Société Française d'Hématologie
Appel d'offre mai 2009
Subventions de THESE et de SOUDURE
I - CANDIDAT
à envoyer : 2 exemplaires signés
1 exemplaire par E-MAIL-1 seul fichier PDF
Nom………………………………………………..Prénom……………………………………………..
Date de naissance : ……………………………………………………………………………………..
Nationalité…………………………………………………………………………………………………
Situation de Famille: …………………………………………………………………………………….
Adresse personnelle : …………………………………………………………………………………..
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: …………………………… : …………………… E-MAIL : ……………………..
Mobile : ………………….
M2 (DEA) :
Date d'obtention : ………………………………………………………………………………………..
Classement : ……………………………………………………………………………………………..
Laboratoire stage DEA : ………………………………………………………………………………..
THESE :
Université : ………………..…………………………………………………………………………….
Date de 1ère inscription : ……………………………………………………………………………….
Date prévue de soutenance : …………………………………………………………………………..
Laboratoire accueil :……………………………………………………………………………………..
Titre projet thèse :………………………………………………………………………………………..
SUBVENTION DE SOUDURE (préciser la raison) :
Laboratoire Etranger (joindre attestation)……………………………………………………………..
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Date de départ : ………………………………………………………………………………………….
OBJECTIFS DE CARRIERE :
Financement actuel (à remplir obligatoirement)
Origine : ………………………..…………………………………………………………………………………..
Montant :
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Echéance : …………………………………………………………………………………………………………
Financement demandé :
Montant : …………………………………………………………………………………………………………..
Durée : …………………………………………………………………………………………………………..
Autres Organismes sollicités (*) :
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(*) l'absence d'autre demande de financement doit impérativement être justifiée).
RESERVE SFH
Rapporteur 1 : Rapporteur 2 :