Chirurgie réfractive – Une vue générale

Dr J-Ph Colliac, MD, PhD
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La vision normale ou emmétropie
Dans une vision normale l’image nette d’objets proches où éloignés se forme sur la rétine sans
l’aide de verres correcteurs. La rétine, couche cellulaire sensorielle la plus interne de l’œil,
perçoit la lumière et nous permet de voir. La réfraction est le changement de direction des
rayons lumineux lorsqu’ils traversent une lentille. La lumière est réfractée par une première
lentille, la cornée ou fenêtre transparente de l’œil et une deuxième lentille, le cristallin, situé
dans l’œil, derrière l’iris et la pupille. Notre vision est nette si après avoir traversé la cornée et
le cristallin les rayons lumineux provenant d’objets proches ou éloignés convergent sur la
rétine. En vision normale, l’œil est dit « emmétrope » et l’image d’un objet éloigné se forme
nettement sur la fovea, partie de la rétine la plus sensible, située sur l’axe visuel, permettant de
distinguer les détails les plus fins.
Les yeux qui focalisent normalement sur la rétine (emmétropie) ont une longueur moyenne de 23 mm. Leur
système optique (cornée plus cristallin) fait converger les rayons lumineux parallèles (provenant d’objets
éloignés de plus de 6 mètres) sur la partie centrale de la rétine ou fovea. La convergence (puissance réfractive ou
d’inclinaison des rayons lumineux) de la face antérieure de la cornée, principale surface de réfraction de l’œil est
approximativement de 49 dioptries. La convergence totale de la cornée est de 44 dioptries. En réalité ce n’est pas
la cornée elle-même mais c’est le très fin film de larmes la recouvrant qui réfracte les rayons lumineux. Puis dans
l’œil un deuxième système convergent constitué par le cristallin contribue dans sa forme relaxée pour
approximativement 21 dioptries.
L’accommodation
Les personnes jeunes, âgées de moins de 40 ans,
peuvent augmenter automatiquement la
convergence du cristallin en accommodant pour
que l’image des objets proches soit nette sur la
rétine. L’accommodation modifie la forme du
cristallin pour augmenter sa convergence.
Habituellement, après quarante ans, la possibilité d’accommodation de l’œil disparaît parce
que le cristallin s’épaissit et devient moins élastique. Cette diminution puis disparition de
l’accommodation avec l’âge s’appellent la presbytie qui nécessite des lunettes pour lire de
près.
Les défauts de réfraction ou amétropies
En l’absence de lunettes correctrices, les rayons lumineux provenant d’objets éloignés et qui
ne convergent pas sur la rétine mais devant ou derrière elle, donnent une image floue. C’est la
conséquence d’une mauvaise correspondance, ou défaut de réfraction, entre le pouvoir de
convergence de la cornée et du cristallin d’une part et la longueur de l’œil d’autre part. On
classifie les défauts de réfraction ou amétropies en myopie, hypermétropie et astigmatisme.

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Myopie
Un œil myope a habituellement une longueur trop longue pour le pouvoir convergent de l’œil,
d’où une convergence des rayons lumineux devant la rétine et formation d’une image floue
sur la rétine. Plus rarement le système convergent de l’œil, essentiellement la cornée, est trop
puissant et dévie les rayons de lumière trop fortement.
Sans lunettes les myopes peuvent voir clairement les objets rapprochés, mais les objets, situés
au-delà de la distance des bras, paraissent flous ou hors du champ de vision nette.
La myopie est un défaut de vision très fréquent qui touche un adulte sur cinq. Très souvent la myopie commence
à l’adolescence, augmente pendant une dizaine d’année et se stabilise avant l’âge de trente ans. Les yeux très
myopes peuvent avoir une longueur de 30 ou 35 mm. Pour un œil myope le point de vision nette le plus éloigné
(punctum remotum) est très proche de l’œil, à une distance dépendant du degré de myopie. Dans une myopie de
une dioptrie (-1,00 D) l’œil ne peut pas voir nettement un objet situé à plus d’un mètre de distance. Avec une
myopie de dix dioptries (-10,00 D) le point net le plus éloigné est situé à seulement dix centimètres de distance.
On classifie les myopies en deux groupes. Dans la myopie physiologique longueur de l’oeil, convergences de la
cornée et du cristallin ont des valeurs dans les limites normales de la population mais ne s’ajustent pas, qui fait
que : le foyer image se forme en avant de la rétine. La myopie pathologique est une forme plus grave de myopie
dans laquelle le degré de myopie est supérieur à six dioptries (-6,00 D) et la longueur de l’œil supérieure à 26,5
mm. L’origine est congénitale et commence dés la naissance ou lors de la petite enfance. L’œil s’agrandit mais
son contenu ne croît pas et doit se distendre pour s’adapter à la paroi de l’œil. Cet allongement de l’œil peut
continuer jusqu’à l’âge de cinquante ans.
Si vous portez des lunettes de myope et que vous mettez ces lunettes à quelques centimètres
d’une feuille imprimée, les lettres vous paraîtront plus petites. Si vous avez une prescription
de verres de lunettes donnée par votre ophtalmologiste (ou opticien) votre degré de myopie est
indiqué par le mot sphère associée à un chiffre précédé d’un signe moins (-).
En cas de myopie importante l’épaisseur du bord du verre de lunettes est épais ce qui n’est pas satisfaisant non
seulement d’un point de vue esthétique mais aussi d’un point de vue optique parce que la qualité de l’image est
médiocre à cause de sa petite taille et des nombreuses aberrations optiques. Il y a par exemple un scotome
annulaire (zone noire) émanant du bord du verre de lunettes et de la monture. Les aberrations sont plus
importantes si les verres de lunettes sont de grande dimension et sont éloignés de l’œil. La liberté visuelle qui est
offerte par les techniques de chirurgie réfractive est très appréciée par les patients qui souffrent non seulement
d’une très mauvaise vision sans correction optique mais aussi des troubles apportés par les verres de lunettes eux-
mêmes.
Hypermétropie
L’hypermétropie, par opposition à la myopie, est un défaut de vision dans laquelle l’image
nette se situe derrière la rétine. Habituellement la longueur du globe oculaire est trop courte
pour le système optique, cornée et cristallin.

