l`intervention de crise

Intervention de Crise. Cours de DES mai 2004. Dr A Mathur
L ’intervention de Crise
Crise
Le modèle d ’une stratégie
thérapeutique
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Intervention de Crise. Cours de DES mai 2004. Dr A Mathur
L’INTERVENTION DE CRISE
1. Le Concept
-définition
-rappel historique
2. Les objectifs
3. La « barrière au traitement »
4. Les moyens
-équipe
-cadre temporel
-les modes de traitement
5. Le déroulement
6. Un exemple clinique
7. Urgences et crise
-différences
-transformer l’urgence en crise
-intervention de crise aux urgences
8. La consultation de crise à Casselardit
9. Bibliographie
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Intervention de Crise. Cours de DES mai 2004. Dr A Mathur
Dans un premier temps je vais vous décrire un peu ce qu’est le concept de Crise au
niveau théorique, en soulignant le fait qu’elle s’appuie sur le modèle psychanalytique,
puis dans un second temps je vais m’orienter sur les applications dans le cadre
spécifique ainsi qu’ en dehors du cadre dans lequel elle a été développée.
1. LE CONCEPT DE CRISE
Définition
La crise est un concept général qui parle à chacun de nous et qui même dans le
domaine de la psychiatrie donne lieu a des interprétations différentes.

Dans le domaine de l’intervention de crise, la crise est considérée comme
un moment de rupture dans l’équilibre intrapsychique ou interpersonnel
qui mène à une prise de contact avec un professionnel de la santé
mental. Il y a souvent une intensité importante dans la souffrance du patient
qui à première vue n’admet pas un grand délai de réponse.
Dans cette définition tirée du livre de Nicolas de Coulon « La crise », nous avons
d’abord le mot crise même qui selon le dictionnaire dans sa le cadre médical est
défini comme « moment d’une maladie caractérisé par un changement subit et
généralement décisif, en bien ou en mal »
La temporalité est intégré à cette définition succincte. L’origine grecque du mot vient
de krinomai qui était le moment du jugement, des décisions à prendre, un
croisement imposant un choix de la route à prendre.
La définition de de Coulon met en exergue le fait que la cirse au niveau psychiatrique
n’existe pas tant qu’en elle-même, mais dans les yeux du psy (psychiatre ou
psychologue ou infirmier) qui la reconnaît comme telle dans la dimension
intersubjective au moment de la rencontre.
Ceci pour vous dire que travailler la crise c’est d’abord un état d’esprit chez le
soignant.
Nicolas de Coulon précise alors sa définition en rajoutant :




L’urgence contient la notion fluctuante de danger pour des tiers ou pour la
personne elle-même . Elle exige une intervention immédiate.
La crise admet un délai (même bref) dans la réponse, jusqu’à 24 heures.
Si la personne peut attendre plus longtemps, elle se retrouve « simplement »
aux prises avec un problème psychologique
Contrairement à la notion de décompensation, celle de crise suppose qu’il ne
s’agit pas seulement d’une désorganisation mais d’une ouverture : d’ou l’idée
de moment fécond
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Comment la crise se présente à nous au niveau institutionnel ?
Il peut s’agir le plus souvent de tentatives de suicide ou de menaces suicidaires,
d’alcoolisations pathologiques, de crises d’agitation, de délire aigu … On peut aussi
imaginer dans d’autres lieux, qu ‘elle se présente sur appel du médecin traitant qui
identifie chez son patient des idées suicidaires, ou qui trouve un patient agité chez lui
suite à un conflit familial. L’intervention de crise a été développé pour répondre à
cette demande parfois bruyante. La crise qui pousse l’individu à consulter de luimême en raison d’un sentiment intime de volonté de changement a comme réponse
dans le meilleurs des cas une psychothérapie. Nous ne parlons pas de cette « crise
intime. »
Cependant, malgré la forme bruyante que peut prendre la crise on ne doit pas se
leurrer : un état de crise peut se répéter plusieurs fois dans la vie d’un patient. Il y a
des patients qui ne consultent qu’à l’occasion de nouvelles crises . Etat de crise
n’est pas prise en charge de type crise. Certaine crises se prêtent mieux que d’autre
à une prise en charge de type crise.
Une xème alcoolisation aiguë chez un patient présentant une dépendance à l ‘alcool
déjà connue n’est pas une situation justifiant une intervention de crise en priorité.
Une 1ère alcoolisation aiguë le serait d’avantage.
C’est pour cela que je voudrais insister sur le caractère spécifique du concept de
crise et de l’intervention de crise. La crise en devient une lorsqu’on peut dépasser
l’urgence et la transformer en une véritable situation de crise, c’est à dire un
moment potentiellement fécond, une ouverture vers un possible changement.
La crise s’apparent aux psychothérapies brèves plus qu’autre chose, sans en faire
véritablement partie. Les points qui les différencient sont illustrés dans en fin de texte
sous forme d’un tableau.S’appuyant sur la théorie psychanalytique, elle correspond
à une forme de psychothérapie adaptée à la pratique psychiatrique.. Elle sert une
conception préventive des soins qui fait de la mise à jour et de la négociation des
conflits l’objectif princeps de son travail . La crise ne repose pas sur une nouvelle
théorie, elle repose plutôt sur une nouvelle vision de la psychiatrie. Sur le plan
théorique, elle s’appuie comme je me disais sur la psychanalyse : ce sont des
psychanalystes qui théorisent sur la Crise en Europe. En pratique, en relation avec le
patient différents modèles sont utilisés. Il peut y avoir l’utilisation de pratiques
systémiques ou cognitives en particulier.
L’intervention de crise doit servir à inscrire le patient qui pourrait en bénéficier à un
traitement au long cours. Elle ne se suffit pas à elle-même et doit donc être insérée
dans un réseau de soins, avec à l’aval des services pouvant proposer des soins de
longue durée.
Pourquoi est-ce que je pense que c’est une concept qui peut vous intéresser alors
que nous n’avons pas ce fameux dispositif de crise, du moins pas encore ?
Parce que je pense que la crise est un modèle qui préconise la véritable rencontre
avec le patient. Quand on réfléchit sur un mode de crise, rien n’est joué d’avance, ni
pour nous ni pour le patient ,ni pour son entourage. Nous nous préoccupons moins
des symptômes que de la situation et de ce qu’elle signifie pour le patient et son
entourage. Nous ne nous préoccupons pas du patient comme d’une personne isolée,
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seule concernée, seule responsable de ce qui lui arrive. Il est donc totalement anticrise de prendre un décision d’hospitalisation au cours du premier entretien (voir
avant). Finalement le modèle de crise est une des percées de la psychanalyse dans
l’institution. Vous verrez que pour faire un vrai travail de crise lege artis, il faut au
moins une supervision par un psychanalyste.
