Hépatites virales

Hépatites virales aiguës - Pr. JP. ZARSKI - Septembre 2002
1. VIROLOGIES :
1.1.VIRUS A :
- Virus à ARN – 27 nm – non enveloppé – détruit par le chauffage (20’ à 120°C)
- Antigène HAV : 15 - 45 jours
- Virémie brève : débute entre le 10ème et le 20ème jour
Disparaît 5 à 10 jours après le début de l’ictère
- Absence d’infection chronique
- Transmission entérale : eau ou aliments contaminés (par les matières fécales)
- Cas sporadiques ou épidémies
- Epidémiologie : anti-HAV = 10 % à 20 ans
40-50 % à 40 ans
1.2.VIRUS B :
- Virus à ADN – 42 nm – enveloppé
- Enveloppe  Ag HBs
- Capside  Ag HBc
ADN polymérase
ADN VHB
- Dans le sérum des sujets infectés :
. Microsphères et microfilaments : Ag HBs
. Ag HBe = forme soluble de l’Ag HBc
- Incubation : 50 à 150 jours
- Virémie transitoire : 4 semaines avant ictère
2 semaines après ictère
- Transmission parentérale et sexuelle (mais présence salive, sueur)
- Variabilité génétique = mutant pré C/C : absence de synthèse de l’Ag Hbe
- Infection chronique (=90 % nouveau né, 50 % enfant, 5-10 % adulte)
- Mode de transmission :
1) Transfusion sang ou dérivés + matériel d’injection insuffisamment stérilisés
2) Contact avec du sang infecté (blessure cutanée)  personnel de santé
3) Transmission inter-invividuelle (VHB sécrétions)  non sexuelle, homo- ou
hétérosexuelle
4) Transmission verticale (mère enfant) à la naissance
- Prévalence : Ag HBs < 0,3 %
Marqueurs = 5-10 %
1.3.VIRUS DELTA :
- Virus à ARN – défectif – 40 nm (viroïde ou pseudovirus)
- A besoin du VHB
HEPATITES VIRALES AIGUES

Hépatites virales aiguës - Pr. JP. ZARSKI - Septembre 2002
- Enveloppe  Ag HBs
- Capside  Ag D
- Transmission parentérale et sexuelle = VHB
- Co-infection B-D = hépatite fulminante mais globalement meilleur pronostic que surinfection
B-D = chronicité ++ (> 90%)
- Toxicomanie IV ++, quelques communautés d’homosexuels
1.4.VIRUS C :
- Virus à ARN (= Flavivirus)
- Diamètre : 50 à 60 nm (enveloppé)
- Grande variabilité = génotypes (types et sous types)
- Enveloppe + capside
- Virémie transitoire et prolongée ou permanente incubation : 30 à 100 jours
- Infection chronique (> 70 %)
- Contamination surtout parentérale, sanguine mais aussi sexuelle, intra-familiale et mère-
enfant (faible)
- Prévalence enti-HCV (France) : 1,15 % (80 % HCV RNA )
1.5.Hépatite E :
- Virus à ARN non enveloppé
- 3 génotypes
- Transmission orofécale= HAV
- Virémie brève  selles
- Epidémie en Afrique, Asie, Amérique du Sud et Centrale
- Pays occidentaux = voyageurs
- Pas d’évolution vers la chronicité
- Formes graves = femme enceinte (3ème trimestre)
1.6.Autres virus :
- VHG Flavivirus
- TTV ?
2. PHYSIOPATHOLOGIE :
- VHA :  cytopathogène, immunité cellulaire
- VHB : immunité cellulaire : contre l’Ag HBs (aiguë)
contre L’Ag HBc (chronique)
- VHC : immunité cellulaire : contre la région NS3 (aigu)
contre la capside
- VHD : immunité cellulaire probable  cytopathogène
- VHE : ?

Hépatites virales aiguës - Pr. JP. ZARSKI - Septembre 2002
3. HEPATITE AIGUE VIRALE :
3.1.Signes cliniques de la phase pré-ictérique :
- Incubation : HAV = 15-45 jours
HBV = 50-100 jours
HCV = 15-45 jours
- Céphalées, asthénie, anorexie, fièvre
- Plus rarement arthralgies, myalgies, nausées, douleurs de l’hypochondre droit
- Hépatomégalie sensible
- Eruption cutanée
- Peuvent manquer ou rester inaperçus
- Asymptomatiques dans 90 % des cas
- Hypertransaminasémie > 10 N dès la phase pré-ictérique
3.2.Signes cliniques de la phase ictérique :
- Ictère d’intensité variable avec urines foncées et selles normales ou décolorées
- Prurit inconstant
- Les signes de la phase pré-ictérique peuvent persister
- La fièvre disparaît lorsque l’ictère s’installe
- L’ictère dure 2 à 6 semaines ainsi que l’asthénie qui peut persister plus longtemps
3.3.Examens - Marqueurs viraux :
3.3.1. Echographie abdominale :
- Pas utile
- Epaississement de la paroi de la vésicule biliaire
3.3.2. Tests hépatiques :
- ALAT et ASAT  (10 à 100 N), ALAT > ASAT
- GGT  (5-10 N), Phosphatase alcaline (N ou peu élevée), Bilirubine  
- TP et facteur V = valeur pronostique
3.3.3. Sérologies virales :
- Virus HAV : . IgM anti-HAV : AV l’ictère
1-3 mois après
IgG Anti-HAV : définitif
- Virus HBV : . Ag HBs : 4 semaines AV ictère
IgM anti-HBc : 3 mois après
. Guérison : Ac anti-HBs + Ac anti HBc puis 1 seul marqueur
Ag HBs peut disparaître vite : forme fulminante
. Ag HBs > 6 mois : portage chronique

