Anatomie du 24 octobre 2003

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Anatomie du 24 octobre 2003.
Le plexus brachial est deux triangles : un premier cervical avec une base vertical sur la
colonne vertébrale et un deuxième triangle axillaire qui est représenté sur ce schéma :
Dans la partie axillaire les faisceaux donnent en division les branches terminales et ces
faisceaux accompagnent l’artère axillaire qui est la principale du membre supérieur et forment
un entourage nerveux autour de la paroi artérielle. L’artère axillaire mesure 10cm de longueur
en moyenne pour 1 cm de diamètre : c’est un gros vaisseaux et près de son origine c’est à dire
près du défilé costo claviculaire elle est accompagné par les faisceaux du plexus brachial. Le
faisceau latéral descend oblique en bas et en dehors et reste sur tout son trajet latéral par
rapport à l’artère. Le faisceau postérieur reste également postérieur sur tout le trajet de
l’artère. Par contre le faisceau médial est initialement dorsal par rapport à l’artère et il va sous
croiser le vaisseaux avec un trajet qui l’amène en situation médiale puis il revient en situation
ventrale. Sur le plan topographique c’est en arrière du muscle pectoral que se forme les
branches terminales du plexus brachial. Le schéma figure en haut à gauche l’une des
insertions du muscle petit pectoral sur le processus coracoïde et la partie du corps musculaire
en bas et à droite.
Comme branche de division provenant du faisceau postérieur il y a le nerf radial qui dans
cette région reste en arrière de l’artère, il donne aussi le nerf axillaire par représenté.
Le faisceau latéral donne le nerf musculo cutané de petit diamètre et une partie du nerf
médian.
Le faisceau médial participe à la formation du nerf médian et donne également le nerf ulnaire
et les deux nerfs sensitifs : cutané médial de l’avant bras et le plus proximal le nerf cutané
médial du bras.
Quand on fait une anesthésie locorégionale pour éviter une générale et en particulier des
anesthésies du plexus brachial ; quand les anesthésistes en font une il font dans le creux
axillaire
une injection de produit anesthésique local dans cette région autour de l’artère axillaire dans
les parois des faisceaux latéraux pour que se produit diffuse et provoque pendant plusieurs
heures une anesthésie et une paralysie de l’ensemble du plexus brachial. Les 3 coupes
montrent la position des faisceaux puis des branches terminales par rapport à l’artère axillaire
en ayant rajouté en avant la veine axillaire.
 La systématisation du plexus brachial :
Ce terme désigne l’analyse et le résultat du trajet à l’origine des axones dans les racines et
leurs destinations finales dans les branches terminales. Donc ce diagramme montre les 5
racines du plexus brachial de C5 à T1 et parmi les axones qui constituent ces racines leurs
destinations dans les branches terminales faisant abstraction de leur trajet dans les faisceaux,
les troncs. Le diamètre des branches terminales n’est pas équivalent entre chaque nerfs et le
nombre d’axone sera différent d’un nerf à l’autre. Les racines C5 et C6 vont donner des
axones dans le nerf axillaire et dans le nerf musculo cutané c’est à dire 2 nerfs de la
proximalité du membre supérieur. Le nerf médian et le nerf radial sont constitués d’axones
provenant de C6 à T1 : un nerf axillaire ou musculo cutané à même diamètre comporte 6000
axones par contre le nerf radial et médian 18000 axones. En distalité le nerf ulnaire et le
cutané médial de l’avant bras ont des axones provenant de C8 et T1 et le cutané médial du
bras à territoire sensitif modeste a quelques axones provenant de T1 uniquement. La
connaissance de cette systématisation a une application clinique importante : il est difficile
d’étudier directement les nerfs lors de phénomènes pathologiques mais il est plus facile

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d’étudier les muscles donc on enregistre l’activité musculaire par un électromyogramme et en
fonction des territoires musculaires valides ou altérés on peut en déduire une atteinte sur une
racine ou un faisceau ou une branche terminale donc focaliser ainsi la zone pathologique sur
un nerf.