Rappel historique et raison d’être de l’intervention de crise
La crise est née avec la psychiatrie communautaire des années 60 dans les pays
anglo-saxons. Elle n’est pas à confondre avec les interventions en post-catastrophe,
type debriefing, mais elles trouvent une partie de leurs origines dans ces
interventions qui ont commencé pendant la 2ème Guerre Mondiale chez les
« névrosés de guerre ». Le premier auteur américain à publier sur ce le concept de
crise est Caplan qui avait articulé le concept de crise à une conception
interpersonnelle du trouble de l’adaptation. Il avait comme objectif la transformation
des dynamiques intersubjectives qui influent sur l’émergence clinique et sur la
chronicisation avec un souci de prévention. Sa théorie de l’intervention de crise
mettait en évidence les conflits interpersonnels.
Plusieurs phénomènes ont contribué à son développement et à sa mise en pratique .
D’abord, le développement de traitements psychotropes puissants et efficaces dans
une certaine mesure devaient permettre une meilleure insertion des malades dans la
société . L’espoir est né de pouvoir faire sortir des patients hospitalisés au long cours
en institution et de les resocialiser.
Ensuite, une crise institutionnelle, qui a été particulièrement forte aux Etats-Unis, a
mené à la fermeture de nombreux hôpitaux psychiatriques. Il y a eu au début
ouverture d’un nombre important de lieux de soins extra-hospitaliers . Malgré ceci on
n’a pas assisté à une diminution du nombre d’hospitalisations, car le phénomène de
la porte tournante est apparu : nombre de patients sortaient de l’hôpital pour y
revenir peu de temps après. Le point de vue de Caplan qui avait axé son travail sur
l’axe des conflits interpersonnels était négligé. Sans un travail spécifique au moment
de l’hospitalisation la situation perdurait. Il est devenu nécessaire de développer un
nouveau modèle d’intervention. Nous voyons maintenant cette politique de
fermeture des lits pratiquement dans toute l’Europe, et en France également.
Malheureusement, les dispositifs ambulatoires n’on pas suivi.
Par ailleurs, il y a eu une prise de conscience que l’hospitalisation est une véritable
rupture concrète des relations du patient et une aliénation familiale et sociale.
Réfléchissez un peu à l’impact de l’hospitalisation. Je ne remets pas du tout en
question la nécessité d’hospitaliser un grand nombre de patients. Mais que signifie
une hospitalisation psychiatrique : d’abord pour le patient cela veut dire qu’il ne peut
plus fonctionner de manière autonome. Ensuite pour la famille / entourage, cela
traduit bien le fait que c’ est le patient qui est en cause, qu’il est malade, qu’il est
dangereux… qu’on ne peut plus le laisser en liberté. Dans le cadre d’un couple
dysfonctionnant, dès que l’un est étiqueté de malade, il est difficile de faire une
thérapie de couple dans de bonnes conditions. Les partenaires ne se considèrent
pas comme égaux dans la relation. L’hospitalisation du fait de sa rupture concrète
des relations du patient et de son groupe sanctionne une certaine aliénation du
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trouble mental et Est-ce que la vision de tout le monde sur les patients
psychiatriques a tellement changé ces dernières années ? je n’en suis pas sûre, je
pense que l’hospitalisation correspond souvent à un moment de désespoir .
Les soins psychiatriques se sont rapprochés des patients en développant en Europe
des politiques de sectorisation.
Le 13 eme arrondissement de Paris a été un secteur phare dans ce domaine. Enfin,
en Suisse Romande dans les années 80, la politique de soins a permis la création
de centres de crise s’insérant dans le réseau institutionnel ; en particulier à Genève
sous la responsabilité du Professeur Andreoli. Andreoli à la différence des
américains qui ont considéré que la crise est un diagnostic correspondant au résultat
du stress que subit l’individu dans son environnement, prend en compte la spécificité
psychiatrique des phénomène de crise. Il ne se situe pas dans le « psycho-social »
et porte une attention particulière à la qualité du rapport »demande de
soins/dynamique de réponses thérapeutiques ». Plusieurs centres de crise se sont
ouverts depuis inspirés par ses travaux : Ville Evrard à Paris (Guy Baillon), Les
Urgences de l’hôpital Saint-Luc à Bruxelles, CITB dans le Canton de Vaud, Albi et
Lille ( ?),Plaisir en région parisienne. A Genève, Andreoli a pu ouvrir un centre de
crise non pas en créant un service de novo, mais en fermant des lits en hôpital
psychiatrique et en utilisant ce budget. Il a commencé en plaçant une équipe
(psychiatre et infirmer) à la porte de l’hôpital psychiatrique. Cette équipe renégociait
l’hospitalisation en prenant contact avec l’entourage du patient et ses référents
médicaux, et évitait ainsi un certain nombre d’hospitalisations.
2. LES OBJECTIFS DE L’INTERVENTION DE CRISE
Considérer la crise non comme un état aigu mais comme un moment potentiellement
fécond : la crise est l’opportunité d’opérer un changement.
Le graphique traditionnellement utilisée pour illustrer cet objectif est à la fin du texte.
A l’occasion d’un événement déclenchant qui a une importance subjective pour le
patient, celui-ci entre dans la phase de réaction et présente alors un certain nombre
de symptômes. Globalement, il va de plus en plus mal, son niveau de
fonctionnement baisse. L’événement déclenchant est singulièrement individuel, en
fonction de l’histoire de vie du sujet. Le patient atteint le fond d’un malaise psychique
et ensuite il commence à récupérer. Les études naturelles montrent que dans ce
domaine il n’y a souvent pas une restitution ad integrum après la crise. Le patient
généralement fonctionne moins bien qu’avant . Des causes iatrogènes peuvent aussi
l’aggraver, par ex dans le cas d’une hospitalisation dans un lieu aliénant .
L’intervention de crise a comme objectif très ambitieux de permettre au patient de
fonctionner mieux qu’avant.
Pour ceci il faut d’abord transformer la demande de soins en évaluant quels sont
les besoins du patient. Il s’agit de différer l’urgence et de ne pas répondre par un
traitement symptomatique simple par ex. Au moment de la crise en effet, l’état
émotionnel insupportable qui souvent concerne tout un groupe de personnes se
réduit à un symptôme chez celui qui sera le patient, et la réclamation qu’on supprime
ce symptôme. Tous les autres protagonistes de la crise, c’est à dire l’entourage du
patient tendent à se comporter alors comme des spectateurs. Il y a alors pression
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importante sur le professionnel de la santé de répondre au symptôme. Si le
psychiatre se laisse contaminer par la crise, il aura tendance à agir et de prescrire
alors la thérapie suppressive. Il fait alors une intervention de psychiatrie d’urgence et
il renonce à émousser le symptôme, a s’en charger et entrer en matière sur les
conflits sous-jacents le mettent en jeu.
Pour pouvoir commencer une intervention de crise il faut avoir les moyens de
surseoir à l’urgence et de prendre le temps en soulageant le patient suffisamment
pour que cela lui soit supportable. Il suffira de 24 h à quelques jours de ce que nous
pouvons appeler un pré-traitement ou l’interaction de crise qui servira à mener un
réflexion avec le patient et ses proches avant de l’engager dans une voie
thérapeutique définie. C’est ainsi que l’interaction de crise peut souvent éviter une
hospitalisation psychiatrique.
