1 - Antibiolor

Evaluation d’un réseau de santé : Antibiolor 1
Evaluation d’un réseau de santé : Antibiolor
Emmanuelle Boschetti
Interne en pharmacie, Centre hospitalier universitaire Brabois Adultes, Rue du Morvan 54511 Vandoeuvre-les-
Nancy France, boschetti.emman[email protected]
RESUME. Les réseaux de santé représentent une organisation innovante au sein du système de soins. Apparus
dans les années 1980, ces systèmes ont pour objectif une prise en charge coordonnée des patients par les
professionnels du milieu médical, sanitaire et social. Intégrés au cadre législatif et financés par l’Etat,
l’évaluation de ces organisations apparaît comme une nécessité pour juger de leur efficience.
Nous envisagerons, dans ce travail, le système « réseau de santé » dans sa globalité, en nous appuyant sur un
exemple : le réseau Lorrain d’Antibiologie Antibiolor. Le but est de savoir si l’organisation du système permet
d’atteindre les objectifs fixés initialement par les acteurs du réseau. Pour cela, nous utiliserons des outils testés
ou développés sur le réseau de santé en cancérologie Oncolor. Nous réaliserons une relecture de l’analyse
fonctionnelle réalisée initialement pour Oncolor. Ensuite, nous nous attacherons à définir les natures et niveaux
de décision du système en utilisant le modèle à quatre niveaux : stratégie, adaptation, optimisation et
opérationnel. Ils seront corrélés aux acteurs concernés.
A ces données théoriques, nous opposerons des données pratiques en nous attachant aux pharmaciens du
réseau. Deux enquêtes ont été réalisées en utilisant la Méthode Delphi-Régnier. Les résultats des enquêtes ont
été confrontés à notre analyse fonctionnelle et à notre modèle des natures et niveaux de décision à quatre
niveaux.
Après moins de deux années de fonctionnement d’Antibiolor, il paraît difficile de savoir si les objectifs de santé
publique, fixés initialement par les fondateurs du réseau, seront atteints. Toutefois, grâce à la méthodologie
appliquée, véritable boucle de rétroaction, nous mettons en évidence un levier permettant d’assurer la pérennité
de l’organisation : assurer la mobilisation de professionnels dont l’activité est volontaire et bien souvent
bénévole.
ABSTRACT. Health networks represent an innovating organization in health care system. Since the eighties,
these systems aim at a coordinated care of patients by medical, social and sanitary professionals. Since the
organizations are integrated in the legislation and financed by the french Institutions, evaluation seems to be
necessary to deem their efficiency.
We will consider, in this work, the global nature of the system “health network” thanks to an example :
Antibiology network in Lorraine, Antibiolor. The purpose is to know if the organization of the system can reach
the target initially specified by the network actors. In this aim in view, we will use already tested or developed
tools from an oncology health network, Oncolor. We will adapt the functionnal analysis initially realised for
Oncolor. Then, we will define natures and levels of decision of the system using the four levels model : strategy,
adaptation, optimization and operational. They will be correlated with the concerned actors.
At these theoretical data, we will oppose practical data gathered from the network pharmacists. Two surveys
will be realised using the Delphi-Régnier method. Results were confronted with our functional analysis and our
four levels model.
Antibiolor was born less than two years ago. Then, it seems difficult to know if the targets, determined by the
network founders, will be reached. However, thanks to the applied methodology, which is a true feedback loop,
we highlight a mean to ensure organization perennity : ensure the professionnals mobilization, whose activity is
voluntary and often unpaid.
MOTS-CLES. Réseau de santé, évaluation, analyse fonctionnelle, modèle à quatre niveaux, méthode Delphi-
Régnier.
KEYWORDS. Health network, evaluation, functional analysis, four levels model, Delphi-Régnier method

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1. Introduction
Les réseaux de santé sont des organisations innovantes intervenant au sein du système de santé.
