Hépatites virales
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Hépatites virales aiguës - Pr. JP. ZARSKI - Septembre 2002 HEPATITES VIRALES AIGUES 1. VIROLOGIES : 1.1.VIRUS A : - Virus à ARN – 27 nm – non enveloppé – détruit par le chauffage (20’ à 120°C) Antigène HAV : 15 - 45 jours Virémie brève : débute entre le 10ème et le 20ème jour Disparaît 5 à 10 jours après le début de l’ictère Absence d’infection chronique Transmission entérale : eau ou aliments contaminés (par les matières fécales) Cas sporadiques ou épidémies Epidémiologie : anti-HAV = 10 % à 20 ans 40-50 % à 40 ans 1.2.VIRUS B : - Virus à ADN – 42 nm – enveloppé Enveloppe Ag HBs Capside Ag HBc ADN polymérase ADN VHB - Dans le sérum des sujets infectés : . Microsphères et microfilaments : Ag HBs . Ag HBe = forme soluble de l’Ag HBc - Incubation : 50 à 150 jours Virémie transitoire : 4 semaines avant ictère 2 semaines après ictère Transmission parentérale et sexuelle (mais présence salive, sueur) Variabilité génétique = mutant pré C/C : absence de synthèse de l’Ag Hbe Infection chronique (=90 % nouveau né, 50 % enfant, 5-10 % adulte) Mode de transmission : 1) Transfusion sang ou dérivés + matériel d’injection insuffisamment stérilisés 2) Contact avec du sang infecté (blessure cutanée) personnel de santé 3) Transmission inter-invividuelle (VHB sécrétions) non sexuelle, homo- ou hétérosexuelle 4) Transmission verticale (mère enfant) à la naissance Prévalence : Ag HBs < 0,3 % Marqueurs = 5-10 % - - 1.3.VIRUS DELTA : - Virus à ARN – défectif – 40 nm (viroïde ou pseudovirus) A besoin du VHB Hépatites virales aiguës - - Pr. JP. ZARSKI - Septembre 2002 Enveloppe Ag HBs Capside Ag D Transmission parentérale et sexuelle = VHB Co-infection B-D = hépatite fulminante mais globalement meilleur pronostic que surinfection B-D = chronicité ++ (> 90%) Toxicomanie IV ++, quelques communautés d’homosexuels 1.4.VIRUS C : - Virus à ARN (= Flavivirus) Diamètre : 50 à 60 nm (enveloppé) Grande variabilité = génotypes (types et sous types) Enveloppe + capside Virémie transitoire et prolongée ou permanente incubation : 30 à 100 jours Infection chronique (> 70 %) Contamination surtout parentérale, sanguine mais aussi sexuelle, intra-familiale et mèreenfant (faible) Prévalence enti-HCV (France) : 1,15 % (80 % HCV RNA ) 1.5.Hépatite E : - Virus à ARN non enveloppé 3 génotypes Transmission orofécale= HAV Virémie brève selles Epidémie en Afrique, Asie, Amérique du Sud et Centrale Pays occidentaux = voyageurs Pas d’évolution vers la chronicité Formes graves = femme enceinte (3ème trimestre) 1.6.Autres virus : - VHG Flavivirus TTV ? 2. PHYSIOPATHOLOGIE : - VHA : cytopathogène, immunité cellulaire VHB : immunité cellulaire : contre l’Ag HBs (aiguë) contre L’Ag HBc (chronique) VHC : immunité cellulaire : contre la région NS3 (aigu) contre la capside VHD : immunité cellulaire probable cytopathogène VHE : ? Hépatites virales aiguës - Pr. JP. ZARSKI - Septembre 2002 3. HEPATITE AIGUE VIRALE : 3.1.Signes cliniques de la phase pré-ictérique : - - Incubation : HAV = 15-45 jours HBV = 50-100 jours HCV = 15-45 jours Céphalées, asthénie, anorexie, fièvre Plus rarement arthralgies, myalgies, nausées, douleurs de l’hypochondre droit Hépatomégalie sensible Eruption cutanée Peuvent manquer ou rester inaperçus Asymptomatiques dans 90 % des cas Hypertransaminasémie > 10 N dès la phase pré-ictérique 3.2.Signes cliniques de la phase ictérique : - Ictère d’intensité variable avec urines foncées et selles normales ou décolorées Prurit inconstant Les signes de la phase pré-ictérique peuvent persister La fièvre disparaît lorsque l’ictère s’installe L’ictère dure 2 à 6 semaines ainsi que l’asthénie qui peut persister plus longtemps 3.3.Examens - Marqueurs viraux : 3.3.1. Echographie abdominale : - Pas utile Epaississement de la paroi de la vésicule biliaire 3.3.2. Tests hépatiques : - ALAT et ASAT (10 à 100 N), ALAT > ASAT GGT (5-10 N), Phosphatase alcaline (N ou peu élevée), Bilirubine TP et facteur V = valeur pronostique 3.3.3. Sérologies virales : - Virus HAV : . IgM anti-HAV : IgG Anti-HAV : - Virus HBV : AV l’ictère 1-3 mois après définitif . Ag HBs : 4 semaines AV ictère IgM anti-HBc : 3 mois après . Guérison : Ac anti-HBs + Ac anti HBc puis 1 seul marqueur Ag HBs peut disparaître vite : forme fulminante . Ag HBs > 6 mois : portage chronique Hépatites virales aiguës - Virus HDV : . Co-infection : . Surinfection : - Virus HCV : - Virus HEV : - Pr. JP. ZARSKI - Septembre 2002 Ag HBs IgM anti-HBc IgM anti-D (AgD) Ag HBs IgM anti-D IgG anti-HBc . Ac anti-HCV : (+) (6 à 8 semaines) ELISA 3 : 1 test 1 autre test . Ac anti-HEV 3.3.4. Biopsie : - Inutile 3.4.Autres formes cliniques : - Formes asymptomatiques (fréquente chez l’enfant) Formes anictériques très fréquentes Formes très cholestétiques pouvant persister longtemps, en particulier en cas d’hépatite A Formes associées à des manifestations extra-hépatiques (pleurésie, péricardite, polyradiculonévrite ou mononévrite, PAN, cryoglobulinémie mixte). 3.5.Formes fulminantes : - Apparition d’une E.H. HAV = 0,01 % à 0,1 % HBV = 1 %, HCV = exceptionnelle HDV (surtout si surinfection) E.H. 1-3 semaines après le début de l’ictère I hépatocellulaire aiguë n= hypoglycémie, TP Evolution mortelle = 80-90 % CRITERES DE GUERISON : - Transaminases normales Associées à des marqueurs viraux témoignant de la guérison de l’immunité Hépatite A : IgG anti-HAV Hépatite B : Anticorps anti-Hbs et anti-HBc Hépatite C : Anticorps anti VHC mais PCR du VHC négative 4. TRAITEMENT : - Pas de traitement Repos conseillé pendant l’ictère Régime = normal, pas d’alcool Arrêt = contraceptif, A.V.K., nerosédatifs, tout médicament potentiellement hépatotoxique Surveillance : ALAT, surtout TP et V, conscience. Hépatites virales aiguës - Pr. JP. ZARSKI - Septembre 2002 5. PREVENTION : 5.1.Virus A : - - Hygiène élémentaire Ig. Non spécifique = uniquement si épidémie Vaccin HAVRIX (SKB) ou AVAXIM (pasteur Vaccins) ou TWINRIX (SKB) = A + B . Adulte : 1440 = 1 injection . Enfant : 360 (<15 ans) = 2 injections . Rappel 6 mois-1 an . Puis tous les 10 ans Indications : . Personnel médical et paramédical . Employés du secteur alimentaire, militaires . Voyageurs en zone d’endémie . Hémophiles, polytransfusés. 5.2.Virus B : - - - - Matériel stérile ou jetable . Port de gants . Recherche systématique don du sang : ALT, Ag HBs, Ac Anti-HBc, D.B.M. . Dépistage Ag HBs = 6ème mois de grossesse Immunisation passive = anit-HBs . 6 semaines seulement . 65 % des cas vaccination : Genhevac B (Pasteur), Engerix (SKB), HB-VAX DNA B (Pasteur Mérieux MSD), TWINRIX (SKB) Forme adulte : 20 µg Forme enfant : 10 µg (< 15 ans) . 2 injections à 1 mois d’intervalle . Rappel 6 mois, à 5 ans si : Vacciné après 25 ans Patient à risque . Réponse convenable = 95 % des cas (hémodialysés : 65 %) . Protection 65 % à 2 mois, 95 % à 3 mois Contre-indiquée en cas de sclérose en plaque et de réaction allergique après la première injection En cas de contamination accidentelle : demander en urgence une recherche de l’antigène HBs. Procéder à une vaccination et à l’administration d’Ig anti-HBs sans délai Contamination mère-enfant : . Ig spécifiques 12 h après accouchement, répétées 1 mois plus tard . Vaccination (0, 1, 2, 12 mois) 5.3.VHC : - Recherche anti-VHC donneurs de sang En cas de contamination accidentelle : vérifier la sérologie chez le sujet contaminant et contaminé Hépatites virales aiguës - - Pr. JP. ZARSKI - Septembre 2002 En cas de positivité du contaminant surveiller les transaminases à 2, 4, 6 et 8 semaines – 3, 4, 5 et 6 mois PCR du VHC à 2 mois Sérologie VHC à 3 et 6 mois 5.4.Déclaration maladie professionnelle : 6. HEPATITES LIEES AU GROUPE HERPES : 6.1.E.B.V : - Atteinte hépatique constante, souvent latente phosphatase alcaline ALT Ictère rare Diagnostic (+) 6.2.CMV : - Primo-infection : . Asymptomatique + . Fièvre, hépato-splénomégalie . phosphatase alcaline ALT . Syndrome mononucléosique . IgM anti-CMV (+) - Infections post-transfusion : incubation = 4-6 semaines - Sujet immunodéprimé : . Fièvre . Atteinte multiviscérale . phosphatase alcaline ALT . Inclusions intranucléaires 6.3.HERPES : - Sur formes disséminées Ictère + hépatomégalie Surtout nouveau né Adulte : déficit immunitaire ou grossesse Diagnostic : . Herpès mère, partenaire . Fièvre, ALT , Leucopénie . Inclusion nucléaires intrahépatocytaires . Virémie + Ac 6.4.Varicelle : - ALT fréquente Hépatite grave rare Association possible du syndrome de REYE Hépatites virales aiguës - 7. AUTRES VIRUS : - Rougeole Rubéole (nouveau né) Echo, coxsackies Infections virales tropicales (fièvre jaune) Pr. JP. ZARSKI - Septembre 2002