Si cette période de réflexion aboutit à une indication de traitement de type
intervention de crise celle-ci démarrera avec l’objectif explicite d’aider le patient à
s’inscrire après dans un traitement à long terme. Ainsi pour un patient dépressif par
ex évoquera-t-on la possibilité d’une psychothérapie ensuite, ou pour un patient
psychotique, un suivi en consultation.
Pour réaliser ces objectifs s’adresser spécifiquement à la barrière au traitement.
3. LA BARRIERE AU TRAITEMENT
La barrière au traitement = phénomène interférant avec le fonctionnement général du
dispositif des soins : effet de résistance au système de soins
Ce concept a été développé en premier par R.D.Scott, un psychiatre anglais dans
les années 70. II est issu de son expérience clinique avec des patients psychotiques
et leurs familles. Globalement, il attribue la barrière au traitement à l’image qu’a notre
culture de la maladie mentale.
Dès que le mot maladie mentale est exprimée, l’équilibre entre le patient et les autres
membres de la famille change. Quand une personne souffre, elle de plaint, elle est
soutenue par son entourage. Mais à partir du moment qu’un médecin parle à son
sujet de « maladie mentale » et le désigne comme malade, s’installe un processus
qui ne fait qu’aggraver ses troubles et les rendre irréversible en raison de l’identité
figée, pétrifiée qui leur a été attribué, et qui à partir de là, en modifiera la nature.
Malade mental, le patient est objet de sa maladie, avec un status passif accordé par
sa famille et une perte de sa responsabilité. L’hospitalisation vient confirmer cet état
en lui reconnaissant une incapacité à faire face aux tâches quotidiennes. On le voit
d’ailleurs très clairement chez certains patients qui dès leur entrée deviennent
complètement dépendants de l’équipe thérapeutique. Il y a déresponsabilisation du
patient et sur-responsabilité du psychiatre, et ce déséquilibre tend à rendre la relation
thérapeutique plus difficile : Certains patients peuvent se montrer menaçants et
dangereux, comme si tout leur était permis :La déresponsabilisation du patient peut
lui procurer des avantages, en d’autres termes des bénéfices secondaires qui lui
seront peut-être difficiles de laisser tomber. Difficile dans ces conditions d’obtenir une
participation active à un traitement. C’est ce fossé entre soignés et soignants que
Scott a dénommé « barrière au traitement » . Cette notion s’applique aussi dans
d’autres situations où par ex on prescrit des médicaments de manière un peu
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paternaliste en obtenant aucun effet thérapeutique, faute peu-être d’une mauvaise
adhérence, ou bien des effets secondaires gênants .
Scott pense que cette barrière au traitement peut procurer un pouvoir aux patients : il
donne comme exemple les patients se présentant au poste de police du coin en
disant »je suis je Napsbury » et obtenant ainsi sans discussion aucune qu’on les
ramène à l’hôpital gratuitement, simplement par leur identité de malade mental.
Pour les patients dépressifs, Andreoli, décrit cette barrière au traitement. Il souligne
le caractère ambivalent de la crise qui représente simultanément une poussée
évolutive et une résistance au changement.
Cette résistance au changement provient d’une intense compulsion de répétition
souvent destructive. Derrière celle-ci se profile la vulnérabilité névrotique plus ou
moins prononcée mais universelle du narcissisme humain et qui fait que nous
voyons chez les patients en situation de crise toute une gamme de styles
d’attachement et de traits caractériels non adaptatifs qui travaillent à contre-courant
des processus d’alliance, des effets de traitements et de la mise au profit de ces
effets de traitement sur le plan de l’amélioration du fonctionnement psychosocial.
Le patient en crise est trop hostile, masochiste, instable et esclave de son idéal pour
établir une relation valable avec son entourage et avec le traitement. En termes
simples il: ne peut pas faire confiance aux soignants, ne prend pas son traitement
régulièrement, se fâche encore plus avec son entourage…Il est frappant de voir
d’ailleurs qu’une proportion importante de patients dépressifs remplissent des
critères pour trouble de la personnalité limite quand ils sont en crise. Touchés dans
notre narcissisme le plus profond, il semblerait que nous cédons a une envie d’être
borderline.
4. LES MOYENS DE L’INTERVENTION DE CRISE
-Une équipe
C’est le minimum requis pour que l’intervention puisse fonctionner avec sa
spécificité : une équipe de médecins et infirmiers. On ne peut pas conduire une
intervention de crise seul. Matériellement il faut du personnel pour assurer une
intervention chez des patients aussi « graves ».. Le patient a un général une souséquipe de 2-3 personnes qui sont ses référents, et avec chacun desquels il établir
une relation différente.
La raison d’être de l’équipe est multiple. Elle est déjà matériellement nécessaire car
le patients en crise nécessitent une prise en charge intensive avec des entretiens
rapprochés qui ne peuvent pas être assurés par une personne.
Ensuite, ce sont des patients difficiles et des situations délicates, qui nécessitent une
possibilité de partage des émotions voir du poids du patient et/ou de son entourage.
Finalement le couple de thérapeutes représente les parties clivées du patient. Au
début un thérapeute peut plutôt s’occuper du ressenti corporel, et l’autre de la
communication verbale. Un peut être plus dans le soutient et l’autre dans la
confrontation, comme les polarités dans la prise en charge des patients état limite.
Le patient en crise est fragilisé : il peut être soutenu, aidé à la détente par une partie
de l’équipe, et stimulé, confronté par l’autre. Finalement, l’utilité de l’équipe est que le
transfert du patient sur l ‘équipe est réparti sur les différentes personnes, comme par
diffraction, avec également une partie sur le centre en tant que groupe. C’est au
responsable clinique (analyste) de repérer ces phénomènes.
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-Un cadre temporel :c’est à dire une limite dans la durée et une fréquence
pré-établie d’actes thérapeutiques, c’est à dire d’entretiens par semaine ou un
nombre fixe de perfusions d’antidépresseurs. Ce cadre est sujet de négociation avec
le patient ce qui contribue à assurer un rôle actif. Si ce cadre est plus souple qu’en
psychothérapie, il existe pour autant et sert de tiers garant pour le patient. Les
attaques au cadre qu’elles viennent des patients ou des thérapeutes (en raison de
contre-attitudes plus ou moins conscientes) peuvent aussi être repérées et être
utilisées dans la compréhension des difficultés du patient.
La polarité à laquelle je faisais référence, est implicite dans toute la prise en charge
du patient et ceci dès de départ ou l’intervenant de crise va faire un effort de
séduction pour attirer le patient au traitement : c’est à dire adopte une position
clairement demandeuse, mais d’emblée met en avant les limites du traitement en
spécifiant clairement qu’il s’agit d’une intervention limité dans le temps
-Modes de traitement, matériellement l’intervention de crise est faite de :
Des entretiens : La relation individuelle du soignant au patient. Chaque patient a ses
référents.
Le traitement médicamenteux.
Dans un premier temps celui ci en permettant un soulagement au patient ouvre
l’accès à la relation avec le patient. .Comme nous l’avons vu cependant, il faut éviter
de noyer la crise par une médication trop lourde, trop sédative par ex.