Directement issues d’expériences de terrain, ces systèmes répondent à un double besoin. D’une part,
les professionnels de santé ont à faire face à des situations sanitaires de plus en plus complexes et
d’autre part, les patients aspirent à être placés au centre d’un système de santé où les soins sont
coordonnés. Ainsi, les réseaux de santé intègrent, au sein d’une même organisation, des professionnels
du milieu hospitalier et ambulatoire dans le but d’améliorer l’efficience de la prise en charge des
malades.
Depuis les ordonnances Juppé de 1996, ces organisations présentent un cadre législatif véritable.
En effet, les réseaux sont alors inscrits dans le code de la sécurité sociale et celui de la santé publique.
De plus, ils sont pourvus d’un financement. L’évaluation de l’efficience de ces organisations apparaît
comme une nécessité puisque le système de santé français est inscrit dans une démarche de réduction
des dépenses de santé. Les institutions ont donc entamé un travail pour définir une méthodologie
d’évaluation de ces systèmes aux organisations singulières.
Nous nous proposons, dans ce travail d’envisager les réseaux de santé par le biais de leur
organisation globale pour en tirer des conséquences en matière d’évaluation. Nous envisagerons
l’étude d’un réseau de santé jeune, puisque présentant à peine 2 ans de fonctionnement, qui a pour but
la rationalisation de l’utilisation des antibiotiques au sein de la région Lorraine « Antibiolor ». Nous
nous appuierons, pour notre méthodologie, sur la systémique et les trois pôles d’un système définis par
Le Moigne : ontologique, fonctionnel et génétique.
Nous utiliserons des outils développés dans le cadre de l’étude d’un réseau de santé en
cancérologie, fonctionnant depuis 10 ans : « Oncolor ». Nous envisagerons, tout d’abord, le pôle
ontologique donc ce qu’est le réseau Antibiolor par le biais d’une relecture de l’analyse fonctionnelle
développée pour Oncolor. Ensuite, nous nous attacherons à développer le pôle fonctionnel en étudiant
les natures et niveaux de décisions au sein de l’organisation. Pour ce faire, nous utiliserons le modèle à
4 niveaux : stratégique, adaptation, optimisation et opérationnel. Ces informations seront reliées aux
acteurs concernés. Grâce à ces 2 étapes, nous aurons en notre possession un véritable diagnostic
organisationnel du réseau Antibiolor.
La dernière partie de l’étude s’attache à la dimension génétique du système. Grâce au recueil
d’informations pratiquescollectées grâce à l’élaboration d’une enquête suivant la méthode Delphi-
Régnier, nous essaierons de mettre en évidence des éléments permettant d’appréhender comment le
réseau évolue et si cette évolution permet d’atteindre ou non, les objectifs initialement définis par les
membres de l’organisation. Pour ce faire, nous réaliserons une véritable boucle de rétroaction en nous
attachant à confronter nos données issues de la pratique à celles théoriques en réutilisant l’analyse
fonctionnelle et le modèle à 4 niveaux. Il semblerait pertinent, grâce à cette analyse, d’extraire enfin
des leviers permettant d’assurer la pérennité de telles organisations.
2. Contexte des réseaux
2.1. Emergence et construction des réseaux de santé
Les analyses de l’historique de l’émergence et du développement des réseaux de santé sont
nombreuses (VINAS, 1998). Certains font remonter l’existence des premières expériences françaises
en matière de réseaux en 1914, dans le cadre de la lutte contre la tuberculose ; pour d’autres, elle lui
serait bien postérieure (ANAES, 1999). Les premières expériences marquantes datent de la fin des
années 70, avec, par exemple, la création de l'Association de gérontologie du XIIIème arrondissement
de Paris.
Au milieu des années 80, apparaissent les expériences de coordination qui permettent
l'hospitalisation externe à domicile de type Lubersac. L'année 1991 voit apparaître les premiers
réseaux ville-hôpital pour la prise en charge des patients atteints du SIDA.
Depuis le nombre de réseaux a augmenté régulièrement, et leur champ s'est diversifié puisqu'il existe
aujourd'hui des réseaux toxicomanie, santé-précarité, alcool, hépatite C, soins palliatifs, diabète,
périnatalité, cancérologie... (ANAES, 1999)

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Ce phénomène présente une double origine.
