Anatomie du 25 mars 2003

Anatomie du 25 mars 2003.
Coupe frontale
On met en place un tissu qui dérive du fascia transversalis qui est le fascia pariétalis qui en
descendant les parois du tronc devient ici le fascia iliaque, sert d’aponévrose au muscle
iliaque et ce tissu va descendre sur toute la hauteur de la paroi, va au niveau de ces nerfs
qu’on verra un peu plus loin, va protéger ces nerfs puis il va entouré également les éléments
du pédicule pudendal (artère, nerf, veine pudendales), pédicule pudendal qui va
progressivement se plaquer contre la tubérosité de l’ischion et il est protégé par l’expansion
falciforme du ligament sacro tubéreux. Sur ce fascia on a décrit un épaississement qui sert de
zone d’insertion aux muscles qui vont former le fond de l’entonnoir pelvien et on en voit un
ici représenté en coupe qui est le muscle ilio coccygien, un des muscles releveurs de l’anus.
Ce fascia pariétal va également servir d’aponévrose, il est appelé fascia iliaca pour tapisser le
muscle iliaque et plus on descend dans le pelvis et plus on a le nom de fascia pelvien pariétal.
En dessous de ce plancher musculaire il y a une zone frontière entre pelvis et le périné, c’est
cet espace triangulaire qui est remplit de tissu graisseux, qui est la fosse ischio rectale. Le
périné ne commence qu’en dessous de ce plancher du périné qui est un muscle très mince :
muscle transverse du périné. On voit un ensemble près de la ligne médiane qui correspond à la
fois à l’appareil sphinctérien qu’on décrira + le muscle pubo-rectal qui est l’autre petite partie
du releveur de l’anus, celui qui est le plus près des viscères. Au centre du schéma, on a en
coupe un viscère et ici c’est le rectum mais ce schéma est valable pour tous les autres.
Montrons maintenant que le péritoine descend pour fermer la cavité péritonéale vers le bas
mais ne va pas jusqu’au fond de l’entonnoir, c’est à dire que le péritoine pariétal va se
réfléchir largement au dessus du fond de l’entonnoir pelvien. Il existe donc un étage intra
péritonéal et un étage sous péritonéal (pelvis sous péritonéal). Dans cet espace du pelvis sous
péritonéal on peut mettre en place une artère et une veine des parois du pelvis (on verra le
nom après). On a décrit un fascia pelvien pariétal, ça veut dire qu’il y a donc un fascia pelvien
viscéral qui n’a pas la même structure que le pariétal car c’est pas une simple tapisserie sur un
mur, c’est un ensemble de tissu fibreux qui plus on descendra au fond de l’entonnoir plus il
sera dense. Le fascia pelvien viscéral n’existe pratiquement pas à l’étage péritonisé et plus on
descend au fond du pelvis et plus ce tissu va être épais et ce fascia c’est un ensemble de tissu
fibreux qui va s’épaissir au contact des vaisseaux et des nerfs qui vont rejoindre les viscères,
c’est à dire que lorsque ces vaisseaux vont rejoindre les viscères ils vont amenés avec eux du
tissu fibreux qui vont encore renforcé ce tissu. Au fur et à mesure que les nerfs vont se
rapprocher des viscères, ce tissu va s’épaissir et ce qu’on voit ici c’est l’ensemble des filets
nerveux sectionnés destinés aux viscères : le plexus hypogastrique inférieur.
Coupe transversale (vue du haut) de l’entonnoir pelvien.
On prend ici l’exemple de la femme.
Au centre du schéma il y a les viscères avec en avant la vessie, le vagin puis le rectum. Les
parois sont tapissés par des muscles : le muscle obturateur interne proche de l’os et ce muscle
est tapissé par le fascia pelvien pariétal qu’on marque par ce trait épais qui recouvre le muscle
mais aussi les parois osseuses et qui ferme donc les parois latérales du pelvis. Sur lui, c’est à
dire sur l’arcus tendineux va s’insérer le muscle qui va former le fond de l’entonnoir, c’est à
dire le muscle releveur de l’anus en grande partie et à ce coupe on est au niveau du muscle
ilio-coccygien et on a vu aussi que ce fascia pelvien pariétal se dédoublait pour former
l’aponévrose et se retrouvait encore à tapisser ce muscle.
