Protocole accueil urgences 2007 version 3
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H.I.A. R. PICQUE BORDEAUX Structure des Urgences PROCEDURE PROTOCOLE D’ACCUEIL ET DE PRISE EN CHARGE DANS LA STRUCTURE DES URGENCES V3 Date application : Page 1 sur 7 Références : (1) Charte de médecine d’urgence SFMU sept 2003 (2) Echelle de triage SFMU 21 nov 2001 (3) Echelle canadienne de triage et de gravité pour les départements d’urgence (AMUQ) 1999 (4) Référentiel IAO SFMU 2004 1. OBJECTIFS La charte de la SFMU (1) précise que l’accueil dans une structure d’urgence vise à : Identifier et hiérarchiser les besoins, définir une priorité de soins, décider du délai et du lieu de soins le plus approprié Assurer la surveillance des patients jusqu’à la zone de soins Informer les soignants, le patient et son entourage Il est donc essentiel qu’un triage des patients admis soit mis en place afin de: Identifier rapidement les patients présentant effectivement ou potentiellement une détresse d’une ou de fonctions vitales Repérer le lieu approprié pour le traitement du patient Diminuer la « congestion » des aires de soins Permettre une évaluation continue des patients Informer les patients et leur entourage à propos des soins à venir ou réalisés et des temps d’attente Un tel système de triage devrait permettre de réduire l’anxiété des patients et de leur entourage. Ce triage est une tâche collective, chacun à son niveau de compétence, et pourrait même aplanir les difficultés rencontrées par les personnels, notamment au plan relationnel avec les usagers. 2. CONTRIBUTION DE L’AIDE SOIGNANTE D’ACCUEIL DU SERVICE Pendant les jours et heures ouvrables, l’agent d’accueil du service reçoit délégation pour attribuer un niveau de gravité à toute personne se présentant à l’accueil à partir d’une grille formalisée, rédigée dans le respect des scores référentiels (2, 3). En l’absence de l’agent d’accueil, cette tâche de triage est assurée par un(e) IDE du service désigné(e) par la cadre de santé. Afin de donner un niveau de gravité au patient, une grille de niveau d’urgence, située ci après, référence les principaux motifs d’admission ou affections qui ont un niveau de gravité, gradué de 1 à 3. Cette évaluation est rapide, obtenue sur la simple observation du patient ou sur le motif de son admission. Le niveau de gravité proposé est matérialisé par le collage d’une gommette de couleur rouge, jaune ou verte, sur l’étiquette d’identification de la feuille d’observation. Une information orale est effectuée systématiquement aux personnels soignants (médecins et /ou IDE) lorsque la personne relève d’une prise en charge sans délai (urgence de type 1, code rouge). Une admission sans délai et sans préavis est alors réalisée dans la salle de déchocage ou dans un box , en fonction des possibilités et du motif, avec l’accord d’un médecin senior ou d’un(e) IDE. L’échelle de gravité, basée sur les symptômes ou affections déclarées établit une relation entre les besoins des patients en soins et leur dispensation. Elle permet de définir par trois niveaux d’urgence, un délai souhaitable entre l’arrivée du patient et l’évaluation médicale : H.I.A. R. PICQUE BORDEAUX Structure des Urgences PROCEDURE V3 PROTOCOLE D’ACCUEIL ET DE PRISE EN CHARGE DANS LA STRUCTURE DES URGENCES Niveau d’urgence Délai prise en charge et réévaluation Type d’admission Date application : Page 2 sur 7 I Immédiat II 30 à 60 min III 120 min Urgence vitale Hospitalisation, Consultation non programmée Consultation non programmée Triage selon le motif exprimé par le patient Code Code Inconscient, coma Convulsions Maux de tête Douleur aigue Paralysie de la face ou des membres Trouble de la parole Vertiges aigus, trouble d’équilibre Perte de la vision Confusion Agitation, agressivité, hallucinations Dépression, angoisse Malaise avec troubles de conscience Douleur