Tout d’abord, les professionnels de santé ont eu à faire face, vers le milieu des années 1980, à des
situations sanitaires et sociales de plus en plus complexes, ne trouvant plus de solutions dans les
cadres de soins traditionnels.
Ainsi, médecins, pharmaciens, infirmiers ont créé, à cette époque, des réseaux « informels » de prise
en charge de patients toxicomanes, atteints du VIH ou encore de l’hépatite C.
Ces professionnels de terrain, confrontés à de nouveaux besoins, ont expérimenté et généralisé des
pratiques coordonnées et coopératives pour concourir au mieux-être des patients (site Internet
coordination nationale des réseaux, 2005).
Ensuite, les patients aspirent à être placés au centre du système de soins et à devenir de véritables
acteurs d’une prise en charge médicale globale.
La loi du 4 mars 2002 (dite loi Kouchner), relative aux droits des malades et à la qualité du système de
santé (site Internet service public de la diffusion du droit, 2005), découlant des états généraux de la
santé réalisés à la fin des années 90, en est un exemple probant.
Créés à l'initiative du Secrétariat d'Etat à la Santé, les Etats Généraux de la Santé sont une consultation
et un dialogue avec les citoyens. Ils sont l'occasion d'expliquer les enjeux, de promouvoir le débat, de
mettre en perspective l'évolution de notre système de santé. Ils visent à donner la parole aux citoyens,
à recueillir leur opinion et à leur fournir des informations accessibles sur les perspectives de la
recherche, sur l'organisation des soins et de la prévention, sur le coût du fonctionnement du système de
santé ou sur des problèmes éthiques (site Internet la documentation française, 2005).
Au cours de ces états généraux, est apparu le concept de « démocratie sanitaire ».
La démocratie sanitaire est la possibilité offerte au patient de se transformer en acteur, d’où la
nécessité absolue d’information, de consentement, de co-décision et de participation active du malade
à son traitement (site Internet URCAM Haute-Normandie, 2005).
Pour répondre aux attentes fortes des patients et citoyens mises en évidence au cours des états
généraux de la santé, la loi Kouchner fût élaborée.
Elle traite aussi bien des droits attachés à la personne dans ses relations avec le système de santé,
que des droits des usagers. Elle consacre ainsi le droit à un consentement libre et éclairé, ainsi que le
droit de chacun d'accéder directement à son dossier médical. Les associations d'usagers se voient
reconnaître un rôle accru dans le système de santé.
Cette loi, modifiée et complétée par la loi du 30 décembre 2002 sur la responsabilité civile médicale,
est également intervenue sur la délicate question de l'indemnisation de l'aléa thérapeutique.
En outre, la loi du 22 avril 2005 est venue encadrer la fin de vie, et en particulier l’arrêt ou la
limitation de traitement (site Internet URCAM Auvergne, 2005)
Finalement, l’émergence des réseaux de santé est intervenue car, d’une part, les professionnels de
santé étaient confrontés à une prise en charge complexe de patients, et d’autre part, les malades
aspiraient à devenir de véritables acteurs au sein du système de santé.
2.2. Fonctionnement des réseaux de santé
Les ordonnances Juppé de 1996 ont inscrit le concept de réseaux de santé dans le code de la
sécurité sociale et dans celui de la santé publique, en impliquant la ville et l'hôpital, les secteurs public
et privé, sanitaire et social.
Les réseaux de santé ont 3 objectifs principaux : décloisonner le système de santé, accroître les
compétences des acteurs et revaloriser les professionnels, situer le patient au cœur du système d'offres
de soins (ANAES, 07/07/1999).
La loi du 4 mars 2002 introduit, au sein du code de la santé publique, l'article L.6321-1 qui donne
une définition unique et relativement souple des réseaux de santé (site Internet service public de la
diffusion du droit, 2005).
Les réseaux de santé ont pour objet de favoriser l'accès aux soins, la coordination, la continuité ou
l'interdisciplinarité des prises en charge sanitaires, notamment de celles qui sont spécifiques à certaines
populations, pathologies ou activités sanitaires.