Le but de ce schéma est de montrer à quoi ressemble le fascia pelvien viscéral dans une coupe
comme celle ci. C’est pour montrer qu’en coupe transversal, le fascia pelvien viscéral
ressemble à un ensemble de fibres tendues de l’arrière vers l’avant, de fibres parallèles qui
forment comme deux rails entre lesquelles on retrouve les viscères. Ces lames qui enferment
les viscères sont aussi appelés les lames sacro-recto-génito-pubiennes et enferment les
viscères de chaque coté. De plus entre chacun des viscères il y a une cloison, en avant de la
vessie il y a une lame fibreuse qui est indépendante du fascia pelvien pariétal, cette enveloppe
fibreuse c’est le fascia ombilicaux pré-vésical. Il y a aussi une cloison entre étage urinaire et
étage génital donc une cloison fibreuse qui est différente chez l’homme et chez la femme
puisque chez l’homme à la place du vagin il y a la glande prostatique et donc chez la femme
s’appel le fascia de Halban et chez l’homme c’est le fascia de Denonvilliers. Il y a une cloison
en arrière de l’étage génitale, chez l’homme il est encore appelé le fascia de Denonvilliers,
chez la femme c’est le fascia recto vaginal. Il y a aussi une cloison en arrière du rectum, c’est
le fascia rétro rectal et l’enveloppe de se fascia est différent du fascia pelvien pariétal qui est
contre l’os. Ce fascia pelvien pariétal qui est contre l’os, on l’appel le fascia présacré. Il y a un
espace mort entre rectum et le sacrum, c’est un espace recto rectal. Si le rectum était soudé au
sacrum, il aurait du mal à se gonfler et à ce vider donc c’est un certain espace de glissement
pour le remplissage et la vidange du rectum ; c’est aussi un espace important en chirurgie, où
on peut séparer le rectum du sacrum et espace important en pathologie car dans les cancers du
rectum. En avant de la vessie il y a la même chose mais si c’est pas un espace vide c’est un
espace remplit de tissus graisseux et c’est aussi un espace de glissement de la vessie mais
c’est aussi un espace amortisseur des chocs. Ce qui enrichit les fibres qui forment les deux
lames sacro recto génito pubiennes ce sont les vaisseaux et les nerfs et pour le comprendre on
a rajouter une coupe d’une artère du pelvis qui donne des branches pour les différents
réservoirs et on verra que ce tissus fibreux qui entoure les veines et les artères va se prolonger
dans le fascia pelvien viscéral. C’est la même chose pour les nerfs et à titre d’exemple on voit
la chaîne sympathique sacré avec un ganglion en noir d’où les fibres nerveuses partent pour se
mettre dans l’épaisseur des lames sacro recto génito pubiennes et qui vont se mélanger aussi
aux tissus nerveux qui provient du plexus sacral ; donc ces petits filets est ce qu’on a montré
tout à l’heure sous le nom de plexus hypogastrique inférieur, c’est l’ensemble réseau nerveux
qui va commander les réservoirs.
 Les artères qui parcourent l’entonnoir : coupe sagittale.
L’aorte abdominal se divise en artère iliaque commune gauche ou droite et sur cette coupe on
a sectionné l’artère iliaque commune gauche et en arrière on suit le parcours de l’artère iliaque
commune droite. Dans la division de l’aorte abdominale, il y a naissance d’une artère qui est
le prolongement de l’aorte primitive de l’embryon, c’est l’artère sacré médiane qui apparaît
dans la concavité du sacrum et elle est unique et médiane. L’artère iliaque commune droite va
donné l’artère iliaque externe mais elle n’aura pas de rôle dans le pelvis et on la représente
avant qu’elle ne passe sous le ligament inguinal (avant qu’elle ne quitte le pelvis) et il est
représenté une branche dont on reparlera qui est cette petite artère épigastrique inférieur qui a
un rôle à jouer dans la vascularisation de l’appareil génital. Cette artère iliaque externe est
suivit par la veine iliaque externe et la terminaison de la veine iliaque interne qu’on reverra.
