SESS_2_-_RESUME_B._LLANAS
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Pyélonéphrites aiguës : mise au point, actualités Brigitte Llanas - Hôpital des enfants, place Amélie Raba-Léon, 33076 Bordeaux cedex L’infection urinaire (IU) est une pathologie fréquente chez l’enfant. Le diagnostic d’IU est ainsi porté chez 3,5% des enfants fébriles de tout âge consultant dans un service d’urgence, 5% des nourrissons de moins de 2 ans et jusqu’à 13,6% des nouveau-nés. Dans les premiers mois de vie, il existe une large prédominance masculine des IU avec un sex ratio entre 2 et 9 selon les études. Après l’âge de 1 an, l’incidence des IU est plus élevée chez les filles chez lesquelles elle est estimée entre 9 et 14/1000 par an contre seulement 2/1000 chez les garçons. E.coli est responsable de 70 à 90 % des IU de l’enfant. L’IU est révélée par des tableaux cliniques divers. Chez le grand enfant elle se présente un peu comme chez l’adulte. Avant 18 mois, elle est beaucoup plus fréquente, son diagnostic est difficile du fait du polymorphisme clinique. Le diagnostic repose sur la mise en évidence des germes dans les urines, soit indirectement à l’aide de bandelettes urinaires, soit par culture des urines. Toutefois l’interprétation des résultats microbiologiques est parfois délicate : une technique de recueil des urines inadaptée, en particulier chez les nouveau-nés et les jeunes enfants, est un écueil que le clinicien doit prendre en compte afin d’éviter de porter un diagnostic erroné d’IU, en règle par excès. La pyélonéphrite aiguë (PNA) est potentiellement grave. Les risques infectieux des PNA à la phase aiguë sont particulièrement importants chez les nouveaunés et les enfants de moins de 3 mois, chez qui les PNA peuvent être associées à une septicémie. Il s’agit le plus souvent de PNA à E.coli, avec une fréquence particulière du sérotype K1, impliquant un risque de méningite. Le pronostic fonctionnel rénal chez le nourrisson ou elle révèle souvent des uropathies sous jacentes. A tout âge, elle peut générer des cicatrices rénales irréversibles qui si elles sont étendues conduiront à une insuffisance rénale chronique à l’âge adulte. Il est vraisemblable que la qualité de la prise en charge initiale conditionne, au moins partiellement le risque de cicatrice parenchymateuse à long terme. Les recommandations publiées à ce jour sont proches de notre pratique (cf. tableaux 1 et 2). La réalisation d’examens complémentaires (échographie rénale, scintigraphie, cystographie rétrograde) est source de controverse, il convient toutefois de rester systématique chez le nourrisson et de proposer rapidement une échographie rénale et à distance une cystographie rétrograde. Chez le plus grand enfant une analyse sémiologique du comportement mictionnel diurne et un examen clinique adapté (sphère uro-néphrologique, examen neuromusculaire et rachis lombo sacré) permettent de guider la prise en charge. Pyélonéphrite : stratégie proposée (tableau 1) 3 mois –18 mois? Rocéphine +/Aminosides 3 jours relais per os après antibiothérapie 12 jours Avant 3 mois, Hospitalisation ? antibiothérapie parentérale prolongée Après 18 mois si pas de sepsis, pas d’uropathie sous jacente, pas de lithiase et si bonne tolérance orale Oroken per os 14 jours (dose charge initiale) sous surveillance « pédiatrisée » ++ Echographie rénale Normale Cystographie rétrograde Antibio-prophylaxie pour reflux vésico-urétéral (RVU) mineur ? Anormale Si récidive Traitement des pyélonéphrites aiguës : propositions en fonction du germe et de l’âge (tableau 2) PNA à E.coli, Protéus ou Klebsielle sp PNA à Streptococcus groupe D Avant 3 mois Céfotaxine ou céftriaxone j1 àj10 + gentamicine j1 à j3 Avant 12 mois Amoxicilline IV + gentamicine j1 à j3 puis amoxicilline orale de j4 à j10 De 3 à 12 mois Céfotaxine ou céftriaxone + gentamicine j1 à j3 puis céfixime de j4 à j10 Après 12 mois amoxicilline orale de j1 à j10 Après 12 mois Céfixime oral de j1 à j10 Si compliance incertaine : céftriaxone j1 àj3 puis céfixime de j4 àj10 Syndrome infectieux sévère /hémoculture + / uropathie sous jacente / lithiases connues : Céfotaxine ou céftriaxone + gentamicine j1 à j 3 puis céfixime de j4 à Surveillance +++ pas antibioprophylaxie j10 Méningite + Céfotaxine à dose méningée de j1 à j21 + ciprofloxacine (10 mg/kg X 3/j) IV j1 à j4 + Gentamicine j1 à j5 PNA à staphylococcus auréus ou coagulaseStaph.auréus methicilline sensible : oxacilline IV + gentamicine (si sensible) de j1 à j3 puis amoxicilline + acide clavulanique oral de j4 à j10 (car pic sérique libre obtenu avec oxacilline orale est très faible Staph.auréus methicilline résistant : vancomycine IV ou ofloxacine IV ou orale + gentamicine (si sensible) de j1 à j3, puis vancomycine IV ou ofloxacine orale de j4 à j10 Staph. Coagulase- : vancomycine IV ou ofloxacine IV ou orale + gentamicine (si sensible) de j1 à j3 puis relais oral (Bétalactamine ou TMP-SMX ou fluoroquinolone) selon antibiogramme de j4 à j10. PNA à Pseudomonas aeruginosa Ceftazidine + amikacine ou tobramycine de j1 à j3 puis ciprofloxacine orale de j4 à j10, ou si impossible ciprofloxacine orale de j1 à j10