thoracique Palpitations Saignement actif Essoufflement, difficultés à parler Douleur dans une jambe Pâleur, marbrures, sueurs Fièvre Douleur abdominale aigue Saignement digestif Douleur testiculaire Rétention urinaire Douleurs lombaires aigues Coup de chaleur Diabète déséquilibré Lésions dermatologiques étendues Plaies d’œil ou brûlure oculaire Intoxication médicamenteuse Blessé grave Electrisation, electrocution Noyade, accident de plongée Ecrasement de membre Intoxiqué par fumées, gaz Amputation de membre Plaie par arme à feu Plaie par arme blanche Brûlures du visage, des mains ou étendues Fracture ouverte Douleur sous un plâtre Agression sexuelle ,viol Traumatisme violent (vitesse élevée, chute de plus de 4 m, éjection) Vertiges aigus avec incapacité de station assise Ingestion de corps étranger Vomissements, diarrhées Œil rouge et douloureux Altération de l’état général Traumatisme sous anticoagulant Brulures miction, sang urines Oedeme des membres inférieurs Altération de l’état général Erythème Piqures, morsures, griffures Douleurs articulaires, musculaires Plaie superficielle Exposition accidentelle au sang Consultation médicale Pathologie de l’ongle Urgences sociales Examen à la demande de la police En dehors des heures ouvrables et pendant les jours fériés, le niveau de gravité est établi par un(e) IDE du service ou de renfort à l’accueil faisant fonction d’IOA. Une surévaluation ne peut être défavorable au patient. H.I.A. R. PICQUE BORDEAUX Structure des Urgences PROCEDURE PROTOCOLE D’ACCUEIL ET DE PRISE EN CHARGE DANS LA STRUCTURE DES URGENCES V3 Date application : Page 3 sur 7 Une formation spécifique est donnée à tous les personnels exerçant une fonction à l’accueil de la structure des urgences, et aux personnels en zone de soins afin que la prise en charge globale soit synergique. 3. ROLES DE L’INFIRMIERE A L’ACCUEIL (4) □ Accueillir les patients et leur entourage avec empathie □ Inspecter rapidement le patient et lui attribuer un niveau de gravité en se référant à 1. une grille d’évaluation paramédicale de gravité, intégrant les symptômes et pathologies, à partir du recueil d’éléments (symptômes ou pathologies) simples recueillis dans la lettre du médecin adresseur ou allégués par le patient, 2. la prise de paramètres physiologiques (conscience, Température, Pression artérielle, Pouls, Fréquence respiratoire, SpO2) dans un lieu adapté au tri, si nécessaire pour entériner le niveau de gravité □ Documenter l’évaluation paramédicale □ Accompagner le patient vers l’aire de traitement et dans le délai adaptés à son état, régulièrement réévalué jusqu’à la prise en charge médicale □ Transmettre informations et consignes à l’équipe soignante □ Informer patients et entourage du délai de prise en charge médicale □ Assurer des premiers soins adaptés grâce à des protocoles et d’amorcer une prise en charge dans l’attente d’un transfert en zone de soins. Le triage est une action continue et répétée, en réévaluant régulièrement les patients déjà triés. Si l’évaluation complète est souhaitable et doit être recherchée, elle est le plus souvent sommaire, en raison du flux des patients et du faible laps de temps réservé à cette action. 4. L’EVALUATION PARAMEDICALE DU PATIENT L’évaluation de tous les patients doit être réalisée dans les dix premières minutes après l’arrivée. Elle doit comprendre : « Le premier coup d’œil », Une détresse vitale évidente ou une douleur aigue, une hémorragie active ou une fracture déplacée peuvent être évidentes, indiquant sans délai un geste paramédical ou médical, via une admission d’emblée. Motif de consultation Il est recueilli par un dialogue, basé sur une attitude ouverte et empathique, sans jugement négatif ou préjugé. La communication avec le patient est multifactorielle, influencée par la barrière de la langue, l’intensité d’une douleur, les