L’autre branche de l’iliaque commune c’est l’artère iliaque interne et on va la détailler car
c’est elle qui alimente les viscères du pelvis. Maintenant on va présenté un des modes de
division de l’artère iliaque interne mais en faite cette arborisation artérielle n’est présente que
dans 60% des cas (beaucoup de variations pour les divisions de l’artère iliaque interne).
L’artère iliaque interne donne 2 troncs :
-un dorsal qui va se diriger vers le foramen sus piriforme et avant de disparaître du pelvis, ce
tronc postérieur va donné l’artère ilio lombaire qui est récurrente, qui va remonté en direction
du rachis lombaire. Il y a en dessous une artère sacré latérale qui va rejoindre les faces
latérales du sacrum et qui va donc compléter le travail de la sacré médiane. Ce tronc
postérieur va se terminer dans le foramen sus piriforme et devenir l’artère glutéale supérieur.
-Le tronc ventrale donne une première branche qui est l’artère ombilicale qui est l’artère de
l’embryon qui va au moment de la ligature du cordon ombilicale être boucher et il restera
pourtant quelques branches qui vont fonctionner pour la vascularisation de la vessie et on en
reparlera. La fin de l’artère se termine donc en ligament, bouché. L’artère suivante n’a pas de
fonction dans le pelvis, traverse l’espace et disparaît dans le canal sous pubien, c’est l’artère
obturatrice qui va rejoindre le membre pelvien. Ensuite il y a une branche destinée à la vessie
et l’appareil génitale et cette artère va avoir un nom différent selon le sexe mais le terme
générale est l’artère vésico génital. Elle aura un rôle pour l’utérus chez la femme et ce sera
l’artère utérine et chez l’homme elle aura un rôle dans la vascularisation de la prostate : c’est
l’artère vésico prostatique. Ensuite il y a une artère qui va être destinée au réservoir le plus
dorsale : le rectum, c’est l’artère rectale moyenne. Puis ce tronc antérieur va passer dans le
canal sous piriforme, à ce niveau il va donner un artère pour la région fessière c’est une artère
glutéale inférieur puis cette artère va contourner le petit ligament sacro épineux puis revient
dans l’enceinte du pelvis mais en faite elle n’est plus vraiment dans le pelvis car à ce niveau
on a mis en place le plancher, c’est à dire les constituants du muscle releveur de l’anus en
avant et le muscle coccygien en arrière. Il y a donc une barrière musculaire et cette artère
qu’on dessine revient en dessous de l’entonnoir, c’est l’artère pudendal qui est plaquée contre
la tubérosité de l’ischion par l’expansion falciforme et cette artère va donné branche pour le
périnée et organes sexuelles externes et puis une artère destinée au rectum qui est l’artère
rectale inférieur.
 Circulation veineuse : plus variable.
Les veines iliaques communes gauche et droite vont former la veine cave inférieur. La coupe
ici passe par la veine iliaque commune droite. Cette veine iliaque commune droite est formé
par le rassemblement de la veine iliaque externe qui est parallèle à l’artère et on la voit ici
arrivée sous le ligament inguinal. La veine iliaque interne est en général formée de 2 troncs : - un dorsal : on voit revenir la veine glutéale supérieure et là aussi il y a des veines qui
reviennent du sacrum : veines sacrées qui sont rejoints en haut par une veine ilio lombaire qui
a le même trajet que l’artère c’est à dire une veine qui vient de la région lombaire pour se jeter
dans la circulation du sacrum.
- un ventral : Va ramener le sang veineux des viscères et des parois.
