RADIOLOGIE VASCULAIRE SPLANCHNIQUE

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RADIOLOGIE VASCULAIRE SPLANCHNIQUE
Remarque : * = ancienne nomenclature
Intérêts cliniques de l’étude de la vascularisation du tube digestif :
1 Artérielle
La principale pathologie est représentée par les ischémies et les infarctus mésentériques par obstruction des
artères. Les infarctus mésentériques sont une pathologie grave entraînant souvent le décès du patient.
Parfois, l'infarctus est précédé d'une phase d'ischémie chronique qu'il est important de diagnostiquer avant le
stade d'infarctus pour réaliser une des obstructions artérielles. La connaissance de l'anatomie artérielle du
tube digestif permet de mieux connaître les pathologies.
2 Veineuse
La principale pathologie mortelle impliquant la vascularisation veineuse du tube digestif et représenté par les
hémorragies digestives développées à partir des anastomoses portes aux caves lors d'hypertension portale en
particulier en cas de cirrhose hépatique. La connaissance de ces voies de dérivation permet de mieux
comprendre cette complication d’hypertension portale.
ARTERES
I LES ARTERES NORMALES.
A Le tronc cœliaque (T.C.)
Il naît de la face antérieure de l'aorte en regard du disque T12-Ll, et se divise en trois branches
L'artère hépatique (A.H.).
L'artère hépatique qui naît du T.C. est qualifiée sur le plan embryologique d'A.H. moyenne par opposition
aux autres A.H. de naissance anormale que l'on rencontre assez couramment.
Elle comporte deux segments séparés par la naissance de l'artère gastro-duodénale : l'artère hépatique
commune en amont: l'artère hépatique propre en aval.
L'artère hépatique propre chemine dans le petit épiploon jusqu'au hile du foie en suivant un trajet
obliquement ascendant en haut et à droite. Elle donne naissance à l'artère gastrique droite (pylorique*) dont
l'origine est située à peu de distance de l'artère gastro-duodénale. L’artère gastrique droite s’anastomose à la
gastrique gauche le long de la petite courbure gastrique. L’artère gastrique droite peut parfois naître de la
branche gauche de l’artère hépatique ou rarement de l’hépatique commune.
L’artère gastro-duodénale est en rapport avec la face postérieure du bulbe duodénal (possibilité de
perforation de cette artère par un ulcère du bulbe), puis avec le bord supérieur de la tête du pancréas.
A ce niveau, elle donne :
- deux collatérales : les artères pancréatico - duodénales supérieures qui pénètrent dans le pancréas et
forment deux arcades qui longent le bord externe et inférieur de la tête et s'anastomosent avec des artères
homologues venues de l'artère mésentérique supérieure. Ces deux arcades sont intra-pancréatiques : l'une est
dite postérieure (artère pancréatico-duodénale postéro-supérieure), l'autre est dite antérieure (artère
pancréatico-duodénale antéro-supérieure) car elle contourne le bord externe de la tête du pancréas en avant
en-dessous de la papille.
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- une branche terminale, l'artère gastro-épiploique droite qui longe la grande courbure gastrique et
s'anastomose avec la gastro-épiploique gauche venue de la terminaison splénique.
L'artère splénique (A.S.)
Plus ou moins tortueuse, longe le bord supérieur du pancréas en donnant des collatérales pancréatiques et
gastriques.
L'artère pancréatique dorsale - naît très près du tronc cœliaque (parfois même du T.C. lui-même ou de
l'origine de l'A.H.). Elle est en rapport avec la face postérieure de l'isthme du pancréas et elle donne deux
branches principales. Une branche céphalique qui s'anastomose avec les arcades pancréatico - duodénales
(anastomoses de KIRK) ; une branche corporéo-caudale qui longe le bord inférieur du corps et de la queue
du pancréas c'est l'artère pancréatique transverse ; enfin une artère plus inconstante qui s'anastomose
directement avec l'origine de l'artère mésentérique supérieure.
Les artères pancréatiques corporéales et caudales. Toutes ces artères s'anastomosent entre elles par
l'intermédiaire de l'artère pancréatique transverse.
L'artère gastro-épiploique gauche qui naît pratiquement au niveau du hile de la rate et forme le cercle de la
grande courbure gastrique (bord gauche de l’estomac) en s’anastomosant à la gastroéplipoïque droie..
Des artères gastrique courtes (gastriques postérieures*) qui montent verticalement du bord supérieur de
l'artère splénique au voisinage du hile de la rate et qui est souvent difficile à distinguer des collatérales
spléniques.
L'artère gastrique gauche (coronaire stomachique*).
