Anatomie du 25 mars 2003

Anatomie du 25 mars 2003.
Coupe frontale
On met en place un tissu qui dérive du fascia transversalis qui est le fascia pariétalis qui en
descendant les parois du tronc devient ici le fascia iliaque, sert d’aponévrose au muscle
iliaque et ce tissu va descendre sur toute la hauteur de la paroi, va au niveau de ces nerfs
qu’on verra un peu plus loin, va protéger ces nerfs puis il va entouré également les éléments
du pédicule pudendal (artère, nerf, veine pudendales), pédicule pudendal qui va
progressivement se plaquer contre la tubérosité de l’ischion et il est protégé par l’expansion
falciforme du ligament sacro tubéreux. Sur ce fascia on a décrit un épaississement qui sert de
zone d’insertion aux muscles qui vont former le fond de l’entonnoir pelvien et on en voit un
ici représenté en coupe qui est le muscle ilio coccygien, un des muscles releveurs de l’anus.
Ce fascia pariétal va également servir d’aponévrose, il est appelé fascia iliaca pour tapisser le
muscle iliaque et plus on descend dans le pelvis et plus on a le nom de fascia pelvien pariétal.
En dessous de ce plancher musculaire il y a une zone frontière entre pelvis et le périné, c’est
cet espace triangulaire qui est remplit de tissu graisseux, qui est la fosse ischio rectale. Le
périné ne commence qu’en dessous de ce plancher du périné qui est un muscle très mince :
muscle transverse du périné. On voit un ensemble près de la ligne médiane qui correspond à la
fois à l’appareil sphinctérien qu’on décrira + le muscle pubo-rectal qui est l’autre petite partie
du releveur de l’anus, celui qui est le plus près des viscères. Au centre du schéma, on a en
coupe un viscère et ici c’est le rectum mais ce schéma est valable pour tous les autres.
Montrons maintenant que le péritoine descend pour fermer la cavité péritonéale vers le bas
mais ne va pas jusqu’au fond de l’entonnoir, c’est à dire que le péritoine pariétal va se
réfléchir largement au dessus du fond de l’entonnoir pelvien. Il existe donc un étage intra
péritonéal et un étage sous péritonéal (pelvis sous péritonéal). Dans cet espace du pelvis sous
péritonéal on peut mettre en place une artère et une veine des parois du pelvis (on verra le
nom après). On a décrit un fascia pelvien pariétal, ça veut dire qu’il y a donc un fascia pelvien
viscéral qui n’a pas la même structure que le pariétal car c’est pas une simple tapisserie sur un
mur, c’est un ensemble de tissu fibreux qui plus on descendra au fond de l’entonnoir plus il
sera dense. Le fascia pelvien viscéral n’existe pratiquement pas à l’étage péritonisé et plus on
descend au fond du pelvis et plus ce tissu va être épais et ce fascia c’est un ensemble de tissu
fibreux qui va s’épaissir au contact des vaisseaux et des nerfs qui vont rejoindre les viscères,
c’est à dire que lorsque ces vaisseaux vont rejoindre les viscères ils vont amenés avec eux du
tissu fibreux qui vont encore renforcé ce tissu. Au fur et à mesure que les nerfs vont se
rapprocher des viscères, ce tissu va s’épaissir et ce qu’on voit ici c’est l’ensemble des filets
nerveux sectionnés destinés aux viscères : le plexus hypogastrique inférieur.
Coupe transversale (vue du haut) de l’entonnoir pelvien.
On prend ici l’exemple de la femme.
