Les réeaux, un terrain de stage - DES-MG-IDF

Les réseaux de cancérologie,
Un terrain de stage
pour une connaissance complète de la coordination du parcours et des acteurs de soins.
1) Présentation générale des réseaux de cancérologie franciliens
Le progrès des connaissances et la multiplication des moyens diagnostiques et thérapeutiques de plus
en plus spécifiques rendent les prises en charge en cancérologie plus complexes et plus longues.
Ces évolutions requièrent à la fois une mobilisation pluri professionnelle, un accès aux meilleures
pratiques à tous les temps de la maladie et pour tous les patients, une organisation concertée des soins
et des modalités de suivi, un partage en temps réel des données.
 Les réseaux de cancérologie sont nés pour coordonner ce processus.
En Ile de France, l’importance démographique, le nombre d’établissements et la diversité des
organisations sanitaires départementales ont conduit à une approche décentralisée. L’ARH, puis l’ARS,
ont en effet mis l’accent pour la mise en œuvre des mesures des Plans cancer sur la nécessité d’un
maillage géographique quasi complet de la région par les réseaux territoriaux et la mise en place du
réseau régional fédérateur. Les missions respectives de ces organisations « réseaux » se sont par
conséquent développées en totale complémentarité.
Les réseaux mènent des actions en faveur de la qualité des prises en charge (formations de
professionnels, évaluation des pratiques, etc.) en faveur de la coordination des parcours de soins, en
faveur du maintien à domicile (gestion des urgences, entrées et sorties d’hospitalisation, liens avec les
services sociaux, etc.) et en matière d’éducation pour la santé
Ils cherchent à optimiser les ressources du territoire afin de permettre à tous les patients d’entrer au
bon moment et au bon endroit dans leur parcours de santé. Pour ce faire, ils mènent les actions
suivantes :
Organisation et planification du parcours de santé et de la prise en charge des patients (mise en
place du retour et du maintien à domicile, organisation de la ré hospitalisation hors passage par les
urgences, diminution des délais de prise en charge…)
Appui aux différents professionnels du patient et notamment anticiper les complications, proposer
des formations et des référentiels, développer des services innovants…)
Articulation ville/hôpital/ médico-social/social afin de renforcer l’interface entre les acteurs et
permettre des échanges de pratiques, …)
Les réseaux ne sont pas concurrentiels avec les autres acteurs de santé (HAD, prestataires de services,
libéraux, hôpital …) mais complémentaires dans un souci de construction et de synergie au service du
patient.

 ONCORIF s’appuie sur ces réseaux
1
pour mener à bien ses missions dans l’objectif de
promouvoir et consolider la qualité des pratiques en cancérologie, de réduire les inégalités et
de favoriser l’accès aux innovations : promotion des recommandations nationales et déclinaison
régionale en référentiels, suivi de l’activité des centres de coordination en cancérologie et
organisation des RCP
2
.
C’est avec une participation large des réseaux que sont menés des travaux soutenus par l’ARS et/ou
l’Inca et/ou l’ANSM sur :
- le service rendu par au patient : ce travail a pour objectif de donner une réponse organisée aux
besoins des patients en terme d’accès à des professionnels de santé adéquat, à des aides
matérielles et techniques et enfin à des ateliers de soins de support.
- l’évaluation de l’impact des RCP sur les parcours de soins : tif
- l’optimisation /sécurisation de la prise en charge des patients traités par des anticancéreux par
voie orale : ce travail a pour objectif de faciliter le repérage et la gestion des effets indésirables
de faible grade par les professionnels de premier recours et s’est développé selon 4 axes :
formation / information / coordination des parcours / évaluation avec l’élaboration d’un
protocole de recherche clinique intégrant un volet médico-économique alimenté par les
données du système d’information de l’assurance maladie.
2) Eléments généraux de cadrage du projet pédagogique
Il s’agit d’un stage d’appropriation d’un nouveau mode d’exercice pluri professionnel et de mise en
pratique en réponse aux évolutions actuelles de prise en charge des patients.
Les réseaux concernés par l’accueil des internes portent également la valence soins palliatifs +/-
gérontologique.
Ils offrent par conséquent la possibilité d’une information sur l’organisation transversale des soins et le
parcours de santé et d’une formation à la pratique de la coordination.
L’interne bénéficiera d’un encadrement lui permettant l’acquisition de connaissances nécessaires pour
mieux appréhender l’ensemble de la prise en charge. Il se familiariser avec l’organisation des soins en
secteur ambulatoire et l’offre en soins de support.
Cette expérience lui permettra d’acquérir un savoir-faire, mais surtout un savoir-être, indispensable
pour un médecin coordonnateur ou engagé dans des spécialités où les parcours de soins sont
complexes, qu’il souhaite exercer ou non dans une structure de coordination
Ce stage d’une durée de 6 mois lui apportera:
 une meilleure vision des enjeux de l’interface ville-hôpital,
 l’importance de la place croissante de l’interactivité entre les différents professionnels de la
prise en charge,
 la nécessité d’une approche globale et partagée des problématiques et pratiques de soins,
 la connaissance de l’ensemble des acteurs : hospitaliers, libéraux, institutionnels…
L’interne pourra ainsi se perfectionner dans les stratégies de prises en charge à articuler en continuité
entre :
1
23 réseaux impliqués en cancérologie en Ile De France : 2 réseaux régionaux (un concernant les adultes un
concernant les enfants, 2 réseaux spécialisés dans la surveillance du cancer du sein, 19 réseaux territoriaux
2
Réunion de concertation pluridisciplinaire