Il y a une veine obturatrice qui revient du canal sous pubien mais pas de veine ombilicale car
provient du foie chez l’embryon et ici il y a donc une sorte de gros tronc veineux qui va
drainer le sang des viscères et là on rentrera pas dans les détails et on représente un filet
veineux qui va remplir les lames sacro recto génito pubiennes, filets qui vont finir par former
un tronc donc il y a un plexus veineux qui provient des viscères (rectum vessie génital). En
arrière on retrouve un tronc dorsal qui provient d’une part de la région fessière donc qui reçoit
ici une veine glutéale inférieure et qui reçoit une veine qui provient du dessous des planchers
pelviens : cette veine pudendal qui reçoit du sang veineux qui provient du périné et des
organes génito externes et qui provient aussi du rectum : veine rectale inférieure. Il y a
beaucoup d’anastomoses veineuses entre les différents étages du pelvis mais il y a aussi une
anastomose veineuse qui se fait entre les veines du pelvis et les veines du membre pelvien et il
y a des anastomoses entre ce système qui est cave et le système veineux porte par cette veine
rectale inférieur donc anastomose porto cave.
 En surimpression on montre les grands relais lymphatiques.
Toute la lymphe va finir par rejoindre les nœuds lymphatiques aorte ou cave donc en faite tout
va converger vers les nœuds lymphatiques autour de la veine cave et d’aorte et donc en haut
on sera au niveau des lymphonodes aortico cave, c’est la finalité de tout ce que l’on va voir
donc un courant lymphatique ascendant qui ramène la lymphe du pelvis mais aussi des deux
membres pelviens. Il faut mettre en place les nœuds lymphatiques iliaques externes et on
verra que ça a un rôle à jouer dans les viscères du pelvis même si ces vaisseaux iliaques
externes ne servent à rien pour le pelvis. Il y a les lymphonodes iliaques externes latéraux et
les lymphonodes iliaques externes médiaux, les latéraux sont au dessus et en dehors de la
veine et les médiaux sont en dedans et en dessous de la veine iliaque externe. Il y a aussi des
nœuds lymphatiques obturateurs qui sont au contact de l’orifice du canal sous pubien donc les
lymphonodes obturateurs. Ces chaînes de nœuds lymphatiques vont remonter et on décrira
aussi un relais lymphatique iliaque commun et ces lymphonodes vont rejoindre la circulation
lymphatique au dessus. Il y a des lymphonodes qui vont entourés la veine iliaque interne donc
encore plus proche des viscères et là aussi un courant ascendant rejoints les lymphatiques puis
le tronc commun aortico cave. Il y a des nœuds lymphatiques présacrés dans la concavité du
sacrum et cette circulation remonte en direction de la veine cave et de l’aorte. En faite il y a
un grand carrefour de nœuds lymphatiques au niveau du promontoire, c’est à dire que cette
circulation lymphatiques du sacrum, de l’iliaque interne et externe forment autour de la
convergence des veines iliaques un grand carrefour qu’on appel les nœuds lymphatiques du
promontoire qui est le dernier relais avant la remontée de la lymphe dans le rétropéritoine
veineux.
 Nerfs.
-Plexus lombal provient de racines de L2 à L4 et ce qui nous intéresse dans ces parois du
pelvis c’est le nerf obturateur qui a cette trajectoire rectiligne qui traverse le canal sous
pubien.
-Plexus lombo sacré qui est le rassemblement des racines L4-L5 avec S1-S2-S3 et
l’ensemble va former le nerf ischiatique ou sciatique mais le nerf cutané dorsal n’est pas
représenté car nous intéresse pas. C’est cet ensemble de plexus sacrale qui va donné
l’innervation motrice pour les muscles obturateurs internes et piriforme donc on rajoute à ces
deux nerfs le nerfs du muscle obturateur interne, le nerf du muscle piriforme et il faut y
ajouter aussi les nerfs glutéaux supérieurs et inférieurs. Sur ce schéma est représenté la
particularité du nerf du muscle obturateur interne, ensemble de filets nerveux qui provient du
tronc du plexus sacrale qui vont contourner le ligament sacro épineux et qui reviennent en
direction du foramen obturé.