Naît de la face supérieure du tronc cœliaque près de son origine, elle se dirige en haut et à gauche vers la
petite courbure verticale gastrique qu'elle rejoint en-dessous du cardia, puis s'infléchit en bas pour longer la
petite courbure. Elle s'anastomose avec l'artère gastrique droite pour constituer le cercle artériel de la petite
courbure gastrique (bord droit de l’estomac).
En résumé, le T.C. vascularise le foie, - la rate, - l'estomac, - la plus grande partie du pancréas. Les
importantes voies collatérales avec la mésentérique supérieure permettent souvent de compenser
efficacement une occlusion du tronc coeliaque.
B L'artère mésentérique supérieure (A.M.S.)
Elle naît de la face antérieure de l'aorte en regard de Ll, l cm en dessous du T.C. environ. Elle descend
d'abord derrière l'isthme du pancréas puis se dirige en avant pour passer devant le petit pancréas ou
processus uncinatus et le troisième duodénum, puis s'engage ensuite dans la racine du mésentère. Elle se
situe à gauche de la veine mésentérique supérieure et comporte trois segments successifs : rétro
pancréatique, préduodénal, puis mésentérique.
De face, son trajet est dirigé obliquement en bas et à droite vers la fosse iliaque où elle se termine. Elle
donne des collatérales pancréatiques ainsi qu'au grêle et au colon.
- Collatérales pancréatiques:
L'artère pancréatique inférieure est inconstante : elle naît de l'origine de l'artère mésentérique supérieure, et
se dirige en haut et à gauche le long du bord inférieur du corps du pancréas.
L'artère pancréatico-duodénale inférieure est la plus importante ; elle naît habituellement d'un tronc commun
avec la première artère jéjunale donc à gauche du tronc de l'artère mésentérique supérieure, puis elle se
dirige vers la droite en croisant le tronc de l'artère et se divise en deux branches qui s'anastomosent
respectivement avec les artères pancréatico-duodénales supérieures (branches de la gastro-duodénale) pour
former avec elle les deux arcades pancréatico-duodénales postérieure et antérieure.
Ce système des arcades pancréatiques constitue donc une anastomose très importante entre l'artère
mésentérique supérieure et le T.C.
- Collatérales coliques:
Elles naissent du bord droit de l'artère mésentérique supérieure.
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L’artère colique moyenne (colique transverse*) qui vascularise l’angle colique gauche. Parfois elle
s’anastomose avec l’artère colique gauche provenant de la mésentérique inférieure en formant l’arcade de
Riolan.
L'artère colique droite (colique supérieure droite*) se dirige vers le colon ascendant.
L'artère iléo-colique (iléo-caeco-appendiculaire) se dirige vers le carrefour iléo-cæcal et donne une branche
ascendante le long du colon droit, et une branche iléale qui s'anastomose avec la branche terminale de l'artère
mésentérique supérieure.
Ces différentes branches artérielles sont anastomosées entre elles.
Collatérales grêliques
De son origine jusqu'à sa terminaison, l'artère mésentérique supérieure donne par son bord gauche toute une
série d'artères jéjunales puis iléales superposées et dirigées plus ou moins obliquement en bas et à gauche.
En conclusion, l'artère mésentérique supérieure vascularise la totalité du grêle, la moitié droite du
colon, et une partie du pancréas. C’est la principale artère du tube digestif. Son occlusion entraîne
souvent un infarctus de l’intestin grêle mortel.
C L'artère mésentérique inférieure : (AMI.)
L'artère mésentérique inférieure beaucoup plus petite naît au niveau de L3 ou du disque L3L4, et suit un
trajet oblique en bas et à gauche.
Peu après son origine, elle donne une volumineuse collatérale : l'artère colique gauche (colique supérieure
gauche*). Cette artère remonte vers l'angle colique gauche où elle se divise en deux branches. Une branche
descendante qui forme l'arcade para-colique gauche qui longe le colon gauche, et une branche transverse qui
forme la racine gauche de l'arcade de RIOLAN dans le mésocôlon transverse (cette artère colique supérieure
gauche constitue donc une importante anastomose entre les artères mésentériques supérieure et inférieure).
Après la naissance de l'artère colique supérieure gauche, le tronc de la mésentérique inférieure suit un trajet
vertical qui est légèrement oblique en dedans, et se bifurque en regard de L5 en donnant: le tronc des artères
sigmoïdiennes qui forme une arcade vasculaire le long du sigmoïde
En fin elle se divise en 2 artères rectales supérieures (hémorroïdales supérieures*) verticalement
descendantes qui se terminent au niveau de l'ampoule rectale où elles s'anastomosent avec les artères rectales
moyennes et inférieures qui sont des branches de l'artère iliaque interne (hypogastrique*).
En résumé, l'artère mésentérique inférieure vascularise essentiellement le côlon gauche, le sigmoïde et
le rectum. Du fait des anastomoses au niveau du colon transverse et du rectum une occlusion ostiale
est le plus souvent bien compensée.