 Représente la synthèse des trajets nerveux et vasculaires du membre supérieur sur la
face ventrale du membre supérieur droit.
Le squelette est schématisé entre l’humérus, radius, ulna, le carpe et les métacarpiens. En plus
du squelette sont représentés les cloisons intermusculaires. Pour le bras comme pour l’avant
bras il y a une partie des muscles dans une loge ventrale et l’autre partie dans une loge
postérieur. A hauteur du bras il y a 2 cloisons intermusculaires de tissus conjonctifs qui
séparent la loge postérieur de l’antérieur avec tout d’abord une cloison intermusculaire
externe et à l’opposé une cloison intermusculaire interne. Au niveau de l’avant bras c’est la
membrane interosseuse ou ligament interosseux qui joue ce rôle de séparation entre loge
ventrale et dorsale. Les trajets nerveux vont traverser ces cloisons intermusculaires.
-Le trajet artériel : l’artère axillaire est à l’origine, elle donne suite à l’artère humérale ou
brachiale et elle est sur le bord médial du bras, de l’humérus et progressivement elle passe
dans la loge ventrale et juste en distalité de l’articulation huméro ulnaire elle se divise en 2
branches terminales : l’artère radiale et l’artère ulnaire. Chacun de ces vaisseaux suit le grand
axe de la pièce squelettique correspondante : radius ou ulna et ces deux vaisseaux vont former
une double anastomose à hauteur du carpe et de la main c’est ce qu’on appel les arcades
artériels palmaires ou arcades palmaires : c’est un système de sécurité pour maintenir une
vascularisation jusqu’en distalité de la main en cas d’obstruction d’un vaisseau. Il y a une
arcade superficielle à forme de la lettre « V » et une arcade profonde à forme de la lettre
« U ».
-Trajets des branches terminales :
- Nerf musculo cutané : Provient du faisceau latéral et dans le creux axillaire ce nerf
traverse le muscle coraco brachial et l’innerve et ensuite il parcoure la loge antérieur
du bras et il passe entre le muscle brachial en arrière et le muscle biceps en avant et les
innerve. En distalité il devient exclusivement sensitif : la partie cutané du nerf
musculo cutané qui donne un territoire sensitif sur l’avant bras.
- Nerf radial : C’est la branche principale du faisceau postérieur et initialement ce nerf
radial quitte le creux axillaire en passant dans la région du triangle des muscles ronds
dans la fente huméro tricipital. Il innerve à ce niveau le triceps brachial et contourne la
diaphyse de l’humérus, laisse une emprunte qui est la gouttière de torsion de
l’humérus à mi hauteur de la diaphyse et dans cette gouttière de torsion le nerf radial
est vulnérable car une fracture de la diaphyse à ce niveau peut traumatiser souvent le
nerf radial. Au delà de la gouttière de torsion le nerf radial traverse la cloison
intermusculaire externe et passe dans la loge ventrale du bras, il est dans une gouttière
musculaire avec le muscle brachio radial en dehors et le muscle biceps en dedans. Il
vient donc sur la face antérieur de la région du coude et se divise en 2 branches : une
branche postérieur qui est la branche motrice du nerf radial, cette branche passe entre
les 2 faisceaux du muscle supinateur et va innerver tous les muscles de la loge
postérieur de l’avant bras : plan superficiel et profond. La 2ème branche de division est
la branche sensitive du nerf radial qui reste dans la loge antérieur de l’avant bras, cette
branche suit l’artère radiale dans la loge antérieur au contact du muscle brachio radial
et ensuite cette branche sensitive va se terminer sur la colonne du premier doigt.