Au centre du schéma il y a les viscères avec en avant la vessie, le vagin puis le rectum. Les
parois sont tapissés par des muscles : le muscle obturateur interne proche de l’os et ce muscle
est tapissé par le fascia pelvien pariétal qu’on marque par ce trait épais qui recouvre le muscle
mais aussi les parois osseuses et qui ferme donc les parois latérales du pelvis. Sur lui, c’est à
dire sur l’arcus tendineux va s’insérer le muscle qui va former le fond de l’entonnoir, c’est à
dire le muscle releveur de l’anus en grande partie et à ce coupe on est au niveau du muscle
ilio-coccygien et on a vu aussi que ce fascia pelvien pariétal se dédoublait pour former
l’aponévrose et se retrouvait encore à tapisser ce muscle.
Le but de ce schéma est de montrer à quoi ressemble le fascia pelvien viscéral dans une coupe
comme celle ci. C’est pour montrer qu’en coupe transversal, le fascia pelvien viscéral
ressemble à un ensemble de fibres tendues de l’arrière vers l’avant, de fibres parallèles qui

forment comme deux rails entre lesquelles on retrouve les viscères. Ces lames qui enferment
les viscères sont aussi appelés les lames sacro-recto-génito-pubiennes et enferment les
viscères de chaque coté. De plus entre chacun des viscères il y a une cloison, en avant de la
vessie il y a une lame fibreuse qui est indépendante du fascia pelvien pariétal, cette enveloppe
fibreuse c’est le fascia ombilicaux pré-vésical. Il y a aussi une cloison entre étage urinaire et
étage génital donc une cloison fibreuse qui est différente chez l’homme et chez la femme
puisque chez l’homme à la place du vagin il y a la glande prostatique et donc chez la femme
s’appel le fascia de Halban et chez l’homme c’est le fascia de Denonvilliers. Il y a une cloison
en arrière de l’étage génitale, chez l’homme il est encore appelé le fascia de Denonvilliers,
chez la femme c’est le fascia recto vaginal. Il y a aussi une cloison en arrière du rectum, c’est
le fascia rétro rectal et l’enveloppe de se fascia est différent du fascia pelvien pariétal qui est
contre l’os. Ce fascia pelvien pariétal qui est contre l’os, on l’appel le fascia présacré. Il y a un
espace mort entre rectum et le sacrum, c’est un espace recto rectal. Si le rectum était soudé au
sacrum, il aurait du mal à se gonfler et à ce vider donc c’est un certain espace de glissement
pour le remplissage et la vidange du rectum ; c’est aussi un espace important en chirurgie, où
on peut séparer le rectum du sacrum et espace important en pathologie car dans les cancers du
rectum. En avant de la vessie il y a la même chose mais si c’est pas un espace vide c’est un
espace remplit de tissus graisseux et c’est aussi un espace de glissement de la vessie mais
c’est aussi un espace amortisseur des chocs. Ce qui enrichit les fibres qui forment les deux
lames sacro recto génito pubiennes ce sont les vaisseaux et les nerfs et pour le comprendre on
a rajouter une coupe d’une artère du pelvis qui donne des branches pour les différents
réservoirs et on verra que ce tissus fibreux qui entoure les veines et les artères va se prolonger
dans le fascia pelvien viscéral. C’est la même chose pour les nerfs et à titre d’exemple on voit
la chaîne sympathique sacré avec un ganglion en noir d’où les fibres nerveuses partent pour se
mettre dans l’épaisseur des lames sacro recto génito pubiennes et qui vont se mélanger aussi
aux tissus nerveux qui provient du plexus sacral ; donc ces petits filets est ce qu’on a montré
tout à l’heure sous le nom de plexus hypogastrique inférieur, c’est l’ensemble réseau nerveux
qui va commander les réservoirs.
 Les artères qui parcourent l’entonnoir : coupe sagittale.
