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Pyélonéphrites aiguës : mise au point, actualités
Brigitte Llanas - Hôpital des enfants, place Amélie Raba-Léon, 33076 Bordeaux
cedex
L’infection urinaire (IU) est une pathologie fréquente chez l’enfant. Le diagnostic d’IU est ainsi porté
chez 3,5% des enfants fébriles de tout âge consultant dans un service d’urgence, 5% des nourrissons
de moins de 2 ans et jusqu’à 13,6% des nouveau-nés. Dans les premiers mois de vie, il existe une
large prédominance masculine des IU avec un sex ratio entre 2 et 9 selon les études. Après l’âge de 1
an, l’incidence des IU est plus élevée chez les filles chez lesquelles elle est estimée entre 9 et
14/1000 par an contre seulement 2/1000 chez les garçons. E.coli est responsable de 70 à 90 % des
IU de l’enfant.
L’IU est révélée par des tableaux cliniques divers.
Chez le grand enfant elle se présente un peu comme chez l’adulte.
Avant 18 mois, elle est beaucoup plus fréquente, son diagnostic est difficile du fait du polymorphisme
clinique.
Le diagnostic repose sur la mise en évidence des germes dans les urines, soit indirectement à
l’aide de bandelettes urinaires, soit par culture des urines. Toutefois l’interprétation des résultats
microbiologiques est parfois délicate : une technique de recueil des urines inadaptée, en particulier
chez les nouveau-nés et les jeunes enfants, est un écueil que le clinicien doit prendre en compte afin
d’éviter de porter un diagnostic erroné d’IU, en règle par excès.
La pyélonéphrite aiguë (PNA) est potentiellement grave.
Les risques infectieux des PNA à la phase aiguë sont particulièrement importants chez les nouveau-
nés et les enfants de moins de 3 mois, chez qui les PNA peuvent être associées à une septicémie. Il
s’agit le plus souvent de PNA à E.coli, avec une fréquence particulière du sérotype K1, impliquant un
risque de méningite.
Le pronostic fonctionnel rénal chez le nourrisson ou elle révèle souvent des uropathies sous jacentes.
A tout âge, elle peut générer des cicatrices rénales irréversibles qui si elles sont étendues conduiront
à une insuffisance rénale chronique à l’âge adulte.
Il est vraisemblable que la qualité de la prise en charge initiale conditionne, au moins
partiellement le risque de cicatrice parenchymateuse à long terme. Les recommandations publiées à
ce jour sont proches de notre pratique (cf. tableaux 1 et 2).
La réalisation d’examens complémentaires (échographie rénale, scintigraphie, cystographie
rétrograde) est source de controverse, il convient toutefois de rester systématique chez le nourrisson
et de proposer rapidement une échographie rénale et à distance une cystographie rétrograde. Chez le
plus grand enfant une analyse sémiologique du comportement mictionnel diurne et un examen
clinique adapté (sphère uro-néphrologique, examen neuromusculaire et rachis lombo sacré)
permettent de guider la prise en charge.

Traitement des pyélonéphrites aiguës :
propositions en fonction du germe et de l’âge (tableau 2)
PNA à E.coli, Protéus ou
Klebsielle sp
PNA à Streptococcus
groupe D
Avant 3 mois
Céfotaxine ou céftriaxone j1 àj10 +
gentamicine j1 à j3
Avant 12 mois
Amoxicilline IV +
gentamicine j1 à j3 puis
amoxicilline orale de j4 à
j10
De 3 à 12 mois
Céfotaxine ou céftriaxone +
gentamicine j1 à j3 puis céfixime de j4 à
j10
Après 12 mois
amoxicilline orale de j1 à
j10
Après 12 mois
Céfixime oral de j1 à j10
Si compliance incertaine : céftriaxone j1
àj3 puis céfixime de j4 àj10
Syndrome infectieux sévère /hémoculture
+ / uropathie sous jacente / lithiases
connues : Céfotaxine ou céftriaxone +
gentamicine j1 à j 3 puis céfixime de j4 à
3 mois –18 mois?
Rocéphine +/-
Aminosides 3 jours
relais per os après
antibiothérapie 12 jours
Surveillance +++
pas
antibioprophylaxie
Echographie rénale
Cystographie rétrograde
Antibio-prophylaxie pour reflux
vésico-urétéral (RVU) mineur ?
Pyélonéphrite : stratégie proposée (tableau 1)
Avant 3 mois, Hospitalisation ?
antibiothérapie parentérale
prolongée
Après 18 mois
si pas de sepsis, pas
d’uropathie sous jacente,
pas de lithiase
et si bonne tolérance orale
Oroken per os
14 jours (dose charge initiale)
sous surveillance
« pédiatrisée » ++
Normale
Anormale
Si récidive

j10
Méningite +
Céfotaxine à dose méningée de j1 à j21 +
ciprofloxacine (10 mg/kg X 3/j) IV j1 à j4 +
Gentamicine j1 à j5
PNA à staphylococcus auréus ou
coagulase-
PNA à Pseudomonas
aeruginosa
Staph.auréus methicilline sensible :
oxacilline IV + gentamicine (si sensible) de
j1 à j3 puis amoxicilline + acide
clavulanique oral de j4 à j10 (car pic
sérique libre obtenu avec oxacilline orale
est très faible
Ceftazidine + amikacine
ou tobramycine de j1 à j3
puis ciprofloxacine orale
de j4 à j10, ou si
impossible ciprofloxacine
orale de j1 à j10
Staph.auréus methicilline résistant :
vancomycine IV ou ofloxacine IV ou orale +
gentamicine (si sensible) de j1 à j3, puis
vancomycine IV ou ofloxacine orale de j4 à
j10
Staph. Coagulase- : vancomycine IV ou
ofloxacine IV ou orale + gentamicine (si
sensible) de j1 à j3 puis relais oral
(Bétalactamine ou TMP-SMX ou
fluoroquinolone) selon antibiogramme de j4
à j10.