Hépatites virales aiguës - Pr. JP. ZARSKI - Septembre 2002
- Virus HDV : . Co-infection : Ag HBs
IgM anti-HBc
IgM anti-D (AgD)
. Surinfection : Ag HBs
IgM anti-D
IgG anti-HBc
- Virus HCV : . Ac anti-HCV : (+) (6 à 8 semaines)
ELISA 3 : 1 test  1 autre test
- Virus HEV : . Ac anti-HEV
3.3.4. Biopsie :
- Inutile
3.4.Autres formes cliniques :
- Formes asymptomatiques (fréquente chez l’enfant)
- Formes anictériques très fréquentes
- Formes très cholestétiques pouvant persister longtemps, en particulier en cas d’hépatite A
- Formes associées à des manifestations extra-hépatiques (pleurésie, péricardite,
polyradiculonévrite ou mononévrite, PAN, cryoglobulinémie mixte).
3.5.Formes fulminantes :
- Apparition d’une E.H.
- HAV = 0,01 % à 0,1 %
- HBV = 1 %, HCV = exceptionnelle
- HDV  (surtout si surinfection)
- E.H. 1-3 semaines après le début de l’ictère
- I hépatocellulaire aiguë n= hypoglycémie,  TP
- Evolution mortelle = 80-90 %
CRITERES DE GUERISON :
- Transaminases normales
- Associées à des marqueurs viraux témoignant de la guérison de l’immunité
- Hépatite A : IgG anti-HAV
- Hépatite B : Anticorps anti-Hbs et anti-HBc
- Hépatite C : Anticorps anti VHC mais PCR du VHC négative
4. TRAITEMENT :
- Pas de traitement
- Repos conseillé pendant l’ictère
- Régime = normal, pas d’alcool
- Arrêt = contraceptif, A.V.K., nerosédatifs, tout médicament potentiellement hépatotoxique
- Surveillance : ALAT, surtout TP et V, conscience.

Hépatites virales aiguës - Pr. JP. ZARSKI - Septembre 2002
5. PREVENTION :
5.1.Virus A :
- Hygiène élémentaire
- Ig. Non spécifique = uniquement si épidémie
- Vaccin HAVRIX (SKB) ou AVAXIM (pasteur Vaccins) ou TWINRIX (SKB) = A + B
. Adulte : 1440 = 1 injection
. Enfant : 360 (<15 ans) = 2 injections
. Rappel 6 mois-1 an
. Puis tous les 10 ans
- Indications :
. Personnel médical et paramédical
. Employés du secteur alimentaire, militaires
. Voyageurs en zone d’endémie
. Hémophiles, polytransfusés.
5.2.Virus B :
- Matériel stérile ou jetable
. Port de gants
. Recherche systématique don du sang : ALT, Ag HBs, Ac Anti-HBc, D.B.M.
. Dépistage Ag HBs = 6ème mois de grossesse
- Immunisation passive = anit-HBs
. 6 semaines seulement
. 65 % des cas
- vaccination : Genhevac B (Pasteur), Engerix (SKB), HB-VAX DNA B (Pasteur Mérieux
MSD), TWINRIX (SKB) Forme adulte : 20 µg
Forme enfant : 10 µg (< 15 ans)
. 2 injections à 1 mois d’intervalle
. Rappel 6 mois,  à 5 ans si : Vacciné après 25 ans
Patient à risque
. Réponse convenable = 95 % des cas (hémodialysés : 65 %)
. Protection 65 % à 2 mois, 95 % à 3 mois
- Contre-indiquée en cas de sclérose en plaque et de réaction allergique après la première
injection
- En cas de contamination accidentelle : demander en urgence une recherche de l’antigène
HBs. Procéder à une vaccination et à l’administration d’Ig anti-HBs sans délai
- Contamination mère-enfant :
. Ig spécifiques 12 h après accouchement, répétées 1 mois plus tard
. Vaccination (0, 1, 2, 12 mois)
5.3.VHC :
- Recherche anti-VHC donneurs de sang
- En cas de contamination accidentelle : vérifier la sérologie chez le sujet contaminant et
contaminé