Protocole accueil urgences 2007 version 3

H.I.A. R. PICQUE
BORDEAUX
PROCEDURE
V3
Structure des
Urgences
PROTOCOLE D’ACCUEIL ET DE PRISE EN
CHARGE DANS LA STRUCTURE DES URGENCES
Date application :
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Références :
(1) Charte de médecine d’urgence SFMU sept 2003
(2) Echelle de triage SFMU 21 nov 2001
(3) Echelle canadienne de triage et de gravité pour les départements d’urgence (AMUQ) 1999
(4) Référentiel IAO SFMU 2004
1. OBJECTIFS
La charte de la SFMU (1) précise que l’accueil dans une structure d’urgence vise à :
 Identifier et hiérarchiser les besoins, définir une priorité de soins, décider du délai et du lieu de
soins le plus approprié
 Assurer la surveillance des patients jusqu’à la zone de soins
 Informer les soignants, le patient et son entourage
Il est donc essentiel qu’un triage des patients admis soit mis en place afin de:
 Identifier rapidement les patients présentant effectivement ou potentiellement une détresse d’une
ou de fonctions vitales
 Repérer le lieu approprié pour le traitement du patient
 Diminuer la « congestion » des aires de soins
 Permettre une évaluation continue des patients
 Informer les patients et leur entourage à propos des soins à venir ou réalisés et des temps d’attente
Un tel système de triage devrait permettre de réduire l’anxiété des patients et de leur entourage. Ce triage
est une tâche collective, chacun à son niveau de compétence, et pourrait même aplanir les difficultés
rencontrées par les personnels, notamment au plan relationnel avec les usagers.
2. CONTRIBUTION DE L’AIDE SOIGNANTE D’ACCUEIL DU SERVICE
Pendant les jours et heures ouvrables, l’agent d’accueil du service reçoit délégation pour attribuer un
niveau de gravité à toute personne se présentant à l’accueil à partir d’une grille formalisée, rédigée dans
le respect des scores référentiels (2, 3). En l’absence de l’agent d’accueil, cette tâche de triage est assurée
par un(e) IDE du service désigné(e) par la cadre de santé.
Afin de donner un niveau de gravité au patient, une grille de niveau d’urgence, située ci après, référence
les principaux motifs d’admission ou affections qui ont un niveau de gravité, gradué de 1 à 3.
Cette évaluation est rapide, obtenue sur la simple observation du patient ou sur le motif de son
admission.
Le niveau de gravité proposé est matérialisé par le collage d’une gommette de couleur rouge, jaune ou
verte, sur l’étiquette d’identification de la feuille d’observation. Une information orale est effectuée
systématiquement aux personnels soignants (médecins et /ou IDE) lorsque la personne relève d’une prise
en charge sans délai (urgence de type 1, code rouge). Une admission sans délai et sans préavis est alors
réalisée dans la salle de déchocage ou dans un box , en fonction des possibilités et du motif, avec
l’accord d’un médecin senior ou d’un(e) IDE.
L’échelle de gravité, basée sur les symptômes ou affections déclarées établit une relation entre les
besoins des patients en soins et leur dispensation. Elle permet de définir par trois niveaux d’urgence, un
délai souhaitable entre l’arrivée du patient et l’évaluation médicale :

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Niveau d’urgence
I
II
III
Délai prise en charge
et réévaluation
Immédiat
30 à 60 min
120 min
Type d’admission
Urgence
vitale
Hospitalisation,
Consultation
non
programmée
Consultation
non
programmée
Triage selon le motif exprimé par le patient
Code
Code
Inconscient, coma
Electrisation, electrocution
Convulsions
Noyade, accident de plongée
Maux de tête
Ecrasement de membre
Douleur aigue
Intoxiqué par fumées, gaz
Paralysie de la face ou des membres
Amputation de membre
Trouble de la parole
Plaie par arme à feu
Vertiges aigus, trouble d’équilibre
Plaie par arme blanche
Perte de la vision
Brûlures du visage, des mains ou étendues
Confusion
Fracture ouverte
Agitation, agressivité, hallucinations
Douleur sous un plâtre
Dépression, angoisse
Agression sexuelle ,viol
Malaise avec troubles de conscience
Traumatisme violent (vitesse élevée, chute de plus
de 4 m, éjection)
Douleur thoracique
Vertiges aigus avec incapacité de station assise
Palpitations
Ingestion de corps étranger
Saignement actif
Vomissements, diarrhées
Essoufflement, difficultés à parler
Œil rouge et douloureux
Douleur dans une jambe
Altération de l’état général
Pâleur, marbrures, sueurs
Traumatisme sous anticoagulant
Fièvre
Brulures miction, sang urines
Douleur abdominale aigue
Oedeme des membres inférieurs
Saignement digestif
Altération de l’état général
Douleur testiculaire
Erythème
Rétention urinaire
Piqures, morsures, griffures
Douleurs lombaires aigues
Douleurs articulaires, musculaires
Coup de chaleur
Plaie superficielle
Diabète déséquilibré
Exposition accidentelle au sang
Lésions dermatologiques étendues
Consultation médicale
Plaies d’œil ou brûlure oculaire
Pathologie de l’ongle
Intoxication médicamenteuse
Urgences sociales
Blessé grave
Examen à la demande de la police
En dehors des heures ouvrables et pendant les jours fériés, le niveau de gravité est établi par un(e) IDE
du service ou de renfort à l’accueil faisant fonction d’IOA.
Une surévaluation ne peut être défavorable au patient.