-Plexus Pudendal est formé par racine S2-S3-S4 et forme essentiellement le nerf pudendal
destiné à l’innervation des organes génitaux externes et du périné et puis il y a un élément
destiné à l’innervation du canal anal, c’est en arrière le nerf anal qui est destiné à la
commande volontaire du sphincter du canal anal. Il y a aussi des nerfs destinés à innerver les
muscles du plancher pelvien, ce sont ces filets nerveux destinés aux muscles coccygiens et au
muscles releveurs de l’anus, ce sont les nerfs de la commande volontaire du plancher pelvien.
-Plexus coccygien provient que des petites racines nerveuses qui restent : S4-S5-C1 et dans
ces filets nerveux il y a des nerfs qui sont destinés à la sensibilité de la région péri anal et des
filets nerveux qui se présentent avec le plexus hypogastrique inférieur donc pour l’innervation
des viscères.
Il y a donc 4 plexus nerveux sur ces parois du pelvis.
A ce niveau du pelvis il y a le plancher pelvien donc le plexus coccygien et le nerf pudendal
sont en dessous du plancher du pelvis.
 Parlons de l’innervation des viscères : coupe ventrale.
Au centre on a les vaisseaux du rétro péritoine (veine cave inférieur et aorte) et en arrière plan
le sacrum, le coxys. On aboutis au plexus hypogastrique inférieur qui sont ces 2 petits filets
qui se placent à gauche et à droite des viscères pour l’innervation des viscères, c’est ces nerfs
qui vont être inclus dans le fascia pelvien viscéral. Ce plexus hypogastrique inférieur a une
connexion ortho sympathique et para sympathique.
-La chaîne sympathique traverse le tronc parallèlement au rachis et on retrouve ici la chaîne
sympathique lombaire qui va devenir chaîne sympathique sacrée. Au niveau lombaire c’est
une chaîne ganglionné : un ganglion par étage du rachis alors qu’au niveau du sacrum c’est
pareil mais rarement 5 ganglions lymphatiques au niveau sacré et ces deux chaînes
sympathiques sacrés se terminent par un ganglion coccygien.
A partir de cette chaîne sympathique il va y avoir des échanges nerveux au niveau où l’aorte
se divise en deux, nombreux petits filets qui vont passer en avant et en arrière des vaisseaux et
former un premier réseau nerveux qu’on appel le plexus hypogastrique supérieur du système
ortho sympathique. A partir de ce plexus impair et médian naissent 2 nerfs hypogastriques à
gauche et à droite entre le plexus supérieur et l’inférieur. Donc il y a d’abord pour les viscères
une innervation ortho sympathique qui va provoquer une contraction et la vidange des voies
génitales c’est à dire éjaculation chez l’homme, contraction des voies génitales lors de
l’accouchement chez la femme.
-Il y a à l’opposé la partie parasympathique qui va provenir des nerfs érecteurs qui ne
servent pas qu’à l’érection, provient des racines ventrales S2-S3-S4 et ces nerfs érecteurs vont
donc rejoindre le plexus hypogastrique inférieur et apporter la partie parasympathique aux
viscères qui provoque la vasodilatation donc l’érection chez l’homme par opposition à l’effet
de contraction du système ortho sympathique. Le plexus hypogastrique inférieur reçoit aussi
une innervation volontaire du plexus coccygien mais c’est accessoire.
IV/ RECTUM et CANAL ANAL.