L’aorte abdominal se divise en artère iliaque commune gauche ou droite et sur cette coupe on
a sectionné l’artère iliaque commune gauche et en arrière on suit le parcours de l’artère iliaque
commune droite. Dans la division de l’aorte abdominale, il y a naissance d’une artère qui est
le prolongement de l’aorte primitive de l’embryon, c’est l’artère sacré médiane qui apparaît
dans la concavité du sacrum et elle est unique et médiane. L’artère iliaque commune droite va
donné l’artère iliaque externe mais elle n’aura pas de rôle dans le pelvis et on la représente
avant qu’elle ne passe sous le ligament inguinal (avant qu’elle ne quitte le pelvis) et il est
représenté une branche dont on reparlera qui est cette petite artère épigastrique inférieur qui a
un rôle à jouer dans la vascularisation de l’appareil génital. Cette artère iliaque externe est
suivit par la veine iliaque externe et la terminaison de la veine iliaque interne qu’on reverra.
L’autre branche de l’iliaque commune c’est l’artère iliaque interne et on va la détailler car
c’est elle qui alimente les viscères du pelvis. Maintenant on va présenté un des modes de
division de l’artère iliaque interne mais en faite cette arborisation artérielle n’est présente que
dans 60% des cas (beaucoup de variations pour les divisions de l’artère iliaque interne).
L’artère iliaque interne donne 2 troncs :
-un dorsal qui va se diriger vers le foramen sus piriforme et avant de disparaître du pelvis, ce
tronc postérieur va donné l’artère ilio lombaire qui est récurrente, qui va remonté en direction
du rachis lombaire. Il y a en dessous une artère sacré latérale qui va rejoindre les faces
latérales du sacrum et qui va donc compléter le travail de la sacré médiane. Ce tronc
postérieur va se terminer dans le foramen sus piriforme et devenir l’artère glutéale supérieur.

-Le tronc ventrale donne une première branche qui est l’artère ombilicale qui est l’artère de
l’embryon qui va au moment de la ligature du cordon ombilicale être boucher et il restera
pourtant quelques branches qui vont fonctionner pour la vascularisation de la vessie et on en
reparlera. La fin de l’artère se termine donc en ligament, bouché. L’artère suivante n’a pas de
fonction dans le pelvis, traverse l’espace et disparaît dans le canal sous pubien, c’est l’artère
obturatrice qui va rejoindre le membre pelvien. Ensuite il y a une branche destinée à la vessie
et l’appareil génitale et cette artère va avoir un nom différent selon le sexe mais le terme
générale est l’artère vésico génital. Elle aura un rôle pour l’utérus chez la femme et ce sera
l’artère utérine et chez l’homme elle aura un rôle dans la vascularisation de la prostate : c’est
l’artère vésico prostatique. Ensuite il y a une artère qui va être destinée au réservoir le plus
dorsale : le rectum, c’est l’artère rectale moyenne. Puis ce tronc antérieur va passer dans le
canal sous piriforme, à ce niveau il va donner un artère pour la région fessière c’est une artère
glutéale inférieur puis cette artère va contourner le petit ligament sacro épineux puis revient
dans l’enceinte du pelvis mais en faite elle n’est plus vraiment dans le pelvis car à ce niveau
on a mis en place le plancher, c’est à dire les constituants du muscle releveur de l’anus en
avant et le muscle coccygien en arrière. Il y a donc une barrière musculaire et cette artère
qu’on dessine revient en dessous de l’entonnoir, c’est l’artère pudendal qui est plaquée contre
la tubérosité de l’ischion par l’expansion falciforme et cette artère va donné branche pour le
périnée et organes sexuelles externes et puis une artère destinée au rectum qui est l’artère
rectale inférieur.
 Circulation veineuse : plus variable.
Les veines iliaques communes gauche et droite vont former la veine cave inférieur. La coupe
ici passe par la veine iliaque commune droite. Cette veine iliaque commune droite est formé
par le rassemblement de la veine iliaque externe qui est parallèle à l’artère et on la voit ici
arrivée sous le ligament inguinal. La veine iliaque interne est en général formée de 2 troncs : -
- un dorsal : on voit revenir la veine glutéale supérieure et là aussi il y a des veines qui
reviennent du sacrum : veines sacrées qui sont rejoints en haut par une veine ilio lombaire qui
a le même trajet que l’artère c’est à dire une veine qui vient de la région lombaire pour se jeter
dans la circulation du sacrum.
