Le Page Anne-Laure Le Page Lise
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Le Page Anne-Laure Le Page Lise-Marie 8/11/2010 Anatomie, Système nerveux, Voies visuelles/Réflexe photomoteur, Pr X. Morandi Cours fondamental en clinique, Schémas en couleur disponibles sur le site de la frappe. Voies visuelles : bases anatomiques, réflexe photomoteur, accommodation, convergence I-Introduction Voie à 3 neurones, 1 récepteur : la rétine d’où partent des voies axonales, apportant les informations vers le cortex intégrateur situé au niveau du cortex occipital. II-Organisation histologique La rétine constitue la tunique la plus profonde de l’œil. Elle se situe dans les ¾ postérieurs de l’œil. Elle est composée de 10 couches cellulaires. Sa couche la plus profonde est la couche pigmentaire sur laquelle reposent des cellules neurosensorielles spécialisées : les cônes et les bâtonnets. Le 1er neurone qui intervient est la cellule bipolaire de la rétine qui reçoit les dendrites de plusieurs cônes et bâtonnets. Les cellules bipolaires entrent elles-mêmes en connexion avec un 2e neurone : la cellule ganglionnaire de la rétine (plus volumineuse). C’est à partir des cellules ganglionnaires de la rétine que se forment les axones qui donnent naissance au nerf optique. -le globe oculaire est composé de trois couches qui sont : -la sclére : tunique externe conjonctive où s’insèrent les muscles oculomoteurs. Elle correspond au blanc de l’œil. -la choroïde : tunique moyenne, siège des vaisseaux. -la rétine : tunique la plus profonde, au contact du corps vitré. Les cônes : cellules centrales, moins nombreuses que les bâtonnets et spécialisées dans la vision lumineuse et des couleurs. Les bâtonnets ; cellules périphériques de la rétine, spécialisées dans la vision crépusculaire (sombre). Il existe 125 à 130 millions de cônes et bâtonnets par œil adulte. Par effet pyramidal, 80 000 à 100 000 fibres (axones) forment le nerf optique. 1 III-Anatomie des voies visuelles A-Fond d’œil La pupille constitue le diaphragme de l’œil. A la face postérieure, se trouve le point central de fixation de l’œil : la macula lutéa. Elle comporte en son centre, une dépression de 1,5 à 2 mm de profondeur : la fovéa centralis. La fovéa centralis est la zone présentant le maximum de cônes, l’acuité visuelle y est donc maximale. Un peu au-dessus et plus médialement, se trouve la région d’origine du nerf optique, aussi appelée papille ou disque optique. On peut distinguer les vaisseaux qui nourrissent et drainent la rétine. Les vaisseaux de la rétine proviennent d’une branche de l’artère ophtalmique : l’artère centrale de la rétine qui pénètre dans le nerf optique, émerge au centre de la papille et donne 4 branches chacune destiné à la vascularisation d’un cadran rétinien : -artère nasale supérieure -artère nasale inférieure -artère temporale supérieure -artère temporale inférieure Les veines satellites des artères, portent le même nom et se drainent vers la veine ophtalmique supérieure puis vers le sinus caverneux. Le nerf optique a un trajet intraoculaire (ou intraconique) et sort au pôle postérieur du globe oculaire. Cette région est donc dépourvue de cellule, en vision mono oculaire le champ visuel présente donc un scotome physiologique aussi appelé point ou tâche aveugle de Mariotte. Test : disparition généralement à une distance de 30-40 cm d’une des deux figure en vision mono oculaire car il existe une correspondance avec le scotome. ♂ ♀ Ce phénomène ne se produit pas en vision binoculaire. L’examen du fond d’œil permet de dépister la présence d’un œdème papillaire uni ou bilatéral (au niveau de l’origine du nerf optique) qui peut être due à une hypertension intracrânienne (tumeur cérébrale volumineuse, hématome) conséquence d’une gêne au retour veineux du sang vers le sinus caverneux. Cela peut conduire à une souffrance du nerf optique qui s’atrophie et entraîne une cécité définitive. B-les voies visuelles A sa sortie de la cavité orbitaire, le nerf optique passe dans le canal optique (accompagné par l’artère ophtalmique) formé entre la racine supérieure et inférieure de la petite aile du sphénoïde, à l’intérieur de la cavité crânienne et au-dessus de l’ hypophyse qui est logée dans 2 la selle turcique (médialement par rapport aux sinus caverneux), les deux nerfs optique fusionnent et donnent le chiasma optique duquel se dégagent deux structures : les tractus optiques qui aboutissent au 3e neurone des voies visuelles localisé au niveau des corps géniculés latéraux (à la partie postérieure et inférieure du thalamus). Ce 3e neurone donne pour la majorité des axones vers le cortex occipital où se produit l’intégration. La région occipitale présente