Programme de soins et de surveillance des patients sous traitement

Programme de soins et de surveillance des patients sous
traitement par stimulation du nerf vague (SNV), stimulation
profonde cérébrale (SPC) et stimulation magnétique
transcrânienne (SMT) de la clinique de neuromodulation du
CHUM
Par :
Elise LaGarde
Infirmière clinicienne
Revisé par :
Dr Paul Lespérance, Psychiatre
Sandra D’Auteuil, inf. chef serv. Amb. psy
Céline Corbeil, directrice adjointe-DSI
Direction des regroupements clientèle
Regroupement clientèle de psychiatrie et santé mentale
Centre hospitalier de l’université de Montréal
Été 2008

Programme de soins et de surveillance des patients sous traitement par stimulation du nerf vague (SNV), stimulation profonde cérébrale (SPC) et stimulation
magnétique transcrânienne (SMT) de la clinique de neuromodulation du CHUM
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Table des matières
Préambule 2
Historique des traitements 3
Définition des différents traitements 4
Clientèle visée 5
Processus d’identification des patients de l’unité de neuromodulation 6
Consentement et enseignement 7

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magnétique transcrânienne (SMT) de la clinique de neuromodulation du CHUM
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Préambule
Le Centre Hospitalier de l’Université de Montréal (CHUM), offre des services
psychiatriques à une population de 125 000 adultes. Ces services en psychiatrie et en
santé mentale sont de nature hospitalière et ambulatoire.
En 2007, une clinique de neuromodulation a été mise sur pied afin d’offrir des
traitements novateurs à la clientèle souffrant d’une problématique sévère en santé
mentale. Cette clinique fait partie des services ambulatoires de psychiatrie du CHUM.
Une approche thérapeutique spécifique et personnalisée est proposée parmi les
suivantes :
 la stimulation magnétique transcrânienne (SMT),
 la stimulation du nerf vague (SNV)
 la stimulation profonde cérébrale (SPC).
De plus, un protocole de recherche visant à constituer une banque de données des
patients du programme de neuromodulation psychiatrique a été approuvé par le comité
d’éthique et scientifique du CHUM.
Le programme de neuromodulation psychiatrique du CHUM est le premier en son genre
au Canada. Notre offre de service spécifique pour ce programme est supra régionale ou
régionale, selon le traitement envisagé.

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Historique des traitements
La stimulation magnétique transcrânienne
En 1985, Barker et al. ont développé une technique non-invasive qui stimule le cortex
cérébral et modifie les fonctions corticales et sous corticales (1). Cette technique, basée
sur les découvertes de Faraday en 1831, est un champ magnétique, appliqué sur une
région du crâne, qui induit un courant électrique local. Ce courant modifie l’activité des
neurones et ainsi l’activité de la région cérébrale visée. Son potentiel thérapeutique est
étudié dans de nombreux troubles neurologiques et psychiatriques. En 1993, Höflich et
al. (2) ont étudié son effet sur la dépression majeure réfractaire et depuis 2001, la rTMS
est un traitement reconnu au Canada. Dans les années 1990, plusieurs chercheurs ont
étudié son effet dans la schizophrénie (3). Ce traitement peut être utilisé pour plusieurs
troubles psychiatriques majeurs dont les troubles de l’humeur, les troubles anxieux et la
schizophrénie
La stimulation du nerf vague
C’est un traitement utilisé depuis plusieurs années afin de réduire la fréquence des
crises convulsives chez les patients épileptiques réfractaires. On nota chez cette
clientèle une amélioration de l’humeur indépendamment de la fréquence et intensité de
leurs crises convulsives. Certains chercheurs se sont donc interrogés sur l’efficacité du
stimulateur du nerf vague pour traiter la dépression réfractaire (Rush et al.,2000) (4).
Suite à plusieurs études européennes et américaines, cette technique est acceptée par
Santé Canada depuis avril 2001 pour le traitement de la dépression réfractaire.
La stimulation cérébrale profonde
La «psychochirurgie» a, depuis plusieurs décennies, intéressé les psychiatres et les
neurochirurgiens pour le traitement des maladies psychiatriques. Nonobstant les abus
malheureux historiquement associés à ces techniques, le développement des
instruments spécifiques, comme les techniques stéréotactiques par Spiegel et Wycis en
1940 et l’imagerie par résonance magnétique, ont permis d’améliorer et préciser les
traitements psychochirurgicaux. Toutefois, ce sera le développement de la stimulation
cérébrale profonde des années 1990 qui donnera un regain d’intérêt au traitement
chirurgicaux pour les troubles psychiatriques. La stimulation cérébrale profonde est
utilisée en santé mentale pour le traitement du syndrome de Gilles-de-la-Tourette, du
trouble obsessionnel-compulsif (TOC) et de la dépression réfractaire (Larson P.S, 2008)
(5). Depuis 2009, le traitement par la stimulation profonde cérébrale du TOC réfractaire
est accepté aux Etats-Unis, et sur une base «off-label» au Canada par décision
chirugicale dans les cas réfractaires.