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Le système convergent n’est pas assez puissant et les
rayons lumineux ne convergent pas suffisamment sur
la rétine. La longueur de l’œil peut être inférieure à
21 mm et la cornée peut être trop plate.
Dans l’hypermétropie, contrairement à la croyance populaire, l’image d’un objet observé,
qu’il soit éloigné ou rapproché, est floue. La vision éloignée est floue d’une quantité
proportionnelle au degré d’hypermétropie, aucune partie de l’image n’est parfaitement claire
et il est particulièrement difficile d’accommoder pour avoir une image nette des objets
rapprochés. Dans une hypermétropie d’une dioptrie (+1,00 D) l’œil de peut pas voir nettement un objet situé à
moins de un mètre de distance. Avec une hypermétropie de dix dioptries (+10,00 D) l’œil de peut pas voir
nettement un objet situé à une distance inférieure à dix mètre.
Si vous portez des lunettes d’hypermétrope et que vous mettez ces lunettes à quelques
centimètres d’une feuille imprimée, les lettres vous paraîtront plus grandes. Si vous avez une
prescription de verres de lunettes donnée par votre ophtalmologiste (ou opticien) votre degré
d’hypermétropie est indiqué par le mot sphère associée à un chiffre précédé d’un signe plus
(+).
Astigmatisme
L’astigmatisme est un défaut de vision dans lequel le système optique de l’œil, cornée et
cristallin, ne permet pas la convergence de droites horizontales, obliques ou verticales dans un
même plan. L’image d’un point n’est pas un point mais une tache. C’est une condition
physiologique qui, à un faible degré, n’affecte pas la qualité de la vision. En cas
d’astigmatisme, l’image formée dans l’œil a généralement deux droites de focalisation
principales entre lesquelles l’image est relativement nette si le degré d’astigmatisme est faible
et plus floue si le degré d’astigmatisme est important. L’astigmatisme peut être associé à un
myopie ou à une hypermétropie.
Les deux droites de focalisation peuvent se situer devant ou derrière la rétine, l’une des droites peut être sur la
rétine et l’autre devant ou derrière la rétine permettant de définir les astigmatismes myopiques simples ou
composés, hypermétropiques simples ou composés ou les astigmatismes mixtes. La cause principale de
l’astigmatisme est une forme non sphérique de la cornée qui prend un aspect de tonneau ou de ballon de rugby,
où la courbure dans un méridien n’est pas la même que dans les autres méridiens. Si les méridiens principaux,
celui qui est le plus courbe (où le rayon de courbure est le plus petit) et celui qui est le plus plat (où le rayon de
courbure est le plus grand), sont orthogonaux on a un astigmatisme régulier. Ces troubles peuvent être
constitutionnels ou acquis à la suite d’une maladie ou d’une blessure.
Si vous avez une prescription de verres de lunettes donnée par votre ophtalmologiste (ou
opticien) votre degré d’astigmatisme est indiqué par le mot cylindre associée à un chiffre
précédé d’un signe plus (+) ou moins (-).

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Presbytie
La constitution et la forme du cristallin évoluent durant toute la vie, son épaisseur augmentant d’un millimètre
(20 microns par an) et son poids finissant par doubler au bout de quatre-vingt-dix ans d’existence, Il devient plus
jaune et développe inévitablement en certains endroits une cataracte. La formation continue des fibres
cristalliniennes tout au long de la vie cause une augmentation de la compression des vieilles fibres vers le centre
du cristallin. Dans la cinquième décade de la vie l’accumulation de ces changements de l’anatomie du cristallin
atteint un niveau critique qui ne permet plus la flexibilité du cristallin, sous l’action du muscle ciliaire, nécessaire
à l’accommodation pour voir net à une proche distance. En d’autres mots les bras deviennent trop courts quand
on commence à éloigner un papier imprimé pour le voir plus clairement. Cette perte de l’accommodation (la
capacité de changement de la courbure du cristallin) est appelée la presbytie. Un œil myope sans correction
optique pourra toujours voir net à une distance proche de quelques centimètres de l’œil. On a souvent l’habitude
de confondre presbytie et myopie alors que la presbytie est une variation de l’hypermétropie pour les faibles
distances.
Quelle est la valeur de ma myopie ou de mon hypermétropie ?
Prenez votre prescription ou si vous ne l’avez pas demandez la à votre opticien, puis regardez
le chiffre dans la case étiquetée « sphère ». Comme nous l’avons signalé plus haut, si vous
êtes myope un signe (-) apparaît devant le chiffre qui indique la valeur de la myopie (en
dioptrie). Si vous êtes hypermétrope un signe (+) apparaît devant le chiffre qui indique la
valeur de l’hypermétropie (en dioptrie). On dit généralement que de moins un à moins trois
dioptries (-1 D à -3 D) la myopie est modérée, que de moins trois à moins six dioptries (-3 D à
-6 D) la myopie est moyenne et qu’une myopie de plus de moins six dioptries est une grande
myopie. Ceci s’applique aussi à l’hypermétropie.
Les astigmatismes (les chiffres dans la case « cylindre ») sont faibles si leurs valeurs sont
inférieures à 1,5 dioptrie, alors qu’ils sont importants s’ils sont supérieurs à 1,6 dioptrie.