Direction de la Prévention et de la Protection de la Santé

DIRECTION DE LA PREVENTION ET DE LA PROTECTION DE LA SANTE
DEPARTEMENT PROMOTION DE LA SANTE ET PREVENTION
Tél. [phone] ou 43 09 ou 40 52
17 boulevard Gaston Doumergue – CS 56233
44262 Nantes Cedex 2
Tél. [phone] - www.ars.paysdelaloire.sante.fr
Appel à projets 2013
FORMATION DES PROFESSIONNELS DU SECTEUR
LIBERAL A LA PRISE EN CHARGE DES TROUBLES DE
L’HUMEUR ET A LA PREVENTION DU SUICIDE
Les dossiers de candidature sont à retourner IMPERATIVEMENT AVANT LE 30 NOVEMBRE
2013 MINUIT UNIQUEMENT par messagerie à l’adresse suivante : ars-pdl-dpps-dpsp-
[email protected]
Si vous n’avez pas reçu d’accusé réception de votre dossier de candidature avant le
6 décembre 2013, vous devez vous manifester auprès de l’ARS Pays de la Loire
(uniquement par téléphone au 02 49 10 42 09 ou 43 09 ou 40 52).
Il vous est conseillé de conserver une preuve d’envoi de votre demande, celle-ci sera
exigée en cas de contestation.
Nom de l’association
Intitulé de l’action
Coût total de l’action
€
Montant demandé
€

Formation des professionnels du secteur libéral à la prise en charge - 2 - Appel à projets 2013
des troubles de l’humeur et à la prévention du suicide
PRESENTATION DE L’ASSOCIATION
IDENTIFICATION DE L’ASSOCIATION
Nom de l’association
Sigle
Objet
Activités principales réalisées
Adresse du siège
Code Postal
Commune
Téléphone
Télécopie
Courriel
Site Internet
Adresse de correspondance si
différente du siège
Code Postal
Commune
Votre association est-elle Non
nationale régionale départementale locale
Union, fédération ou réseau auquel est affiliée votre association
(indiquer le nom complet, ne pas utiliser de sigle)
Votre association a-t-elle des adhérents personnes morales ?
Oui Non
Si oui, lesquels ?
IDENTIFICATION DU REPRESENTANT LEGAL (président ou autre personne désignée par les statuts)
Nom
Prénom
Fonction
Téléphone
Courriel
IDENTIFICATION DE LA PERSONNE CHARGEE DU PRESENT DOSSIER DE SUBVENTION
Nom
Prénom
Fonction
Téléphone
Courriel
Identités et adresses des structures relevant du secteur marchand avec
lesquelles l’association est liée

Formation des professionnels du secteur libéral à la prise en charge - 3 - Appel à projets 2013
des troubles de l’humeur et à la prévention du suicide
RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS ET JURIDIQUES
Numéro SIRET
Doit comporter obligatoirement 14 chiffres
Numéro RNA ou à défaut celui du récépissé en préfecture
(si vous ne disposez pas de ces numéros, cf. « infos pratiques »)
Date de publication de la création au Journal Officiel
Votre association dispose-t-elle d’agrément(s) administratif(s) ?
Oui Non
Si oui, merci de préciser :
Type d’agrément
attribué par
en date du
Votre association bénéficie-t-elle d’un label ?
Si oui, merci de communiquer ici les noms
Oui Non
- du label
- de l’organisme qui l’a délivré
Votre association est-elle reconnue d’utilité publique ?
Oui Non
Si oui, date de publication au Journal Officiel
Votre association dispose-t-elle d’un commissaire aux comptes ?
Oui Non
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LES RESSOURCES HUMAINES
Nombre d’adhérents de l’association au 31 décembre de l’année écoulée
dont Hommes
Femmes
Moyens humains de l’association
Bénévole : personne contribuant régulièrement à l’activité de l’association, de manière non rémunérée
Nombre de bénévoles
Nombre de volontaires
Nombre total de salariés
Nombre de salariés en équivalent
temps plein travaillé (ETP)
Cumul des cinq salaires annuels bruts les plus élevés
euros

Formation des professionnels du secteur libéral à la prise en charge - 4 - Appel à projets 2013
des troubles de l’humeur et à la prévention du suicide
Budget prévisionnel de l’organisme de formation
Si l’exercice de l’association est différent de l’année civile, préciser les dates de début et de fin d’exercice.
Le total des charges doit être égal au total des produits
EXERCICE 2013
CHARGES Montant
PRODUITS Montant
60 - Achats - €
70 - Vente de produits finis, de
marchandises, prestations de services
Prestations de services
Achats matières et fournitures
74 - Subventions d'exploitation - €
Autres fournitures
Etat : préciser le(s) ministère(s) sollicité(s) -
- ARS Pays de la Loire
61 - Services extérieurs - € -
Locations
Région -
Entretien et réparation
-
Assurance
-
Documentation
Département(s) -
-
62 - Autres services extérieurs - € -
Rémunérations intermédiaires et honoraires
Intercommunalité(s) : EPCI -
Publicité, publication
-
Déplacements, missions
-
Services bancaires, autres
Commune(s) -
-
63 - Impôts et taxes - € -
Impôts et taxes sur rémunération
Organismes sociaux (détailler) -
Autres impôts et taxes
-
-
64 - Charges de personnel - € Fonds européens
Rémunération des personnels Agence de services et de paiement
Charges sociales (ex CNASEA - emplois aidés)
Autres charges de personnel Autres établissements publics
Aides privées
65 - Autres charges de gestion courante 75 - Autres produits de gestion courante
66 - Charges financières dont cotisations, dons manuels ou legs
67 - Charges exceptionnelles 76 - Produits financiers
68 - Dotation aux amortissements
78 - Reprises sur amortissements et
provisions
TOTAL DES CHARGES - €
TOTAL DES PRODUITS - €
86 - Emplois des contributions volontaires
en nature
- €
87 - Contributions volontaires en nature - €
Secours en nature Bénévolat
Mise à disposition gratuite de biens et
prestations
Prestations en nature
Personnel bénévole Dons en nature
TOTAL - €
TOTAL - €
CONTRIBUTIONS VOLONTAIRES
OU
Date de début
Date de fin

Formation des professionnels du secteur libéral à la prise en charge - 5 - Appel à projets 2013
des troubles de l’humeur et à la prévention du suicide
PRESENTATION DE L’ACTION
INTITULE DE L’ACTION
 MOTIVATIONS
Pourquoi avez-vous souhaité répondre à cet appel à projets ?
 ELABORATION DU PROGRAMME DE FORMATION
Contenu théorique du programme
Modalités de mise en œuvre (duré des sessions, nombre de participants par session..)
Qualification des concepteurs
 FORMATION DES FORMATEURS
Modalités de recrutement de formateurs
Modalités de mise en œuvre