- Nerf médian : avec sa double origine médial et latéral, il accompagne initialement
l’artère humérale et ces deux éléments se croisent, initialement le nerf médian est
latéral puis il passe en situation médial par rapport à l’artère. Le nerf médian suit
l’artère huméral sur la face antérieur du plie de flexion du coude et en distalité du

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coude il traverse les deux faisceaux du muscle rond pronateur et poursuit son trajet
entre le radius et l’ulna dans la loge antérieur, c’est un trajet longitudinal qui l’amène à
hauteur du carpe et le nerf médian accompagne les tendons fléchisseurs des doigts
(profond et superficiel) en traversant comme les tendons le canal carpien en passant
sous le retinaculum des fléchisseurs et ce canal carpien qui a un diamètre grand quand
on jeune, l’arthrose étant un phénomène prolifératif des capsules articulaires et pièces
squelettique le canal carpien diminue de diamètre en vieillissant et peu
progressivement traumatiser le nerf médian qui va ensuite se distribuer aux structures
de la main. Au dessus du ligament annulaire antérieur du carpe = retinaculum des
fléchisseurs, le nerf médian est proche du plan cutané : il est superficiel.
- Nerf ulnaire : Qui provient du faisceau médial, il est satellite de l’artère humérale
initialement donc dans la loge antérieur du bras initialement mais à mi hauteur il
traverse la cloison intermusculaire interne et passer dans la loge postérieur pour la
moitié de son trajet brachial et en regard de l’articulation du coude le nerf ulnaire
passe dans une gouttière osseuse entre l’épicondyle médiale et l’olécrane et ensuite il
passe au contact de l’arcade fibreuse du fléchisseur ulnaire du carpe, c’est une zone de
striction où le nerf peut souffrir et être traumatiser par des mouvements sur une arcade
fibreuse trop courte. Le nerf ulnaire continue son trajet vertical sur le bord cubitale de
l’avant bras et il accompagne l’artère du même nom : c’est un paquet vasculo nerveux
et à hauteur du carpe sur la face antérieur le nerf comme l’artère ne traversent pas le
canal carpien mais un canal indépendant : le canal de Guillon pour ensuite se
distribuer aux muscles courts de la main.
 Synthèse de l’innervation motrice du membre supérieur :
- le nerf axillaire : c’est la branche la plus petite tu faisceau postérieur. Ce nerf innerve
2 muscles : le petit rond (c’est accessoire) et il contourne dorsalement le col
chirurgical de l’humérus pour se distribuer aux 3 faisceaux du muscle deltoïde, c’est
donc le nerf de l’abduction scapulo humérale et là aussi ce nerf est vulnérable d’une
part en cas de fracture du col chirurgical mais il peut être également étiré en cas de
luxation de l’articulation scapulo humérale et il en résulte une paralysie du muscle
deltoïde donc forte gêne au mouvement de l’abduction.
- Le nerf radial : Qui innerve les 3 chefs du triceps donc c’est le nerf de l’extension du
coude, ainsi que le muscle court latéralement sur le coude : muscle anconné. Le nerf
radial va donné à cheval entre bras et avant bras l’innervation du muscle brachio radial
qui est un des fléchisseurs du coude et ensuite l’innervation des muscles de la loge
postérieur du bras en commençant par le long et le court extenseur radial du carpe.
Ensuite il se distribue au plan superficiel avec le muscle supinateur, le muscle
extenseur communs des doigts, l’extenseur du 5ème doigt et l’extenseur ulnaire du
carpe. Vis à vis du plan profond : Il innerve les 4 muscles du plan profond : Le long
abducteur du pouce, le court extenseur du pouce, le long extenseur du pouce et
l’extenseur du 2ème doigt. Donc un traumatisme du nerf radial par exemple au niveau
de la diaphyse humérale compromet pratiquement tous les mouvements d’extensions
dans le membre supérieur.
- Le nerf musculo cutané : Il est peu volumineux, il innerve le coraco brachial
puisqu’il le traverse et il innerve les 2 muscles de la loge antérieur du bras : biceps et
le brachial. C’est le nerf principale de la flexion du coude et au delà c’est le contingent
cutané uniquement sensitif qui va se distribuer sur l’avant bras.
