Année scolaire 2016-2017 DOSSIER DE CANDIDATURE A LA PREPARATION AU CAPA-SH Certificat d’aptitude professionnelle pour les aides spécialisées, les enseignements adaptés et la scolarisation des élèves en situation de handicap Réf : décret n° 2004-13 du 5 janvier 2004 NOM : Prénom : Né(e) le : Option(s) choisie(s) * : *de manière hiérarchisée, si plusieurs choix Les options A: B: C: D: E: F: G: élèves sourds ou malentendants élèves aveugles ou malvoyants déficience motrice grave avec un trouble de la santé évoluant sur longue période et/ou invalidant enfants et adolescents présentant des troubles importants des fonctions cognitives aides spécialisées à dominante pédagogique élèves des établissements et sections de l’enseignement général et professionnel adapté aides spécialisées à dominante ré-éducative FICHE INDIVIDUELLE NOM Prénom : Corps : INSTITUTEURS PROFESSEURS DES ECOLES Établissement d’exercice : Fonction : Ancienneté de service au 01/09/2015 : Diplômes universitaires et dates d’obtention : Titres professionnels : - CAPA-SH Option : CAPSAIS Option : Diplôme d’état de psychologie scolaire Autre(s) : Exercice sur poste de l’enseignement spécialisé : OUI NON PERIODES ETABLISSEMENTS OPTIONS Du………..au……….. OBLIGATION MORALE A suivre l’intégralité de la formation A se présenter, à l’issue de la formation, à l’examen permettant d’obtenir le CAPA-SH A exercer des fonctions relevant de l’adaptation et de l’intégration scolaires pendant 3 années consécutives, dans l’option choisie et dans le département au titre duquel l’admission au stage a été prononcée Fait à , le Signature du candidat (précédée de la mention « lu et approuvé ») AVIS DE L’INSPECTEUR DE L’EDUCATION NATIONALE Chargé de la circonscription d’exercice actuel du candidat L’IEN veillera à remplir ces rubriques de manière précise 1) motivation du candidat 2) capacités d’adaptation aux fonctions sollicitées 3) attitude dans sa classe par rapport aux enfants en difficulté 4) capacités relationnelles 5) aptitude à s’insérer dans une équipe de travail Appréciation sur la candidature (elle doit justifier l’avis ci-dessus) TRES FAVORABLE FAVORABLE DEFAVORABLE AVIS Fait à , le L’Inspecteur de l’Education Nationale