Une fois que l’intervention de crise proprement dite démarre, un traitement spécifique
sera mis en route. Dans un 2eme temps les traitements spécifiques par ex
antidépresseur peuvent être mis en route. Dans les centres de thérapies brèves ou
en hospitalisation, ils sont souvent commencés sous forme de perfusion, non pas
pour une pharmacocinétique, mais pour la forme, qui assure un moment de détente
accompagnée au patient.
Les approches corporelles : massage, packs, particulièrement utiles chez des
patients avec une présentation somatique ou ayant de la difficulté à s’exprimer
verbalement dans un premier temps.
La prise en considération de l’entourage voir le travail avec l’entourage . Le patient
devra mobiliser cet entourage par ex en leur demandant s’il peut habiter quelques
jours chez eux s’il ne peut rester seul en début de traitement. L’entourage sera par
ailleurs vu en entretien à intervalles réguliers.
Dans les centres de thérapies brèves, il y a traditionnellement des lits en nombre
restreint pour permettre au patient de passer un moment particulièrement difficile
sans être hospitalisé, avec un nombre de nuits de suite limité (2 à Genève).
La théorie analytique : qui donne sa spécificité à l’intervention de crise et qui est
illustré par le déroulement de l’intervention.
L’intervention de crise n’est rien sans la psychanalyse, et je pèse mes mots. C’est la
supervision du psychanalyste qui fait que toute cette machinerie lourde a une
spécificité . La crise est une véritable percée de la psychanalyse dans l’institution.
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Intervention de Crise. Cours de DES mai 2004. Dr A Mathur
L’hypothèse de crise malgré toute son caractère simpliste fait référence à la théorie
du trauma (Freud)
C‘est cette base théorique forte qui délimite la crise comme elle est conçue en
Europe des mouvements autour de la crise aux Etats Unis qui ont finalement été plus
dans le sens de la suppression du symptôme plus qu’autre chose, dans les années
70.
5 . LE DEROULEMENT
Je décris ci-dessous le déroulement du scénario de la crise, et qui donne toute
sa spécificité à l’intervention.
L’interaction de crise est l’actualisation émotionnelle qui met en évidence les
affects qui sous-tendent le trouble du comportement ou le symptôme qui est mis en
avant. Cette phase comme nous l’avons vu sous la transformation de la demande
transforme la situation d’urgence en situation de crise. Elle se situe entre la rencontre
du patient et prend fin une fois que l’entretien pour négocier la suite a eu lieu. Elle
dure en général plusieurs jours, mais au moins 24 heures. Elle doit permettre à
l’équipe d’élaborer une hypothèse de crise qui prend en considération les dits
facteurs de crise (événements d’importance subjective) et les relations que le patient
peut nouer avec l’équipe et leur intrication avec ce qui a pu être repéré de son
fonctionnement intrapsychique. Elle est d’emblée et volontairement limité dans le
temps ce qui maintient une tension. Vers cette échéance nous voyons l’émergence
d’affects à nouveau alors que souvent il y avait eu une amélioration du symptôme. Il
s’agit tout simplement d’un signe de plus de la compulsion à la répétition.
L’intervention de crise si elle est jugée pertinente par l’équipe peut alors être négocié
avec le patient.
L’hypothèse de crise se base sur les événements déclencheurs de l’état de crise et
a deux fonctions précieuses à ce moment là de la rencontre. Il facilite l »’alliance
thérapeutique en reconnaissant les difficultés auxquelles est confronté le patient, et il
donne des indices sur son fonctionnement au niveau individuel. Pourquoi est-ce que
pour cet individu là, cet événement est si traumatique ? L’hypothèse de crise a donc
deux volets : un volet groupal ou scénarique mettant les différents personnages en
relation les uns avec les autres, et un volet psychodynamique tentant de mettre en
relation le fonctionnement intrapsychique du patient et la situation sous-tendant la
crise.
Cette hypothèse de crise est utilisée comme le moteur de l’intervention et non
comme une vérité diagnostic. Elle est livrée au patient, sous une forme qu’il peut
supporter et comprendre, au moment de l’entretien qui terminera la période
d’interaction de crise pour lui proposer la suite. Elle donne au patient l’information
qu’on a entendu et intégré ses difficultés et qu’on a un projet précis pour l’aider à les
affronter.
L’intervention de crise peut alors poursuivre avec à nouveau un cadre temporel,
une date de fin, et un nombre de entretiens ou de gestes thérapeutiques établies par
semaine : il peut s’agir de perfusions d’antidépresseurs, de massages, de séances
de psychodrame, de packs. Ce cadre est décidé au moment de l’entretien qui clore
l’interaction. Généralement cette intervention dure en tout 2 mois . Tout au long de
l’intervention la suite de la prise en charge sera discutée et organisée. Pendant le
suivi, le patient aura donc des entretiens de manière répété avec son infirmier
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Intervention de Crise. Cours de DES mai 2004. Dr A Mathur
référant, son médecin référant. Ceux-ci seront supervisés par le responsable du
centre, qui écoutera aussi avec son identité de psychanalyste.
Cette période est généralement la plus calme.
La fin de l’intervention de crise amène des phénomène cruciaux à sa réussite. Même
si elle est annoncée, elle mobilise beaucoup d’énergie. Cette fin doit idéalement
aboutir sur un traitement spécifique long et qui peut prendre la forme d’une
psychothérapie avec un psychiatre /psychologue privé ou un suivi en consultation.
Alors que l’on pourrait imaginer que le patient qui va mieux sur le plan
symptomatique se réjouisse de la fin d’un traitement (contraignant) , il y a
généralement une rechute symptomatique liée à la séparation qui se profile et qui est
appelé ici réactualisation . Le séparation se rapprochant il y a souvent à nouveau
émergence des symptômes. On peut se demander si on n’est pas de retour à la case
départ, mais il a des différences notables entre le tableau qui se présente maintenant
et celui qui précédait l’intervention. En général le patient exprime plus ce qu’il ressent
et il l’agit moins. Il peut ressentir plus d’affects de la tristesse que de l’angoisse.
Généralement les acting ont lieu plus dans le cadre thérapeutique ( colère, crises de
larmes) qu’à l’extérieur.
La fin qui se profile amène le patient à récapituler l’ensemble des questions qui se
sont ouvertes à lui pendant le traitement et à mettre le problème qui l’a amené en
perspective . Souvent il se rend compte que ce n’était pas la première fois qu’il
rencontrait ce genre de difficulté. Il arrive ainsi à la focalisation c’est à dire la
détermination par le patient d’événements importants de son existence et de leur lien
avec les événements actuels.
Quelques règles importantes
a)Pendant l’intervention de crise, pas de décisions importantes engageant l’avenir.
Ceci peut freiner le patient qui n’est pas dans un état cognitif ni émotionnel idéal pour
prendre des décision. Elle permet aussi de replacer les décisions dans le contexte
thérapeutique, comme une attaque au traitement par ex.
b)Bloquer des informations « confidentielles » à l’égard du patient que pourrait
amener des membres de l’entourage. Aux urgences, ne pas voir sauf exception, les
familles sans le patient et leur dire que tout ce qu’ils peuvent nous apporter comme
information nous le répéterons au patient.
c)Communiquer avec le médecin traitant pour empêcher les clivages, et aussi tout
simplement la double prescription. En fait il vaut mieux avoir le contrôle sur les
traitements et les arrêts de travail. L’arrêt de travail est un outil de négociation
précieux et engage beaucoup de choses.
