Programme de soins et de surveillance des patients sous traitement
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Programme de soins et de surveillance des patients sous traitement par stimulation du nerf vague (SNV), stimulation profonde cérébrale (SPC) et stimulation magnétique transcrânienne (SMT) de la clinique de neuromodulation du CHUM Par : Elise LaGarde Infirmière clinicienne Revisé par : Dr Paul Lespérance, Psychiatre Sandra D’Auteuil, inf. chef serv. Amb. psy Céline Corbeil, directrice adjointe-DSI Direction des regroupements clientèle Regroupement clientèle de psychiatrie et santé mentale Centre hospitalier de l’université de Montréal Été 2008 Table des matières Préambule Historique des traitements Définition des différents traitements Clientèle visée Processus d’identification des patients de l’unité de neuromodulation Consentement et enseignement 2 3 4 5 6 7 Programme de soins et de surveillance des patients sous traitement par stimulation du nerf vague (SNV), stimulation profonde cérébrale (SPC) et stimulation magnétique transcrânienne (SMT) de la clinique de neuromodulation du CHUM 2017-04-17 1 Préambule Le Centre Hospitalier de l’Université de Montréal (CHUM), offre des services psychiatriques à une population de 125 000 adultes. Ces services en psychiatrie et en santé mentale sont de nature hospitalière et ambulatoire. En 2007, une clinique de neuromodulation a été mise sur pied afin d’offrir des traitements novateurs à la clientèle souffrant d’une problématique sévère en santé mentale. Cette clinique fait partie des services ambulatoires de psychiatrie du CHUM. Une approche thérapeutique spécifique et personnalisée est proposée parmi les suivantes : la stimulation magnétique transcrânienne (SMT), la stimulation du nerf vague (SNV) la stimulation profonde cérébrale (SPC). De plus, un protocole de recherche visant à constituer une banque de données des patients du programme de neuromodulation psychiatrique a été approuvé par le comité d’éthique et scientifique du CHUM. Le programme de neuromodulation psychiatrique du CHUM est le premier en son genre au Canada. Notre offre de service spécifique pour ce programme est supra régionale ou régionale, selon le traitement envisagé. Programme de soins et de surveillance des patients sous traitement par stimulation du nerf vague (SNV), stimulation profonde cérébrale (SPC) et stimulation magnétique transcrânienne (SMT) de la clinique de neuromodulation du CHUM 2017-04-17 2 Historique des traitements La stimulation magnétique transcrânienne En 1985, Barker et al. ont développé une technique non-invasive qui stimule le cortex cérébral et modifie les fonctions corticales et sous corticales (1). Cette technique, basée sur les découvertes de Faraday en 1831, est un champ magnétique, appliqué sur une région du crâne, qui induit un courant électrique local. Ce courant modifie l’activité des neurones et ainsi l’activité de la région cérébrale visée. Son potentiel thérapeutique est étudié dans de nombreux troubles neurologiques et psychiatriques. En 1993, Höflich et al. (2) ont étudié son effet sur la dépression majeure réfractaire et depuis 2001, la rTMS est un traitement reconnu au Canada. Dans les années 1990, plusieurs chercheurs ont étudié son effet dans la schizophrénie (3). Ce traitement peut être utilisé pour plusieurs troubles psychiatriques majeurs dont les troubles de l’humeur, les troubles anxieux et la schizophrénie La stimulation du nerf vague C’est un traitement utilisé depuis plusieurs années afin de réduire la fréquence des crises convulsives chez les patients épileptiques réfractaires. On nota chez cette clientèle une amélioration de l’humeur indépendamment de la fréquence et intensité de leurs crises convulsives. Certains chercheurs se sont donc interrogés sur l’efficacité du stimulateur du nerf vague pour traiter la dépression réfractaire (Rush et al.,2000) (4). Suite à plusieurs études européennes et américaines, cette technique est acceptée par Santé Canada depuis avril 2001 pour le traitement de la dépression réfractaire. La stimulation cérébrale profonde La «psychochirurgie» a, depuis plusieurs décennies, intéressé les psychiatres et les neurochirurgiens pour le traitement des maladies psychiatriques. Nonobstant les abus malheureux historiquement associés à ces techniques, le développement des instruments spécifiques, comme les techniques stéréotactiques par Spiegel et Wycis en 1940 et l’imagerie par résonance magnétique, ont permis d’améliorer et préciser les traitements psychochirurgicaux. Toutefois, ce sera le développement de la stimulation cérébrale profonde des années 1990 qui donnera un regain d’intérêt au traitement chirurgicaux pour les troubles psychiatriques. La stimulation cérébrale profonde