- un ventral : Va ramener le sang veineux des viscères et des parois.
Il y a une veine obturatrice qui revient du canal sous pubien mais pas de veine ombilicale car
provient du foie chez l’embryon et ici il y a donc une sorte de gros tronc veineux qui va
drainer le sang des viscères et là on rentrera pas dans les détails et on représente un filet
veineux qui va remplir les lames sacro recto génito pubiennes, filets qui vont finir par former
un tronc donc il y a un plexus veineux qui provient des viscères (rectum vessie génital). En
arrière on retrouve un tronc dorsal qui provient d’une part de la région fessière donc qui reçoit
ici une veine glutéale inférieure et qui reçoit une veine qui provient du dessous des planchers
pelviens : cette veine pudendal qui reçoit du sang veineux qui provient du périné et des
organes génito externes et qui provient aussi du rectum : veine rectale inférieure. Il y a
beaucoup d’anastomoses veineuses entre les différents étages du pelvis mais il y a aussi une
anastomose veineuse qui se fait entre les veines du pelvis et les veines du membre pelvien et il
y a des anastomoses entre ce système qui est cave et le système veineux porte par cette veine
rectale inférieur donc anastomose porto cave.
 En surimpression on montre les grands relais lymphatiques.
Toute la lymphe va finir par rejoindre les nœuds lymphatiques aorte ou cave donc en faite tout
va converger vers les nœuds lymphatiques autour de la veine cave et d’aorte et donc en haut
on sera au niveau des lymphonodes aortico cave, c’est la finalité de tout ce que l’on va voir
donc un courant lymphatique ascendant qui ramène la lymphe du pelvis mais aussi des deux

membres pelviens. Il faut mettre en place les nœuds lymphatiques iliaques externes et on
verra que ça a un rôle à jouer dans les viscères du pelvis même si ces vaisseaux iliaques
externes ne servent à rien pour le pelvis. Il y a les lymphonodes iliaques externes latéraux et
les lymphonodes iliaques externes médiaux, les latéraux sont au dessus et en dehors de la
veine et les médiaux sont en dedans et en dessous de la veine iliaque externe. Il y a aussi des
nœuds lymphatiques obturateurs qui sont au contact de l’orifice du canal sous pubien donc les
lymphonodes obturateurs. Ces chaînes de nœuds lymphatiques vont remonter et on décrira
aussi un relais lymphatique iliaque commun et ces lymphonodes vont rejoindre la circulation
lymphatique au dessus. Il y a des lymphonodes qui vont entourés la veine iliaque interne donc
encore plus proche des viscères et là aussi un courant ascendant rejoints les lymphatiques puis
le tronc commun aortico cave. Il y a des nœuds lymphatiques présacrés dans la concavité du
sacrum et cette circulation remonte en direction de la veine cave et de l’aorte. En faite il y a
un grand carrefour de nœuds lymphatiques au niveau du promontoire, c’est à dire que cette
circulation lymphatiques du sacrum, de l’iliaque interne et externe forment autour de la
convergence des veines iliaques un grand carrefour qu’on appel les nœuds lymphatiques du
promontoire qui est le dernier relais avant la remontée de la lymphe dans le rétropéritoine
veineux.
 Nerfs.
-Plexus lombal provient de racines de L2 à L4 et ce qui nous intéresse dans ces parois du
pelvis c’est le nerf obturateur qui a cette trajectoire rectiligne qui traverse le canal sous
pubien.
