le_larmoiement_Système lacrymal excrétoire
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Système lacrymal excrétoire Le larmoiement L’œil est en permanence irrigué par les larmes qui lui sont indispensables, tant pour la vision que pour sa bonne santé et son confort. Les larmes sont secrétées par la glande lacrymale située en haut de l’œil, du côté de la tempe et derrière l’os du rebord orbitaire. Elles atteignent l’œil par des petits canaux puis sont évacuées par le système lacrymal excrétoire jusque dans le nez, sous un relief nasal appelé « cornet inférieur ». Cette excrétion est dynamique (on l’appelle « la pompe lacrymale ») car les larmes sont propulsées dans le système lacrymal par une contraction musculaire active se produisant lors de chaque clignement. Les larmes entrent dans les voies lacrymales par les points lacrymaux, petits orifices à peine visibles situés au bord des paupières en haut et en bas, puis cheminent dans des tout petits canaux : les canalicules, et entrent dans une poche : le sac lacrymal situé à l’angle interne de l’œil, entre le coin de l’œil et le nez. Enfin les larmes s’évacuent dans le nez par un canal entouré d’os : le canal lacrymonasal qui s’abouche dans le nez par un canal plus ou moins long, composé seulement de muqueuses : la valve de Hasner. Le larmoiement est un déséquilibre entre la production des larmes (hypersécrétion) et un défaut d’évacuation des larmes (hypoexcrétion). Un léger déséquilibre suffit à dérégler cette balance délicate et provoque le larmoiement. Une hypersécrétion est provoquée par une irritation de l’œil (conjonctivite, corps étranger, kératite, cils frottants sur l’oeil, paupière qui se retourne…) ; la cause la plus fréquente est la sécheresse de l’œil qui, par l’irritation qu’elle provoque, entraîne un larmoiement paradoxal. Un larmoiement paradoxal se compose d’une alternance de sécheresse (brûlures, sensation de corps étrangers…) et de larmoiement. Elle peut aussi être due à une irritation due à un problème nasal ou à des maladies neurologiques (syndrome des larmes de crocodile après une paralysie faciale par exemple). Les larmoiements par hypersécrétion sont « clairs » (sans sécrétions, témoins d’une surinfection) et en général bilatéraux et paroxystiques. Ils sont diagnostiqués par les tests au colorant (test de disparition de la fluorescéine, test de Jones sous endoscopie) et par une normalité de la voie lacrymale d’excrétion. Les hypoexcrétions sont dues à des obstacles sur la voie lacrymale. Ces obstacles peuvent être complets ou partiels (fonctionnels), de diagnostic alors difficile. Le diagnostic est fait par l’examen clinique (examen des paupières, tests au colorant, biomicroscope, sondage, lavage, endoscopie nasale) et le dacryoscanner. Ces obstacles peuvent siéger à tous les niveaux : - Avant les points lacrymaux : déficit de la pompe lacrymale (relâchement palpébral, paralysie faciale..), obstacle au remplissage des points lacrymaux (relâchement conjonctival qui crée une barrière entre les larmes et les points, - Au niveau des points : rétrécissement voire fermeture des points, absence de contact entre les points et l’œil (ectropion des points, ectropion palpébral) - Au niveau des canalicules : rétrécissement, fermeture localisée ou étendue (post-virale, chimiothérapie par Docetaxel …) - Au niveau du canal lacrymonasal : rétrécissement généralisé par épaississement de la muqueuse qui se fait au dépens de la lumière car le canal est dans un étui osseux. Obstruction complète, en général sous le sac lacrymal. Présence de calculs. - Au niveau de la valve de Hasner : rétrécissement de la valve, compression de la valve par le cornet inférieur, plus rarement obstacle complet (en général sans cause mais parfois du à un traumatisme, une chirurgie sinusienne…) . Présence de calculs. Deux tableaux sont particuliers : - les calculs se voient plus souvent chez les femmes jeunes ; le larmoiement survient par crises de quelques jours à quelques semaines; les crises sont souvent accompagnées de douleurs de l’angle interne de l’œil et font croire à des infections aiguës du sac lacrymal (dacryocystites). Entre les crises il n’y a pas de larmoiement et les voies lacrymales sont perméables au lavage. - Les dacryocystites chroniques ou mucocèles du sac lacrymal qui surviennent en cas d’obstruction du canal lacrymonasal. Le sac lacrymal est distendu et rempli d’un liquide visqueux clair ou surinfecté (mucocèle). Il existe une conjonctivite chronique. Le patient devra appuyer sur son sac lacrymal pour le vidanger puis instiller une goutte de collyre antiseptique afin d’éviter un abcès du sac. Parfois le liquide est trappé dans le sac lacrymal qui devient gonflé et induré car le mucus ne peut refluer vers les points lacrymaux. Parfois le liquide s’infecte et se constitue une dacryocystite aiguë avec abcédation du sac lacrymal nécessitant une antibiothérapie générale et parfois une hospitalisation et une intervention en urgence (incision du sac, dacryocystorhinotomie endonasale). TRAITEMENT Tout un arsenal thérapeutique est à notre disposition. A titre indicatif : Hypersécrétion : traitement d’une sécheresse oculaire, d’une rhinite ou d’une sinusite chronique, d’une conjonctivite allergique, injection de toxine botulique dans la glande lacrymale…. Déficit de la pompe lacrymale : remise en tension de la paupière inférieure. Défaut de remplissage des points lacrymaux : lifting conjonctival, agrandissement des points lacrymaux (1 snip, 3 snips, clou-trou), repositionnement des points lacrymaux (correction d’un ectropion palpébral, inversion du point par la technique du colimaçon…) Sténose canaliculaire : résection/suture de la sténose si elle est ponctuelle, dilatation de la sténose et pose d’un fil en silicone (intubation bicanaliculonasale), pose d’un tube en verre (tube de Jones) entre le coin de l’œil et le nez qui reste à demeure et qui court-circuite les canaliules. Sténose du canal lacrymonasal, dacryocystite : dacryocystorhinostomie (externe, endonasale, laser, trans-canaliculaire) qui va court-circuiter le canal lacrymonasal en créant une communication directe entre le sac et les fosses nasales. En cas de rétrécissement peu étendu on peut essayer de poser une intubation bicanaliculonasale qui va dilater le rétrécissement. Valve de Hasner : éloignement du cornet inférieur de la valve de Hasner, incision de la valve de Hasner sous endoscopie nasale avec parfois pose d’une intubation bicanaliculonasale. Lithiases : dans tous les cas on peut tenter de les évacuer par les voies naturelles après incision de la valve de Hasner ; sinon il faudra les évacuer par voie de dacryocystorhinostomie. Conclusion Souvent l’origine d’un larmoiement est facilement mise en évidence et la thérapeutique efficace. Mais il arrive qu’un larmoiement ait des causes multiples, pouvant être intriquées, et dont le diagnostic peut être compliqué. Dans ces cas le traitement doit être adapté à chaque cause en veillant d’aller du plus simple au plus compliqué si plusieurs chirurgies sont envisageables.
