dossier 4

HANDICAP
Corrigé – Conf 1
D3
HANDICAP
Enoncé – Conf 1
D3
DOSSIER 1
Enoncé :
Un homme de 82 ans, veuf, sans enfants, est affecté d’une maladie de Parkinson que vous traitez
depuis une bonne quinzaine d’années. Il est sous L-DOPA (Modopar® 250 mg, 3 cp/J). Il a par
ailleurs une HTA traitée par diurétiques (Modurétic®).
Depuis quelques semaines, son état physique et psychique s’aggrave. Il se plaint d’une fatigue
extrême, d’une perte d’appétit et a maigri de 7 Kg (54 Kg pour 1,70 m). Il apparaît déshydraté et
dénutri. Une constipation opiniâtre et des fuites urinaires aggravent son état dépressif.
Il a chuté à trois reprises en l’espace de deux semaines. La crainte de nouvelles chutes le confine
depuis au lit. Sa nièce vous presse de l’hospitaliser, éprouvant de plus en plus de difficultés à
répondre à ses besoins d’aide en matière de soins, d’hygiène et d’habillement.
Questions :
1/ Quels sont les mécanismes possibles de la perte de poids ?
2/ Comment évalueriez-vous son état de dénutrition ?
3/ Quels sont les facteurs favorisants possibles des chutes à rechercher ?
4/ Quelles sont les facteurs favorisants possibles des fuites urinaires à rechercher ?
5/ Quels sont les facteurs favorisants possibles de la constipation ?
6/ Que décidez-vous par rapport à la demande d’hospitalisation formulée par sa nièce ?
7/ Vous proposez à ce patient la désignation d’une « personne de confiance ». Que désigne
ce terme ?
8/ La « personne de confiance » vous demande si le patient est, oui ou non, définitivement
dépendant. Définissez la dépendance. Quels signes vous permettent-ils de définir ce patient
comme dépendant ?
9/ Quelles sont les méthodes d’évaluation de la dépendance, en pratique ?
10/ De quels aides financières peut-il bénéficier ?

DOSSIER 2
Enoncé :
Un jeune homme de 27 ans, marié, sans enfants, informaticien, est transféré en service de
neurochirurgie par le SAMU au décours d’un accident de moto. Le patient, parfaitement conscient,
présente une paraplégie complète sensitivo-motrice consécutive à une fracture tassement instable du
corps vertébral de D5. Il souffre aussi d’une plaie du genou droit sans traumatisme ostéo-articulaire.
Malgré une laminectomie en urgence sous couvert d’un bolus de corticoïdes associée à une
ostéosynthèse étendue, la paraplégie reste complète.
Questions :
1/ Enumérer les complications de ce traumatisme qui peuvent émailler la phase aiguë.
2/ Quelles complications de décubitus peuvent émailler l’évolution des premiers jours ?
3/ De retour à domicile, en arrêt de travail prolongé du fait de ses lourdes séquelles, il poursuit
un traitement préventif d’héparine SC. Son état et son entourage familial autorisent une
rééducation à domicile. Il nécessite cependant une aide à la toilette et à l’habillage. Il doit
aussi se rendre régulièrement aux consultations de suivi de son neurochirurgien et d’un
psychiatre. De quelles prestations de l’Assurance Maladie doit-il bénéficier ?
4/ A quelles aides financières peut-il prétendre ?
5/ Son médecin lui conseille de faire la demande d’une carte d’invalidité à la CDAPH . Qu’est
ce que la CDAPH et la MDPH ? Quels avantages sociaux cette carte lui procure-t-elle ?
6/ La paraplégie reste complète mais, capable de manipuler seul un fauteuil roulant, il
envisage un retour à l’emploi. Quelles démarches et mesures sociales sont-elles susceptibles
de favoriser la reprise d’un travail ?
7/ De quels avantages fiscaux peut-il bénéficier ?
DOSSIER 3
Enoncé :
Vous êtes le médecin traitant d’un couple de patients âgés, Mme et Mr Dupont, ayant deux enfants.
Mme Dupont, âgée de 76 ans, sans antécédents notables, que vous n’aviez pas revue depuis
plusieurs mois, vous est amenée par sa fille : elle qui faisait ses courses et s’occupait de la
maisonnée, ne sort plus de chez elle depuis 6 mois, prétextant qu’elle a peur de se perdre. Elle ne fait
plus sa cuisine et néglige l’entretien de son appartement. Elle a perdu 3 kg en quelques mois, sans
asthénie particulière. Surtout, elle appelle sa fille plusieurs fois par jour sans se rappeler des
précédents coups de fil. L’examen n’objective aucun déficit neurologique et le reste de l’examen est
sans particularité. La conversation de Madame D. est cohérente mais entrecoupée de manques de
mots.
Questions :
1/ Quel est votre diagnostic et quels en sont les critères ?
2/ Quels tests cliniques et quels examens paracliniques demandez-vous pour le
confirmer ?
3/ Le diagnostic confirmé, quelles mesures thérapeutiques lui proposeriez-vous ?
4/ Mr Dupont, âgé de 80 ans, est en bon état général en dehors d’une surdité très invalidante
et d’une baisse progressive de l’acuité visuelle qui le confinent à domicile. Il est très perturbé
car il n’a jamais « tenu sa maison », fait la cuisine ou le ménage. Le bilan que vous lui
demandez recherche les causes de baisse de l’acuité visuelle. Comment s’adresser à lui
compte tenu de sa surdité ? Quelles en sont les deux causes les plus fréquentes de sa
baisse d’acuité visuelle ?
Comment s'adresser à lui ?
5/ Mr Dupont vous est ramené par sa fille quelques semaines plus tard. Son état clinique et
psychique s’est considérablement détérioré. Il a fait entre temps un accident vasculaire

