le_larmoiement_Système lacrymal excrétoire

Système lacrymal excrétoire
Le larmoiement
L’œil est en permanence irrigué par les larmes qui lui sont indispensables, tant pour la vision
que pour sa bonne santé et son confort.
Les larmes sont secrétées par la glande lacrymale située en haut de l’œil, du côté de la tempe
et derrière l’os du rebord orbitaire.
Elles atteignent l’œil par des petits canaux puis sont évacuées par le système lacrymal
excrétoire jusque dans le nez, sous un relief nasal appelé « cornet inférieur ».
Cette excrétion est dynamique (on l’appelle « la pompe lacrymale ») car les larmes sont
propulsées dans le système lacrymal par une contraction musculaire active se produisant lors
de chaque clignement.
Les larmes entrent dans les voies lacrymales par les points lacrymaux, petits orifices à peine
visibles situés au bord des paupières en haut et en bas, puis cheminent dans des tout petits
canaux : les canalicules, et entrent dans une poche : le sac lacrymal situé à l’angle interne de
l’œil, entre le coin de l’œil et le nez.

Enfin les larmes s’évacuent dans le nez par un canal entouré d’os : le canal lacrymonasal qui
s’abouche dans le nez par un canal plus ou moins long, composé seulement de muqueuses : la
valve de Hasner.
Le larmoiement est un déséquilibre entre la production des larmes (hypersécrétion) et un
défaut d’évacuation des larmes (hypoexcrétion).
Un léger déséquilibre suffit à dérégler cette balance délicate et provoque le larmoiement.
Une hypersécrétion est provoquée par une irritation de l’œil (conjonctivite, corps étranger,
kératite, cils frottants sur l’oeil, paupière qui se retourne…) ; la cause la plus fréquente est la
sécheresse de l’œil qui, par l’irritation qu’elle provoque, entraîne un larmoiement paradoxal.
Un larmoiement paradoxal se compose d’une alternance de sécheresse (brûlures, sensation de
corps étrangers…) et de larmoiement.
Elle peut aussi être due à une irritation due à un problème nasal ou à des maladies
neurologiques (syndrome des larmes de crocodile après une paralysie faciale par exemple).
Les larmoiements par hypersécrétion sont « clairs » (sans sécrétions, témoins d’une
surinfection) et en général bilatéraux et paroxystiques.
Ils sont diagnostiqués par les tests au colorant (test de disparition de la fluorescéine, test de
Jones sous endoscopie) et par une normalité de la voie lacrymale d’excrétion.
Les hypoexcrétions sont dues à des obstacles sur la voie lacrymale.
Ces obstacles peuvent être complets ou partiels (fonctionnels), de diagnostic alors difficile.
Le diagnostic est fait par l’examen clinique (examen des paupières, tests au colorant,
biomicroscope, sondage, lavage, endoscopie nasale) et le dacryoscanner.
Ces obstacles peuvent siéger à tous les niveaux :
- Avant les points lacrymaux : déficit de la pompe lacrymale (relâchement palpébral,
paralysie faciale..), obstacle au remplissage des points lacrymaux (relâchement
conjonctival qui crée une barrière entre les larmes et les points,
- Au niveau des points : rétrécissement voire fermeture des points, absence de contact
entre les points et l’œil (ectropion des points, ectropion palpébral)
- Au niveau des canalicules : rétrécissement, fermeture localisée ou étendue (post-virale,
chimiothérapie par Docetaxel …)
- Au niveau du canal lacrymonasal : rétrécissement généralisé par épaississement de la
muqueuse qui se fait au dépens de la lumière car le canal est dans un étui osseux.
Obstruction complète, en général sous le sac lacrymal. Présence de calculs.
- Au niveau de la valve de Hasner : rétrécissement de la valve, compression de la valve
par le cornet inférieur, plus rarement obstacle complet (en général sans cause mais
parfois du à un traumatisme, une chirurgie sinusienne…) . Présence de calculs.
Deux tableaux sont particuliers :
- les calculs se voient plus souvent chez les femmes jeunes ; le larmoiement survient
par crises de quelques jours à quelques semaines; les crises sont souvent
accompagnées de douleurs de l’angle interne de l’œil et font croire à des infections
aiguës du sac lacrymal (dacryocystites). Entre les crises il n’y a pas de larmoiement et
les voies lacrymales sont perméables au lavage.
- Les dacryocystites chroniques ou mucocèles du sac lacrymal qui surviennent en
cas d’obstruction du canal lacrymonasal. Le sac lacrymal est distendu et rempli d’un
liquide visqueux clair ou surinfecté (mucocèle). Il existe une conjonctivite chronique.

Le patient devra appuyer sur son sac lacrymal pour le vidanger puis instiller une
goutte de collyre antiseptique afin d’éviter un abcès du sac. Parfois le liquide est
trappé dans le sac lacrymal qui devient gonflé et induré car le mucus ne peut refluer
vers les points lacrymaux. Parfois le liquide s’infecte et se constitue une dacryocystite
aiguë avec abcédation du sac lacrymal nécessitant une antibiothérapie générale et
parfois une hospitalisation et une intervention en urgence (incision du sac,
dacryocystorhinotomie endonasale).
TRAITEMENT
Tout un arsenal thérapeutique est à notre disposition.
A titre indicatif :
Hypersécrétion : traitement d’une sécheresse oculaire, d’une rhinite ou d’une sinusite
chronique, d’une conjonctivite allergique, injection de toxine botulique dans la glande
lacrymale….
Déficit de la pompe lacrymale : remise en tension de la paupière inférieure.
Défaut de remplissage des points lacrymaux : lifting conjonctival, agrandissement des points
lacrymaux (1 snip, 3 snips, clou-trou), repositionnement des points lacrymaux (correction
d’un ectropion palpébral, inversion du point par la technique du colimaçon…)
Sténose canaliculaire : résection/suture de la sténose si elle est ponctuelle, dilatation de la
sténose et pose d’un fil en silicone (intubation bicanaliculonasale), pose d’un tube en verre
(tube de Jones) entre le coin de l’œil et le nez qui reste à demeure et qui court-circuite les
canaliules.
Sténose du canal lacrymonasal, dacryocystite : dacryocystorhinostomie (externe, endonasale,
laser, trans-canaliculaire) qui va court-circuiter le canal lacrymonasal en créant une
communication directe entre le sac et les fosses nasales. En cas de rétrécissement peu étendu
on peut essayer de poser une intubation bicanaliculonasale qui va dilater le rétrécissement.
Valve de Hasner : éloignement du cornet inférieur de la valve de Hasner, incision de la valve
de Hasner sous endoscopie nasale avec parfois pose d’une intubation bicanaliculonasale.
Lithiases : dans tous les cas on peut tenter de les évacuer par les voies naturelles après
incision de la valve de Hasner ; sinon il faudra les évacuer par voie de
dacryocystorhinostomie.
Conclusion
Souvent l’origine d’un larmoiement est facilement mise en évidence et la thérapeutique
efficace.
Mais il arrive qu’un larmoiement ait des causes multiples, pouvant être intriquées, et dont le
diagnostic peut être compliqué.
Dans ces cas le traitement doit être adapté à chaque cause en veillant d’aller du plus simple au
plus compliqué si plusieurs chirurgies sont envisageables.