prise en charge medicale d`un chien atteint de maladie

PRISE EN CHARGE MEDICALE D’UN CHIEN ATTEINT DE MALADIE
VALVULAIRE DEGENERATIVE
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INTRODUCTION
La maladie valvulaire dégénérative, encore appelée endocardiose, est la maladie cardiaque
acquise la plus fréquente dans l’espèce canine, toutes races et morphologies confondues. Elle
correspond à une dégénérescence myxomateuse progressive de la valve mitrale et plus
rarement de la valve tricuspide entrainant une insuffisance valvulaire. C’est une maladie à
évolution lente ; plusieurs années peuvent s’écouler entre la découverte d’un souffle cardiaque
et l’apparition de signes cliniques d’insuffisance cardiaque. Cependant, une fois déclarée
cliniquement, l’évolution de la maladie s’accélère et la plupart des chiens symptomatiques
meurent ou sont euthanasiés parce qu’ils développent une insuffisance cardiaque réfractaire
au traitement médical. Ainsi, de part son importance épidémiologique et son caractère
actuellement encore incurable, la MVD représente un véritable challenge pour le vétérinaire
praticien ; il doit en établir un diagnostic le plus précoce possible, identifier les chiens à
risque, déterminer précisément le stade d’évolution de la maladie et, en fonction de chaque
situation, adapter la thérapeutique de manière raisonnée et donner un pronostic au
propriétaire.
En quelques années, l’approche clinique de la MVD a été bouleversée. L’échocardiographie
devenant plus accessible au praticien, le diagnostic précoce de la maladie a été grandement
facilité. L’arsenal thérapeutique cardiovasculaire disponible s’est aussi largement élargi
permettant au vétérinaire d’adapter de manière plus précise son traitement. Enfin, la
connaissance accrue de la physiopathologie de la maladie a ouvert de nouveaux horizons
diagnostiques, thérapeutiques et pronostiques remettant aussi en question bien des idées
reçues. Actuellement sujet à controverse au sein de la communauté scientifique vétérinaire, il
n’existe aucun consensus sur la conduite à tenir lors de la prise en charge d’un chien atteint de
maladie valvulaire dégénérative. Pire encore, l’afflux perpétuel de nouvelles études et essais
cliniques cherchant à prouver la supérioté d’un traitement sur un autre rend la prise en charge
hasardeuse et laisse le vétérinaire praticien quelque peu désemparé.
Ce document se propose dans une première partie de faire le point sur les connaissances
bibliographiques concernant l’épidémiologie, l’étiologie, la physiopathologie, la clinique, le
diagnostic et le pronostic de la maladie valvulaire dégénérative. La seconde partie passe en
revue les principales classes thérapeutiques utilisées ; leurs indications lors d’endocardiose
sont discutées sur la base du principe de la « médecine fondée sur les preuves » et grâce à une
lecture critique des principaux essais cliniques. La troisième partie se veut pratique et
synthétique ; la prise en charge d’un chien atteint de MVD est détaillée prenant en compte la
majorité des situations auxquelles le praticien vétérinaire peut être confronté.
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A. PRESENTATION DE LA MALADIE VALVULAIRE
DEGENERATIVE
I. DEFINITIONS
a. Maladie valvulaire dégénérative et insuffisance valvulaire
La maladie valvulaire dégénérative correspond à un processus dégénératif chronique de la
valve mitrale et moins fréquemment de la valve tricuspide. De nombreux synonymes lui ont
été attribués tels que : endocardiose valvulaire, maladie valvulaire dégénérative ou encore
dégénérescence valvulaire myxoïde. On retrouve dans les espèces porcines, équines et chez
l’Homme, une entité similaire à la maladie valvulaire dégénérative du chien.
Häggström J., Kvart C., Pedersen HD., Acquired Valvular Heart Disease, Textbook of
veterinary internal medicine. Diseases of the dog and cat. Volume 2. 6th edition
Le processus dégénératif caractérisant la maladie valvulaire dégénérative est à l’origine d’une
insuffisance valvulaire ; le défaut d’étanchéité des feuillets valvulaires lors de la systole
ventriculaire induit un reflux de sang du ventricule à l’atrium. Au fur et à mesure de
l’évolution de la maladie, cette régurgitation systolique s’aggrave et est responsable d’une
atteinte de la fonction cardiaque.
Chez le chien, l’insuffisance valvulaire peut se retrouver dans d’autres maladies cardiaques
(endocardite ou cardiomyopathie dilatée par exemple) mais la maladie valvulaire dégénérative
en est une des causes principales.
V Chetboul, Traitement de l’insuffisance mitrale chez le chien, Prat. Vét. Anim. Cie, 2006,
(31), 7-10
b. Insuffisance cardiaque
L’insuffisance valvulaire contribue au développement d’un insuffisance cardiaque, stade
ultime de la maladie valvulaire dégénérative. L’insuffisance cardiaque correspond à un
syndrome et non à une maladie en particulier. C’est une situation pathologique au cours de
laquelle le cœur ne peut maintenir un débit cardiaque suffisant au maintien des pressions
sanguines ni à la perfusion de tous les tissus de l’organisme.
L’insuffisance cardiaque est elle aussi d’évolution progressive ; d’abord compensée (absence
de signe clinique) elle devient décompensée (appartition de signes cliniques) avec
l’aggravation de la maladie et de la régurgitation valvulaire.
Elle est elle même responsable de l’activation de l’ensemble des mécanismes compensateurs
associés à la physiopathologie de la maladie valvulaire dégénérative.
Keene BW., Bonagura JD., Management of heart failure in dogs, Current Veterinary Therapy
14e edition, p 769-786
II. ETIOLOGIE
L’étiologie exacte de la maladie valvulaire dégénérative est aujourd’hui encore inconnue. Il
semblerait cependant que la dégénérescence myxoïde soit le résultat d’une succession
d’évènements lésionnels au niveau de la valvule (traumatismes répétés notamment au niveau
des feuillets) associée à un terrain génétique prédisposant (anomalie des composants de la
matrice extracellulaire dont le collagène et les acides muco-polysaccharides).
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Haggström J, Duelund Pedersen H, Kvart C (2004), New insights into degenerative mitral
valve disease in dogs, Vet Clin North Am Small Anim Pract. 34(5) : 1209-26
Management of chronic degenerative mitral valve disease in dogs, Smith P, In Practice (2006)
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a. Modifications histologiques et structurales
1. Modifications histologiques
ANNEXE : anatomie et histologie de la valve mitrale
L’appareil valvulaire est constitué des feuillets valvulaires, des cordages tendineux, de
l’anneau fibreux et deux muscles papillaires.
La valve mitrale s’organise en deux valves : une grande valve (valve septale ou feuillet
antérieur) et une petite valve (valve pariétale ou feuillet postérieur). Chaque feuillet est
reliée au muscle paillaire correspondant par des cordages tendineux de premier (s’attachant
dur le bord libre des feuillets) et second ordre (s’attachant sur la face ventriculaire des
feuillets).
Schéma
Les feuillets valvulaires sont constitués histologiquement de 4 couches distinctes :
-couche atriale : fine couche de cellules endothéliales reposant sur du tissu conjonctif et une
fine couche de cellules musculaires lisses.
-couche spongieuse : ensemble de fibres de collagène, de fibres élastiques et de cellules
(fibroblates notamment) contenus dans une matrice riche en mucopolysaccharides.
-couche fibreuse : couche dense et compacte de fibres de collagène en continuité avec le
tissu fibreux de l’anneau valvulaire et le tissu central des cordages tendineux.
