Année scolaire 2016-2017 - e

Année scolaire 2016-2017
DOSSIER DE CANDIDATURE
A LA PREPARATION AU CAPA-SH
Certificat d’aptitude professionnelle pour les aides spécialisées,
les enseignements adaptés
et la scolarisation des élèves en situation de handicap
Réf : décret n° 2004-13 du 5 janvier 2004
NOM : Prénom :
Né(e) le :
Option(s) choisie(s) * :
*de manière hiérarchisée, si plusieurs choix
Les options
A : élèves sourds ou malentendants
B : élèves aveugles ou malvoyants
C : déficience motrice grave avec un trouble de la santé évoluant sur longue période et/ou invalidant
D : enfants et adolescents présentant des troubles importants des fonctions cognitives
E : aides spécialisées à dominante pédagogique
F : élèves des établissements et sections de l’enseignement général et professionnel adapté
G : aides spécialisées à dominante ré-éducative

FICHE INDIVIDUELLE
NOM
Prénom :
Corps : INSTITUTEURS
PROFESSEURS DES ECOLES
Établissement d’exercice :
Fonction :
Ancienneté de service au 01/09/2015 :
Diplômes universitaires et dates d’obtention :
Titres professionnels :
- CAPA-SH Option :
- CAPSAIS Option :
- Diplôme d’état de psychologie scolaire
- Autre(s) :
Exercice sur poste de l’enseignement spécialisé :
OUI
NON
ETABLISSEMENTS
OPTIONS
PERIODES
Du………..au………..

OBLIGATION MORALE
 A suivre l’intégralité de la formation
 A se présenter, à l’issue de la formation, à l’examen permettant d’obtenir le CAPA-SH
 A exercer des fonctions relevant de l’adaptation et de l’intégration scolaires pendant 3
années consécutives, dans l’option choisie et dans le département au titre duquel
l’admission au stage a été prononcée
Fait à , le
Signature du candidat (précédée de la mention « lu et approuvé »)

AVIS DE L’INSPECTEUR DE L’EDUCATION NATIONALE
Chargé de la circonscription d’exercice actuel du candidat
L’IEN veillera à remplir ces rubriques de manière précise
1) motivation du candidat
2) capacités d’adaptation
aux fonctions sollicitées
3) attitude dans sa classe
par rapport aux enfants en
difficulté
4) capacités relationnelles
5) aptitude à s’insérer dans
une équipe de travail
Appréciation sur la candidature (elle doit justifier l’avis ci-dessus)
TRES FAVORABLE
FAVORABLE
DEFAVORABLE
AVIS
Fait à , le
L’Inspecteur de l’Education Nationale