cérébral ischémique avec hémiplégie à prédominance brachio-faciale qui a laissé comme
séquelle une aphasie motrice et une parésie brachiale droite avec hypertonie. Quelles
incapacités peut-on prévoir pour ce patient ? Quelle est la définition de l’incapacité ?
Citez une échelle permettant d’évaluer ces incapacités.
6/ Quels sont les handicaps auxquels ce patient doit faire face dans sa vie
quotidienne ?
7/ Proposez un plan d’aides en nature pour Mr et Mme Dupont.
8/ Quelle mesure de protection juridique proposeriez-vous pour Mme Dupont dont l’état
s’aggrave ?
DOSSIER 4
Enoncé :
Un homme de 35 ans, maçon, vous consulte en urgence pour un lumbago aigu survenu sur un
chantier à l’occasion du soulèvement d’un lourd sac de ciment. Il est totalement bloqué en flexion du
tronc, dans l’incapacité de se redresser. Il a fait prévenir son patron, par sa femme, de ce qui lui est
arrivé et de la nécessité d’arrêter son activité. Celui-ci, furieux, conteste la réalité de l’accident,
survenu en l’absence de témoin, et lui rappelle qu’il s’est déjà arrêté à plusieurs reprises pour des
lombalgies et que le port d’un corset lombaire lui avait été vivement conseillé sans que cela ne soit
suivi d’effet.
Questions :
1/ En tant que médecin traitant, quelles sont vos obligations administratives ?
2/ Que doit faire l’employeur ?
3/ Après une semaine d’arrêt de travail, le rachis est moins enraidi et plus droit, les douleurs
tout en ayant régressé, persistent. Le blessé est prêt à reprendre son travail. Que devez
vous faire sur le plan administratif ?
4/ Le patient vous demande instamment des séances de rééducation. Rédigez
l’ordonnance.
5/ Quelles sont les techniques dont dispose le kinésithérapeute pour répondre à chacun des
objectifs de votre prescription ?
6/ Quelles sont les obligations légales du kinésithérapeute ?
7/ Le patient s’estimant non amélioré vous réclame une cure thermale. Rédigez la
prescription.
8/ Quelles en sont les contre-indications ? Les effets « secondaires » ?
9/ En conflit ouvert avec son employeur, il vous demande de le mettre en maladie
professionnelle. Qu’en pensez-vous ?

DOSSIER 1
Q1
19 points
Apports caloriques (et/ou protéiques) diminués : 5
 Carence d’apport : isolement ; perte d’autonomie 1; problèmes socio-
économiques.
 Carence d’ingurgitation : anorexie iatrogène 1 (effet anorexigène de la L-DOPA,
sécheresse muqueuse sous Modurétic) ; altération des fonctions sensorielles
(goût, odorat) ; dépression 1 et syndrome de glissement ; pathologie
intercurrente
 Insuffisance masticatoire 1 (édentation ; prothèse mal adaptée)
 Carence d’absorption : altération des fonctions digestives ; constipation ;
candidose ; malabsorption secondaire à la dénutrition et l’auto-entretenant ?
Pertes caloriques (et/ou protéiques) augmentées :5
 Hypercatabolisme aigu (diabète ?) ou chronique (Infection ? Cancer ?)
 Pertes protéiques (escarres ?)
Perte d’eau :
 Déshydratation intracellulaire 4 (diabète)
 Déshydratation extracellulaire (traitement diurétique 1 ; canicule ?)
5
1
1
1
1
5
4
1
Q2
16 points
Cliniquement 5:
 Evaluation des apports alimentaires 3: appétit ; repas, quantités ingérées
 Evaluation de l’état nutritionnel par l’interrogatoire :
 Poids et son évolution 3 +++ (rapidité de perte et % : dénutrition sévère
si > 10%)
 Signes d’hypométabolisme (asthénie ; bradycardie ; hypotension)
 Autonomie physique et intellectuelle
 Evaluation de l’état nutritionnel par l’examen clinique :
 IMC 1 (dénutrition si IMC < 18.5)
 Masse grasse : plis cutanés (tricipital, sus-scapulaire, …) 1
 Masse maigre : circonférence musculaire brachiale (CMB)
 Complications : infectieuses ; cutanéo-muqueuses (atrophie, escarres,
troubles de cicatrisation, ecchymoses ; stomatite, perlèche ; troubles des
phanères) ; ostéo-musculaires (amyotrophie ; fractures) ; métaboliques
(bradycardie, hypotension ; oedèmes par baisse de pression oncotique)
 Recherche d’une ou plusieurs causes de dénutrition (pathologie
intercurrente)
 Appréciation du type de dénutrition :
 kwahiorkor (dénutrition à prédominance protéique)
 ou marasme (dénutrition à prédominance énergétique)
Biologiquement :5
 Marqueurs de dénutrition protéique : albuminémie (dénutrition sévère si < 35
g/L) ; 1 préalbuminémie (transthyrétrine) 1 de ½ vie courte (dénutrition
sévère si < 110 mg/L).
 Marqueurs de catabolisme protéique : rapport créatininurie/taille ; bilan
azoté (entrées - sorties de protéines)
 Marqueurs non spécifiques : NFS (anémie, lymphopénie) ; hémostase (TP
bas) ; ionogramme (hyponatrémie ; hypokaliémie) ; urée, créatinine sang et
urines (basses en cas de déficit protéique) ; glycémie (basse en cas de
dénutrition sévère) ; T3L, T4L, TSH (syndrome de basse T3) ; calcémie
(abaissée).
Scores (d’intérêt pronostique et pour le suivi) :
 Mini Nutritionnel Assessment (MNA) 1+++ intéressant après 65 ans (échelle
de 30 points : < 17 = mauvais état nutritionnel ; de 17 à 23.5 = risque de
malnutrition)
 Index de Buzby 1 (index de risque nutritionnel ou IRN) = 1,5 x albuminémie +
42 (poids actuel / poids habituel) : dénutrition sévère si < 83,5% ; modérée entre
83,5 et 97,5%
5
3
1
5
2

