epidemio des cancers : poly en winword
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EPIDEMIOLOGIE, PREVENTION ET DEPISTAGE DES CANCERS Catherine Hill Institut Gustave Roussy L'épidémiologie est l'étude de la fréquence des maladies et des variations de cette fréquence en fonction de différents facteurs. Fréquence du cancer : environ 355 000 nouveaux diagnostics en 2012 et 152 000 décès en 2011. Cancers les plus fréquents : en 2012, chez l'homme : prostate 53 000 cas, poumon 28 000, colon et rectum 23 000, bouche, pharynx, ou larynx 11 000, et vessie 9 500; chez la femme : sein 49 000, colon et rectum 19 000, poumon 11 000, endomètre 7 300, lymphome non hodgkinien 7 100, thyroïde 5 900, mélanome et pancréas 5 700 chacun. Ces estimations sont tirées des données des registres départementaux couvrant 13% de la population française, puis extrapolées à la France entière. Cancers causant le plus de décès en 2011, chez l'homme : poumon 22 300 décès, colon et rectum 9 300, prostate 8 800, foie 5 700, pancréas 4 700, bouche, pharynx et larynx 4 300,vessie 3 900 et leucémie et rein 3 100 chacun ; chez la femme : sein 11 500 décès, colon et rectum 8 400, poumon 7 600, pancréas 4 600, ovaire 3 500 et leucémie 2 500. Chez l'homme, augmentation considérable de la mortalité par cancer du poumon jusqu'au début des années 1990 suivie d’une diminution nette, augmentation de la mortalité par cancer des voies aérodigestives supérieures et de l'œsophage de 1950 jusqu'à la fin des années 1970, puis diminution rapide, baisse régulière et importante de la mortalité par cancer de l'estomac et baisse de la mortalité par cancer colorectal depuis la fin des années 70, augmentation de la mortalité par cancer de la prostate jusqu’en 1990 puis diminution nette. Chez la femme, augmentation de la mortalité par cancer du sein jusqu'au début des années 1990, puis baisse nette, diminution importante de la mortalité par cancer de l'estomac et par cancer de l'utérus (col et corps), diminution nette de la mortalité par cancer colorectal, augmentation de la mortalité par cancer du poumon depuis les années 80 s’accélérant dans les années récentes, augmentation de la mortalité par cancer de l'ovaire jusqu'à la fin des années 80, probablement due à l'amélioration du diagnostic. Facteur de risque sauf génétique : caractéristique qui augmente le risque de cancer. Exemple : âge élevé pour la plupart des cancers, tabagisme pour cancer du poumon, de la bouche, du pharynx et du larynx, alcool pour cancer de la bouche, du pharynx, du larynx, de l’œsophage, du foie,.. nulliparité et âge élevé au premier enfant pour cancer du sein. Exposition évitable : tabac, alcool ou exposition non modifiable : âge. Populations à risque : fumeurs (poumon, vessie,…), sujets ayant une polypose recto-colique familiale (côlon rectum), femmes ayant une dysplasie modérée du col utérin (cancer du col). Prévention primaire : réduction des expositions aux facteurs de risque, ne pas confondre avec la prévention secondaire qui est le dépistage et le traitement d'états précancéreux (dysplasie du col de l'utérus), ni avec le dépistage des cancers qui ne prévient pas les cancers (sein). Tabac : cause 24% de la mortalité par cancer. Plus importante cause évitable de cancer. Décalage de 20 à 50 ans entre début du tabagisme dans une population jeune et conséquences sur la santé : aujourd'hui on observe la fin des effets du tabagisme des années 50 (3 cigarettes par adulte et par jour) et le début des effets du tabagisme des années 80 (6 cigarettes par adulte et par jour). L'augmentation des risques sera particulièrement importante chez les femmes. La consommation a baissé entre 1991 et 2004, de façon plus importante entre 1991 et 1997 puis entre 2003 et 2004, elle ne