Le rectum est le réservoir des matières fécales et il est dorsal dans le pelvis. C’est le segment
terminal du tube digestif. C’est difficile de donner ses limites supérieur et inférieur. On retient
de dire que la limite supérieur du rectum c’est sa projection théorique en S3 parce que à ce
niveau on perd la circulation sanguine du colon sigmoïde. La limite inférieur c’est là où le
canal anal rejoint la peau du périnée, de la région péri anal et cette limite inférieur c’est la
ligne ano-cutanée. Le rectum est la fin du tube digestif et on va voir que c’est différent du
colon parce qu’il a une fonction de réservoir et non de réabsorption et il est différent parce
qu’au sein du rectum il y a une zone frontière entre 2 muqueuses différents : un glandulaire
(comme le reste du colon) et une pavimenteuse qui est déjà la limite qui se rapproche de la
limite avec la peau du périnée et comme par tout dans l’organisme où il y a contact entre 2
muqueuses il peut y avoir des conflits : infections, tumeurs. Cette zone frontière correspond à
une limite embryologique très net, c’est l’endroit où l’entoderme devient l’ectoderme c’est à
dire c’est la cicatrice de la membrane cloacale de l’embryon et cette ligne frontière c’est la
ligne pectinée.
 Vue ventrale.
Le rectum a une forme d’ampoule avec une partie gonflé craniâl et une partie effilée caudale.
On garde simplement l’os coxal et on est au niveau du muscle releveur et la partie en bas c’est
le sphincter qu’on appel le sphincter du canal anal. Le rectum mesure 15 cm de hauteur
environ entre la limite théorique de S3 et en bas la ligne ano cutanée. La petite ligne au dessus
c’est la ligne pectinée. On a vu que le péritoine allait descendre au fond de l’entonnoir pour se
réfléchir et rejoindre les viscères. Il y a une partie du rectum qui sera recouvert de péritonéal
et une partie non recouverte de péritoine. 7cm de rectum recouvert de péritoine et 5 cm dans
l’espace du pelvis supérieur. On admet qu’il y a 5cm de rectum au dessus du plancher du
pelvien, c’est à dire au dessus du sphincter et on considère qu’il y a 3cm pour la partie
terminale qui est au niveau des sphincters, ces 3 derniers cm sont le canal anal. Le rectum ne
sera pas recouvert de péritoine à sa face dorsale. L’orientation est la courbe du colon sigmoïde
et le rectum lorsqu’il est vide va se replier en accordéon au fond de l’entonnoir avec une
première courbure à concavité droite et une courbure suivante à concavité gauche. A la
surface de cette ampoule rectale il y a des plis qui sont constants c’est à dire qu’il y a toujours
2 plis à gauche et 1 pli à droite mais c’est plus qu’une simple marque, ça correspond à des
valvules qui vont servir lorsqu’elles se contractent à tasser au fond de l’ampoule rectale les
matières fécales.
 Coupe sagittale qui passe par le plan médian et on regarde la partie droite.
On considère que le rectum commence au niveau de S3. On nous montre ici que l’axe du
sigmoïde se dirigeait vers le bas et l’arrière dorsalement et caudalement. L’axe de l’ampoule
rectale va s’inverser c’est à dire que le rectum est orienté de haut en bas et d’arrière vers
l’avant jusqu’au canal anal. Et on voit que de nouveau au niveau du canal anal on change
d’orientation et le canal anal est orienté de haut en bas, d’avant en arrière à tel point que l’on
parle d’axe sigmoïdien, d’axe rectale et d’axe anale.
Pourquoi y a t’il ce changement de direction au niveau du canal anal ? c’est pour compléter
l’effet de fermeture de l’ampoule rectale c’est à dire que chaque fois que les muscles pubo
rectaux vont former une sangle autour du réservoir, chaque fois qu’ils vont se contracter ils
vont tirer vers l’avant le canal anal et accentuer ce changement d’axe c’est à dire fermer
encore plus le fond du réservoir et quand il vont se relâcher l’axe rectale se rapproche de l’axe
anale qui sera pratiquement rectiligne pour faciliter les vidanges du réserves. A ce niveau il y
a un angle qui s’appel le « CAP ANAL » qui est précis dans son angulation et en radiographie
de l’ampoule rectale on s’aperçoit qu’il y a une défaillance au niveau de ce système de
fermeture et normalement ce CAP ANAL, lorsqu’il y a une contraction du muscle releveur il
est à 115° et quand il y a un relâchement l’angle est à 137°. Cette variation d’angle participe à
la continence du réservoir, l’étanchéité du réservoir.