Il LES ANASTOMOSES.
l) Les trois grandes artères digestives sont reliées par des anastomoses capables de devenir très
fonctionnelles en cas de sténose ostiale de l'une d'entre elles.
Une sténose isolée de l'une des trois artères digestives est donc habituellement bien tolérée et n'a en principe
aucun retentissement sur la vascularisation de l'appareil digestif : c'est la règle classique de MIKKELSEN,
qui dit que pour qu'il existe une ischémie intestinale il faut que deux au moins des trois artères digestives
soient touchées. Il existe cependant de nombreuses exceptions, en particulier quand la thrombose survient au
niveau de l’AMS qui est l’artère principale. L’occlusion de cette seule artère entraîne souvent un infarctus
mortel de l’intestin grêle.
Ces anastomoses se font :
- entre le T.C. et la M.S. par les arcades pancréatico-duodénales (rio branco) surtout, et l'artère pancréatique
dorsale accessoirement (Kirk).
- entre l'A.M.S. et la A.M.I. par l'arcade de RIOLAN
- entre l'A.M.I. et l'artère iliaque interne par les artères rectales.
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2) Au niveau des branches du T.C. lui-même, il existe également des anastomoses qui peuvent devenir
importantes entre l'A.Hépatique. et l’artère splénique. par l'intermédiaire des cercles artériels de la petite et
de la grande courbure gastrique.
III. VARIATIONS ANATOMIQUES,
A côté de cette disposition classique de nombreuses variations anatomiques peuvent s'observer. Les plus
fréquentes sont les suivantes
1) Le tronc commun coelio-mésentérique (rare)
Après une naissance commune, tronc cœliaque et artère mésentérique supérieure retrouvent chacun leur
individualité.
2) Au contraire les A.H, et spléniques (rare) peuvent naître séparément de l'aorte.
3) Les anomalies de l'A.H fréquentes :
Il est fréquent en effet de constater la persistance de deux artères hépatiques embryonnaires qui
normalement disparaissent :
- L’artère hépatique droite est une A.H. qui naît de l'origine de l'A.M.S. dans son segment
rétro-pancréatique. Elle chemine donc derrière la tête du pancréas obliquement en haut et à droite pour
rejoindre le hile du foie, et vasculariser la partie droite du foie. Il existe une artère hépatique commune qui
nait du tronc coeliaque et donne l’artère gastro-duodénale et l’hépatique moyenne qui vascularise alors le
foie gauche.
- L’artère hépatique gauche est une A.H. qui naît d'un tronc commun avec l'artère gastrique gauche et
vascularise le lobe gauche du foie. Il existe une artère hépatique commune qui nait du tronc coeliaque et
donne l’artère gastro-duodénale et l’hépatique moyenne qui vascularise alors le foie droit.
- L’artère hépatique commune naissant le l’atère mésentrique supérieure. Le tronc coeliaque ne donne
alors que l’artère gastrique gauche et la splénique.
Toutes ces combinaisons sont possibles entre ces trois artères hépatiques, droite, gauche et propre, qu'elles
soient toutes les trois associées elles se partagent la vascularisation.
VEINES
1. LES VEINES NORMALES CONSTITUENT LE SYSTÈME PORTE,
Elles sont représentées par l'axe veineux splénoportal qui chemine le long du bord supérieur du pancréas
depuis le hile de la rate, puis dans le pédicule hépatique avant de se diviser en deux branches au niveau du
hile du foie.
Les principaux affluents de l'axe veineux splénoportal sont ou non satellites des artères digestives:
- la veine splénique
- la veine mésentérique inférieure qui se réunissent pour former en regard du bord gauche du rachis en
projection de face le tronc veineux splénomésaraique
- la veine M.S. rejoint le tronc veineux splénomésaraique en regard du bord droit du rachis pour former la
veine porte.
- la veine gastrique gauche se jette au niveau du bord supérieur de l'origine du tronc porte à peu près en
regard de la V.M. S.
- la veine gastro-épiploique gauche se jette au niveau de l'origine de la veine splénique
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- la veine gastro-épiploique droite s'abouche au niveau de la terminaison de la V.M.S. ou à l’origine de la
veine porte avec les veines coliques droites (tronc gastro-colique de Henlé), ou directement dans la VMS.
La veine gastrique droite (pylorique*) se jette dans la veine porte, ou dans sa branche gauche.
II. VOIES COLLATÉRALES DE DÉRIVATION PORTO-CAVES.
En cas d’obstacle au retour veineux portal, lors d’une cirrhose ou d’une thrombose porte par exemple, se
développe de des voies de dérivation porto-cave par l’intermédiaire de veines de petit calibre pré-existantes
qui se dilatent. Si ces voies de dérivations porto caves sont à proximité d’une lumière elle peuvent alors se
rompre en aboutissant à une hémorragie digestive grave. Voici les principales voies de dérivations.