6. PRESENTATION DE CAS
Pour rendre les choses un peu plus concrète, je vous résume un cas présenté
par de Coulon dans son livre (cf bibliographie)
Anita, patiente de 25 ans, hospitalisée aux urgences de l’Hôpital Général
(phlébotomie). L’interne de psychiatrie des urgences appelle le CITB, qui se rend à
l’hôpital les lendemain.
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Intervention de Crise. Cours de DES mai 2004. Dr A Mathur
1er contact :1er entretien avec le médecin demandeur, et une infirmière des soins
généraux, le responsable médical du CITB et une infirmière avec la patiente et sa
mère. L’équipe des soins généraux résume les dernières heures et l’arrivée de la
patiente aux urgences.
La patiente évoque la mort de son père qui remonte à 8 ans. Elle semble s’accuser
de sa mort ( survenu à la descente d’un train). Elle évoque une dispute avec lui peu
de temps avant. Puis elle enchaîne en disant qu ‘elle en veut au médecins qui n’on
pas pu le sauver, qu’elle ne fait pas confiance aux médecins. L’équipe présente alors
le centre en lui disant qu ‘elle peut s’engager pour une période de seulement
quelques jours, puis voir si cela vaut la peine de continuer pour les deux mois. La
mère intervient pour dire qu’il est difficile de comprendre sa fille et qu’elle a toujours
été jalouse de ses deux sœurs.
La pte a encore des propos pessimistes et suicidaires ; la question se pose d’une
HDT et la patiente demande à sa mère de l’héberger ; celle si refuse si elle refuse
les soins, la patiente accepte de venir au centre. Elle s’adresse au psychiatre et dit
qu’elle le suivra lui seulement.
Une heure après elle est au centre et reçoit une perfusion de tranquillisant, elle y
passe sa première nuit.
Le lendemain elle refuse la perfusion et ne veut pas se confier à l’infirmière référante
disant qu’elle lui rappelle sa mère autoritaire. Celle-ci ne se démonte pas se
souvenant qu’aux urgences Anita était prête à aller dormir chez cette mère.
L’ambiance se détend et Anita peut lâcher les événements le plus récents et qui ont
précipité la TS. Son ami q rompu avec elle deux jours avant . Elle commençait juste
avec lui à éprouver un plaisir relationnel et sexuel pour la première fois, mais elle
s’est lancée dans une aventure avec un autre homme, indifférent à elle, plus âgé.
Elle a eu avec lui un accident de moto, et son ami a alors rompu.
L’équipe retient la similitude de l’accident en compagnie de cet homme marié et de
20 ans son aîné avec l’histoire du père et pense qu’il peut expliquer l’importance du
retentissement émotionnel sur elle.
Quelques jours plus tard, voici l’hypothèse de crise retenue :
Au niveau interpersonnel la cassure avec son copain qui intervient dans un contexte
de rivalité avec la mère , qui vient aussi d’entamer une relation avec un homme.
L’hypothèse psychodynamique relève la composante « abandonnique » avec mise
en scène dans les relations affectives de disputes qui devraient s’avérer définitives
voir mortelles, reviviscence du lien ambivalent avec le père. La relation avec la mère
est clivée, celle ci est perçue soit comme toute bonne, protectrice et assurant une
sécurité totale, soit mauvaise et rivale à rejeter.
Il y a sur le plan psychiatrique une thymie dépressive et une probable personnalité
limite.
La phase d’interaction en attendant la négociation de la suite est anticipée en raison
du départ en vacances du médecin référant. La patiente est restée défensive, elle
refuse le traitement anxiolytique, elle a accepté d’aller dormir chez sa mère, et est en
demande qu’on convoque son ami (ex) pour un entretien.
Pendant l’entretien de contrat, il y a une surprise, Anita accepte l’idée d’un arrêt de
travail (refusé jusque là , elle voulait reprendre le travail le lendemain), elle semble
aller mieux et accepte le programme de soins, celui ci comprend des packs, des
entretiens individuels, avec la mère et avec l’ex. La patiente déplore au contraire que
le médecin parte en vacances…
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Intervention de Crise. Cours de DES mai 2004. Dr A Mathur
A peine le programme entamé, nouvelle inquiétude, Anita ne mange pas, et l’équipe
se demande si elle ne souffre pas d’anorexie. Ils apprennent aussi qu’elle s’occupe
d’un petit chat malade, en lui administrant de l’insuline ce qui fait naître la peur d’un
TS grave. Manifestement, elle répète avec l’équipe une potentialité suicidaire qui
était autrefois adressé à sa mère ou son ami. L’histoire prend sens quand elle
explique qu’elle a adopté ce chat il y a 8 ans à la mort de son père.
Il s’agit donc d’une réactualisation, et l’équipe sait maintenant que la patiente a noué
un lien avec elle.
L’intervention a donc commencé sous forme d’un programme de 2 mois avec des
packs et des entretiens de famille réguliers. Cette période est généralement la plus
calme. Les packs ont été choisi car l’équipe a ressenti chez la patiente une façon
très somatique de vivre son anxiété avec en particulier des conduites anorexiques.
Dans ses relations avec l’équipe c’est la rivalité avec sa mère qui se rejoue, ce qui
permet aux entretiens de famille de devenir plus calmes, car mère et fille peuvent
grâce à ce qui se joue qu Centre de Crise reprendre une relation moins tendue. Les
soignants se sont absentés l’un après l’autre car c’était la période de vacances. Leur
sentiment de culpabilité a l’égard de leur départ été témoins de l’identification
projective au père qui était mort après avoir quitté sa famille en mauvais termes.
Parallèlement, Anita peut reprendre le travail et même la préparation d’un examen
qu’elle considérait auparavant en dehors de sa portée.
