cours 12 rhumatologie

Cours n°12 : orthopédie rhumatologie
23/10/2008
RHUMATOLOGIE
I. GENERALITE :
Spécialité mixte :
 aspect libéral
 aspect hospitalier
 la recherche (innovation, traitements)
A l’hôpital :
 secteur traditionnel : pathologie infectieuse, tumorale, douleur aigues.
 hospitalisation programmée : bilan, diagnostic.
Activité mixte pour les rhumatologues hospitaliers :
 misa à jour des connaissances thérapeutiques émergentes (RIC, ostéoporose)
 les « gestes ».
 imagerie, échographie.
II. PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR :
Les moyens de la prise en charge :
 moyens « humain » : écoute des patients et des familles, attention, centre anti-douleur,
kinésithérapie, antalgique.
 moyen locaux : cryothérapie, immobilisation, infiltration.
 médicaments à visée ATG (antalgique).
Les traitements à visée ATG :
 les paliers de l’OMS :
o palier 1 : essentiellement paracétamol.
o palier 2 : opioïdes faible (codeine), tramadol, association.
o palier 3 : morphiniques.
Les voies d’administration :
 voie orale quand possible.
 intra veineuse (rapidité d’action, PCA)
 autre : transcutané (patch)
Evaluer à intervalles réguliers :
 tolérance (nausée, vomissements, constipation, allergies).
 efficacité : moyen objectifs (EVA douleur), subjectifs (« est-ce que ça va mieux »).
Objectif : meilleur analgésie avec le meilleur profil de tolérance.
III. RACHIALGIES, RADICULALGIES :
Rachialgies isolée :
Définition : Douleur du segment rachidien (cervical dorsale ou lombaire) sans irradiation dans
les membres.
 Cervicalgie, dorsalgie, lombalgie.
 Douleur aiguë : mois de 6 semaines.
 Douleur subaiguë : entre 6 semaines et 3 mois.
 Douleur chronique : plus de 3 mois.
Attention aux pièges diagnostics (« fausse douleur rachidiennes » : tumeur régionale,
anévrisme, dissection aortique, IDM, pathologie digestive, coliques néphrétiques…)
Etiologies :
 Pas toujours retrouvée.
 Aiguë : « faux mouvement », « torticolis », « lumbago ».
Hypothèse : dérangement intervertébrale, rôle des contractures musculaire para-vertébrales.
 Chroniques : beaucoup plus difficile…
 Communes ou symptomatique ? (tumeur, infection)
Prise en charge :
Repos : relatif (et non strict au lit comme préconisé auparavant).
ATG : cf paliers croissants OMS, parfois intra veineuse 48H puis relai.
Anti inflammatoire : oui pendant 10 à 15 jours, vérifier l’absence de CI.
Myorelaxants : BZD.
Physiothérapie : ATG, corsets.
Radiculalgies :
Définition : Névralgie cervico-brachiale (NCB) :
 cervicalgie plus irradiation MS.
 une ou plusieurs racines nerveuses touchées (C5, C6, C7, C8, D1)
Définitions :
 lombo-cruralgie : irradiant dans la face antérieure de la cuisse, traduit atteinte de
racine L3 ou L4.
 lombo-sciatique : lombalgie irradiant face postérieure de la cuisse, jambe, jusqu’au
pied atteinte L5 ou S1.
Etiologies :
Schématiquement :
 sujet « jeune », début brutal, facteur déclenchant, antécédents identiques : évoque
plutôt hernie discale.
 sujet plus âgé, début progressif, sans facteur déclenchant : plutôt dégénératif (arthrose)
 toujours gardé en tête les causes « symptomatiques ».
Prise en charge :
Si radiculalgie non compliquée : idem que rachialgie isolée plus infiltration de dérivé
cortisoné (épidurale, intra-durale, foraminale, articulaire postérieures).
Rechercher systématiquement urgence chirurgicale :
 radiculalgie plus déficit moteur.
 radiculalgie plus trouble sphinctérien.
Si échec du traitement médicale bien conduit, après 2 à 3 mois d’évolution : on peut proposer
une cure de hernie discale chirurgicale.
IV. PATHOLOGIES INFECTIEUSES :
Atteinte du rachis : les spondylodiscites :
Définition : Atteinte infectieuse à la fois du disque inter-vertébral et des vertèbres adjacentes.
Y penser devant :
 rachialgie et/ou radiculalgie plus fièvre.
 rachialgie et/ou radiculalgie plus syndrome inflammatoire biologique.
Les causes :
 dans 50% des cas non retrouvée.
 diffusion hématogène.
 infection de contigüité.
 secondaire et geste locale (infiltration, cure chirurgicale de l’hernie discale.)
Germes retrouvés :
 staphylocoques
 autres germes (streptocoques, E. Coli, entérocoques) un germe particulier : tuberculose
rachidienne ou « mal de Pott ».
Elément clé du diagnostic :IRM rachidien (diagnostic positif, bilan d’extension locale).
Elément clé du diagnostic étiologique : ponction biopsie disco-vertébrale, pratiquée sous radio
ou scanner, sous anesthésie locale. Mise en évidence du germe.
Complication :
 générales : septicémie, choc septique, endocardite, décès.
 complication de décubitus.
 complication locale : compression médullaire ou radiculaire sur abcès ou épidurite,
douleurs chroniques / trouble de la statique rachidienne.
Conduite à tenir :
 hospitalisation en urgence en rhumatologie.
 repos strict au lit.
 multiplier les prélèvements (hémoculture…)
 antibiothérapie adaptée au germe
o intra veineuse pendant 3 semaines
o puis PO pour une durée totale de 3 mois
o sauf tuberculose : 1 an de traitement.
 immobilisation : corset rigide sur mesure.
Ostéite :
Définition : Atteinte infectieuse via les parties molle sous cutanées de l’os sous jacent.
 Infection grave +++, mauvais pronostic locale. Sujet immuno-déprimés, cas typiques :
ostéite sur mal performant plantaire ou diabétique.
 Diagnostic clinique + radio + IRM si possible. Prélèvement osseux au bloc pour
documentation bactériologique.
 Traitement : antibiotique mais difficile, parfois geste chirurgicale délabrant
(amputation).
Arthrite septique :
Définition : Inflammation liée à une infection d’une cavité articulaire.
Toute les articulations peuvent être touché mais surtout le genou +++.
Aspect local : signe d’inflammation (rougeur, chaleur, douleur, tuméfaction).
Signe généraux : fièvre (pas toujours), syndrome inflammatoire biologique.
Conduite à tenir :
 prélèvement à visée bactériologique (ECBU, hémoculture)
 ponction articulaire : diagnostique plus évaluation.
 mise en repos de l’articulation touchée, glaçage.
 ATB +++ (intra veineuse au mois 10 jours, au total 4 à 6 semaine).