- Le nerf médian : Nerf qui donne une innervation plus distal. Il commence sa
distribution sur le rond pronateur car passe entre ses deux faisceaux puis sur le long
palmaire lorsqu’il existe et le muscle fléchisseur radial du carpe puis le fléchisseur

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superficiel des doigts en totalité donc les 4 faisceaux pour les 4 derniers doigts, il
innerve le long fléchisseur du pouce et seulement la moitié du muscle fléchisseur
profond des doigts où il innerve les faisceaux destinés au 2ème et 3ème doigt. Il descend
verticalement dans l’avant bras, il innerve au dessus du carpe le carré pronateur et il
traverse au delà le canal carpien. Il se distribue à certain muscles courts de la main
comme le 1er et 2ème des muscles lombricaux : muscles sans insertion squelettique et
ensuite il se distribue à certain muscles courts de la colonne du premier doigt : le court
abducteur, le muscle opposant et la moitié du court fléchisseur. Ces 3 muscles sont
situés dans la loge Thénar : loge musculaire qui forme un relief sur la paume de la
main en regard du premier métacarpien, loge qui contient les 5 muscles courts de la
main.
- Le nerf ulnaire : Est le nerf des muscles courts de la main, de la distalité. Toutefois
au niveau de l’avant bras il innerve le fléchisseur ulnaire du carpe et la moitié restante
du fléchisseur profond des doigts : c’est à dire les faisceaux musculaires destinés au
4ème et 5ème doigt. Après traversé le canal de Guillon à hauteur du carpe, il se distribue
au 3ème et 4ème muscles lombricaux, il va innervé les muscles du pouce restant c’est à
dire l’adducteur du 1er doigt, la moitié du court fléchisseur du premier doigt : ces
muscles étant dans la loge thénar. Il innerve les 4 muscles interosseux dorsaux et les 4
muscles interosseux palmaires qui sont contenus dans la loge interosseuse sur la face
palmaire de la main. Enfin il innerve des muscles courts destinés au 5ème doigt qui sont
au nombre de 4 contenu dans la loge opposée au pouce : la loge hypothénar.
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 Synthèse fonctionnelle sur l’innervation du membre supérieur :
C’est le plexus brachial et ses branches qui intervient en grande majorité mais parmi les
muscles animateurs du membre supérieur il y a le nerf accessoire ou 11ème paire crânienne qui
innerve le muscle trapèze. On a vu que ce muscle trapèze est un muscle de la ceinture
scapulaire en 3 faisceaux qui se prolonge par le deltoïde mais le trapèze agit aussi sur la
mobilité de la colonne cervicale et de la tête et le nerf accessoire va innervé également le
muscle sterno cleido mastoïdien et il agit avec le trapèze pour l’orientation des organes des
sens vers un stimulus visuel ou sonore.
Les autres muscles de l’ensemble fonctionnel de l’épaule sont innervés par les branches
collatérales du plexus brachial et le nerf axillaire avec sa fonction prédominante : l’abduction
par le muscle deltoïde
Le nerf radial, branche postérieur, est le nerf de l’extension avant tout et en partis du
mouvement de supination. Il agit sur l’extension du coude donc de l’avant bras sur le bras,
l’extension du poignet par rapport à l’avant bras et pour les doigts il agit uniquement sur
l’articulation métacarpo phalangienne des 4 derniers doigts et par contre sur toute la colonne
du pouce pour le long abducteur, le court et le long extenseur du pouce.
Le nerf musculo cutané est le nerf de la flexion de l’avant bras sur le bras mais qui agit
également comme le nerf radial sur le mouvement de supination par le muscle biceps. Par
exemple en cas de section du nerf radial le mouvement de supination n’est pas totalement
paralysé.
Le nerf médian est le nerf de la pronation exclusivement, c’est un nerf des mouvements de
flexions du poignet et des doigts partiellement mais aussi de la flexion du pouce surtout par le
long fléchisseur du pouce. Le nerf médian innerve le muscle opposant donc favorise le
mouvement d’opposition du pouce.
Le nerf ulnaire est le nerf de la distalité qui agit pour les mouvements de flexion du poignet
par le fléchisseur ulnaire du carpe, qui agit partiellement sur la flexion des doigts par la moitié
du fléchisseur profond, c’est le nerf de l’adduction du premier doigt mais c’est surtout le nerf

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de l’extension des 2èmes et 3èmes phalanges. Le nerf ulnaire établit un équilibre entre les
muscles agonistes et antagonistes pour les flexions extensions des doigts et du carpe.