-couche ventriculaire : comme la couche atriale exceptée la fine bande de cellules
musculaires lisses.
Schéma
Tilley LP., Smith FWK., Oyama MA., Sleeper MM., Acquired valvular heart disease in dogs
and cats, Manual of canine and feline cardiology 4th edition.
La dégénéréscence myxoïde qui caractérise la maladie valvulaire dégénérative peut toucher
les 4 valves cardiaques. Les valves aortiques et pulmonaires sont cependant rarement
atteintes. La valve mitrale est la plus fréquemment touchée ; dans plus de 60% des cas, elle
est atteinte de manière isolée alors que la valve tricuspide est très rarement touchée seule
(moins de 2% des cas). Une atteinte simultanée de la valve mitrale et tricuspide est
relativement fréquente dans plus de 30% des cas.
Haggström J, Duelund Pedersen H, Kvart C (2004), New insights into degenerative mitral
valve disease in dogs, Vet Clin North Am Small Anim Pract. 34(5) : 1209-26
L’atteinte myxoïde peut toucher l’ensemble de l’appareil valvulaire mais les modifications les
plus avancées se localisent préférentiellement au niveau des feuillets valvulaires. Au fur et à
mesure de l’évolution de la maladie, les lésions progressent jusqu’à atteindre les cordages
tendineux. Localement par contre, la répartition des lésions se fait de manière totalement
arbitraire : à un même stade de la maladie et sur un même feuillet, certaines zones sont plus
atteintes que d’autre et les lésions les plus sévères peuvent cotoyer un tissu totalement sain.
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Haggström J, Duelund Pedersen H, Kvart C (2004), New insights into degenerative mitral
valve disease in dogs, Vet Clin North Am Small Anim Pract. 34(5) : 1209-26
D’un point de vue histologique, la dégénérescence myxoïde correspond à l’accumulation de
muco-polysaccharides acides au sein de la couche spongieuse et à la perte des fibres de
collagène notamment au niveau de la couche fibreuse. Cela se traduit alors par une
désorganisation tissulaire, cellulaire et moléculaire.
Ainsi, la couche spongieuse (riche en muco-polysaccharides) s’épaissit au détriment de la
couche fibreuse (riche en fibres de collagène) qui tend même à disparaître notamment au
niveau du bord libre des feuillets valvulaires.
Haggström J, Duelund Pedersen H, Kvart C (2004), New insights into degenerative mitral
valve disease in dogs, Vet Clin North Am Small Anim Pract. 34(5) : 1209-26
Au sein de ces couches, les cellules interstitielles sont elles aussi atteintes ; une
désorganisation intracellulaire touche le noyau, le cytosquelette, les mitochondries et le
réticulum endoplasmique. Ces cellules, habituellement organisées dans l’alignement des
fibres de collagène, se retrouvent dispersées. Le collagène présent dans la matrice
extracellulaire se raréfie et ses fibres se fragmentent aggravant d’autant plus la
désorganisation cellulaire et tissulaire. La différenciation cellulaire est elle aussi perturbée :
les fibroblastes voient leur nombre diminuer au détriment de myofibroblastes voire de cellules
musculaires lisses.
Han RI, Black A, Culshaw GJ, French AT, Else RW, Corcoran BM, Distribution of
myofibroblasts, smooth muscle-like cells, macrophages, and mast cells in mitral valve leaflets
of dogs with myxomatous mitral valve disease, Am J Vet Res. 2008 Jun;69(6):763-9
Haggström J, Duelund Pedersen H, Kvart C (2004), New insights into degenerative mitral
valve disease in dogs, Vet Clin North Am Small Anim Pract. 34(5) : 1209-26
Disatian S, Ehrhart EJ 3rd, Zimmerman S, Orton EC, Interstitial cells from dogs with
naturally occurring myxomatous mitral valve disease undergo phenotype transformation,
Heart Valve Dis. 2008 Jul;17(4):402-11
Avec la perte de l’endothélium, la dégénérescence valvulaire atteint son paroxysme. En effet,
cette couche joue un rôle prédominant dans l’intégrité cellulaire et tissulaire de la valvule. Les
lésions endothéliales se localisent le plus souvent sur la surface atriale épargnant la couche
ventriculaire. Dans les stades ultimes de la maladie, la matrice extracellulaire normalement
protégée par l’endothélium est mise à nu. Cette perte endothéliale favorise l’agrégation
plaquettaire et l’apparition de thrombus. Cependant, même si cette complication existe, elle
reste étonnament rare dans l’espèce canine.
Corcoran BM, Black A, Anderson H, McEwan JD, French A, Smith P, Devine C.,
Identification of surface morphologic changes in the mitral valve leaflets and chordae
tendineae of dogs with myxomatous degeneration, Am J Vet Res. 2004 Feb;65(2):198-206.
Il est actuellement encore impossible de statuer sur l’origine de tous ces
changements tissulaire et cellulaires. Certains sont probablement primaires et directement
responsables de la maladie valvulaire dégénérative comme l’accumulation de
mucopolysaccharides et la désorganisation des fibres de collagène. D’autres sont
probablement secondaires à la maladie valvulaire dégénérative comme l’apparition de cellules
musculaires lisses au sein de l’appareil valvulaire, conséquence possible du remodelage
cardiaque.
Häggström J., Kvart C., Pedersen HD., Acquired Valvular Heart Disease, Textbook of
veterinary internal medicine. Diseases of the dog and cat. Volume 2. 6th edition
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ANNEXE : modification histologique d’un feuillet valvulaire
Epaississement de la couche spongieuse associé à un amincissement de la couche fibreuse.
http://www.answers.com/topic/aortic-valve
Comme son nom l’indique la dégénérescence myxoïde est un phénomène dégénératif par
conséquent non associé, en théorie, à un phénomène inflammatoire. Cependant, si cela reste
vrai dans les stades précoces, certaines études tendent à prouver l’intervention de médiateurs
de l’inflammation (comme la protéine C réactive) au cours de l’évolution de la maladie
responsables de l’aggravation des lésions.
Rush JE, Lee ND, Freeman LM, Brewer B, C-reactive protein concentration in dogs with
chronic valvular disease, J Vet Intern Med. 2006 May-Jun;20(3):635-9
Oyama MA, Chittur SV, Genomic expression patterns of mitral valve tissues from dogs with
degenerative mitral valve disease, Am J Vet Res 2006 Aug;67(8):1307-18
2. Lésions vasculaires associées
Des lésions vasculaires similaires à une dégénérescence myxoïde sont parfois rapportées chez
les chiens atteints de maladie valvulaire dégénérative. Ces lésions correspondent à un
rétrécissement de la lumière vasculaire et à une perte d’élasticité de la paroi de certaines
artères. L’artériosclérose est fréquente mais bénigne chez les chiens agés. Dans le cas des
chiens atteints de maladie valvulaire dégénérative, elle se localise principalement au niveau
des artères coronaires et des muscles papillaires. Elle prédispose ces chiens à une mort subite
possible. Cette complication est cependant rare dans l’espèce canine.
Haggström J, Duelund Pedersen H, Kvart C (2004), New insights into degenerative mitral
valve disease in dogs, Vet Clin North Am Small Anim Pract. 34(5) : 1209-26
Falk T, Jönsson L, Olsen LH, Pedersen HD, Arteriosclerotic changes in the myocardium,
lung, and kidney in dogs with chronic congestive heart failure and myxomatous mitral valve
disease, Cardiovasc Pathol., 2006 Jul-Aug ; 15(4) : 185-93
3. Conséquences structurales
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Les conséquences structurales ne sont pas immédiates lors de dégénérescence myxoïde. Il faut
pour cela qu’une certaine proportion de l’appareil valvulaire soit atteinte pour que des
modifications macroscopiques soient visibles.
