Titre I/ Aspects cliniques

Institut de Formation en Soins Infirmiers
Module 2 de psychiatrie
Centre Hospitalier de la Côte Basque – Bayonne
Dr Antoine OLIVEIRA - Psychiatre
17/04/2017 - Page 1 sur 7 -
Psychose puerpérale
PLAN du COURS
INTRODUCTION .......................................................................................................................... 2
EPIDEMIOLOGIE ........................................................................................................................ 2
TITRE I/ ASPECTS CLINIQUES ............................................................................................... 3
A/ LA FORME DELIRANTE AIGUË.................................................................................................... 3
B/ TABLEAU DE MANIE DELIRANTE ............................................................................................... 3
C/ TABLEAU DE MELANCOLIE DELIRANTE ..................................................................................... 4
D/ TABLEAU SCHIZOPHRENIFORME ............................................................................................... 4
TITRE II/ THEORIE HORMONALE ........................................................................................ 4
TITRE III/ PRISE EN CHARGE ................................................................................................. 5
A/ LA SEPARATION ........................................................................................................................ 5
B/ LE TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE ....................................................................................... 5
C/ PRISE EN CHARGE PSYCHOLOGIQUE .......................................................................................... 5
D/ SUIVIS AMBULATOIRES. ............................................................................................................ 6
TITRE IV/ L’EVOLUTION. ........................................................................................................ 6

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Introduction
La psychose puerpérale est une entité spécifiquement française. Depuis son émergence, sa
place dans la psychiatrie n’est pas clairement établie mais la multiplication des travaux en matière de
bipolarité ces dernières années conduisent à un rapprochement nosographique entre ces 2 troubles.
La période correspondant au post-partum n’est pas clairement défini, allant de 6 semaines à 1
an selon les auteurs. Le DSM IV retient quant à lui comme critère diagnostique des troubles mentaux
du post-partum, une période de 4 semaines.
Cliniquement, il s’agit d’une bouffée « confuso-délirante » dont l’expression évoque une
BDA à ceci près qu’elle en diffère par le caractère mono thématique et spécifique du délire, par la
présence de symptômes confusionnels et surtout par la présence d’éléments thymiques
(Manie/Dépression/Mixte).
Il existe donc des formes à prédominance délirante et d’autres à prédominance thymique
(maniaques ou mélancoliques)
Les « psychoses » ne sont qu’une (petite) partie des tableaux psychiatriques rencontrées dans
le post-partum, sachant qu’il en existe aussi bien entendu au cours de la grossesse.
Enfin il faut distinguer les décompensations psychiatriques qui surviennent après
l’accouchement des épisodes « psychotiques » du post-partum stricto sensu.
Epidémiologie
La psychose puerpérale représenterait 1 à 2 femmes / 1000 accouchements avec un pic dans
les 2 à 3 semaines qui suivent l’accouchement.
Facteurs de risques :
 les antécédent familiaux et personnels de troubles psychiatriques et en particulier la
bipolarité et les états limites (borderline)
 les complications obstétricales,
 la primiparité,
 un post-partum blues intense et prolongé,
 le manque de soutien
 des mauvaises conditions de vie socio-économiques, à un degré moindre.

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Titre I/ Aspects cliniques
A/ La forme délirante aiguë
Les prodromes sont marqués par des troubles du sommeil avec des cauchemars et des
préoccupations anxieuses centrées sur l’enfant (incapacité à l’élever, crainte de lui faire du mal et
attitudes phobiques…), doublés de plaintes somatiques, le tout évoquant un maternity blues…qui
s’intensifie et se pérennise.
Le début est brutal, vers le 6ème jour ou plus. La patiente apparaît confuse et présente en
général des signes du registre de l’humeur, confusion et humeur connaissant une importante
variabilité (++) dans le temps et dans la présentation clinique (de l’agitation hallucinatoire à la
prostration avec sidération anxieuse). L’humeur est congruente aux idées délirantes.
On note également une intensité maximale d’emblée, un polymorphisme des mécanismes
(hallucinations>interprétations et imagination), un mono thématisme, centré sur l’enfant et
l’accouchement avec principalement un vécu persécutif auto-centré et focalisé sur l’enfant : « l’enfant
n’est pas né, la grossesse n’a jamais existée ou n’est pas encore terminée, l’enfant n’est pas le sien ou est mort, il a été
substitué de manière maléfique, il souffre de difformités incurables, un délire de filiation peut également se voir dans une
dimension mégalomaniaque et ludique ».
L’agressivité est manifeste et concerne la mère (suicide) ou l’enfant (infanticide).
B/ Tableau de manie délirante
Elle débute dans les 2 semaines après la délivrance et représenterait 1/3 des épisodes
psychotiques du post-partum.
Il s’agit d’une manie délirante (beaucoup plus que dans les manies classiques), très agitée,
principalement hallucinatoire.
Les thèmes sont de l’ordre de la mégalomanie, de la toute puissance, du divin (l’enfant est un
don de Dieu, il va sauver l’humanité, il est le messie…) doublé d’un délire de persécution en rapport
avec les qualités qu’elle attribue à son enfant (un messie est persécuté comme le christ sauveur de
l’humanité le fut…) et donc aux siennes.
Un mouvement dépressif suit fréquemment l’épisode maniaque.