-Plexus lombo sacré qui est le rassemblement des racines L4-L5 avec S1-S2-S3 et
l’ensemble va former le nerf ischiatique ou sciatique mais le nerf cutané dorsal n’est pas
représenté car nous intéresse pas. C’est cet ensemble de plexus sacrale qui va donné
l’innervation motrice pour les muscles obturateurs internes et piriforme donc on rajoute à ces
deux nerfs le nerfs du muscle obturateur interne, le nerf du muscle piriforme et il faut y
ajouter aussi les nerfs glutéaux supérieurs et inférieurs. Sur ce schéma est représenté la
particularité du nerf du muscle obturateur interne, ensemble de filets nerveux qui provient du
tronc du plexus sacrale qui vont contourner le ligament sacro épineux et qui reviennent en
direction du foramen obturé.
-Plexus Pudendal est formé par racine S2-S3-S4 et forme essentiellement le nerf pudendal
destiné à l’innervation des organes génitaux externes et du périné et puis il y a un élément
destiné à l’innervation du canal anal, c’est en arrière le nerf anal qui est destiné à la
commande volontaire du sphincter du canal anal. Il y a aussi des nerfs destinés à innerver les
muscles du plancher pelvien, ce sont ces filets nerveux destinés aux muscles coccygiens et au
muscles releveurs de l’anus, ce sont les nerfs de la commande volontaire du plancher pelvien.
-Plexus coccygien provient que des petites racines nerveuses qui restent : S4-S5-C1 et dans
ces filets nerveux il y a des nerfs qui sont destinés à la sensibilité de la région péri anal et des
filets nerveux qui se présentent avec le plexus hypogastrique inférieur donc pour l’innervation
des viscères.
Il y a donc 4 plexus nerveux sur ces parois du pelvis.
A ce niveau du pelvis il y a le plancher pelvien donc le plexus coccygien et le nerf pudendal
sont en dessous du plancher du pelvis.
 Parlons de l’innervation des viscères : coupe ventrale.
Au centre on a les vaisseaux du rétro péritoine (veine cave inférieur et aorte) et en arrière plan
le sacrum, le coxys. On aboutis au plexus hypogastrique inférieur qui sont ces 2 petits filets
qui se placent à gauche et à droite des viscères pour l’innervation des viscères, c’est ces nerfs

qui vont être inclus dans le fascia pelvien viscéral. Ce plexus hypogastrique inférieur a une
connexion ortho sympathique et para sympathique.
-La chaîne sympathique traverse le tronc parallèlement au rachis et on retrouve ici la chaîne
sympathique lombaire qui va devenir chaîne sympathique sacrée. Au niveau lombaire c’est
une chaîne ganglionné : un ganglion par étage du rachis alors qu’au niveau du sacrum c’est
pareil mais rarement 5 ganglions lymphatiques au niveau sacré et ces deux chaînes
sympathiques sacrés se terminent par un ganglion coccygien.
A partir de cette chaîne sympathique il va y avoir des échanges nerveux au niveau où l’aorte
se divise en deux, nombreux petits filets qui vont passer en avant et en arrière des vaisseaux et
former un premier réseau nerveux qu’on appel le plexus hypogastrique supérieur du système
ortho sympathique. A partir de ce plexus impair et médian naissent 2 nerfs hypogastriques à
gauche et à droite entre le plexus supérieur et l’inférieur. Donc il y a d’abord pour les viscères
une innervation ortho sympathique qui va provoquer une contraction et la vidange des voies
génitales c’est à dire éjaculation chez l’homme, contraction des voies génitales lors de
l’accouchement chez la femme.
-Il y a à l’opposé la partie parasympathique qui va provenir des nerfs érecteurs qui ne
servent pas qu’à l’érection, provient des racines ventrales S2-S3-S4 et ces nerfs érecteurs vont
donc rejoindre le plexus hypogastrique inférieur et apporter la partie parasympathique aux
viscères qui provoque la vasodilatation donc l’érection chez l’homme par opposition à l’effet
de contraction du système ortho sympathique. Le plexus hypogastrique inférieur reçoit aussi
une innervation volontaire du plexus coccygien mais c’est accessoire.