Les lésions apparaissent d’abord au niveau des bords libres des feuillets valvulaires, là où les
valves s’affrontent. La surface du côté atrial ainsi que les zones d’insertion des cordages
tendineux sont aussi les premières atteintes. Au fur et à mesure de l’évolution de la maladie,
la dégénérescence myxoïde s’aggrave et se propage à tout l’appareil valvulaire. Les feuillets
s’amincissent, se contractent et des nodules apparaissent sur leur extrémité libre. Au stade
ultime, les cordages tendineux sont atteints ; ils s’amincissent et s’étirent jusqu’à leur rupture
possible.
Haggström J, Duelund Pedersen H, Kvart C (2004), New insights into degenerative mitral
valve disease in dogs, Vet Clin North Am Small Anim Pract. 34(5) : 1209-26
Smith P, Management of chronic degenerative mitral valve disease in dogs, In Practice (2006)
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b. Une origine génétique
La forte prédisposition de certaines races à la maladie valvulaire dégénératice suggère une
origine génétique. De nombreuses études ont été effectuées à ce sujet notamment chez les
Cavalier King Charles. Dans cette race, un support polygénétique est fortement suspecté avec
la nécessité de dépasser un certain seuil d’expression des gènes concernés pour que la maladie
se déclare. Ce seuil serait plus bas chez les mâles ce qui expliquerait en partie la différence de
prévalence de la maladie entre les deux sexes. Ainsi, au sein d’une même fraterie, les mâles
déclarent la maladie de manière plus précoce que leurs sœurs.
De plus, des études relativement récentes ont établi une relation entre la précocité du souffle
cardiaque chez les reproducteurs et la prévalence ainsi que l’intensité du souffle au sein de la
descendance.
Swenson L, Häggström J, Kvart C, Juneja RK (1996), Relationship between parental cardiac
status in Cavalier King Charles Spaniels and prevalence and severity of chronic valvular
disease in offspring, J Am Vet Med Assoc. 208:2009-12
A partir de cette observation, les clubs de race de certains pays ont proposé aux éleveurs des
recommandations concernant les reproducteurs. Ces derniers sont soumis à une surveillance
clinique et échocardiographique afin de détecter le plus précocemment possible tout signe de
maladie valvulaire dégénérative. Les animaux présentant des anomalies précoces sont retirés
de la reproduction. Il en va de même pour la descendance issue de reproducteurs atteints. Ce
type sélection semble logique mais il pose la question de l’âge limite à partir duquel on
considère que la maladie se déclare de manière précoce. Faut il retirer de la reproduction les
chiens (et leur descendance) qui présentent des signes avant 5, 6 ou 8 ans ? Actuellement, cet
âge limite est fixé aux alentours de 5 ans le plus souvent. Les clubs de race ne peuvent pas se
permettre d’imposer un âge plus avancé car, au sein de certaines races (et surtout en ce qui
concerne le CKC), la prévalence de la maladie est telle que le nombre de reproducteurs devant
être retiré de la reproduction serait beaucoup trop important. L’objectif à long terme,
cependant, est de pouvoir reculer cet âge limite au fur et à mesure de la sélection génétique.
Haggström J, Duelund Pedersen H, Kvart C (2004), New insights into degenerative mitral
valve disease in dogs, Vet Clin North Am Small Anim Pract. 34(5) : 1209-26
Si l’origine génétique de la maladie valvulaire dégénérative n’est plus à prouver, il reste
cependant à la préciser. Avec le développement du génie génétique, les gènes impliqués dans
la maladie pourront, à plus ou moins court terme, être identifiés. L’hypothèse actuelle d’un
support polygénétique suggère aussi que de nombreux facteurs extérieurs comme les facteurs
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environnementaux jouent un rôle prépondérant dans l’expression de la maladie valvulaire
dégénérative.
Management of heart failure in dogs, Current Veterinary Therapy 14e edition, p 769-786
Etiologies supposées : anomalie du collagène et autres composants de la matrice extracellulaire associée à des
lésions répétées sur les valvules provoquant un mouvement anormal de la valve responsable d’une augmentation
du stress mécanique directement par la malposition de la valvule et indirectement par le reflux mitral. Apparition
de lésions endothélialesmise à nu de la matrice extracellulairecascade de réaction entrainant la
dégénérescence myxoïde. Attention : dégénérescence sans inflammation !
Atteinte de la valve mitrale seule : 62%, valve mitrale et tricuspide : 32.5%, valve tricuspide seule 1.3%. Les
valves aortique et pulmonaire peuvent être atteintes mais moins beaucoup moins fréquent.
Origine génétique probable. Etudes surtout sur CKC. Plusieurs gènes semblent impliqués avec la nécessité
d’atteindre un certain palier d’expression de ces gènes pour que la maladie s’exprime. Palier moins élevé chez
les mâles ; ils déclarent la maladie plus tot même s’ils sont issus de la même lignée que les femelles (génétique
identique mais mâle atteint plus tot). Cela signifie aussi que la descendance d’un mâle et d’une femelle déclarant
la MVD de manière précoce risque de déclarer aussi la MVD de manière précoce. Il faut donc chercher à
accoupler les mâles et les femelles déclarant tardivement la maladie.
Autres facteurs jouent un role dans l’apparition de la MVD : niveau d’exercice, obésité, régime alimentaire…
Des recommandations d’élevage ont été mises en place dans certains pays afin de diminuer la prévalence de la
MVD dans certaines races (CKC et daschund) : surveillance accrue des chiens afin de détecter la présence d’un
souffle et anomalie écho de manière précoce. Retrait de la reproduction des chiens présentant des anomalies
précoces. De même, retrait de la reproduction de l’ensemble de la descendance de chiens ayant présenté des
anomaies précoces. L’âge limite est difficile à déterminer car on ne peut éliminer plus de 30% des reproducteurs
à cause d’une seule maladie. Dépendant du pays et du club de race. Au fur et à mesure de la sélection génétique,
l’âge limite pourra être reculé.
Haggström J, Duelund Pedersen H, Kvart C (2004), New insights into degenerative mitral valve disease in dogs,
Vet Clin North Am Small Anim Pract. 34(5) : 1209-26
La forte prédisposition de certaines races à la MVD suggère une origine génétique. Etiologie inconnue : support
polygénique chez le CKC ?
Cause inconnue bien qu’une origine génétique a été prouvée chez les CKC. A plus ou moins court terme, avec le
développement du génie génétique, les gènes responsables ou contribuant à la maladie seront diagnostiqués. Il
semble aussi que des facteurs environnementaux jouent un rôle dans le moment d’apparition et la sévérité de la
maladie.
Management of heart failure in dogs, Current Veterinary Therapy 14 e edition, p 769-786
La valve mitrale est un tissu complexe constitué d’un endothélium, d’un interstitiel, de cellules neuroendocrines
et d’une matrice extracellulaire. Lors de MVD, l’activité métabolique, le phénotype et le pourcentage des
cellules changent entrainant notamment un dépôt exagéré de matrice extracellulaire et un défaut en molécules
d’attachement de la couche fibreuse.
En comparant les profils d’expression génétique des tissus atteints avec ceux des tissus sains, on peut mettre en
évidence les gènes qui s’expriment le plus lors de MVD : molécules d’adhésion vasculaire, intercellulaire et des
intégrines.