 Coupe sagittale des rapports ventraux.
Rapports en avant :
Il y a en pratique médical un examen simple qui permet d’explorer le rectum, c’est le toucher
rectal et avec le doigt dans la cavité du rectum on peut explorer les parois du rectum mais en
plus les éléments du pelvis qui sont en avant et ça permet de comprendre le role du toucher
rectale.
1-Rapports chez l’homme :
Dorsalement le rectum, en avant la vessie puis en dessous la glande prostatique en dessous de
la vessie et une vésicule séminale (gauche ou droite). Au dessus de la vessie sont représentés
2 éléments viscéraux pour rappeler qu’il peut y avoir des anses grêles mais aussi le colon
sigmoïde qui peut se replier pour venir se poser sur la vessie. Il faut mettre en place le
péritoine : On part du péritoine qui recouvre la vessie, descend entre vessie et rectum, se
réfléchir et rejoindre le rectum. Seul la face ventral et latéral du rectum est tapissé de
péritoine. Entre vessie et rectum il y a un plein déclive en position verticale le point le plus
bas de la cavité péritonéale : c’est le cul de sac recto vésical qu’on peut aussi appelé cul de sac
de Douglas. Il y a des rapports qui vont se faire au niveau du rectum péritonéal et à ce niveau
le rectum est en rapport à travers le cul de sac de Douglas, avec la vessie et les anses grêles et
le sigmoïde qui peuvent être soit en avant l’un de l’autre soit en arrière peu importe mais au
fond de cette cavité péritonéale. Avec le toucher rectale, on peut pas remonter jusqu’au haut
du cul de sac de Douglas par contre du bout du doigt on peut toucher le cul de sac de Douglas
et s’il y a une péritonite (pu qui se met à ce niveau), le toucher rectal pourra le sentir et on
sentira bomber ce cul de sac. En dessous de la ligne de réflexion du péritoine il y a des
rapports à travers la loge du rectum, il y a une cloison en avant du rectum qu’on a appelé le
fascia de Denonvilliers qui est une cloison verticale tendue entre le cul de sac de Douglas et
tout en bas le noyau fibreux central du périné. Ce fascia de Denonvilliers passait en avant et
en arrière des éléments génitaux (sur le premier schéma) mais en fait il y a un système de 2
fascias qui va en avant et en arrière de la vésicule séminale. Donc en avant les rapports du
rectum sous le péritoine se font à travers cette aponévrose de Denonvilliers et par le toucher
rectal on pourra sentir les vésicules séminales et la prostate, et l’urètre qui est au centre de la
prostate.
2- Rapports ventraux chez la femme :
On voit le rectum en arrière, le vagin et la vessie en avant. On voit encore les anses grêles et
sigmoïde possible. On place la ligne de réflexion du péritoine en partant ventralement ça
recouvre la vessie pour se réfléchir et recouvrir l’utérus, le péritoine tapisse une partie du
vagin et rejoint le rectum. Là encore pas de péritoine à la face postérieur du rectum.
Là aussi il y a un cul de sac de Douglas qui est entre la cavité du vagin et le rectum. Au
niveau du rectum péritonisé les rapports ventraux se font à traverse ce cul de sac de Douglas
avec les anses grêles, le sigmoïde, la cavité du vagin mais il n’y a pas de rapports directes
entre utérus et rectum car ces rapports se font à travers la cavité vaginale. On peut palper le
cul de sac de Douglas et sentir s’il y a un épanchement infectés dans la cavité péritonéale. En
dessous du rapport il y a aussi rapport et on retrouve ici le fascia recto vaginal et en avant pas
de rapport avec le rectum mais c’est le fascia de Halban entre vessie de vagin. En dessous les
rapports antérieur du rectum se font avec la cavité vaginale à travers ce fascia recto vaginal et
indirectement avec la face dorsale de la vessie car à travers la cavité vaginale.
Coupe transversale des rapports postérieurs et latéraux.