Fin de traitement : comme c’est souvent le cas personne ne se souvient de la date
de la fin ( nous avons tous de la peine à se séparer). Une succession d’événements
montrera que la patiente elle n’a pas oublié. Elle annonce qu ‘elle a consulté un
ostéopathe sans en avoir parlé avant ; la dimension agressive apparaît quand elle
décrit les détails et la chaleur qui l’envahit sous ses mains, contraste avec la froideur
des packs. Elle reparle des départs des différents thérapeutes et prétend partir elle
aussi, justement autour de la date de la fin. Elle se fâche en disant que ce n’est pas
la peine de s’attacher si ensuite les gens l’abandonnent. Cette colère prend des
proportions importantes et elle pleure. Finalement, elle annonce qu’elle va
interrompre le suivi et qu’elle n’ira pas voir un psychothérapeute. Les soignant
craignent qu’elle rompe alors qu’elle devrait terminer.(La réactualisation)
La pression diminue à l’occasion de deux rencontres significatives. A l’extérieur, une
tante paternelle, qu’elle n’avait jamais voulu revoir et qu’elle recontacte. Celle-ci lui
parle de son père alors que cette discussion avec sa mère avait toujours été
impossible. Dans le centre, un entretien avec le responsable clinique qui lui signale
que malgré son congé, il ne l’a pas abandonnée pour toujours, et qui s’étonne qu’elle
ne réclame pas une prolongation de traitement. La patiente est très surprise et elle
change d’attitude. Elle dit qu’elle est dans un état second depuis le décès de son
père et que la rupture avec son ami n’est finalement qu’un épisode d’une histoire
beaucoup plus compliquée et ancienne. Elle accepte de poursuivre le traitement
encore un mois avec de aménagements par rapport à son travail. En parlant du chat
malade, elle dit « je vais le soigner jusqu’au bout ». Ceci correspond donc à la
focalisation. Elle s’interroge sur son adolescence et les relations qu’elle avait avec
ses parents, avec le sentiment d’avoir détruit elle même leur ménage. Les packs sont
plus sereins, les soignants n’ont plus grand chose à dire (travail de lien) d’ailleurs ils
s’en gardent pour lui laisser ce désir de psychothérapie. Anita dit se sentir bien,
comme après une « hibernation », et dit plus sûre d’elle. Elle éprouve
rétrospectivement la peur de perdre sa mère, se rendant compte de l’agressivité
qu’elle a. A la fin du traitement, elle répète sa satisfaction de s’apprêter à rencontrer
un psychothérapeute privé.
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Intervention de Crise. Cours de DES mai 2004. Dr A Mathur
Utiliser les concepts de crise dans la pratique à Toulouse
7. URGENCES ET CRISE
Il existe un confusion fréquente et répétitive entre crise et urgence. La définition du
sans délai contient la nécessité d’agir vite avec le risque de colmater une brèche
psychique qui vient de s’ouvrir. L’urgence appelle une mesure dont les potentialités
thérapeutiques sont généralement faibles.
L’intérêt de l’intervention consiste à tenter de transformer la réponse à
l’urgence en travail de crise.
L’urgence apparaît quand le système ne trouve plus de moyen d’adaptations à une
nouvelle situation, ou bien parce que le système se tourne vers le symptôme
providentiel qui vient amplifier le scénario .
Pour transformer l’urgence en crise il faut déjà accepter la notion d’urgence en
psychiatrie, ce qui n’est pas évident pour tout le monde .
La définition de la Commission des Maladies Mentales en 1992 définissait l’urgence
psychiatrique comme suit »Il y a urgence psychiatrique dès qu’une personne, son
entourage ou un soignant, exprime une souffrance psychique ou relationnelle en ces
termes « d ‘urgences psychiatrique ». elle constitue une demande de soins qui ne
saurait accepter de délai dans la réponse à donner ».
Guy Baillon a une définition de l’urgence psychiatrique qui me plait et qu’il dit être à
l’attention des soignants : il y a urgence dès qu’un soignant a le sentiment,
s’appuyant sur sa compétence, qu’une personne a besoin pour maintenir sa
continuité psychique d’un lien thérapeutique. Il continue en ajoutant : de fait, tout
sujet qui fait face à la rupture de la cohérence ou de la continuité de sa vie psychique
est en danger, car nul ne peut savoir ce qui peut faire irruption dans sa vie psychique
l’instant suivant. Seule la mise en place d’un lien thérapeutique permet d’espérer qu’il
retrouve cohérence et continuité. Ce lien est la condition nécessaire pour que le
patient élabore une défense efficace contre ce qui vient de faire effraction en lui et
contre sa détresse.
Ce terme de « Lien » cible le centre de notre travail sur une autre plan que le plan
social et sur un autre niveau que le niveau médical.
Cette notion de lien est le fil rouge qui poursuit le patient et notre travail et peut nous
servir dans notre transition de travail fait physiquement aux urgences et poursuivi
après dans le travail de crise. Colmater l’urgence en « calmant » le patient, en le
poussant dans un autre lieu, ce n’est pas faire du travail de lien, au contraire, c’est
couper le lien, et ne nous cachons pas les choses, c’est souvent plus facile que de
maintenir le lien, le travailler pour qu’il puisse continuer avec quelqu’un d’autre si
nécessaire.
Que fait qu’arrive l’urgence ? (10)
Le dernier tableau en fin de texte illustre à quel point dans la philosophie de crise,
l’urgence se définit non pas en fonction des symptômes présentés, mais par le fait
qu’ils débordent les capacités de l’entourage à les assumer/supporter.
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Intervention de Crise. Cours de DES mai 2004. Dr A Mathur
Dans la situation aujourd’hui à Toulouse, et vu les conditions de travail aux urgences
(pas de personnel infirmier spécifique, peu de temps, et manque de structure
ambulatoire en aval), je pense qu’il faut grossièrement et un peu artificiellement
séparer deux groupes de patients qui arrivent aux urgences psychiatriques : les
patients psychiatriques connus, suivis et qui arrivent en urgence à l’hôpital, et les
patients qui arrivent à l’hôpital sans parcours psychiatrique défini à l’occasion d’un ou
d’une série d’événements, alors qu’en raison de leur personnalité, biologie,
prédisposition génétique quelque chose qui peut évoquer un trouble, ils ne peuvent
pas faire face. Ceci ne veut pas dire qu’ils ne présentent pas de diagnostic
psychiatrique ; la majorité des patients qui transitent par les urgences ont un
diagnostic sur l’axe I, et surtout un trouble de l’humeur. Cette séparation est
réductrice car pour les patients les plus « chroniques « qui soient, il y a un intérêt à
examiner de près quel sont les facteurs de crise en jeu. D’ailleurs c’est toute la
différence de raisonner en termes de décompensation ou en termes de crise. Ceci dit
en pratique à l’heure actuelle, avec les moyens limités qui sont les nôtres aux
urgences, je pense qu’il vaut mieux consacrer son temps aux autres dans le but
qu’ils ne se chronifient pas
L’urgence arrive donc dans cette deuxième catégorie de patients parce que tout le
système ne peut plus trouver le moyens de combattre et trouver des réponses. Le
patient alors transgresse les normes et les usages de notre société : il exprime des
idées suicidaires, il passe à l’acte suicidaire, il s’alcoolise, il se montre agressif ou
violent, ou a des propos délirants ou bizarres. Le système explose, et ne peut plus
faire face au patient. L’entourage s’adresse alors à un tiers, plus souvent pour se
débarrasser du problème, ou du patient, que pour trouver des solutions. L’entourage
mettra en exergue le symptôme, et exprimera clairement son sentiment
d’impossibilité de « continuer comme ça ». Souvent aux urgences, on se dit que les
problèmes psy du patient auraient pu être abordés autrement en consultation, mais
dans la situation d’urgences les intrications avec la problématique du couple ou du
groupe sociale ainsi que la tournure dramatique qu’ont pris les symptômes , nous en
empêchent.
Le danger aux urgences c’est donc de se retrouver confronté au SYMPTÔME du
patient : de le prendre comme tel, isolé du contexte, de faire un diagnostic
psychiatrique et d’hospitaliser le patient c’est ce que nous appelons l’expulsion du
patient.