 Territoires sensitifs cutanés.
Permettent de tester la validité, la fonction d’un nerf.
Le nerf axillaire a un territoire cutané qui correspond à la surface du deltoïde à la fois sur
face antérieur et postérieur et en débordant sur la face latérale du bras jusqu’à l’insertion
distale du muscle deltoïde
Le nerf cutané médial du bras donne une zone sensitive sur la face médiale mais en restant
au dessus du coude, au dessus de l’épicondyle médiale.
Le nerf cutané médial de l’avant bras a un territoire plus large : Il commence sur la face
antérieur du bras avec un trajet vertical et ensuite il innerve la moitié sur le bord cubital de la
face ventrale jusqu’à l’articulation du carpe et en moyenne 1/3 de la face dorsale de l’avant
bras sur le bord cubital.
Le nerf musculo cutané est sensitif pour l’avant bras, il est presque symétrique par rapport
au cutané médial de l’avant bras, c’est le bord radial. Pour moitié sur la face ventrale et 1/3
sur la face dorsale.
Le nerf radial innerve la peau de la face dorsale du bras en débordant largement sur la face
latérale et un peu la face antérieur. Il innerve une zone verticale sur la face dorsale de l’avant
bras et va ensuite se distribuer sur la face dorsale de la main : sur cette face dorsale il innerve
la colonne du pouce en débordant sur la face palmaire au niveau de l’articulation métacarpo-
phalangienne et innerve seulement en partie la face dorsale de la première phalange du
deuxième doigt et seulement la moitié de la face dorsale de la première phalange du 3ème
doigt.
Le nerf médian est le nerf de la face palmaire avant tout : face palmaire pour le pouce, une
grande partie de la paume de la main et face palmaire complète pour 2ème et 3ème doigt mais
seulement la moitié latérale de la face palmaire du 4ème doigt. Il revient dorsalement pour les
2ème et 3ème phalanges pour les 2ème et 3ème doigts et seulement la moitié pour le 4ème doigt.
Le nerf ulnaire est sur la face palmaire la paume de la main, le 5ème doigt, la moitié du 4ème
doigt et sur la face dorsale le 5ème doigt et une partie du 4ème et 3ème doigt.
 Vascularisation du membre supérieur :
Elle comprends 3 secteurs, 3 systèmes :
1- Les artères qui amènent un sang glucosé et oxygéné.
2- Les veines qui sont le retour du sang désaturé en oxygène.
3- La circulation lymphatique.
Les membres (inférieur ou supérieur) ont un arbre vasculaire artériel qui commence avec une
artère proximale à l’origine du membre (artère axillaire pour le membre supérieur) et ce
vaisseau artériel a une forme conique très allongé qui est axial généralement et qui se termine
par une division en branche terminale (2 pour le membre supérieur, 3 pour le membre
inférieur). C’est un vaisseau à paroi épaisse, une paroi musculaire fibreuse élastique qui
supporte une pression artérielle qui est forte et on décrit toujours les vaisseaux dans le sens du
flux sanguin donc l’artère est toujours décrite dans le sang proximal/distal. Au cours de ce
trajet le tronc artériel principal donne des branches collatérales à différents niveaux, branches
qui vont former des cercles anastomotiques transversaux qu’on trouve préférentiellement au
niveau des articulations (coude, épaule) et ils sont de 2 types : soit avec des artères péri
articulaires autour de la capsule articulaire soit plus important ces cercles anastomotiques sont
intramusculaires. Ces cercles anastomotiques étagés sont réunit entre eux par des courants
artériels longitudinaux généralement nombreux et qui permettent de réaliser des anastomoses
dans le sens proximal/distal et éventuellement de suppléer au flux principal. La maladie la
plus fréquente est l’athérome : dépôt lipidique dans paroi artérielle qui obstrue