Ils assurent une prise en charge adaptée aux besoins de la personne concernant l’éducation à la santé,
la prévention, le diagnostic et les soins. Ils peuvent participer à des actions de santé publique.

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Ils procèdent à des actions d'évaluation afin de garantir la qualité de leurs services et prestations.
Ils sont constitués entre les professionnels de santé libéraux, des établissements de santé, des centres
de santé, des institutions sociales ou médico-sociales et des organisations à vocation sanitaire ou
sociale, ainsi qu'avec des représentants des usagers (site internet URCAM Provence-Alpes Côtes
d’Azur, 2005).
Un réseau de santé assure donc une prise en charge pluridisciplinaire des patients. D’un point de
vue pratique, il est constitué au minimum de professionnels de santé de ville et des établissements de
santé. Ces derniers doivent formaliser leur mode de coordination.
Le réseau est caractérisé par une coordination médico-administrative identifiée qui met en place une
démarche d’amélioration des pratiques à partir de référentiels de pratique et d’actions de formation.
Elle organise la transmission des informations médicales entre les professionnels de santé (site internet
URCAM Provence Alpes Côtes d’Azur, 2005).
2.3. Financement des réseaux de santé
Les réseaux de santé sont définis par le code de la santé publique. Cette définition s'accompagne
d’un financement, substituant ainsi à une logique d'expérimentation, une logique de développement
des réseaux de santé.
La loi du 22 juillet 1996 a prévu que, chaque année, la loi de financement de la sécurité sociale
fixe, pour l’ensemble des régimes obligatoires, un objectif national de dépenses d’assurance maladie
(ONDAM) pour l’année suivante. Un tel objectif a été déterminé, pour la première fois, pour les
dépenses de 1997 (Cour des comptes, 2004). Ce taux d’évolution des dépenses d’assurance maladie
est ensuite réparti entre les différentes catégories de dépenses (site Internet la documentation française,
2005). L’ONDAM est décliné en 5 sous objectifs pour la métropole : soins de ville, établissements
sanitaires publics, établissements médico-sociaux, cliniques privées et, depuis 2002, réseaux de soins
(Cour des comptes, 2004).
Le code de la sécurité sociale prévoit la création, au sein de l’ONDAM, d’une dotation nationale de
développement des réseaux. Un arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé
détermine le montant de cette dotation, ainsi que, pour chaque région, le montant limitatif de la
dotation régionale de développement des réseaux.
Le directeur de l’agence régionale de l’hospitalisation (ARH) et le directeur de l’union régionale des
caisses d’assurance maladie (URCAM) décident conjointement, dans la limite de la dotation régionale,
des financements qui sont accordés aux actions réalisées dans le cadre des réseaux de santé (site
Internet service public de la diffusion du droit, 2005).
La dotation nationale de développement des réseaux a financé successivement 54 projets en 2002,
181 en 2003 et plus de 300 en 2004.
Son montant a été fixé à 125 millions d'euros pour 2004 (contre 45,9 en 2003 et 22,9 en 2002) (site
Internet URCAM Provence-Alpes-Côte d’Azur, 2005). En 2005, cette dotation s’élève à 165 millions
d’euros dont à peu près 3,8 millions sont alloués à la Lorraine.
D’autres modes de financement des réseaux de santé peuvent intervenir.
Ainsi, le FAQSV (Fonds d’Aide à la Qualité des Soins de Ville), créé en 1999 et alimenté par
l’assurance maladie, a pour vocation de financer les projets des professionnels de santé libéraux visant
à améliorer la qualité et la coordination des soins (études, réseaux…). Cette structure sera maintenue
jusqu’en 2006.
Cette organisme est plus spécifiquement destiné aux réseaux en projet (études préalables) ou en cours
de création (phases d’expérimentation et de montée en charge) (site Internet coordination nationale des
réseaux, 2005).

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2.4 Evaluation des réseaux de santé
L’évaluation des réseaux de santé constitue un préalable indispensable à l’accréditation de ces
organisations. Elle est prévue par la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité
du système de santé (site Internet service public d’accès au droit, 2005).
