiologie :
-
spondylarthrite ankylosante.
sarcoïdose.
11
3. Glaucome aigu par fermeture de l’angle
Pathologie rare mais sévère++ puisqu’elle met en jeu le pronostic visuel.
Terrain : les sujets âgés et les hypermétropes (car ils ont un angle irido-cornéen trop aigu)
Mécanisme : toutes les causes de dilatation de la pupille tendent à plaquer l’iris contre le
trabeculum, ce qui empêche toute élimination de l’humeur aqueuse et donc une augmentation
de la pression.
Facteurs déclenchants : la semi-mydriase est déclenchée par :
- stress
- obscurité
- tous les collyres mydriatiques
- sympathomimétiques, parasympatholytique
- anti-dépresseurs
Clinique :
 Signes fonctionnels :
- douleurs
- nausée, vomissement due à l’hypertonie.
- BAV brutale et massive

Examen clinique :
- œil rouge CPK
- œdème cornéen
- semi-mydriase aréflectique : séquelle de dilatation de la pupille si le nerf
optique a souffert d’une très forte pression plus de 3h
- hypertonie oculaire majeure > 50 mmhg : sensation de bille de verre (ou de
bois) à la palpation.
Traitement : faire un trou dans l’iris (= iridotomie) avec un lazer pour diminuer la pression en
courcicuitant la pupille pour faire passer l’humeur aqueuse
12