problèmes de surdité, et la capacité mentale. Les documents viennent compléter avantageusement ces données. Evaluation subjective Le patient ou l’entourage sont interrogés précisément mais brièvement sur le début et la description des symptômes (fonctionnels, subjectifs ou objectifs), leur durée, les circonstances de survenue, le caractère permanent ou intermittent des symptômes : il faut aller à l’essentiel La douleur est évaluée avec une échelle adaptée à l’état du patient et décrite avec ses facteurs aggravants ou de soulagement. Si l’IOA ne parvient pas à connaître le motif clair de l’admission, si le patient n’est pas apte à communiquer, ce dernier est classé en code ROUGE. Evaluation objective H.I.A. R. PICQUE BORDEAUX Structure des Urgences PROCEDURE PROTOCOLE D’ACCUEIL ET DE PRISE EN CHARGE DANS LA STRUCTURE DES URGENCES V3 Date application : Page 4 sur 7 Apparence physique, coloration, aspect de la peau, degré d’activité ou d’autonomie Signes de détresse des fonctions vitales et prise des paramètres physiologiques. Réponse émotionnelle Evaluation additionnelle Antécédents médicaux et chirurgicaux, Allergies, Traitements en cours Cette évaluation va permettre de définir un niveau d’urgence et un délai souhaitable de prise en charge des patients, par la synthèse des informations sus citées. L’IDE a à sa disposition deux tableaux d’évaluation de la gravité : Le tableau 1 est basé sur des symptômes ou une information diagnostique, Le tableau 2 détaille la catégorisation en fonction des paramètres physiologiques, mesurés par une IDE à l’accueil Ces deux tableaux sont complémentaires ; si le score du tableau 1 et celui du tableau 2 diffèrent, l’IDE attribuera toujours le plus sévère, dans l’intérêt du patient. Il faut se rappeler que le triage est un processus évolutif et que l’attribution d’un niveau d’urgence à un patient peut varier (vers l’aggravation ou l’amélioration) durant l’attente ou grâce aux premières mesures prises par l’infirmière d’accueil. L’infirmière d’accueil fait diriger le patient selon le type d’urgence vers la salle de déchoquage ou un box de soins, où il sera pris en charge par l’équipe médicale. Elle veille aux conditions d’attente, surveille les patients en attente dans le hall, et peut à tout moment demander l’avis d’une infirmière de la zone de soins ou d’un médecin. Nb : L’orientation des patients consultant pour des affections relevant de spécialités chirurgicales (ORL, ophtalmologie, stomatologie) ou de dermatologie doit être précédée de l’avis d’un urgentiste lorsque le caractère urgent n’est pas lisible. H.I.A. R. PICQUE BORDEAUX Structure des Urgences PROCEDURE PROTOCOLE D’ACCUEIL ET DE PRISE EN CHARGE DANS LA STRUCTURE DES URGENCES V3 Date application : Page 5 sur 7 Triage selon les symptômes CARDIO VASCULAIRE Arrêt cardio-respiratoire ou Gasps Douleur thoracique ou palpitations Syncope ou Bradycardie inf à 40 HTA mal tolérée avec PAS sup 200 PAS inf 90, marbrures, pouls filant Hémorragie active Ischémie des membres inférieurs Suspicion de thrombophlébite Oedèmes des membres inférieurs Température>38°C & souffle coeur RESPIRATOIRE Dyspnée : Fr sup à 30 ou cyanose ou difficultés à l’élocution Hémoptysie (constatée ou déclarée) Asthme en crise, Pneumothorax IRC décompensée Dyspnée: Fr < 25, pas de cyanose Pleurésie, Toux et expectorations NEUROLOGIE Trouble conscience: Glasgow < 8 Convulsions en cours Céphalées violentes, algies faciales Aphasie, dysphasie, apraxie, ataxie Absence, Amnésie Paralysie, troubles sensitifs, troubles aigus de la vue Convulsion récente, confusion aigue Céphalées légères ou chroniques Malaise, Tremblements PSYCHIATRIE Agitation, agressivité Hallucinations Anxiété, angoisse, peur, dépression INFECTIEUX Suspicion de méningite Maladie contagieuse (grippe…) Température inf 35°C ou sup 39°C Paludisme, Infection cutanée TRAUMATOLOGIE