Genomic expression patterns of mitral valve tissues from dogs with degenerative mitral valve disease, Oyama
MA, Chittur SV, Am J Vet Res 2006 Aug;67(8):1307-18
Interstitial cells from dogs with naturally occurring myxomatous mitral valve disease undergo phenotype
transformation, Disatian S, Ehrhart EJ 3rd, Zimmerman S, Orton EC, Heart Valve Dis. 2008 Jul;17(4):402-11
Etude montrant que des facteurs génétiques jouent un rôle dans l’étiologie de la MVD chez les CKC. Relation
entre le statut cardiaque des parents et la prévalence et l’intenité du souffle chez la descendance à 5 ans. Les
parents ayant développer la maladie de manière précoce produisent une descendance avec une prévalence du
souffle plus importante que des parents développant une MVD à un âge plus tardif voire pas de MVD du tout.
Swenson L, Häggström J, Kvart C, Juneja RK (1996), Relationship between parental cardiac status in Cavalier
King Charles Spaniels and prevalence and severity of chronic valvular disease in offspring, J Am Vet Med
Assoc. 208:2009-12
III. EPIDEMIOLOGIE
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a. Généralités
Touche 1.5 fois plus les males que les femelles. Plus les petites races que les grandes races.
Evolution lente mais non prévisible. Grande race : évolution plus rapide. CKC : apparition de
l’ICC plus précoce mais évolution pas plus rapide.
Facteur pronostic : âge, dilatation atriale gauche, FC. Le pronostic n’est pas fonction de la
sévérité des lésions valvulaires.
Atkins C, Bonagura J, Ettinger S, Fox P, Gordon S, Häggström J, Hamlin R, Keene B, LuisFuentes V, Stepien R (2009), Guidelines for the diagnosis and treatment of canine chronic
valvular heart disease, J Vet Intern Med. 1-9
75% des chiens atteints de maladie cardiaque souffrent de MVD. Cause la plus fréquente de
régurgitation mitrale chez le chien.
La MVD affecte le plus souvent des chiens d’un âge avancé. La progression de la maladie est
le plus souvent lente et ces chiens succombent fréquemment d’une cause autre que la MVD
avant même de présenter des signes d’ICC. Dans le cas des chiens déclarant des signes de
décompensation, la majorité meure dans l’année suivant l’apparition des premiers symptômes.
Entre les petites et grandes races il existe une différence de progression de la maladie dans le
temps et une différence d’atteinte de la fonction myocardique.
An update on treatment and pronostic indicators in canine myxomatous mitral valve disease,
Häggström J, Höglund K, Borgarelli M (2009), J of Small Anim Pract. Vol 50(suppl 1)
Maladie identifiée chez des chiens d’âge moyen à âgé de petites ou moyennes races. Aussi
grandes races mais plus souvent CMD. Chez ces grandes races, dysfonctionnement
myocardiaque apparaît plus précocement.
Management of heart failure in dogs, Current Veterinary Therapy 14e edition, p 769-786
La prévalence de la MVD augmente avec l’âge. La prévalence et la rapidité d’évolution sont
augmentées chez les mâles par rapport aux femelles.
La prévalence est plus importante chez les chiens de petite race.
La prévalence est plus importante chez les CKC qui déclarent aussi la maladie plus tôt que les
autres races et pour laquelle l’évolution est aussi plus rapide.
Outre les CKC, les Shi Tzus et Bassets (Dachshunds) semblent prédisposés à déclarer une
MVD.
La plupart des chiens atteints de MVD sont à un stade débutant de la maladie. Pour les chiens
autres que ceux de petite race, la MVD est donc en général bien compensée et d’évolution
lente.
Retrospective study of 942 small-sized dogs: Prevalence of left apical systolic heart murmur
and left-sided heart failure, critical effects of breed and sex, Serfass P, Chetboul V,
Sampedrano CC, Nicolle A, Benalloul T, Laforge H, Gau C, Hébert C, Pouchelon JL, Tissier
R, J Vet Cardiol. 2006 May;8(1):11-8
b. Cas particulier du Cavalier King Charles
Race présentant une prévalence élevée de régurgitation mitrale due à une dégénérescence
valvulaire myxoïde. valvulopathie apparaît précocement dès 3-4 ans chez les mâles, 4-5 ans
chez les femelles (6-7 ans pour les autres petites races).
Evolution pas plus rapide : 5 années en moyenne entre la détection du souffle et le décès
(comme chez les autres chiens de petites races).
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Supposition de facteurs génétiques et héréditaires.
Bon modèle d’étude pour les petites races mais pas pour les grandes.
Le tout premier symposium sur l’endocardiose mitrale chez le chien ouvre de nouveaux
horizons dans le domaine de la recherche, des soins et du traitement, Lefèvre C, Goby L, Prat.
Vét. Anim. Cie, 2005, (15) suppl 24, 11-15
Chez le CKC, la MVD est hautement héritable et possède probablement un mode de
transmission polygénique. Développement plus précoce de la maladie que les autres races.
L’idée est de mettre à la reproduction les chiens qui présentent un souffle cardiaque le plus
tard possible afin de reculer autant que possible l’apparition de la MVD dans cette race. Aux
USA, le club de race a même instauré des recommandations aux éleveurs de CKC selon le
shéma suivant :
-femelle reproductrice : âgée d’au moins 2,5 ans sans souffle cardiaque et dont les parents
n’ont pas présenté de souffle cardiaque avant au moins 5 ans.
-étalon : âgé préférablement d’au moins 2,5 ans sans souffle cardiaque et dont les parents
n’ont pas présenté de souffle cardiaque avant au moins 5 ans.
Management of chronic degenerative mitral valve disease in dogs, Smith P, In Practice (2006)
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c. Facteurs de risque et pronostic
Facteurs de risque cliniques et échocardiographiques de chiens atteints de MVD à un stade
asymptomatique : toux associée ou non à des syncopes, prolapsus valvulaire, rapport
AG/Ao>1,7agravation de l’IC (changement de classe fonctionnelle d’IC) et diminution du
temps de survie. Permet de déterminer les animaux à risque de développer une ICC et donc de
mettre en place un traitement précoce adapté.
Natural history and risk predictors of chronic degenerative mitral valve disease in
asymptomatic dogs, Crosara S, Borgarelli M, La Rosa G, Savarino P, Bellino C, Zanatta R,
Haggstrom J, Tarducci A, J Vet Intern Med 2007;21:1420-1445
Etude concernant des chiens de toutes tailles et de toutes races :
-âge d’apparition du souffle : plus le souffle apparait tard (>8ans) plus il y a de risques que le
chien développe une IC. ?
-sexe : la progression de la maladie n’est pas plus rapide chez les mâles. ?
-intensité du souffle : cela ne modifie pas le pronostic. ? (nombreux bias à ce sujet dans
l’étude : à vérifier)
-degré de prolapsus valvulaire : plus le prolapsus est important, plus la régurgitation mitrale
est importante et donc plus le risque d’IC est important.
-sévérité des lésions valvulaires
-degré de régurgitation mitrale
-ISACH II-III, FC>10bpm, syncopes, dyspnée, arythmies (fibrilation atriale) péjorent le
pronostic vital.
-dilatation atriale, dilatation ventriculaire péjorent le pronostic.
-atteinte bilatérale des valves
Il est important d’identifier les animaux présentant un risque de déclarer les complication de
la MVD afin de faire un suivi plus régulier de ces animaux et d’adapter précisément la
thérapie.