est utilisée en santé mentale pour le traitement du syndrome de Gilles-de-la-Tourette, du trouble obsessionnel-compulsif (TOC) et de la dépression réfractaire (Larson P.S, 2008) (5). Depuis 2009, le traitement par la stimulation profonde cérébrale du TOC réfractaire est accepté aux Etats-Unis, et sur une base «off-label» au Canada par décision chirugicale dans les cas réfractaires. Programme de soins et de surveillance des patients sous traitement par stimulation du nerf vague (SNV), stimulation profonde cérébrale (SPC) et stimulation magnétique transcrânienne (SMT) de la clinique de neuromodulation du CHUM 2017-04-17 3 Définition des différents traitements La stimulation magnétique transcrânienne Cette technique consiste à appliquer, sur une région déterminée du crâne (par exemple, la région du cortex dorsolatéral préfrontale pour la dépression), un champ magnétique à l’aide d’une bobine. La forme de la bobine crée un champ magnétique conique qui traverse facilement de quelques centimètres la boite crânienne. Le champ magnétique génère un champ électrique qui crée des courants ioniques dans les neurones. Il y a alors dépolarisation de la membrane et création de nouveau potentiel d’action dans la région ciblée. Cette technique ne nécessite aucune anesthésie et sera effectué en clinique externe à raison de 3 à 5 traitements par semaines pour environ 4 semaines. Ce traitement est administré par l’infirmière de la clinique. La stimulation du nerf vague La stimulation du nerf vague est effectuée par une électrode entourant le nerf vague gauche et reliée, en passant sous la peau, à un neurostimulateur (batterie dotée d’un processeur) installée sous le muscle pectoral gauche. La chirurgie est réalisée par un neurochirurgien et est d’une durée d’environ 3-4 heures. Une stimulation chronique du nerf vague est donc effectuée pour une trentaine de secondes toutes les 3 à 5 minutes. Cette stimulation modifie la concentration de neurotransmetteurs et l’activité fonctionnelle de certaines régions du système nerveux. Les paramètres de stimulation, soit la fréquence, la puissance et la durée, peuvent être ajustés tout au long du traitement à l’aide d’un programmeur qu’on applique, par dessus les vêtements, sur la région de la batterie. Cette technique nécessite habituellement une hospitalisation brève, soit la veille de l’opération et une nuit post-opération. Une période de convalescence de 10 à 14 jours est nécessaire avant la mise en fonction des paramètres de stimulation. Un suivi intensif est effectué pendant le premier mois (1-2 fois par semaine), puis un suivi régulier aux 3 mois. La stimulation cérébrale profonde La stimulation cérébrale profonde est une procédure chirurgicale effectuée par un neurochirurgien. Elle consiste à introduire une électrode, de façon bilatérale, dans la région spécifique du cerveau établie par le psychiatre, le neurologue, le neurochirurgien et le physio-anatomiste. Un stimulateur (une batterie dotée d’un processeur) est installé de façon sous-cutanée, en sous-claviculaire. Le stimulateur est relié à l’électrode par des sondes installées sous la peau. Une convalescence d’environ 1 mois est indiquée après une courte hospitalisation de 2 à 5 jours post-opération. La stimulation peut être alors débutée, et l’ajustement des paramètres peut prendre jusqu’à 6 mois. Un suivi Programme de soins et de surveillance des patients sous traitement par stimulation du nerf vague (SNV), stimulation profonde cérébrale (SPC) et stimulation magnétique transcrânienne (SMT) de la clinique de neuromodulation du CHUM 2017-04-17 4 intensif est donc nécessaire afin d’ajuster les paramètres durant les premiers mois. Ensuite un suivi routinier au 3 mois sera effectué. Clientèle visée : La clientèle visée pour la stimulation magnétique transcrânienne; Les critères d’inclusion sont : - Régionale - Non-hospitalisée (à l’exception de la clientèle du CHUM) - Souffrant de dépression légère à modéré, réfractaire (ayant reçu ou non des ECT) - Souffrant de schizophrénie et présentant des hallucinations réfractaires au traitement - Certaines douleurs chroniques d’origine neurologique Les critères d’exclusion sont : - Histoire personnelle ou familiale de convulsion - Certains troubles neurologiques - Présence de matériau ferromagnétique à proximité de la tête La clientèle visée pour la stimulation du nerf vague : Les critères d’inclusion sont : - Sur référence - Régionale et supra-régionale - Souffrant de dépression unipolaire ou bipolaire modérée à sévère - Réfractaire à au moins 4 antidépresseurs à dose et durée adéquates - Réfractaire à une psychothérapie Les critères d’exclusion sont : - Troubles relationnels sévères - Antécédents de schizophrénie - Délire, démence, trouble amnésiques ou