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Une formation spécifique est donnée à tous les personnels exerçant une fonction à l’accueil de la
structure des urgences, et aux personnels en zone de soins afin que la prise en charge globale soit
synergique.
3. ROLES DE L’INFIRMIERE A L’ACCUEIL (4)
□ Accueillir les patients et leur entourage avec empathie
□ Inspecter rapidement le patient et lui attribuer un niveau de gravité en se référant à
1. une grille d’évaluation paramédicale de gravité, intégrant les symptômes et pathologies,
à partir du recueil d’éléments (symptômes ou pathologies) simples recueillis dans la
lettre du médecin adresseur ou allégués par le patient,
2. la prise de paramètres physiologiques (conscience, Température, Pression artérielle,
Pouls, Fréquence respiratoire, SpO2) dans un lieu adapté au tri, si nécessaire pour
entériner le niveau de gravité
□ Documenter l’évaluation paramédicale
□ Accompagner le patient vers l’aire de traitement et dans le délai adaptés à son état, régulièrement
réévalué jusqu’à la prise en charge médicale
□ Transmettre informations et consignes à l’équipe soignante
□ Informer patients et entourage du délai de prise en charge médicale
□ Assurer des premiers soins adaptés grâce à des protocoles et d’amorcer une prise en charge dans
l’attente d’un transfert en zone de soins.
Le triage est une action continue et répétée, en réévaluant régulièrement les patients déjà triés.
Si l’évaluation complète est souhaitable et doit être recherchée, elle est le plus souvent sommaire, en
raison du flux des patients et du faible laps de temps réservé à cette action.
4. L’EVALUATION PARAMEDICALE DU PATIENT
L’évaluation de tous les patients doit être réalisée dans les dix premières minutes après l’arrivée. Elle
doit comprendre :
« Le premier coup d’œil »,
Une détresse vitale évidente ou une douleur aigue, une hémorragie active ou une fracture déplacée
peuvent être évidentes, indiquant sans délai un geste paramédical ou médical, via une admission
d’emblée.
Motif de consultation
Il est recueilli par un dialogue, basé sur une attitude ouverte et empathique, sans jugement négatif ou
préjugé. La communication avec le patient est multifactorielle, influencée par la barrière de la langue,
l’intensité d’une douleur, les problèmes de surdité, et la capacité mentale. Les documents viennent
compléter avantageusement ces données.
Evaluation subjective
Le patient ou l’entourage sont interrogés précisément mais brièvement sur le début et la description des
symptômes (fonctionnels, subjectifs ou objectifs), leur durée, les circonstances de survenue, le caractère
permanent ou intermittent des symptômes : il faut aller à l’essentiel
La douleur est évaluée avec une échelle adaptée à l’état du patient et décrite avec ses facteurs aggravants
ou de soulagement.
Si l’IOA ne parvient pas à connaître le motif clair de l’admission, si le patient n’est pas apte à
communiquer, ce dernier est classé en code ROUGE.
Evaluation objective