 des passages de plus en plus brefs, mais de plus en plus spécialisés à l’hôpital,
 des séjours dans des établissements de Soins de suite et réadaptation ou du secteur
médicosocial de plus en plus longs mais demandant de plus en plus d’interventions et de
soutien médicosocial
 des séjours au domicile
3) Présentation des réseaux d’accueil
Réseau Onco 94 Ouest – Réseau de cancérologie et de soins palliatifs
Coordonnées : CHSP – 24, rue Albert Thuret – 94669 Chevilly-Larue Cedex
Contact : Laurent Cenard - Directeur
Tel : [phone]
Mail : [email protected]g
Objectifs :
 Permettre à l’interne de mieux percevoir le rôle d’un médecin coordonnateur dans le cadre d’un
réseau territorial de santé
 Acquérir les différentes compétences nécessaires (savoir, savoir faire et surtout savoir être) à
une prise en charge pluridisciplinaire et transversale
 Acquérir une culture de prise en charge globale
Activités pratiques proposées :
 Missions de coordination de prises en charge de proximité : Rôle d’un médecin coordonnateur
au sein d’un réseau en lien avec les autres professionnels dans le cadre de la prise en charge
coordonnée de personnes en phase active ou palliative de leur cancer :
o évaluer
o expertiser
o conseiller
o orienter
o agir avec les acteurs habituels du patient, notamment médecin généraliste et
Oncologue
Rôle d’interface et non prescripteur
 Participation à des actions existantes ou actions à initier dans le domaine des soins de support
(ex : surveillance douleur), des suivis médicamenteux (traitements oraux à domicile)…
 Collaboration à l’organisation de formations auprès des différents acteurs du réseau
 Contribution aux différentes réunions avec les partenaires locaux, les membres du réseau, les
financeurs,
 Missions d’exploration auprès :
o des acteurs de l’interface : Médecins généralistes, pharmaciens d’officine, Urgences,
Services de Coordination externe des établissements de santé, Hôpital de jour, HAD,
autres Réseaux de proximité. Il est tout à fait envisageable de permettre une intégration
temporaire dans ces structures d’appui à l’interface ville-hôpital (1 ou 2 jours par
semaine)
o de structures coordinations locales médico-sociales, partenaires du réseau, notamment
les CLIC et MAIA
o de structures fédératives : Oncorif, Respalif…