La rencontre du patient aux urgences
La rencontre doit avoir comme objectif principal de développer l’alliance
thérapeutique. Vous voyez bien comme cela est loin des objectifs que les uns et les
autres peuvent avoir selon leurs possibilités ou ressources (ne pas hospitaliser parce
que pas de lits, aller vite parce qu’il y en a encore 10 à voir etc…) En fait on peut
développer cet objectif en trois points
 Préciser la demande de prise en charge et/ ou la symptomatologie présentée
par le patient
 Percevoir ce qui derrière le symptôme présenté peut avoir fait crise dans le
contexte du patient
 Créer un espace thérapeutique entre le thérapeute, le patient et son
entourage, pour qu’un travail de la crise (sous-jacente) puisse se faire.
Les belges et les parisiens insistent beaucoup sur la triangulation, qui est un
moyen d’éviter le phénomène de la barrière au traitement .
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Intervention de Crise. Cours de DES mai 2004. Dr A Mathur
La Triangulation est la réunion au lit du malade du demandeur de la consultation
et le consultant. Par ex, pour un patient présentant des symptômes somatiques
d’une dépression, une discussion devant le patient entre l’urgentiste et le
psychiatre pendant laquelle l’urgentiste motive sa demande de consultation
psychiatrique, en expliquant qu’aucune cause organique a pu être retouvée, que
les examens pratiqués sont normaux, mais qu’il trouve le patient très anxieux et
voudrait l’avis de son collègue. Cette pratique a le grand avantage d’éviter le
mettre le psychiatre en position de demandeur ; elle permet également au patient
de ne pas se sentir « abandonné » par le somaticien . En pratique ici, c’est
difficile quoi que pas impossible à mettre en place. Personnellement, je l’exige
pour certains cas de liaison et aux urgences pour les attaques de panique parfois,
comme quoi c’est tout à fait possible, mais pas si on est pressé…
Il faut ensuite se poser les questions suivantes : pourquoi le choix des urgences
pour la présentation du problème (pourquoi pas le médecin traitant, pourquoi pas
chez un psychiatre), qui accompagne le patient , et les faire revenir s’ils ne sont
plus là. De Clerq préconise de faire le premier entretien d’emblée avec
l ‘entourage. En pratique c’est souvent difficile car nous voyons beaucoup de
patient qui ont fait des TS. Quel est le choix du symptôme présenté ?La tentative
de suicide par ex, survient souvent quand on ne peut pas communiquer. Et
comment le patient est-il arrivé aux urgences (qui l’a adressé, qui a appelé les
secours ? Ceci dans le but d’éviter à se retrouver dans la position de l’exécutant,
le médecin traitant qui adresserait le patient aux urgences avec le but affiché de
le faire hospitaliser.
Un traitement peut être prescrit dans l’objectif de soulager le patient, mais pas
d’éteindre le symptôme.
Une fois le premier entretien terminé, et avec le patient et avec le famille, dans
une unité de crise aux urgences, on utilise le temps comme levier thérapeutique :
soit en gardant le patient sur place si l’équipe bénéficie de lit aux urgences, le
temps de travailler l’alliance thérapeutique, en donnant un rdv ferme à la famille,
mais sans avoir pris de décision pour la suite. Ceci est dans le but de garder
l’entourage mobilisé et le patient également. Soit dans un service d’urgences
couplé à un centre de crise ambulatoire, éventuellement laisser rentrer le patient
dans sa famille avec un rendez vous 24 heures plus tard, avec les même
protagonistes soignant en ayant un peu organisé la gestion du temps entre deux.
Cette période correspond à l’interaction de crise. En ce qui concerne notre travail
dans nos humbles urgences, je vous dirais qu’au mieux, on peut garder les
patients 24-48 h. Cependant, nous ne pouvons que rarement utiliser ce travail
dans un objectif de crise, premièrement parce que nous n’avons pas d’infirmiers
pour faire des entretiens suivis dans le temps et travailler l’alliance thérapeutique,
et aussi parce qu’il est difficile de garder un patient aux urgences en disant
« qu’on réfléchit » ou qu’on attend de voir comment le patient et son entourage
vont de mobiliser etc.. Les unités qui ont des infirmiers comme à Bruxelles,
Genève, Ville Evrard à Paris, et certainement d’autres dont je n ‘ai pas lu les
écrits (s’il y en a) utilisent les infirmiers pour travailler l’alliance. L’infirmier est
complémentaire au psychiatre : dans l’entretien, il peut montrer au patient qu’il est
prêt à s’identifier à lui face aux questions parfois intrusives ou brutales du
psychiatre, en dehors de l’entretien, il peut prendre du temps pour rediscuter de
l ‘entretien avec le psychiatre, aider le patient à se détendre, et enfin il peut jouer
un rôle important dans la prise en charge de la famille, notamment en diminuant
l’hostilité car son écoute peut soulager l’entourage.. En fait c’est la présence de
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Intervention de Crise. Cours de DES mai 2004. Dr A Mathur
l’infirmier qui apporte une vraie spécificité du travail psychiatrique de crise, en
faisant véritablement attention à la relation au patient. Il est très difficile pour le
psychiatre de jouer les deux rôles, et comme son mandat officiel est celui de
orienter les patients et qu’il a une responsabilité légale, il ne peut pas négliger le
rôle médical. Guy Baillon évoque les situations ou pour avoir toutes les
informations en mains, le psychiatre met le patient en confiance ( aux urgences)
et que ce dernier, convaincu que le psychiatre pourra le soulager, confiera sa
détresse. Tout ceci pour que le psychiatre ait les éléments qu’il cherchait en
suffisance pour décider par ex d’une hospitalisation ; il abandonnera en suite le
patient en prescrivant éventuellement un traitement sédatif s’il s’agite.
(Personnellement j’ai ressenti ce dont il fait allusion) Il faut ainsi pouvoir arrêter le
patient qui voudrait aller trop loin en lui disant que c’est dans un autre lieu qu’il
pourra chercher les raisons profondes de son mal être, reparler des événements
traumatisants de son enfance etc…
Il faut noter que de Clerq se réfère souvent a une étude faite à Bruxelles sur le
taux de rendez vous honorés, quand on donne un RDV à un patient qui passe
aux urgences à un CMP :10%
Ce premier temps doit servir à l’élaboration d’une hypothèse de crise, simple
certes et peut être pas la vérité de la situation du patient, mais utile dans la suite
des événements.
Que faire après ?
Les unités qui ont du personnel ou des lits : vont facilement proposer une
hospitalisation d’une nuit : ceci est signe pour la famille et le patient qu’on le
prend au sérieux, mais ne signifie pas qu’il est hospitalisé en psychiatrie (c ‘est
très différent d’être aux urgences de l’hôpital général).
Le lendemain l’équipe se trouve devant 3 alternatives principales :
1) l’hospitalisation psychiatrique- soit devant la demande insistante du patient,
qui refus toute alternative, soit parce que l’entourage est défaillant au regard
de la gravité du patient.