La dilatation atriale est un facteur pronostique important car elle reflète le degré de sévérité et
de chronicité de la régurgitation mitrale. Elle s’évalue par la mesure échocardiographique du
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rapport de la taille de l’atrium gauche sur celle de l’aorte (LA/Ao). Une régurgitation mitrale
sévère est associée à une mauvais pronostic.
L’apparition de syncope est aussi de mauvais pronostic. Elle est associée à une pathologie
pulmonaire (bronchopneumonie concomitante, hypertension pulmonaire, compression de la
bronche souche par l’atrium gauche) ou à une tachycardie. Les syncopes sont à associer à la
sévérité de la régurgitation.
La présence de dyspnée est elle aussi de mauvais pronostic cependant étant donné qu’elle peut
être d’origine cardiaque ou pulmonaire (nombreuses bronchopneumonies chez le chien âgé),
ce signe clinique n’est pas un bon indicateur pronostique.
L’augmentation de la FC (>140bpm) est associée à un mauvais pronostic. C’est la
conséquence de l’activation des mécanismes neurohormonaux et sympathiques et donc d’une
IC avancée.
Survival characteristics and prognostic variables of dogs with mitral regurgitation attributable
to myxomatous valve disease, Borgarelli M, Savarino P, Crosara S, Santilli RA, Chiavegato
D, Poggi M, Bellino C, La Rosa G, Zanatta R, Haggstrom J, Tarducci A, J Vet Intern Med.
2008 Jan-Feb;22(1):120-8
Importance d’une alimentation équilibrée sans défaut (en taurine et vitamines B par exemple)
ni excès (en sodium par exemple). Apport bénéfique de certains nutriments tels que les antioxydants et les acides gras oméga 3.
Hygiène très importante : maintien d’un poids optimal. Eviter la cachexie cardiaque (de
mauvais pronostic) et surtout éviter l’obésité.
Effet délétère de l’obésité sur le DC, la fonction pulmonaire, la pression artérielle et la FC.
Les chiens prenant du poids ont un temps de survie allongé par rapport à ceux qui restent
stables. Les chiens qui perdent du poids ont le temps de survie le plus court. 115 jours pour
les chiens maigres contre 275 jours pour les chiens obèses (non significatif statistiquement).
Les chiens recevant des omégas 3 présentent aussi un taux de survie supérieur aux autres. Les
omégas 3 sont supposés diminuer l’inflammation en agissant sur les molécules (cytokines,
eicosanoïdes), réduire la perte musculaire et avoir un effet anti-arythmique. Nécessité
d’études plus poussées à ce sujet.
Comme chez l’Homme, les patients cardiaques prenant du poids présentent le temps de survie
le plus long. Ce qui s’appelle le « paradoxe de l’obésité ». Explication possible : rôle
protecteur du tissu adipeux contre les molécules neuroendocrines néfastes pour le coeur telles
que les cytokines par exemple. De plus, il semble plus logique de penser que ce n’est pas la
prise de poids qui améliore la survie mais plutôt l’absence de perte de poids qui signifie une
plus grande résistance et une meilleure réponse au traitement.
Dans tous les cas, si le poids de l’animal est trop éloigné de son optimum, le temps de survie
est réduit.
Association of body weight and body condition with survival in dogs with heart failure, JL
Slupe, LM Freeman, JE Rush, J Vet Intern Med 2008;1-5
Facteurs de risque associés à une progression plus rapide de la maladie : âge, degré de RM
(intensité du souffle et évaluation du reflux à l’écho doppler), sévérité des lésions valvulaires
(prolapsus valvulaire, rupture de cordage).
Important d’identifier les facteurs faisant de tel aniaml un animal à risque de développer à
plus ou moins court terme une ICC. Pour l’instant les variables utilisées varient peu jusqu’à
l’imminence de l’ICC. Suivi écho : rapport AG/Ao, taille du VG à la fin de la systole et à la
fin de la diastole, indices volumique de fin de diastole et fin de systole, vitesse de la RM,
score de Buchanan, Concentrations en NT-proANP ou NT-proBNP, FC, intensité du souffle
(attention prouvé uniquement chez les CKC). Facteurs prenant en compte la sévérité de la RM
Page 11 sur 93
et de la surcharge volumique. Il serait intéressant de pouvoir évaluer précisément le volume
de RM ou la taille exacte de l’orifice de régurgitation afin d’en déduire un pronostic précis
(apparition de l’ICC) mais aucune technique écho ne le permet vraiment. Meilleures
méthodes : rapport surface de régurgitation sur surface de l’AG et méthode PISA ((proximal
isovelocity surface area).
Pronostic après apparition de l’ICC : meilleur lors de polythérapie. Survie diminue lors :
nécessité d’une dose élevée de furo afin de contrer l’œdème pulmonaire, intolérance à
l’exercice, augmentation de la cardiomégalie et de la sévérité de la RM, dysfonction
systolique, cachexie cardiaque (diminution de la créatinine peut en être un des premiers
signes), apparition arythmies, rupture de cordage tendineux (surtout un cordage majeur),
HTAP, infarctus du myocarde.
An update on treatment and pronostic indicators in canine myxomatous mitral valve disease,
Häggström J, Höglund K, Borgarelli M (2009), J of Small Anim Pract. Vol 50(suppl 1)
IV. PHYSIOPATHOLOGIE
Comprendre la pathophysiologie de l’IC est essentielle afin de mettre en place une
thérapeutique adaptée.
La MVD se caractérise par une dégénérescence myxomateuse de la valve mitrale engendrant
des anomalies structurales de l’appareil valvulaire en entier (valve, cordages…), une
régurgitation mitrale et un remodelage cardiaque dans son ensemble.
a. Maladie valvulaire dégénérative et insuffisance cardiaque
1. Une maladie à évolution lente dans le temps
Animal sainMVD compensée (par mécanismes compensateurs, pas de signes cliniques,
50% des chiens meurent à ce stade d’une cause autre que cardiaque)ICC en +/- 3 ans
(évolution de la clinique très variable et non linéaire, traitement efficace si prise en charge
précoce)mort en moins de 1 an après l’apparition des premiers signes.
La mise en place de cette IC est relativement tardive ; il existe un ainsi une forte proportion de
chiens atteins de MVD qui ne développera jamais d’ICC car l’évolution de la maladie se
compte en mois voire années. Cas particulier du CKC, race pour laquelle on retrouve une
incidence élevée et une atteinte précoce.
Effects of naturally acquired decompensated mitral valve regurgitation on the reninangiotensin-aldosterone system and atrial natriuretic peptide concentration in dogs,
Häggström J, Hansson K, Kvart C, Karlberg BE, Vuolteenaho O, Olsson K, Am J Vet Res.
1997 Jan;58(1):77-82
Page 12 sur 93
Treating canine heart failure : from start to finish, Oyama MA, NAVC Conference 2009,
Orlando, 210-211
2. Des modifications structurales à l’insuffisance valvulaire
Les lésions progressives des valves atrioventriculaires et de leurs cordages tendineux
entrainent une augmentation de la régurgitation de sang associée à une dilatation atriale et
ventriculaire. Le volume de régurgitation dépend alors de la taille de l’orifice de régurgitation
mais aussi de la pression atriale, de la force de contraction ventriculaire et des résistances
vasculaires. Ces facteurs eux mêmes varient avec la sévérité de la régurgitation et la capacité
de l’atrium et du ventricule à compenser les changements hémodynamiques causés par une
augmentation lente mais progressive de la fraction de régurgitation.