En 1999, l’ANAES (agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé) entame un travail
concernant l’évaluation de ces organisations. Pour ce faire, une enquête concernant 14 réseaux
français est réalisée.
D’après cette étude, les processus évaluables dans un réseau sont de deux types : les processus de prise
en charge des personnes ciblées (processus de soins, de prévention…) et les processus
organisationnels (coordination des acteurs, formation, analyse collective des dysfonctionnements…).
Les résultats que l’on peut évaluer sont, selon les objectifs du réseau, de type médical, économique,
sanitaire et social. La satisfaction des personnes prises en charge, et éventuellement de leur entourage,
fait partie des résultats (ANAES, 1999)
A la suite du rapport de l’ANAES, la CNAMTS (caisse nationale de l’assurance maladie des
travailleurs salariés) a souhaité poursuivre la réflexion. Elle a donc sollicité le CREDES (Centre de
recherche d’étude et de documentation en économie de la santé) et le groupe Image de l’Ecole
nationale de la santé publique (ENSP) pour réaliser un travail complémentaire.
L’objectif de ce travail était de fournir des repères pour aider à porter un jugement sur le protocole
d’évaluation présenté par le réseau : questions posées par l’évaluation, méthodologie retenue et
conditions de mise en œuvre (CREDES et IMAGE, 2001).
Ce document envisage successivement :
 l’analyse des dimensions du changement (conséquences du réseau pour l’usager, conséquences
sur les trajectoires et sur les pratiques collectives et individuelles, conséquences du réseau sur
l’institutionnalisation du partenariat entre professionnels…)
 l’étude des coûts (des coûts pour qui, quelle est la nature des ressources à prendre en compte,
comment valoriser les séjours hospitaliers…)
 comment mettre en balance innovation et coût pour le payeur (CREDES et IMAGE, 2001).
En 2001, l’ANAES poursuit son étude sur l’évaluation des réseaux et réalise une deuxième enquête
assortie d’un rapport de synthèse. Cette démarche avait pour objet d’observer la réalité du
fonctionnement quotidien des réseaux, mais surtout de partager avec les participants leur conception
de l’évaluation et les réalités de sa mise en œuvre sur le terrain (ANAES, 2001).
Enfin, en 2004, l’ANAES édite un guide d’évaluation des réseaux de santé. De nature
opérationnelle, ce guide vise à mettre à la disposition des professionnels membres de réseaux de santé
d'une part et des évaluateurs externes d'autre part, les outils concrets de l'évaluation sous forme de
grilles qualitatives et quantitatives d'évaluation (ANAES, 2004).
Finalement, les travaux engagés jusqu’ici concernant l’évaluation sont centrés sur les programmes
nationaux ou régionaux auxquels les réseaux sont associés et pour lesquels ils ont obtenu des
financements. L’évaluation est aujourd’hui principalement centrée sur les attentes des financeurs en
termes de résultats (activité et coût) facilement quantifiables à court terme. L’évaluation est ici
entendue comme la justification du bien-fondé des financements afin de les reconduire d’une année
sur l’autre par un rapport justifiant l’activité ou la mise en œuvre de l’action ciblée (ANAES, 2001).
Chaque année, de nouveaux réseaux de santé apparaissent. Or, leur financement est primordial afin
de couvrir leurs frais de fonctionnement (notamment la rémunération des membres de la cellule de
coordination, financement des actions collectives de prévention, formations pluridisciplinaires au
travail en réseau…) mais n’est pas le seul élément dont il faut tenir compte pour que ces nouvelles
organisations assurent leur pérennité.
En effet, l’implication des acteurs, au sein d’un réseau, est d’abord volontaire et bien souvent
bénévole. Il paraît donc important de pouvoir relier à l’évaluation d’un réseau, l’implication de ses
acteurs. En effet, l’appropriation forte des outils développés dans cette structure par ses intervenants,
semble être un levier permettant d’assurer la pérennité d’un réseau de santé. Réaliser un diagnostic
organisationnel semble donc être une approche d’évaluation différente de celle proposée par les
institutions mais pertinente puisque permettant d’associer implication des acteurs, évaluation et
pérennité du réseau de santé.