1- Chez l’homme : On voit ventralement la vessie et dorsalement le rectum. La vessie reçoit
les uretères c’est à dire les canaux qui descendent des reins. L’appareil génital interne chez
l’homme est représenté entre la vessie et le rectum par un conduit déférent et en parallèle sur
ce conduit est branché une vésicule séminale et c’est pareil à droite et à gauche, c’est
l’appareil génital chez l’homme. On reconnaît l’obturateur interne et le muscle piriforme.
Retenons le fascia pelvien pariétal qui est une ligne contenue autour de l’enceinte osseuse du
pelvis. En arrière contre l’os du sacrum est plaqué les ganglions sympathiques sacrés et les
éléments nerveux qui proviennent du plexus sacral : la racine antérieur du plexus sacral et la
racine postérieur. Le fascia pelvien viscéral est un ensemble de ligne antéro postérieur à
gauche et à droite des viscères, c’est les lames sacro recto génito pubienne qui ferment de
chaque coté les viscères. Il y a une cloison ventrale qui ferme en avant la vessie : le fascia
ombilical. Une cloison en avant de l’appareil génital et en arrière c’est le fascia de
DenonVilliers. Et il y a une cloison postérieur du rectum : le fascia recto rectal donc le rectum
est dans une loge fermée devant derrière et sur les cotés.
Les rapports latéraux du rectum : chez l’homme et la femme sont les mêmes, c’est à dire
qu’il y a de chaque coté les uretères. Rapports plus à distance avec les parois du muscle
obturateur interne où pénètre le plexus sacré et les éléments vasculaires : branche de l’artère
iliaque avec rapport artériel pour la vessie et les artères du rectum qui vont sur les parois.
Les rapports postérieurs se font à travers l’espace rétro rectal car le rectum chez l’homme
et la femme sera en rapport avec les vaisseaux sacrés médiaux et latéraux (veines et artères)
qui sont sous le fascia avec une artère sacré médiane au milieu, une artère latérale et le plexus
veineux et aussi les chaînes sympathiques.
 En 3 dimensions, aspect de la loge chez l’homme
En arrière le sacrum et en avant la symphyse pubienne.
En ventrale la vessie et en dessous la glande prostatique qui se poursuit par l’urètre. La vessie
reçoit à gauche et à droite l’uretère droit et gauche et en arrière on reconnaît l’ampoule rectale
et en dessous le canal anal. Les faces latérales du pelvis arrivent en arrière de la vessie le
conduit déférent (chez l’homme) qui proviennent des testicules et se terminent dans la
prostate. Sur cette vue ces conduits déférents apparaissent en coupe et rejoint la prostate en
passant en arrière de la vessie et c’est à ce niveau là aussi que sont mises en place des
vésicules séminales (non représentés). Ce schéma est là pour faire comprendre que le fascia
pelvien viscéral est un ensemble de bandes fibreuses très épaisses tendues comme un hamac
entre arrière et avant, c’est quelque chose de solide et qui déjà protége les faces latérales du
rectum et c’est pareil pour la vessie et le vagin (chez la femme). On reconnaît aussi en arrière
plan la lame sacro recto génitaux pubienne droite. Perpendiculairement à ces structures il y a
un draps entre vessie et rectum qui va recouvrir l’appareil génital c’est à dire qu’il y a posé
sur les voies génitales un drap qui descend en arrière et en avant de l’appareil génital chez
l’homme. C’est pour cela qu’il y a un fascia ventral et un fascia dorsal pour l’aponévrose de
Denonvilliers et ce drap se retrouve en bas sur le noyau fibreux central du périné donc ces
éléments convergent vers le noyau fibreux central du périné, c’est ça qui ferme ventralement
la loge rectale. En arrière il y a une cloison perpendiculaire aux lames qui s’interpose entre
sacrum et le rectum et il faut imaginer qu’au fond descend le péritoine c’est à dire qu’on peut
représenté le péritoine qui recouvre le rectum, le péritoine descend à ce niveau, il est à son
endroit le plus déclive : le cul de sac de Douglas et il remonte ensuite tapissé la vessie.