1 Oesophagienne
Le réseau veineux gastrique alimenté par les veines gastriques gauche, droite, postérieures s’anastomose au
réseau veineux périoesophagien qui est drainé par les veines azygos. Risque important d’hémorragie
digestive en cas d’hypertension portale.
2 Spléno-rénale
La veine splénique à un trajet rétropéritonéal et passe à proximité de la veine rénale gauche. Souvent la voie
de dérivation ne nait pas du tronc de la v splénique mais des veines gastriques postérieures. En ce cas risque
d’hémorragie digestive en cas d’hypertension portale.
3 Ombilicale
Il s’agit d’une reperméabilisation de la veine ombilicale ou d’une veine paraombilicale. Elle nait de la
branche gauche de la v porte et rejoint le réseau cutané au niveau de l’ombilic. Le réseau veineux ombilical
est drainé par les 2 veines épigastriques qui d’anastomosent en bas avec les iliaques externes et en haut avec
les thoracique (mamaires*) internes. Le risque hémorragique est faible n’étant pas à proximité des lumières
digestives.
4 Retropéritonéales
Certaines branches des veines mésentériques supérieures et inférieures ont un trajet postérieur, juste devant
les psoas. Il peut donc se développer des anastomosent avec les veines lombaires ascendantes ou les
gonadiques (anastomose mésentérico-gonadique). Faible risque hémorragique.
5 Rectales
Il s’agit des anastomoses entre les veines rectales supérieures et les v rectales moyennes et inférieures qui
proviennent des iliaques internes.
REMARQUES SUR LA VASCULARISATION DU FOIE :
Le foie posséde 2 vascularisations afférentes : l'artère hépatique pour le 1/3 du flux et la veine porte pour les
2/3. Au niveau microsopique du lobule hépatique le réseau veineux et le réseau artériel s'anastomosent pour
former les capillaires sinusoïdes qui traversent le lobule hépatique de la périphérie vers le centre. Au centre
du lobule hépatique les capillaires sinusoïdes s'anastomosent pour former les veines hépatiques (sushépatiques*) s'abouchent dans la veine cave inférieure. En cas de cirrhose, l'installation de la fibrose
“comprime” les capillaires sinusoïdes. Leur résistance au flux sanguin augmente, seul le sang artériel à haute
pression peut encore les traverser. Le sang veineux à basse pression ne peut les traverser, les anastomoses
porto-caves extrahépatiques se développent alors.
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TECHNIQUES D’EXPLORATION EN IMAGERIE :
Le scanner multibarrette permet une bonne étude de la vascularisation du tube digestif. Il est possible
d’étudier la totalité de l’abdomen en moins de 10 secondes. On obtient des images axiales de moins de 2
mm d’épaisseur qui permettent de reconstruire des images frontales ou dans n’importe quel autre plan. Après
injection d’un produit de contraste iodé au pli du coude, en choisissant un délais adéquat, il est ainsi possible
d’obtenir une acquisition quand ce produit est dans les artères (phase artérielle) ou dans les veines (phase
veineuse). On peut ainsi obtenir de véritable planches « anatomiques » in vivo et détecter les occlusion
artérielles ou veineuses. Les structures osseuses refètent aussi les ultrasons complétement ne permettant pas
une étude postérieure.
L’IRM permet une étude similaire après injection d’un produit de contraste à base de gadolinium. Sa
résolution spatiale est cependant moins bonne que celle du scanner et doit doit donc plutôt être reservée aux
contre-indications du scanner.
L’artériographie consiste à injecter directement un produit de contraste dans l’artère qui doit être étudiée. Il
faut donc faire une ponction artérielle et une montée de sonde dans les artères. Durant l’injection on réalise
des radiographies. Cet examen invasif est aujourd’hui obsolète. Il permet par contre parfois un traitement en
dilatant des sténoses artérielles.
L’échographie par l’effet doppler permet d’étudier le perméabilité d’un vaisseaux. Toutefois, l’air reflète la
totalité des ultrasons et ne permet pas une étude des structures sous jacentes. Il existe à l’état normal de l’air
dans le tube digestif. Les vaisseaux digestifs sont en arrière des structures digestives et donc très mal étudiés
en doppler. La veine porte est une exception étant en arrière du foie. La seule application de l’échographie
est de montrer la perméabilité du tronc porte.
Les examens de médecine nucléaire ne permettent pas une étude des vaisseaux.
Au total le scanner est actuellement l’examen non invasif le plus performant pour l’étude des
vaisseaux digestifs. L’arétriographie doit être réservé aux gestes thérapeutiques.