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Définition des différents traitements
La stimulation magnétique transcrânienne
Cette technique consiste à appliquer, sur une région déterminée du crâne (par exemple,
la région du cortex dorsolatéral préfrontale pour la dépression), un champ magnétique à
l’aide d’une bobine. La forme de la bobine crée un champ magnétique conique qui
traverse facilement de quelques centimètres la boite crânienne. Le champ magnétique
génère un champ électrique qui crée des courants ioniques dans les neurones. Il y a
alors dépolarisation de la membrane et création de nouveau potentiel d’action dans la
région ciblée.
Cette technique ne nécessite aucune anesthésie et sera effectué en clinique externe à
raison de 3 à 5 traitements par semaines pour environ 4 semaines. Ce traitement est
administré par l’infirmière de la clinique.
La stimulation du nerf vague
La stimulation du nerf vague est effectuée par une électrode entourant le nerf vague
gauche et reliée, en passant sous la peau, à un neurostimulateur (batterie dotée d’un
processeur) installée sous le muscle pectoral gauche. La chirurgie est réalisée par un
neurochirurgien et est d’une durée d’environ 3-4 heures. Une stimulation chronique du
nerf vague est donc effectuée pour une trentaine de secondes toutes les 3 à 5 minutes.
Cette stimulation modifie la concentration de neurotransmetteurs et l’activité
fonctionnelle de certaines régions du système nerveux. Les paramètres de stimulation,
soit la fréquence, la puissance et la durée, peuvent être ajustés tout au long du
traitement à l’aide d’un programmeur qu’on applique, par dessus les vêtements, sur la
région de la batterie.
Cette technique nécessite habituellement une hospitalisation brève, soit la veille de
l’opération et une nuit post-opération. Une période de convalescence de 10 à 14 jours
est nécessaire avant la mise en fonction des paramètres de stimulation. Un suivi
intensif est effectué pendant le premier mois (1-2 fois par semaine), puis un suivi
régulier aux 3 mois.
La stimulation cérébrale profonde
La stimulation cérébrale profonde est une procédure chirurgicale effectuée par un
neurochirurgien. Elle consiste à introduire une électrode, de façon bilatérale, dans la
région spécifique du cerveau établie par le psychiatre, le neurologue, le neurochirurgien
et le physio-anatomiste. Un stimulateur (une batterie dotée d’un processeur) est installé
de façon sous-cutanée, en sous-claviculaire. Le stimulateur est relié à l’électrode par
des sondes installées sous la peau. Une convalescence d’environ 1 mois est indiquée
après une courte hospitalisation de 2 à 5 jours post-opération. La stimulation peut être
alors débutée, et l’ajustement des paramètres peut prendre jusqu’à 6 mois. Un suivi