autres troubles cognitifs. - Abus d’alcool ou de substances autres que la nicotine. - Maladie neurodégénérative ou fracture cervicale. - Des antécédents d’infarctus du myocarde ou d’arrêt cardiaque. - Une sténose carotidienne importante - Grossesse La clientèle visée pour la stimulation cérébrale profonde Les critères d’inclusion sont : - Sur référence - Régionale et supra-régionale Programme de soins et de surveillance des patients sous traitement par stimulation du nerf vague (SNV), stimulation profonde cérébrale (SPC) et stimulation magnétique transcrânienne (SMT) de la clinique de neuromodulation du CHUM 2017-04-17 5 - Trouble obsessionnel-compulsif modéré à sévère Réfractaire au traitement usuel dont : ISRS, anafranil, conjugaison avec potentialisateur Réfractaire à une thérapie de type cognitivo-comportemental adéquate Les critères d’exclusion sont : - Troubles relationnels sévères - Épisode maniaque - Épisode psychotique - Maladie neurodégénérative ou fracture cervicale - Anomalie significative à la résonance magnétique - Trouble vasculaire cérébrale - Abus de substance autre que nicotine - Grossesse Processus d’identification neuromodulation des patients par l’équipe du programme de Processus de sélection pour la stimulation magnétique transcrânienne Suite à la réception d’une demande de consultation d’un psychiatre ou omnipraticien, l’infirmière clinicienne contacte le patient et le médecin référant afin de compléter le dossier. Un dossier complet comprend un résumé d’hospitalisation ou de suivi (histoire de la maladie), une liste des traitements pharmacologiques effectués, un rapport des traitements d’électroconvulsivothérapie s’il y a lieu. Puis, un rendez-vous d’évaluation avec le psychiatre est organisé. Le psychiatre informe le patient du traitement suggéré. Un bilan physique pré-traitement, dont des scans cérébraux, bilan sanguin et évaluation neuropsychologique, peut être demandé par le psychiatre. L’infirmière clinicienne reste disponible tout au long du processus d’acceptation pour répondre aux interrogations du patient. Processus de sélection pour le stimulateur du nerf vague et la stimulation cérébrale profonde Suite à la réception d’une demande de consultation d’un psychiatre ou omnipraticien traitant, l’infirmière clinicienne prend connaissance du dossier et contacte le patient et le médecin référant afin de compléter le dossier. Un dossier complet nécessite un résumé d’hospitalisations ou de suivi, une liste des traitements pharmacologiques, un résumé des traitements d’électroconvulsivothérapie (ECT) et toute autre documentation jugée pertinente. Une évaluation de l’état physique et mental doit être faite par l’infirmière clinicienne de la clinique. Programme de soins et de surveillance des patients sous traitement par stimulation du nerf vague (SNV), stimulation profonde cérébrale (SPC) et stimulation magnétique transcrânienne (SMT) de la clinique de neuromodulation du CHUM 2017-04-17 6 Une fois les informations recueillies, l’infirmière clinicienne discute du cas avec le psychiatre principal de l’équipe et une décision est prise tant qu’à la poursuite du processus de sélection. Une rencontre avec l’équipe de Neuromodulation sera proposée au patient. En rencontre d’équipe, une décision de poursuivre l’investigation est prise suite à un consensus entre les psychiatres et les autres membres de l’équipe. L’infirmière clinicienne coordonne ensuite les bilans cliniques et paracliniques de l’investigation. Pour les clients de l’extérieur de la région de Montréal, l’infirmière organise l’hébergement avec le patient et prévoit les frais des déplacements si le patient ne peut le faire par ses propres moyens. Si l’investigation se fait à l’interne, l’infirmière clinicienne de la clinique coordonne aussi les bilans cliniques et paracliniques. Tout au long du processus d’acceptation, l’infirmière clinicienne se montre disponible pour répondre aux questions du patient et de sa famille. Une fois la phase d’investigation terminée, une décision finale du traitement est prise par le psychiatre et le patient. Consentement et enseignement Le consentement au traitement par la stimulation du nerf vague et la stimulation cérébrale profonde est celui effectué lors de l’opération. Seul le patient, ou son représentant légal, peut donner son consentement à la chirurgie. Les renseignements et l’enseignement sont dispensés par le psychiatre, le neurochirurgien et l’infirmière clinicienne afin que le consentement du patient soit libre et éclairé. Programme de soins et de surveillance des patients sous traitement par stimulation du nerf vague (SNV), stimulation profonde cérébrale (SPC) et stimulation magnétique transcrânienne (SMT) de la clinique de neuromodulation du CHUM 2017-04-17 7