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Apparence physique, coloration, aspect de la peau, degré d’activité ou d’autonomie
Signes de détresse des fonctions vitales et prise des paramètres physiologiques.
Réponse émotionnelle
Evaluation additionnelle
Antécédents médicaux et chirurgicaux, Allergies, Traitements en cours
Cette évaluation va permettre de définir un niveau d’urgence et un délai souhaitable de prise en charge
des patients, par la synthèse des informations sus citées.
L’IDE a à sa disposition deux tableaux d’évaluation de la gravité :
Le tableau 1 est basé sur des symptômes ou une information diagnostique,
Le tableau 2 détaille la catégorisation en fonction des paramètres physiologiques, mesurés par une IDE à
l’accueil
Ces deux tableaux sont complémentaires ; si le score du tableau 1 et celui du tableau 2 diffèrent, l’IDE
attribuera toujours le plus sévère, dans l’intérêt du patient.
Il faut se rappeler que le triage est un processus évolutif et que l’attribution d’un niveau d’urgence à un
patient peut varier (vers l’aggravation ou l’amélioration) durant l’attente ou grâce aux premières mesures
prises par l’infirmière d’accueil.
L’infirmière d’accueil fait diriger le patient selon le type d’urgence vers la salle de déchoquage ou un
box de soins, où il sera pris en charge par l’équipe médicale.
Elle veille aux conditions d’attente, surveille les patients en attente dans le hall, et peut à tout moment
demander l’avis d’une infirmière de la zone de soins ou d’un médecin.
Nb : L’orientation des patients consultant pour des affections relevant de spécialités chirurgicales (ORL,
ophtalmologie, stomatologie) ou de dermatologie doit être précédée de l’avis d’un urgentiste lorsque le
caractère urgent n’est pas lisible.

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Triage selon les symptômes
CARDIO VASCULAIRE
Code
DIGESTIF
Code
Arrêt cardio-respiratoire ou Gasps
Douleur abdominale aigue EVA>8
Douleur thoracique ou palpitations
Hématémèse, rectorragie
Syncope ou Bradycardie inf à 40
Vomissements, Diarrhées aigues
HTA mal tolérée avec PAS sup 200
Décompensation oedemato ascitique
PAS inf 90, marbrures, pouls filant
Ingestion de corps étranger
Hémorragie active
Ictère, hoquet, demande de sevrage
Ischémie des membres inférieurs
URO NEPHROLOGIE
Suspicion de thrombophlébite
Lombalgie unilatérale hyperalgique
Oedèmes des membres inférieurs
Rétention urinaire, anurie
Température>38°C & souffle coeur
Douleur testiculaire aigue
RESPIRATOIRE
Infection urinaire et hématurie
Dyspnée : Fr sup à 30 ou cyanose
ou difficultés à l’élocution
ENDOCRINO METABOLIQUE
Hémoptysie (constatée ou déclarée)
Coup de chaleur
Asthme en crise, Pneumothorax
Diabète décompensé, Déshydratation
IRC décompensée
Dysnatrémie,dyskaliémie,hypercalcémie
Dyspnée: Fr < 25, pas de cyanose
ORL
Pleurésie, Toux et expectorations
Epistaxis
NEUROLOGIE
Vertiges aigus avec incapacité de station
assise
Trouble conscience: Glasgow < 8
Plaie de l’oreille et affection ORL autre
Convulsions en cours
DERMATOLOGIE
Céphalées violentes, algies faciales
Lyell, purpura, rash , bulles
Aphasie, dysphasie, apraxie, ataxie
Eruption, ulcère de jambe
Absence, Amnésie
Maladies vénériennes, erythème
Paralysie, troubles sensitifs, troubles
aigus de la vue
OPHTALMOLOGIE
Convulsion récente, confusion aigue
Plaie d’œil et d’annexes, brûlures
oculaires
Céphalées légères ou chroniques
Œil rouge et/ou douloureux
Malaise, Tremblements
RHUMATOLOGIE
PSYCHIATRIE
Dorsalgie, lombalgie, cervicalgie
Agitation, agressivité
Arthralgie, myalgie
Hallucinations
DIVERS
Anxiété, angoisse, peur, dépression
Intoxications médicamenteuses
INFECTIEUX
Electrisation, électrocution
Suspicion de méningite
Noyade, Accident de plongée
Maladie contagieuse (grippe…)
Douleur EVA sup à 8
Température inf 35°C ou sup 39°C
Ecrasement de membre
Paludisme, Infection cutanée
Altération de l’état général
TRAUMATOLOGIE
Polytraumatisme
Piqures, morsures, griffures
Amputation de membre
Traumatisme avec 5< EVA< 8
Plaie profonde (arme blanche, à feu)
Plaie superficielle
Brûlures visage, mains ou étendues
Traumatisme sous anticoagulant