o de l’encadrement des tutelles (ARS….)
 Possibilité de participer aux études existantes ou d’initier des travaux de recherches spécifiques.
 Participation aux réunions locales, séminaires, congrès…
Enseignements théoriques proposées :
 Le travail en réseau : multidisciplinarité, parcours du patient, interface ville-hôpital…
 Les soins de support dont les soins palliatifs
 La gestion des contrôles des symptômes
Réseau ONCONORD – Réseau de cancérologie et de soins palliatifs
Coordonnées : Réseau Onconord, 10 avenue Charles Peguy, 95 200 Sarcelles.
Contact : Dr Cyril Laporte – Président du Réseau
Tel : [phone]
Mail : [e-mail]
Site internet du Réseau Onconord : http://www.onconord.org/
Objectifs :
 Comprendre le travail du réseau dans son action de coordination ville-hôpital,
 Acquérir les bases de la prise en charge du patient, tant dans sa dimension temporelle (suivi du
parcours de soins) que dans sa dimension pluridisciplinaire,
 Visualiser les différentes actions du médecin coordinateur 3C.
Activités proposées :
 Approche de la coordination ville-hôpital par le biais du travail mené par le Réseau dans les
établissements publics et privés : RCP, Consultations des oncologues et de l’Equipe Mobile de
Soins Palliatifs Onconord (EMSP), Services de cancérologie et de soins palliatifs des
établissements membres, Visites à domicile de l’EMSP du Réseau,
 Analyse du travail 3C mené par le réseau pour les établissements privés avec le médecin
coordinateur 3C et les responsables qualité des établissements et place du réseau dans une
observation du 3C des établissements publics,
 Participation aux formations assurées par le réseau.
Réseau Osmose – réseau de cancérologie, gérontologie et soins palliatifs
Coordonnées : Réseau Osmose - 20 22 avenue E. Herriot – 92350 Le Plessis Robinson
Contact : Dr Gaëlle-Anne Estocq – Médecin coordinateur Pôle cancérologie
Tel : [phone]
Mail : [e-mail]
Site internet : www.reseau-osmose.fr
Le réseau Osmose est un guichet unique pour 3 thématiques : cancérologie, gérontologie et soins
palliatifs sur le sud du département des Hauts-de-Seine (territoire de santé 92-1)
Objectifs du stage

- Faire découvrir les spécificités de l’organisation et du fonctionnement en réseau : se situer entre
ville et établissement, entre thématiques complémentaires, entre professionnels de différentes
formations, dans la réalité du terrain.
- Proposer un parcours cohérent partagé entre l’hôpital, la ville et le Réseau territorial, et
éventuellement le réseau régional, en lui faisant percevoir les modalités de l’organisation des
prises en charge.
- Mettre en évidence l’articulation et la complémentarité avec les thématiques Gérontologie et
Soins palliatifs au cours de la prise en charge d’un patient cancéreux.
- Proposer l’apprentissage de la connaissance du domicile (articulation avec le médecin
généraliste, les infirmiers de ville et les autres professionnels libéraux), la notion de prise en
charge sociale.
- Apporter une connaissance précise des rôles respectifs des différents acteurs du monde de la
cancérologie et leurs articulations.
En pratique :
Observer, s’intégrer, s’autonomiser, acquérir de nouvelles connaissances pour participer avec la cellule
de coordination, aux missions du réseau qui sont de trois ordres :
1. Transversales
 Connaitre le territoire, son organisation, ses ressources
 Connaitre les professionnels libéraux, les praticiens des établissements
2. En direction des Patients / entourage
 Evaluer au domicile, soutenir
 Coordonner dans la pluridisciplinarité
 Individualiser la prise en charge
3. En direction des Professionnels
 Apporter une « expertise » dans chaque thématique
 Animer des groupes de travail, formations, temps d’information
 Soutenir, aider à la mise en œuvre des mesures du Plan Cancer
dans un cadre de travail précis :
 Conception globale du patient
 Principe de non-substitution
Pour les patients et leur entourage
- Recueil et analyse des demandes, repérage des manques et besoins
- Repérage de la complexité d’une situation au domicile
- Visites d’évaluation des besoins médicaux, para-médicaux et sociaux
- Participation aux actions de coordinations internes et externes de prise en charge, en lien avec les
partenaires dont l’HAD.
- Rencontres des patients au réseau
- Participation et/ou organisation de réunions de synthèse, de concertation, post-décès, … avec les
partenaires de la prise en charge
- Education thérapeutique
- Conseils et information personnalisée
- Orientation vers les ressources de proximité
- Recherche d’intervenants ou de structures