 Index de Detzky 1(évaluation globale subjective ou SGA) : classement en 3
stades A, B, C
Q3
16 points
Facteurs locomoteurs
 Maladie de Parkinson 5 +++ (les chutes annoncent le déclin du Parkinsonien)
 Diminution des réflexes musculaires (dénutrition ; amyotrophie)
 Pathologie articulaire (hanche ; genou)
Facteurs cardio-vasculaires
 Hypotension artérielle orthostatique 5 +++ liée au Parkinson, iatrogène
2(Modurétic® ; Modopar® ; hypnotique éventuel) ou consécutive à une
déshydratation.
 Troubles du rythme 1 ou de la conduction
 Troubles hydro-électrolytiques (déshydratation)
Facteurs sensoriels
 Troubles visuels 2 et levers nocturnes (troubles urinaires) dans une pièce
mal éclairée
Facteurs toxiques
 Intoxication alcoolique
 Traitements psychotropes
Facteurs environnementaux 2
 Mauvais chaussage ; obstacles dans l’environnement (tapis glissants) ;
éclairage défectueux
Facteurs psychogènes 1
 Appréhension psychogène post-chute
Deux tests sont importants pour dépister le risque de chute :
 Le test de Tinetti = appui monopodal pendant plus de 5 secondes
 Le test get up and go = étude (chronométrée) des transfert assis – debout, de la
marche et du changement de direction
5
5
1
2
2
1
Q4
10 points
L’incontinence urinaire touche 20% des > 65 ans et 25% des > 80 ans. C’est un motif
fréquent, et souvent non avoué d’emblée, d’entrée en institution.
Facteurs favorisants les fuites :
 Rétention chronique d’urines 2 (mictions fréquentes ; écoulements volontaires et
inconscients type adénome prostatique +/- traitements psychotropes, atropiniques) :
traitement chirurgical d’une obstruction (adénome prostatique) ou traitement alpha-
bloquant (Xatral®)
 Instabilité vésicale (besoins impérieux ; mictions fréquentes) : traiter une épine
irritative (fécalome 3 → TR ; infection urinaire 3 → ECBU) + parasympathicolytique
(Ditropan®)
 Insuffisance sphinctérienne (incontinence d’effort ; absence de besoin lors des
fuites) : rééducation périnéale +/- biofeed-back et électrostimulation
 Polyurie 1(diurétique trop puissant ; diabète)
 Perte d’autonomie 1: neurologique (Parkinson ; AVC ; Alzheimer) ou rhumalogique
(arthrose de hanche ou du genou) ou psychologique (deuil ; syndrome de glissement)
 Environnement : lit trop haut ; bassin ou sonnette inaccessible ; toilette au bout du
couloir
 NB : intrication fréquente des mécanismes (ici, rôle des diurétiques)
 Erreurs à ne pas commettre +++ :
Passer à côté d’une rétention chronique
Considérer que c’est inéluctable et prescrire des couches d’emblée ou, pire une sonde
(seule indication = rétention)
2
6
1
1
Q5
10 points
Troubles de la progression du bol alimentaire :
 Causes hygiéno-diététiques :
 Alitement 2: mobilisation la plus précoce possible
 Déshydratation 1 : rééquilibration hydro-électrolytique
 Régime pauvre en fibres : régime adapté (diététicienne) et traitement par
2
1