deux sillons principaux : -un sillon quasi horizontal : la scissure calcarine où se projettent sur ses berges les aires visuelles primaires. -le sillon pariéto occipal (au-dessus de la scissure calcarine. C-Les champs rétiniens et visuels Le champ visuel temporal est beaucoup plus large que le champ visuel nasal. Etude de champ visuel côté gauche : La rétine est découpée en 4 cadrans ou champs rétiniens : -cadran temporal supérieur -cadran temporal inférieur -cadran nasal supérieur -cadran nasal inférieur La rétine est divisée en 3 régions : -champ rétinien nasal (médial) -champ rétinien temporal (latéral) -champ maculaire (région où le maximum de cônes) -Les fibres du champ rétinien temporal, latérales dans le nerf optique, restent homolatérales au niveau du chiasma (ne décussent pas). Elles convergent vers le corps géniculé (CG) latéral où elles font synapse avec un troisième neurone. -Les fibres champ rétinien nasal, dans la partie médiale du nerf optique, elles décussent au niveau du chiasme et se retrouvent dans le tractus optique controlatéral, puis elles rejoignent le CG latéral contro-latéral, où elles font synapse avec un troisième neurone. -Les fibres du champ rétinien maculaire, centrales dans le nerf optique. Au niveau du chiasma ,50 % des fibres décussent et 50 % restent homolatérales. Toutes les fibres font synapse au niveau des corps géniculés latéraux de chaque côté sur un troisième neurone. Les fibres rétino occipitales se répartissent en éventail : les radiations optiques dans la région pariéto-temporale et se projettent sur les berges de la scissure calcarine de chaque côté. le champ visuel contient 4 cadrans ou champs visuels : -cadran nasal supérieur -cadran nasal inférieur -cadran temporal supérieur -cadran temporal inférieur 3 -les cadrans rétiniens supérieurs (nasal et temporal) ont un trajet compliqué intra parenchymateux dans les radiations optiques jusqu’aux berges supérieures de la scissure calcarine. -les cadrans rétiniens inférieurs (nasal et temporal) ont un trajet plus latéral jusqu’aux berges inférieures du sillon calcarin. -le faisceau maculaire se projette sur le 1/3 postérieur des berges de la scissure calcarine (de part et d’autre de la scissure calcarine). Du fait de la décussation, au niveau des tractus optiques, on retrouve des informations provenant des 2 rétines (droite et gauche). La rétine étant une sphère, le plan vertical et le plan horizontal se projettent en controlatéral. Exemple : le champ rétinien temporal supérieur prend en charge le champ visuel nasal inférieur. Il existe une retinotopie : à une cellule de la rétine correspond une cellule du cortex. De plus, la surface de la région corticale est proportionnelle à la complexité de l’action motrice. 4 Par exemple, la macula a un diamètre transversal de 1,5 mm au niveau de la rétine qui se projette sur plus d’1 cm au niveau du cortex occipital. En effet, la macula correspond à la zone maximale d’acuité visuelle. D-Etude sémiologique : les lésions nerveuses (NB : les cas suivants concernent des lésions sur un oeil droit) -Cas n°1 : une lésion sur le trajet du nerf optique d’un œil entraine une cécité complète de cet œil. -Cas n°2 : atteinte chiasmatique (décussation) entraine une compression des fibres provenant des rétines nasales, engendrant une hémi-anopsie bitemporale : -Cas n°3 et 4 : une lésion dans le tractus optique ou dans le corps géniculé latéral (plus rare) entraine une hémi-anopsie latérale homonyme gauche (une lésion à droite entraine une hémi-anopsie gauche) : -Cas n°5 et 5’ : une lésion rétro-géniculaire au niveau médial ou de la berge inférieure entraine une quadranopsie latérale homonyme supérieure gauche (lésion en controlatéral). -Cas n°6et 6’ : une lésion rétro-géniculaire au niveau latéral ou de la berge supérieure entraine une quadranopsie latérale homonyme inférieure gauche (lésion controlatérale). -Cas n°7 : une atteinte complète soit au niveau des radiations optiques soit au niveau du cortex occipital de part et autre de la scissure calcarine. Revient aux cas n°3 et 4. 5 Les voies visuelles correspondent à un système de fibres : 80 % des fibres rejoignent le cortex occipital, ce sont les fibres rétino occipitales 20 % des fibres ne vont pas jusqu’au cortex occipital, elles passent par les corps géniculés latéral où elles ne font pas de relais et termine dans le tectum mésencéphalique au niveau des colliculi supérieurs. On parle alors de fibres rétino colliculaires, elles interviennent spécifiquement dans la voie du réflexe photomoteur. 