diminue plus depuis 2004. Le risque dépend beaucoup plus de la durée du tabagisme que de la dose et arrêter de fumer vaut donc énormément la peine. Alcool : cause de 7% de la mortalité par cancer. Deuxième cause de cancer évitable après le tabac. Toutes les boissons alcoolisées sont également cancérogènes, le risque ne dépend que de la quantité d’alcool. Prévention secondaire et dépistage. Distinguer dépistage de masse et dépistage dans les populations à risque. Dans une population à risque, stratégie de dépistage plus intensive, exemple : coloscopie annuelle aux frères et sœurs d'un sujet ayant une polypose multiple (familiale). Dépistage de masse : population sans aucun symptôme, très importante en nombre, risque de cancer relativement peu élevé, donc coût global élevé (même si le coût du test de dépistage est modeste) et bénéfice global peu important. Il est nécessaire que l’examen de dépistage soit facile à administrer, inoffensif, bien toléré et bon marché, qu’il y ait peu de faux positifs et peu de faux négatifs, mais ceci ne démontre pas son utilité. Il faut en effet que le dépistage aboutisse à réduire le risque de cancer si l'on dépiste un état précancéreux (col utérin et colon-rectum), et à réduire la mortalité par cancer si l'on dépiste les cancers (sein). L'efficacité du dépistage de masse dépend de la compliance. Dépistage du cancer du sein : efficacité de la mammographie démontrée par des essais randomisés ayant rassemblé un total de 500 000 femmes. Réduction du risque de décès par cancer du sein de 25% à 30% pour un dépistage entre 50 et 74 ans, intérêt du dépistage entre 40 et 49 ans non démontré (risque faible et mammographie peu performante), dépistage après 75 ans probablement efficace mais compliance mauvaise dans les essais. En 2009, en France, mauvaise surveillance : 40% des femmes de 50 à 74 ans n’avaient pas eu de mammographie dans les 2 ans, surveillance des femmes plus âgées encore plus mauvaise ; au contraire, avant 50 ans, trop de mammographies : près de la moitié des femmes de 40 à 49 ans avaient eu une mammographie dans les 2 ans. Le système actuel où les mammographies réalisées dans le cadre du dépistage de masse s'ajoutent aux mammographies réalisées dans le cadre du dépistage individuel est un système qui serait acceptable s'il aboutissait à une bonne surveillance de la population de plus de 50 ans. Ce n'est pas aujourd'hui le cas. La nouvelle organisation du dépistage du cancer du sein ne semble pas avoir amélioré la situation. Dépistage du cancer du col utérin : dysplasies et carcinomes in situ du col utérin sont des états précurseurs des cancers du col, et leur détection par frottis cervical conventionnel suivi de leur traitement conduit en théorie à une réduction complète du risque de ce cancer. La démonstration de l'utilité du dépistage par cytologie est basée sur des comparaisons géographiques, des études de tendance temporelle, et des études cas-témoins. Ces études sont concordantes et démontrent l'utilité du dépistage. Aucun essai randomisé n'a été réalisé, les autres arguments indirects et directs ayant été suffisants. L'analyse des données de sept enquêtes montre qu’après deux frottis négatifs, le gain est infinitésimal entre un frottis annuel et un frottis tous les deux ans, et qu'un frottis tous les 3 ans est presque aussi efficace. Le frottis en couche mince n’apparaît pas associé à une amélioration du diagnostic. Le dépistage des infections par les papillomavirus qui sont associés à un risque élevé de cancer du col est en cours d’évaluation. Le cancer du col tue 1 600 femmes par an en France et, en 2005, 12% des femmes de 18 à 75 ans n'avaient jamais eu de frottis et 40% n’avaient pas eu de frottis dans les deux dernières années. Il n'existe pas de programme national organisé. Dépistage du cancer colorectal. La recherche de sang occulte dans les selles par Hémoccult, entraînant une coloscopie et l'exérèse des polypes et cancers colorectaux trouvés ainsi plus précocement, a été évaluée dans quatre essais randomisés. Ces essais montrent que le dépistage par Hémoccult conduit à une réduction de la mortalité par cancer colorectal d'environ 15%, le bénéfice n'est donc pas très grand. Aujourd’hui environ 9% de la population a eu un hémoccult dans les deux dernières années. 