Effects of naturally acquired decompensated mitral valve regurgitation on the reninangiotensin-aldosterone system and atrial natriuretic peptide concentration in dogs,
Häggström J, Hansson K, Kvart C, Karlberg BE, Vuolteenaho O, Olsson K, Am J Vet Res.
1997 Jan;58(1):77-82
3. De l’insuffisance valvulaire à l’insuffisance cardiaque
congestive
Les lésions cardiaques liées à la maladie induisent une insuffisance myocardique
asymptomatique dans un premier temps. Se mettent alors en place des mécanismes
d’adaptation structuraux et fonctionnels afin de maintenir la pression artérielle et la perfusion
tissulaire. Parmi ces mécanismes, on note le remodelage cardiaque (due notamment à la
surcharge volumique du ventricule gauche) ainsi que l’ensemble de la cascade
neurohormonale impliquant le système sympathique (à effet chronotrope positif, inotrope
positif et stimulant le tonus vasomoteur artériel et veineux), le SRAA (augmentant la
précharge et la postcharge) et l’ADH…
Ces mécanismes sont bénéfiques à court terme mais aggravent la cardiopathie à long terme.
L’insuffisance cardiaque se déclare lorsque les mécanismes compensateurs sont débordés ; il
y a alors chute du VES, du DC et de la PA. Les signes cliniques apparaitront alors.
Amincissement de la valverégurgitationdilatation et hypertrophie de l’atrium puis du
ventricule concernésdiminution du DCactivation des mécanismes
Page 13 sur 93
compensateursrestauration PA et perfusion tissulaire. Premier signe : toux due à la
compression de la bronche souche par l’atrium dilaté. Pas d’ICC tant que la capacité de
dilatation de l’AG est suffisant pour accepté le sang régurgité et tant que le
dysfonctionnement myocardique n’est pas trop important. Irrémédiablement mais lentement,
le flux de régurgitation augmente. Sauf si brutalement un des cordages se
romptaugmentation brutale du flux de régurgitation. ICC : rupture de cordage, dépassement
des capacité de compliance de l’AG (flux de régurgitation trop important—augmentation des
pressions veineuses pulmonaires), dysfonctionnement myocardique important (surtout les
grandes races). Conséquence : œdème pulmonaire. HTAP à plus ou moins long termeICC
droite (ascite, épanchement pleural). Arythmies possibles : fibrillations atriales notamment.
Management of heart failure in dogs, Current Veterinary Therapy 14e edition, p 769-786
Le volume de sang régurgité se rajoute au volume sanguin présent dans l’atrium créant une
surcharge volumique de l’atrium gauche puis du ventricule gauche. Au fur et à mesure de
l’évolution de la maladie, il y a augmentation de la pression veineuse pulmonaire puis
capillaire ce qui provoque l’apparition d’un œdème pulmonaire et donc d’une ICC gauche.
Passage d’une ICC gauche à une ICC droite s’il se développe une HTAP (avec ascite et
épanchement pleural). HTAP ayant une prévalence assez importante et pouvant exister dès les
stades précoces.
Traitement de l’insuffisance mitrale chez le chien, V Chetboul, Prat. Vét. Anim. Cie, 2006,
(31), 7-10
ICbaisse du DC et des pressions sanguinesmécanismes compensateurs afin de restaurer
en priorité la PA et la perfusion des organes vitaux.
Stimulation sympathique du cœur
VC et redistribution du flux sanguin par le système sympathique, le SRAA, l’ADH et
l’endothélium vasculaire.
Rétention hydrosodée due à des changements dans le flux sanguin rénal, l’aldostérone, l’ADH
et une inhibition des hormones natriurétiques.
systèmes puissants permettant de rétablir la PA.
Si la cause de la baisse de débit cardiaque est transitoire, l’activation de ces systèmes n’est
que provisoire et le rétablissement du DC permet un retour à la normale. Cependant, lorsque
ces systèmes sont activés de manière chronique, l’organisme subit une VC, une rétention
hydrosodée intenses ainsi qu’une activation des médiateurs de l’inflammation et de croissance
des tissus.
Le cœur lui même subit un remodelage provoquant des lésions structurales et fonctionnelles
au muscle cardiaque (apoptose des myocytes, fibrose…).
Les effets compensateurs sont tellement efficaces au niveau hémodynamique que le chien
peut ne pas présenter de signes cliniques (sauf éventuellement à l’effort) pendant un laps de
temps assez important jusqu’à ce que la pression veineuse pulmonaire augmente et ne
provoque l’apparition d’un œdème pulmonaire.
Effet hémodynamique bénéfique mais damages cardiaques irréversibles à long terme.
Signes cliniques d’ICC expliqué par l’augmentation de la pression veineuse pulmonaire
(œdème pulmonaire, effusion pleural, distension jugulaire, hépatomégalie, ascite), perfusion
tissulaire inadéquate (intolérance à l’exercice, léthargie, azotémie), déséquilibres
métaboliques (perte de poids, résistance à l’insuline, azotémie). Grandement liés à la
chronicité de l’activation des mécanismes compensateurs.
But du traitement : maintenir les paramètres hémodynamiques tout en modulant voire inhibant
les réponses compensatrices mal adaptées afin de protéger les tissus, de prolonger la survie et
de diminuer les signes cliniques.
Page 14 sur 93
Management of heart failure in dogs, Current Veterinary Therapy 14e edition, p 769-786
b. Les mécanismes compensateurs de l’insuffisance cardiaque
Ensemble des phénomènes compensateurs :
-augmentation de la FC et de la contractilité cardiaque (stimulation sympathique)
-augmentation de la précharge (rétention hydrosodée)
-hypertrophie myocardique (activation SRAA et surcharge volumétrique)
-augmentation de la post charge (VC)
-redistribution du flux sanguin
-augmentation du coefficient d’extraction de l’O2
Principe actif le pimobendane, Bomassi E, Nouv. prat. vét. canine féline, 2007, (31), 60-63
Effets bénéfiques à court terme mais néfastes à long terme (accélération de la progression de
la maladie, détérioration de la fonction cardiaque, lésions myocardiques).
Sympathetic activation in dogs with congestive heart failure caused by chronic mitral valve
disease and dilated cardiomyopathy, Ware WA, Lund DD, Subieta AR, Schmid PG, J Am Vet
Med Assoc, 1990 Dec 1;197(11):1475-8
MVDdiminution du DC, augmentation des pressions intracardiaquesactivation de
mécanismes compensateurs neurohormonaux afin de maintenir le DC, la PA et la perfusion
tissulaire en augmentant la rétention hydrosodée et par VC périphérique. 2 systèmes
principaux : SRAA et SNS. Autres systèmes : endothéline-1 et l’ADH augmentent encore la
rétention hydrique et la VC. Peptide natriurétique contrebalance ces systèmes (favorise la
diurèse et la VD). Lors de MVD avancée, ce système est dépassé par les autres systèmes
précédents.
Conséquences délétères de ces systèmes : augmentation de la postcharge, remodellage
cardiaque, ICC.
Ces mécanismes ne s’activent pas tous en même temps et ne visent pas tous les mêmes
organes ou tissus (myocytes, vaisseaux, néphrons). Cette connaissance est essentielle afin
d’adapter la thérapeutique.
Neurohormonal activation in canine degenerative mitral valve disease : implications on
pathophysiology and treatment, Oyama MA (2009), J of Small Anim Pract, vol 50 (suppl 1)
1. Objectifs de leur activation
Cytokine de l’inflammation activée lors de l’IC : TNFalpha.