Cette hospitalisation à Bruxelles se fera aussi suite à un entretien triangulé : avec
le patient et son entourage, l’infirmer psychiatrique de l’unité hospitalière et le
psychiatre des urgences. V’est l’intervenant de l’hôpital qui prendra la dé décision
d’accepter le patient ou non. On voit qu’il y a là ainsi la création d’un nouvel
espace ou les intervenants peuvent permettre au patient d’entendre ce que le
psychiatre a compris de sa situation et de sa demande, en intervenant s’il n’est
pas d’accord, et un espace pour négocier l’hospitalisation et discuter ouvertement
de son objectif.
2) La proposition d’une prise en charge intensive
Proposition donc d’une intervention de crise. Il y a alors entretien avec le patient
et son entourage pour expliquer que la situation est grave, que l’entourage est en
détresse, que la nature urgente de la demande est confirmée, que la prise en
charge s’il y en a eu une n’a pas été suffisante, et que l’équipe propose un prise
en charge intensive du problème (et non pas le traitement du trouble). Cette prise
en charge pour l’équipe de Bruxelles et de Ville Evrard aura lieu sur le site même
de l’hôpital ou à côté. Il faut noter que la collaboration de la famille et du médecin
traitant est indispensable. Ce sont les mêmes intervenants aux urgences qui
poursuivront par l’intervention de crise.
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Intervention de Crise. Cours de DES mai 2004. Dr A Mathur
3)simple réponse à l’urgence
Si intervention de crise il y a le modèle ressemble en gros à ce que j’ai décrit au
CTB.
Que pouvons nous faire après ici ?
Au moins donner un sens à l’hospitalisation, pour nous, et essayer de faire que
cette décision vienne au terme d’une négociation. Finalement le résultat
n’empêche pas la démarche.
8. LA CONSULTATION DE CRISE A CASSELARDIT
J’ose espérer après tout cela que vous avez compris que la consultation de crise à
Casselardit, en tout cas la mienne, a peu de choses à voir avec le travail de crise.
Plutôt de pointer les différences, voyons en quoi ce la peut se rapprocher et
constituer un travail intéressant.
Le recrutement des patients, qui dans la majorité ne demandent rien, mais
atterrissent aux urgences sans demande psychothérapeutique. Le fait d’aller vers
eux, de les attirer vers une prise en charge. La continuité de personne quand je les
rencontre aux urgences et je les suis ensuite, et le fait que le RDV peut être donné
assez rapidement.
Il y a aussi la limite temporelle que j’explicite dès le début et que je n’arrête pas de
répéter (parfois difficile en début quand il faut créer le lien). En tant que thérapeute
seul, en ressent très fort la bipolarité de la prise en charge : le soutien et la
confrontation. Le but de la prise en charge n’est pas de régler le problème mais de
sensibiliser le patient à son intérêt d’avoir un suivi à long terme : pour certains une
psychothérapie, pour d’autres quelque chose de moins ambitieux, un suivi
psychiatrique et un traitement à moyen ou long terme.
Tout le début de l’intervention est axée sur le développement de l’alliance
thérapeutique, pour se dégager progressivement au prix de « frustrer » le patient qui
commence à faire des liens avec le passé,e n lui disant que ce travail là il pourra se
faire dans un autre cadre. Il faut tout de même amener le patient à ce travail parfois
et lui en donner le goût. En suite le travail va être de travailler la transition.
En pratique, je dis aux patients qu’en principe la durée sera de deux mois, ce qui
sera suffisant pour commencer le traitement pour les soulager et pour trouver
quelqu’un qui puisse prendre la relève.
Je dis maintenant qu’on se verra 3 fois dans un premier temps en qu’ensuite ils me
diront s’il veulent continuer et prendre le traitement que le leur propose. Ceci a deux
buts : me freiner moi qui car je me suis rendue compte que j’avais parfois foncé dans
un traitement antidépresseur sans véritablement avoir pris le temps de se faire
approprié ce traitement par le patient, et laisser une ouverture pour une possible
négociation, qui peut me donner des informations sur le fonctionnement du patient.
Vers la fin du premier mois, je leur donne des noms de psychiatres en parlant
concrètement de la fin. Je vois en tout cas une fois voir plus l’entourage -ceci est
parfois tout à fait nécessaire surtout quand il y a un risque suicidaire, mais souvent
utile en raison des conflits sous-jacents. Il m’est aussi utile de voir l’entourage ce qui
permet à tout le monde de voir que nous ne sommes pas installés dans une
psychothérapie classique.
Finalement, je lis ou je discute avec le patient de son courrier de sortie, ce qui nous
permet de faire un peu un résumé de son histoire et de notre histoire ensemble.
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Intervention de Crise. Cours de DES mai 2004. Dr A Mathur
J’espère avoir clarifié en quoi consiste la spécificité de l’intervention de crise.
Pourquoi l’intervention de crise n’est pas de la psychiatre d’urgence, en quoi, en
s’adressant à la notion de barrière de traitement elle permet aux patients débordés
par leurs émotions et/ou difficiles (je pense aux troubles de la personnalité) à
bénéficier de bons traitements, et comment l’intervention de crise doit servir à
amener le patient à un suivi à plus long cours (psychothérapie ou suivi type
consultation). J’espère surtout avoir éveillé en vous un intérêt pour l’intervention de
crise, qui pour moi, est dans le dispositif institutionnel, le maillon le plus fascinant.
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Intervention de Crise. Cours de DES mai 2004. Dr A Mathur
9. BIBILIOGRAPHIE
1) La Crise. Stratégies d’intervention thérapeutiques en psychiatrie
Nicolas de Coulon 1999
2) Urgences psychiatriques et interventions de crise
Michel de Clercq 1997
3) Les urgences de la folie. Accueil en santé mentale
Guy Baillon 1998
4)Intervention de crise et psychothérapie
Andreoli
5)Crise et intervention de crise
Andreoli, Lalive, Garonne 1986, introuvable
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Intervention de Crise. Cours de DES mai 2004. Dr A Mathur
Pré-crise
Post-crise
événement
amélioration
retentissement
récupération
hypothétique
Crise
équilibre
évolution
spontanée
réaction
aggravation
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A . Mathur Cours DES : Intervention de crise.
Intervention de crise vs psychothérapie brève
Intervention de
crise
Psychothérapie
brève
Types de patients
Tous
Séléctionnés
Gravité du trouble
Majeure
Modérée
Demande du
patient
Informulable
Articulée
Motivation patient
Faible
Forte
Durée globale fixée
d’avance
Nombre fixe de
séances
Gestion du temps
Cadre
Focalisation
Souple
A la fin (par le
patient)
Rigide
A la fin (par le
thérapeute)
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A . Mathur Cours DES : Intervention de crise.
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Ac otio
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Ré
o
F
Contrat
Fin
Prise de
contact
Interaction
Intervention de crise
23
A . Mathur Cours DES : Intervention de crise.
DE LA CRISE A L’URGENCE PSYCHIATRIQUE
Changement (interne/externe)
Système (famille-couple-ecole-travail)
Crise
Facultés d’adaptation
Pas de facultés d’adaptation
vulnérabilité biologique, familiale, sociale
Moyens pour résoudre la crise
médicaux
Symptômes-psychologiques
Nouveau point d’équilibre
Amplification du symptôme
Dramatisation
Seuil de tolérance dépassé
Débordement du système
URGENCE
Expulsion du patient
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