2 Autres dépistages en cours d'évaluation : d'importants essais randomisés sont en cours pour évaluer notamment le dépistage du cancer de la prostate par toucher rectal et dosage de l'antigène spécifique de la prostate et le dépistage du cancer bronchique par scanner spiralé. Fraction de la mortalité par cancer attribuable aux facteurs de risque identifiés 24% 20% 15% 10% 7% 5% Rayonnement ultra-violet 1% 0.4% 0.2% Polluants 1% Traitement de la ménopause et pilule 2% Inactivité physique Obésité, surpoids 2% Expositions professionnelles Infections Tabac 0% Alcool 2% Vie reproductive 4% Ces fractions attribuables ne s’additionnent pas car certains cancers sont la conséquence de plusieurs expositions. Ainsi le tabac et l’alcool sont la cause de 28% des décès par cancer et l’ensemble des causes identifiées expliquent 35% de la mortalité par cancer. Surpoids Inactivité & obésité physique Exp. prof. Trait. hormon. UV Infections Pollution Alcool Papillomavirus (col) Hépatites B et C (foie) Helicobacter pylori (estomac) Epstein-Barr (lymphome, rhynopharynx) Depuis 2000, - l'usage du traitement de la ménopause donc son effet sur le risque de cancer a beaucoup diminué, - les effets du tabac sont restés stationnaires, - les effets de l'alcool ont légèrement diminué 3 Quelques références : Données de mortalité françaises les plus récentes (2011) http://www.cepidc.inserm.fr/inserm/html/index2.htm Données d’incidence les plus récentes, estimation pour la France entière à partir des données des registres départementaux et des données de mortalité dans ces départements en pour la France entière : http://www.invs.sante.fr/Dossiers-thematiques/Maladies-chroniques-ettraumatismes/Cancers/Surveillance-epidemiologique-des-cancers/Estimations-de-l-incidenceet-de-la-mortalite Autier P, Boffetta P, Boniol M, Boyle P, Ferlay J, Aurengo A, Masse R, de Thé G, Monier R, Tubiana M, Valleron AJ, Hill C. Attributable causes of cancer in France in the year 2000. Lyon : IARC 2007. Ce livre fait un point détaillé sur chaque facteur de risque identifié : http://www.iarc.fr/en/publications/pdfs-online/wrk/wrk3/CausesofCancerFrance2000.pdf Article récent sur la fréquence et les causes des cancers en France : Hill C. La fréquence des cancers en France. La revue du praticien 2013 ; 63 : 1106-1110. Hill C. Les causes de cancer. La revue du praticien 2013 ; 63 : 1110- 1112. Articles sur le dépistage des cancers : Hill C, Laplanche A. Cancer de la prostate : les données sont en défaveur du dépistage. Presse Med. 2010 Sep;39(9):859-64 Braillon A, Hill C, Dubois G. Prostate Specific Antigen (PSA), encore combien de dégâts ? Presse Médicale 2012 ; 41 : 482-485. Hill C. Le dépistage des cancers en France. La revue du praticien 2014 ; 64 : 2-4 Hill C. Dépistage du cancer du sein. Presse Med 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2014.01.014. Hill C. Presse Med. 2014 Jul 28. pii: S0755-4982(14)00347-9. doi: 10.1016/j.lpm.2014.06.004. [Epub ahead of print] Et mise à jour de la présentation powerpoint de ce cours au moins une fois par an sur le site www.igr.fr Cliquer sur le bandeau bleu « Le cancer » et ensuite sur « prévention et facteurs de risque », les présentations sont en bas à droite de l’écran. 4
