Direction de la Prévention et de la Protection de la Santé
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DIRECTION DE LA PREVENTION ET DE LA PROTECTION DE LA SANTE DEPARTEMENT PROMOTION DE LA SANTE ET PREVENTION Tél. 02 49 10 42 09 ou 43 09 ou 40 52 Appel à projets 2013 FORMATION DES PROFESSIONNELS DU SECTEUR LIBERAL A LA PRISE EN CHARGE DES TROUBLES DE L’HUMEUR ET A LA PREVENTION DU SUICIDE Les dossiers de candidature sont à retourner IMPERATIVEMENT AVANT LE 30 NOVEMBRE 2013 MINUIT UNIQUEMENT par messagerie à l’adresse suivante : [email protected] Si vous n’avez pas reçu d’accusé réception de votre dossier de candidature avant le 6 décembre 2013, vous devez vous manifester auprès de l’ARS Pays de la Loire (uniquement par téléphone au 02 49 10 42 09 ou 43 09 ou 40 52). Il vous est conseillé de conserver une preuve d’envoi de votre demande, celle-ci sera exigée en cas de contestation. Nom de l’association Intitulé de l’action Coût total de l’action € Montant demandé € 17 boulevard Gaston Doumergue – CS 56233 44262 Nantes Cedex 2 Tél. 02 49 10 40 00 - www.ars.paysdelaloire.sante.fr PRESENTATION DE L’ASSOCIATION IDENTIFICATION DE L’ASSOCIATION Nom de l’association Sigle Objet Activités principales réalisées Adresse du siège Code Postal Commune Téléphone Télécopie Courriel Site Internet Adresse de correspondance si différente du siège Code Postal Votre association est-elle Commune nationale régionale départementale localeNon Union, fédération ou réseau auquel est affiliée votre association (indiquer le nom complet, ne pas utiliser de sigle) Votre association a-t-elle des adhérents personnes morales ? Oui Non Si oui, lesquels ? IDENTIFICATION DU REPRESENTANT LEGAL (président ou autre personne désignée par les statuts) Nom Prénom Fonction Téléphone Courriel IDENTIFICATION DE LA PERSONNE CHARGEE DU PRESENT DOSSIER DE SUBVENTION Nom Prénom Fonction Téléphone Courriel Identités et adresses des structures relevant du secteur marchand avec lesquelles l’association est liée Formation des professionnels du secteur libéral à la prise en charge des troubles de l’humeur et à la prévention du suicide -2- Appel à projets 2013 RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS ET JURIDIQUES Numéro SIRET Doit comporter obligatoirement 14 chiffres Numéro RNA ou à défaut celui du récépissé en préfecture (si vous ne disposez pas de ces numéros, cf. « infos pratiques ») Date de publication de la création au Journal Officiel Votre association dispose-t-elle d’agrément(s) administratif(s) ? Si oui, merci de préciser : Type d’agrément Oui attribué par Non en date du Votre association bénéficie-t-elle d’un label ? Si oui, merci de communiquer ici les noms Oui Non Oui Non Oui Non - du label - de l’organisme qui l’a délivré Votre association est-elle reconnue d’utilité publique ? Si oui, date de publication au Journal Officiel Votre association dispose-t-elle d’un commissaire aux comptes ? RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LES RESSOURCES HUMAINES Nombre d’adhérents de l’association au 31 décembre de l’année écoulée dont Hommes Femmes Moyens humains de l’association Bénévole : personne contribuant régulièrement à l’activité de l’association, de manière non rémunérée Nombre de bénévoles Nombre de volontaires Nombre total de salariés Nombre de salariés en équivalent temps plein travaillé (ETP) Cumul des cinq salaires annuels bruts les plus élevés Formation des professionnels du secteur libéral à la prise en charge des troubles de l’humeur et à la prévention du suicide euros -3- Appel à projets 2013 Budget prévisionnel de l’organisme de formation Si l’exercice de l’association est différent de l’année civile, préciser les dates de début et de fin d’exercice. Le total des charges doit être égal au total des produits EXERCICE 2013 OU Date de début Date de fin CHARGES 60 - Achats - Montant 70 - Vente de produits finis, de € marchandises, prestations de services Prestations de services Achats matières et fournitures Autres fournitures 74 - Subventions d'exploitation 61 - Services extérieurs - € Locations Entretien et réparation Assurance Documentation 62 - Autres services extérieurs - € Rémunérations intermédiaires et honoraires Publicité, publication Déplacements, missions Services bancaires, autres 63 - Impôts et taxes - € Impôts et taxes sur rémunération Autres impôts et taxes 64 - Charges de personnel Rémunération des personnels Charges sociales Autres charges de personnel - € - Etat : préciser le(s) ministère(s) sollicité(s) - ARS Pays de la Loire Région Département(s) Intercommunalité(s) : EPCI Commune(s) Organismes sociaux (détailler) Fonds européens Agence de services et de paiement (ex CNASEA - emplois aidés) Autres établissements publics Aides privées 68 - Dotation aux amortissements - - - - - TOTAL DES PRODUITS - € CONTRIBUTIONS VOLONTAIRES 86 - Emplois des contributions volontaires en nature Secours en nature Mise à disposition gratuite de biens et prestations Personnel bénévole TOTAL