6 E-Organisation cytoarchitectonique Le cortex visuel principal ( BA17 ) correspond au cortex strié soit à la projection des fibres directes de la rétine. De chaque côté autour de BA17 se trouve la BA18 qui correspond à l’aire péristriée ou visuopsychique. Concentrique et plus périphérique se trouve la BA19 qui correspond à l’aire parastriée ou visuognosique. Une atteinte du cortex occipital bilatérale provoquera une cécité corticale (=aveugle). Agnosie visuelle : on voit un objet mais on ne sait pas le reconnaître. Alexie agnosique : on voit un texte mais on est dans l’impossibilité de pouvoir le comprendre. IV-Le réflexe photomoteur Le muscle sphincter de l’iris est un ensemble de fibres concentriques permettant de fermer la pupille (=diaphragme). Le muscle dilatateur de l’iris permet d’ouvrir la pupille. Le cristallin est une lentille biconvexe qui se projette tête-bêche sur la rétine. Le cristallin est soumis à l’action du muscle ciliaire qui permet de faire varier sa courbure. Rappel : les fibres rétino colliculaires (20 % ) vont jusqu’aux colliculi supérieurs sans faire de relais dans les corps géniculés latéraux. 7 1- Action du système parasympathique On éclaire l’œil, les fibres sont stimulées par la lumière qui arrive sur la rétine puis nerf optique, fibres rétino colliculaires jusqu’aux colliculi supérieurs (au niveau tectum mésencéphalique) où se trouvent également les noyaux accessoires du III (PΣ) plus antérieurs, qui sont stimulés par les afférences colliculaires supérieures. La réponse se fait via les fibres PΣ du III jusqu’à un ganglion nerveux situé sur la partie latérale du nerf optique : le ganglion ciliaire où elles font synapse. On distingue donc des fibres pré/post ganglionnaires. Les fibres post-ganglionnaires vont jusqu’au muscle sphincter de l’iris (d’où myosis) via les nerfs cilaires qui participent également à l’accommodation binoculaire. Les aires BA8, BA18 et BA19 interviennent aussi dans le phénomène d’accommodation. Ainsi les nerfs ciliaires ont aussi des fibres qui vont jusqu’au muscle ciliaire qui agit sur le cristallin. 2- Action du système orthosympathique Stimulation par la lumière, même chemin : colliculaire puis tectal puis faisceau longitudinal médial jusqu’à la moelle épinière entre C8 et Th12. Au niveau de la moelle spinale, fibres vont jusque dans un partie située dans la substance grise où se trouve une colonne de neurones OΣ : la colonne intermédiolatérale qui correspond au centre cilio spinal. De ce centre, les fibres sortent par la racine ventrale jusqu’aux rameaux communicants blancs. Puis au niveau de l’apex pulmonaire, se trouve le ganglion cervico thoracique (ou ganglion Σ inférieur ou ganglion stellaire) puis ganglion cervical moyen puis au niveau de C2 : ganglion cervical supérieur ( plus volumineux) où relais (synapse) puis les fibres s’accrochent à l’artère carotide interne, l’accompagnent sans faire de relais dans le ganglion ciliaire puis via l’artère ophtalmique passe le canal optique vont jusqu’au muscle dilatateur de l’iris (d’où mydriase). Une dilatation pupillaire est une mydriase ( par action de l’OΣ). Un rétrécissement pupillaire est un myosis (par action du PΣ). 3-Cas clinique Patient dans le coma : mydriase droite On éclaire l’œil droit : pas de réponse. Normalement on obtient un myosis Atteinte du nerf optique (HS) ou III abîmé ? Voir si réponse consensuelle de l’œil gauche : Si nerf optique abîmé, on n’aura pas de réponse à gauche lorsque on éclaire à droite. Si atteinte du III, pas de réponse de l’œil droit mais myosis sur l’oeil gauche (réponse consensuelle) lorsqu’on éclaire à droite. 8 9 V- Les pathologies Au niveau de l’apex pulmonaire, sont localisées l’artère subclavière, le plexus brachial t le ganglion cervico thoracique. Fibres C8-Th1 : faisceau inférieur du plexus brachial dont la branche terminale est le nerf ulnaire. Cancer de l’apex du poumon : Névralgie dans le bras (atteinte nerf ulnaire) Atteinte OΣ : côté de la lésion – myosis par paralysie de l’OΣ - diminution de la fente palpébrale - baisse du tonus de l’orbite - énophtalmie (œil rentre dans l’orbite) Hypersudation sur hémiface correspondante Anisocorie (asymétrie des pupilles) = Syndrome de Claude Bernard Horner Lorsque Syndrome de Claude Bernard Horner associé à une névralgie cervico brachiale (C8Th1) = Syndrome de Pancoast-Tobias AVC : Peut provoquer une dissection carotidienne (rupture entre la média et l’intima) ce qui provoque une dilatation de l’artère avec un risque de thrombose , d’embole ou d’ischémie cérébrale. On a alors soit un syndrome de Claude Bernard Horner ou si associé à une atteinte du V1 (ophtalmique) = syndrome de Raeber Rappel : le V1 passe aussi dans sinus caverneux, c’est le plus latéral dans le dédoublement de la dure-mère. Une atteinte du V1 provoque une névralgie faciale péri ophtalmique. 10