Activation neurohormonale afin de maintenir la PA, le DC et la perfusion tissulaire.
Page 15 sur 93
Heart failure and neuroendocrine activation : diagnostic, pronostic and therapeutic
perspectives, Kjaer A, Hesse B, Clin Physiol, 2001 Nov ; 21(6) : 661-72
Interaction between atrial natriuretic peptide, renin system and vasopressin in heart failure,
Riegger AJ, Eur Heart J, 1990 Apr ; 11 Suppl B : 79-83
2. Système sympathique
Premier système activé. Noradrénaline libérée par les terminaisons nerveuses sympathiques.
Au fur et à mesure de l’évolution de la maladie, la noradrénaline se retrouve dans la
circulation générale. Sa concentration est donc corrélée à la gravité de la cardiopathie et des
anomalies hémodynamiques. Concentration élevée de noraadrénaline corrélée à une forte
morbidité et mortalité.
Heart failure and neuroendocrine activation : diagnostic, pronostic and therapeutic
perspectives, Kjaer A, Hesse B, Clin Physiol, 2001 Nov ; 21(6) : 661-72
Récepteurs de ce système à la fois chimiques (chémorécepteurs) et barorécepteurs situés au
niveau du système nerveux central, du sinus carotidien, de la crosse aortique, du cœur et des
artères rénales afférentes. Barorécepteurs sensibles à une baisse du DC, hypotension 
diminution du tonus vagal et activation du SNS. Chémorécepteurs sensibles à l’hypercapnie,
l’hypoxie et l’acidose. Activation : libération de noradrénaline par les terminaisons nerveuses
(directement intracardiaque ou dans les vaisseaux), diminution de son recaptage,
augmentation de son turnover et augmentation de l’activité des surrénales (libération
d’adrénaline). Récepteurs adrénergiques au niveau du cœur et des vaisseaux. Cœur :
récepteurs bêta 1  augmentation du calcium intramyocytesaugmentation de la FC et force
de contractilité. Vaisseaux (muscles lisses) : récepteurs alpha 1 augmentation du Ca
intracellulaireVC.
A long terme, mécanismes mal adapté et accélération de la maladie par : hypertrophie des
myocytes, tachycardie, augmentation des besoins en oxygène du cœur, augmentation de la
précharge, déficit énergétique, insensibilité des récepteurs, perte de myocytes par nécrose ou
apoptose.
Système activé relativement tôt dans la maladie. Touche d’abord le cœur et les reins puis
généralisation à l’ensemble de l’organisme. La concentration de noradrénaline est donc
d’abord augmentée dans les myocytes cardiaques et vascualires puis au fur et à mesure de
l’évolution de la maladie, dans le plasma.
Neurohormonal activation in canine degenerative mitral valve disease : implications on
pathophysiology and treatment, Oyama MA (2009), J of Small Anim Pract, vol 50 (suppl 1)
Les chiens atteints de MVD ont des taux basaux d’adrénaline plus élevés que les chiens sains.
L’augmentation est proportionnelle avec la gravité clinique de l’IC (une concentration élevée
est corrélée à une IC sévère) mais pas en fonction de la sévérité de l’insuffisance
myocardique. Les taux de noradrénaline eux ne sont pas augmentés de manière significative.
Chez les chiens asymptomatiques (ISACH I), la concentration en adrénaline est la même que
celle des chiens sains.
Les systèmes neurohormonaux sont activés dès que le cœur ne peut maintenir la PA avec pour
effet : vasoconstriction périphérique et augmentation du volume sanguin circulant. Tous les
systèmes interagissent entre afin de moduler leurs effets.
Le système sympathique a un effet inotrope et chronotrope positif sur le cœur, provoque une
vasoconstriction périphérique et stimule la libération de rénine par le rein dans le but de
maintenir la perfusion des organes vitaux.
Page 16 sur 93
L’adrénaline est libérée par les terminaisons nerveuse sympathique. La noradrénaline est
libérée par la médulla des surrénales en réponse à un stress.
Il semblerait que l’activation neurohormonale soit moindre chez les chiens atteints de MVD
que chez les chiens atteints de CMD et que cette différence augmente avec la gravité de l’IC.
Sympathetic activation in dogs with congestive heart failure caused by chronic mitral valve
disease and dilated cardiomyopathy, Ware WA, Lund DD, Subieta AR, Schmid PG, J Am Vet
Med Assoc, 1990 Dec 1;197(11):1475-8
L’activation du système nerveux sympathique est un des premiers mécanismes compensateurs
qui se met en place lors d’IC. L’augmentation de la noradrénaline est responsable de
tachycardie, arythmies, effet toxique sur les cardiomyocytes.
La concentration en noradrénaline est plus élevée chez les chiens atteints de MVD que chez
les chiens sains. pas de différence significative entre les chiens atteints de MVD et ceux
atteints de CMD (mais peu de chiens dans l’étude…).
Chez les chiens atteints de MVD, il n’y a pas de corrélation significative entre l’importance
de la régurgitation mitrale, la dilatation atriale ou ventriculaire et la concentration en
noradrénaline.
L’augmentation de la noradrénaline est notée chez des chiens atteints de MVD
asymptomatiqueactivation précoce du système.
Effet bénéfique des bêta-bloquants (carvedilol) chez les chiens asymptomatiques ?
Correlation between activation of the sympathetic nervous system estimated by plasma
concentrations of norepinephrine and Doppler echocardiographic variables in dogs with
acquired heart disease, Marcondes Santos M, Strunz CM, Larsson MH, Am J Vet Res. 2006
Jul;67(7):1163-8
Effets délétères de l’aldostérone : fibrose myocardique et vasculaire, diminution de la
compliance des vaisseaux. Inhibition du système parasympathique, activation du système
sympathique. Dysfonctionnement des barorécepteurs.
Smith P (2006), Management of chronic degenerative mitral valve disease in dogs, In Practice
28, 376-383
3. SRAA
i. Plasmatique
Dosage de la rénine plasmatique n’a pas de valeur pronostique. Valeur peut être normale alors
que le SRAA tissulaire est déjà activé.
Heart failure and neuroendocrine activation : diagnostic, pronostic and therapeutic
perspectives, Kjaer A, Hesse B, Clin Physiol, 2001 Nov ; 21(6) : 661-72
Récepteurs de ce système au niveau des cellules juxtagloméulaires de l’artériole rnale
afférente et cellules de la macula densa du tubule contourné distal. Sansibles à la diminution
du flux sanguin rénal et à l’augmentation de Na et Cl dans le tubul rénal. Production de rénine
qui convertit l’angiotensinogène (produite par le foie) en angiotensine I, elle-même convertie
en angiotensine II par l’enzyme de conversion de l’angiotensine au niveau des capillaires
pulmonaires. Angiotensine II a des effets délétères sur l’organisme et aggrave l’évolution de
la maladie. Sa concentration est corrélée au pronostic. 2 récepteurs à l’angiotensine II. AT-R1
présents dans le cœur et les cellules musculaires lisses des vaisseaux périphériquesVC,
remodellage, fibrose, contractilité. Au niveau rénal (AT-R1) : rétention hydrosodée, VC
rénale. Au niveau central (AT-R1) : augmentation de la sensation de soif. Au niveau des
Page 17 sur 93
surrénales (AT-R1) : augmentation de la production d’aldostérone. Conséquences : rétention
hydrosodée +++, VC périphérique, remodellage vascualire et cardiaque. AT-R2 contrebalance
les effets de AT-R1 car favorise la VD mais à long terme est responsable de l’hypertrophie et
de l’apoptose des myocytes.