Polytraumatisme Amputation de membre Plaie profonde (arme blanche, à feu) Brûlures visage, mains ou étendues Code DIGESTIF Douleur abdominale aigue EVA>8 Hématémèse, rectorragie Vomissements, Diarrhées aigues Décompensation oedemato ascitique Ingestion de corps étranger Ictère, hoquet, demande de sevrage URO NEPHROLOGIE Lombalgie unilatérale hyperalgique Rétention urinaire, anurie Douleur testiculaire aigue Infection urinaire et hématurie ENDOCRINO METABOLIQUE Coup de chaleur Diabète décompensé, Déshydratation Dysnatrémie,dyskaliémie,hypercalcémie ORL Epistaxis Vertiges aigus avec incapacité de station assise Plaie de l’oreille et affection ORL autre DERMATOLOGIE Lyell, purpura, rash , bulles Eruption, ulcère de jambe Maladies vénériennes, erythème OPHTALMOLOGIE Plaie d’œil et d’annexes, brûlures oculaires Œil rouge et/ou douloureux RHUMATOLOGIE Dorsalgie, lombalgie, cervicalgie Arthralgie, myalgie DIVERS Intoxications médicamenteuses Electrisation, électrocution Noyade, Accident de plongée Douleur EVA sup à 8 Ecrasement de membre Altération de l’état général Piqures, morsures, griffures Traumatisme avec 5< EVA< 8 Plaie superficielle Traumatisme sous anticoagulant Code H.I.A. R. PICQUE BORDEAUX Structure des Urgences PROCEDURE V3 PROTOCOLE D’ACCUEIL ET DE PRISE EN Date application : CHARGE DANS LA STRUCTURE DES URGENCES Fracture ouverte,douleur sous plâtre Traumatisme thoracique, abdominal Traumatisme crânien ou rachidien Traumatisme pelvien / du bassin Traumatisme maxillo facial Agression sexuelle, viol Traumatisme violent (vitesse élevée, chute de plus de 4m, éjection) Page 6 sur 7 Exposition accidentelle au sang Enfants, personnes avec enfants Traumatisme de membre avec EVA< 5 Pathologie de l’ongle Demande de soins Agression physique, Urgences sociales Examen à la demande des forces de l’ordre, Personne reconvoquée Triage selon les signes d’examen et paramètres physiologiques Niveau d’urgence 1 2 3 Priorité médicale Extrême urgence Urgence de niveau 1 Urgence de niveau 2 Secteur de soins Pression artérielle Déchoc PAS ≤ 110 ou > 180 Salle de soins Salle de soins 120 <PAS< 180 Fréquence cardiaque Fc ≤ 50 ou Fc ≥ 110 ou pouls filant Fréquence respiratoire Score de Glasgow Fr ≤ 10 ou Fr ≥ 25 GCS ≤ 14 GCS > 14 Sa O2 Température EVA Sa O2 < 95% T ≤ 35°5 ou > 37°5 >7 Sa O2 ≥ 95% 35°5 ≤ T < 37°5 EVA≤ 3 Dextro Dextro < 0,5 g/l ATCD/terrain Facteurs de risque vasculaire, hémophilie, trait médicaux, O2 à domicile 60 <Fc< 110 18 <Fr< 25 3 ≤ EVA≤ 7 12 <Fr< 18 Dextro> 0,5 H.I.A. R. PICQUE BORDEAUX Structure des Urgences PROCEDURE V3 PROTOCOLE D’ACCUEIL ET DE PRISE EN CHARGE DANS LA STRUCTURE DES URGENCES Date application : Page 7 sur 7 5 HABILITATIONS DE L’INFIRMIERE A L’ACCUEIL L’infirmière d’accueil est habilitée pour : 1. Débuter un traitement pharmacologique de la douleur adapté à l’évaluation de celle-ci, dans le respect de l’article R. 4311-7 du décret n°2004-802 du 29 juillet 2004, soit en application d'une prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, soit en application d'un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé, et validé par le CLUD. Ceci peut modifier le niveau d’urgence et améliorer significativement la qualité de l’attente. 2. Effectuer des petits soins infirmiers : □ Pansement compressif pour des plaies hémorragiques ou simple emballage de plaies □ Immobilisation provisoire d’un membre traumatisé □ Glaçage protégé pour un traumatisme oedemato-ecchymotique au niveau d’une articulation de coude, de poignet, de genou ou de cheville. 3. Initier des gestes de premiers secours sur un patient en détresse vitale, qu’elle prendra en charge dans le lieu disponible le plus adapté, dans l’attente d’un relai par l’équipe médicale en zone de soins. Version 01 02 Nature modification Rédacteurs MC DOMANSKI MP GREGOIRE 17.09.2007 Valideur MC FONTAINE Date d’application