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C/ Tableau de mélancolie délirante
Là aussi, il s’agit d’un tableau relativement fréquent en psychiatrie du post-partum.
La thématique mélancolique est centrée sur elle même et son nouveau-né. Elle se juge indigne
et incapable vis à vis de lui. Ses fautes du passé rejaillissent sur l’enfant qui, par sa faute à elle,
(culpabilité ++) aura une vie malheureuse. Elle s’accuse par exemple d’avoir empoisonné son bébé
par son « mauvais » lait et implore pour cela la mort.
Très souvent il existe également des idées de persécution avec automatisme mental et
syndrome d’influence.
L’angoisse est à son comble. Le risque suicidaire et d’infanticide est majeur.
D/ Tableau schizophréniforme
Dans certains cas, le tableau clinique se rapproche de la schizophrénie et se constitue
d’emblée (précocement ou après la 6ème semaine) ou dans la continuité d’un accès délirant aigu,
maniaque ou mélancolique..
On note alors des symptômes dissociatifs, des bizarreries du comportement, associés à des
productions mentales de type automatisme mental, syndrome d’influence, idées délirantes ainsi que
des symptômes thymiques de type manie atypique.
Le tout peut représenter un tableau de psychose aiguë dissociative (« schizophrénie aiguë »).
Titre II/ Théorie hormonale
Les variations endocriniennes autour de l’accouchement, correspondent chronologiquement
aux perturbations cliniques. Toutefois, les études sur le sujet (oestrogènes, progestérone, prolactine,
hormones thyroïdiennes, glucocorticoïdes) n’ont pas donné de résultats probant, que ce soit dans
une perspective causale ou dans une perspective thérapeutique.
Il semble néanmoins acquis qu’il y a une plus grande fréquence des psychoses puerpérales
chez les patientes qui présentent des troubles psychiques aigus brefs, menstruels.

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Titre III/ Prise en charge
 Les soins sont urgents et doivent, tant que faire se peut, maintenir la relation mère/enfant
et mère/conjoint.
 Traitée, la guérison est obtenue en 2 à 4 semaines. La guérison spontanée se fait en 5/11
mois.
 Dans l’idéal, il existe déjà un réseau de soin identifié et fonctionnel. La prise en charge ne
doit pas s’improviser !
A/ La séparation
De la mère et du bébé, soit par une hospitalisation en psychiatrie adulte de la mère, soit par
une hospitalisation des deux dans une unité mère/enfant (si l’intensité est moindre et que la mère se
sent préoccupée par son bébé (projet), reconnaît ses difficultés, accepte un tiers dans la relation avec
lui) est en général indispensable.
Rarement la mère et l’enfant sont hospitalisés ensemble. Pendant l’hospitalisation il est
fondamental que le père puisse venir aux visites quotidiennes avec son enfant (dans la mesure du
possible, de la sécurité…), participer à l’aménagement, avec l’équipe, de la double relation de la mère
avec son bébé et son conjoint, père de l’enfant. Si cela est possible, l’évolution n’en est que meilleure.
B/ Le traitement pharmacologique
Fait appel :
- Aux antipsychotiques, aux antidépresseurs et aux thymorégulateurs.
- A l’ECT (fréquents troubles thymiques associés ou prépondérants, tableaux mixtes).
C/ Prise en charge psychologique
Il sera mis en place un soutien psychothérapique et psychologique centré sur la
réassurance, le renforcement et la valorisation de la femme en tant que mère.
Le père sera présent quotidiennement une fois l’amélioration suffisante. Il sera pris en
charge de son côté après les visites, comme la mère. Les visites seront ensuite élargies aux autres
membres de la famille, progressivement.