Formation des professionnels du secteur libéral à la prise en charge des troubles de l’humeur et à la prévention du suicide € - 75 - Autres produits de gestion courante dont cotisations, dons manuels ou legs 76 - Produits financiers 78 - Reprises sur amortissements et provisions 65 - Autres charges de gestion courante 66 - Charges financières 67 - Charges exceptionnelles TOTAL DES CHARGES PRODUITS Montant - € 87 - Contributions volontaires en nature - € - € - € Bénévolat Prestations en nature Dons en nature - € TOTAL -4- Appel à projets 2013 PRESENTATION DE L’ACTION INTITULE DE L’ACTION MOTIVATIONS Pourquoi avez-vous souhaité répondre à cet appel à projets ? ELABORATION DU PROGRAMME DE FORMATION Contenu théorique du programme Modalités de mise en œuvre (duré des sessions, nombre de participants par session..) Qualification des concepteurs FORMATION DES FORMATEURS Modalités de recrutement de formateurs Modalités de mise en œuvre Formation des professionnels du secteur libéral à la prise en charge des troubles de l’humeur et à la prévention du suicide -5- Appel à projets 2013 Moyens humains mobilisés (nombre et qualification des formateurs pressentis, expérience sur le sujet etc.) DEPLOIEMENT DE LA FORMATION AUPRES DES PUBLICS CIBLES Modalités d’intervention et partenariat Moyens matériels mis en œuvre Participants - Publics bénéficiaires - Modalités de recrutement des participants - Nombre approximatif de personnes touchées en 2014 Calendrier de déploiement du programme Lieux prévisionnels des formations Formation des professionnels du secteur libéral à la prise en charge des troubles de l’humeur et à la prévention du suicide -6- Appel à projets 2013 Outils et supports - Outil(s) et support(s) utilisé(s) - Outil(s) et support(s) créé(s) COMMUNICATION POUR CHAQUE ETAPE DU PROGRAMME METHODE D’EVALUATION ET INDICATEURS CHOISIS POUR CHAQUE ETAPE DU PROGRAMME INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES Formation des professionnels du secteur libéral à la prise en charge des troubles de l’humeur et à la prévention du suicide -7- Appel à projets 2013 Budget prévisionnel de l’action Ce budget doit être établi en prenant en compte l’ensemble des coûts directs et indirects et l’ensemble des ressources affectées à l’action - Le total des charges doit être égal au total des produits BUDGET 2013 CHARGES CHARGES DIRECTES Montant 60 - Achats - Prestations de services Achats matières et fournitures Autres fournitures 61 - Services extérieurs Locations Entretien et réparation Assurance Documentation - 62 - Autres services extérieurs Rémunérations intermédiaires et honoraires Publicité, publication Déplacements, missions Services bancaires, autres - 63 - Impôts et taxes - 64 - Charges de personnel Rémunération des personnels Charges sociales Autres charges de personnel - 65 - Autres charges de gestion courante 66 - Charges financières 67 - Charges exceptionnelles 68 - Dotation aux amortissements 74 - Subventions d'exploitation Etat : préciser le(s) ministère(s) sollicité(s) - ARS / DRJSCS € Région Département(s) € - - - € - - - - Commune(s) € Organismes sociaux (détailler) € Fonds européens Agence de services et de paiement (ex CNASEA - emplois aidés) Autres établissements publics Aides privées 75 - Autres produits de gestion courante dont cotisations, dons manuels ou legs 76 - Produits financiers 78 - Reprises sur amortissements et provisions - € TOTAL DES PRODUITS CONTRIBUTIONS VOLONTAIRES 86 - Emplois des contributions volontaires en nature Secours en nature Mise à disposition gratuite de biens et prestations Personnel bénévole TOTAL La subvention de représente Montant Intercommunalité(s) : EPCI Impôts et taxes sur rémunération Autres impôts et taxes CHARGES INDIRECTES Charges fixes de fonctionnement Frais financiers Autres TOTAL DES CHARGES PRODUITS RESSOURCES DIRECTES 70 - Vente de produits finis, de € marchandises, prestations de services € 87 - Contributions volontaires en nature - - - € - € - € Bénévolat Prestations en nature Dons en nature - € - € #DIV/0! Formation des professionnels du secteur libéral à la prise en charge des troubles de l’humeur et à la prévention du suicide TOTAL % du coût total de l'action -8- Appel à projets 2013 Nature et objet des postes de dépenses les plus significatifs (honoraires de prestataires, déplacement, salaires…) Est-il prévu une participation financière des bénéficiaires (ou du public visé) de l’action ? Pratiques tarifaires appliquées à l’action (gratuité, tarifs modulés, barème, prix unique…) Règles de répartition des charges indirectes affectées à l’action subventionnée (ex. : quote-part ou pourcentage des loyers, des salaires…) Quelles sont les contributions volontaires en nature affectées à la réalisation du projet ou de l’action subventionnée ? Autres observations sur le budget prévisionnel de l’opération Formation des professionnels du secteur libéral à la prise en charge des troubles de l’humeur et à la prévention du suicide -9- Appel à projets 2013