Il semblerait que ce système soit activé peu de temps avant l’apparition des premiers signes
d’ICC (chiens asymptomatiques : concentrations en rénine, angiotensine I et I et aldostérone
peu élevées). Ce qui expliquerait pourquoi les IECA semblent inefficaces à ce stade de la
maladie.
Neurohormonal activation in canine degenerative mitral valve disease : implications on
pathophysiology and treatment, Oyama MA (2009), J of Small Anim Pract, vol 50 (suppl 1)
Effet : vasoconstriction puissante, rétention hydrosodée provoquant une hyponatrémie par
dilution.
Effets délétères des mécanismes compensateurs : rétention hydrosodée, vasoconstriction
périphérique fatiguant le cœur.
Le SRAA est activé avec certitude lors d’ICC sévère mais on ne connaît pas son statut lors
d’IC compensée ou lors d’ICC faible à modérée.
Il semblerait qu’à un stade précoce de décompensation, les stimulis ne soient pas suffisants
pour dépasser les mécanismes inhibiteurs du SRRA, notamment le peptide natriurétique. Ce
système inhibe l’activation du SRRA même à un stade précoce de décompensation. Le NTproANP augmente significativement au moment de la décompensation concomitamment à
une diminution plasmatique d’angiotensine et aldostérone II. On suppose alors que
l’activation du systèem ANP inhibe celle du SRAA (pas assez activé car les stimulis sont
progressifs lors de MVD).
Ainsi, le SRAA systémique n’est pas activé à ce stade de décompensation mais il se peut
probablement que le SRAA tissulaire soit activé depuis un certain temps.
Page 18 sur 93
D’où l’inefficacité des IECA à un stade précoce de la maladie.
Cependant lors d’ICC avancée, le SRAA est alors activé même si le système ANP augmente.
L’augmentation de l’ANP est alors de mauvais pronostic.
Conclusion : pas d’augmentation de l’activité du SRAA lors du passage de l’état compensé à
l’état décompensé. va un peu à l’encontre de ce qu’on pensait avant.
Effects of naturally acquired decompensated mitral valve regurgitation on the reninangiotensin-aldosterone system and atrial natriuretic peptide concentration in dogs,
Häggström J, Hansson K, Kvart C, Karlberg BE, Vuolteenaho O, Olsson K, Am J Vet Res.
1997 Jan;58(1):77-82
Effets délétères de l’angiotensine II :
-sur le cœur : hypertrophie myocardique, fibrose
-sur les coronaires : lésion endothéliale et VC
-sur la vascularisation périphérique : VC
-sur le système sympathique : activation, augmentation de la noradrénaline
-sur les reins : augmentation de la pression intra glomérulaire, altération de la perméabilité
glomérulaire, fuite de protéines, fibrose glomérulaire, réabsorption de sodium
-sur les surrénales : augmentation de la production d’aldostérone
-autres : polydipsie, libération de cytokine, apoptose, diminution de la production locale de
bradykinine.
Smith P (2006), Management of chronic degenerative mitral valve disease in dogs, In Practice
28, 376-383
ii. Tissulaire
Le SRAA se retrouve dans beaucoup de tissus et surtout au niveau du cœur et du rein. Ce
SRAA local semble être de première importance dans la pathophysiologie de la MVD.
Augmentation du SRAA tissulaire plus précoce que l’augmentation du SRAA plasmatique.
D’où un intérêt pour les IECA présentant une spécificité tissulaire. Attention cependant car
des doses excessives d’IECA (afin d’obtenir une concentration tissulaire suffisante) sont
délétères : diminution de la production de colagène myocardique et donc participation à la
dilatation cavitaire cardiaque.
De plus, au niveau tissulaire, il semble que la production d’angiotensine II soit indépendante
de l’ECA mais dépendante d’autres enzymes (chymases). IECA alors inefficaces. Nécessité
d’utilisation de bloqueurs spécifiques de l’aldostérone comme la spironolactone voire de
bloqueurs spécifiques aux récepteurs AT-R1. En cours d’étude.
Neurohormonal activation in canine degenerative mitral valve disease : implications on
pathophysiology and treatment, Oyama MA (2009), J of Small Anim Pract, vol 50 (suppl 1)
Activation précoce du SRAA tissulaire cardiaque (avant la décompensation)intéressant de
bloquer ce système de manière précoce. En effet, certaines études ont montré l’existence
d’une augmentation intracardiaque des concentrations en angiotensine II et une augmentation
de l’activité ECA. L’angiotensine II intracardiaque est supposée avoir un rôle central sur le
remodelage cardiaque et sur sa dilatation par une effet direct sur les cardiomyocytes.
Effects of naturally acquired decompensated mitral valve regurgitation on the reninangiotensin-aldosterone system and atrial natriuretic peptide concentration in dogs,
Häggström J, Hansson K, Kvart C, Karlberg BE, Vuolteenaho O, Olsson K, Am J Vet Res.
1997 Jan;58(1):77-82
Page 19 sur 93
Traiter les chiens asymptomatiques afin de prévenir le remodelage cardiaque et de retarder
l’apparition d’une ICC.
Il semblerait que le SRAA tissulaire prenne une part importante dans le stress
hémodynamique et l’hypertrophie cardiaque. L’étirement des cardiomyocytes entraine la
production d’angiotensine II tissulaire qui est responsable de l’activation de nombreuses
enzymes (phospholipases, protéine kinases…)hypertrophie cardiaque et fibrose.
Chez des chiens de classe IASCHC Ib :
-pas d’activation du SRAA plasmatique (dosage aldostérone, angiotensine I et II sans
différence significative netre des chiens MVD et des chiens sains).
-activation de l’ECA (enzyme de conversion de l’angiotensine) tissulaire dans le ventricule
gauche.
-inhibition de l’activité de la chymase.
Le SRAA tissulaire est le système le plus impliqué dans le remodelage cardiaque.
L’angiotensine II provoque l’activation de nombreuses enzymes responsable d’une
augmentation du collagène de la matrice extracellulaire et du remodelage cardiaque. La
formation d’angiotensine II tissulaire se fait sous la dépendance de 2 enzymes : l’ECA et la
chymase.
Le SRAA plasmatique ne semble activé qu’à un stade sévère de l’IC (lorsque les paramètres
hémodynamiques sont fortement modifiés alors qu’aux stades débutants ils sont bien
compensés).
Les 2 systèmes (tissulaire et plasmatique) semblent être totalement indépendants.
L’ECA tissulaire est activé par un étirement mécanique des fibres myocardiques. La chymase
elle est libérée par les mastocytes lors de stress hémodynamique (donc à un stade plus avancé
de la maladie).
Le SRAA tissulaire étant activé précocement, on pourrait penser que l’utilisation précoce des
IECA soit bénéfique. Cependant, les études cliniques montrent le contraire.
Traitements possibles : IECA, angiotensine II-bloquants, bêta-bloquants.
Modulation of the tissue renin-angiotensin-aldosterone system in dogs with chronic mild
regurgitation through the mitral valve, Fujii Y, Orito K, Muto M, Wakao Y, Am J Vet Res.
2007 Oct;68(10):1045-50
Peu de récepteurs à l’angiotensine II et peu d’ACE au sein des valvules mitrales : va à
l’encontre de ce qu’on pensait avant cad que l’activation du SRAA tissulaire participait à la
dégénérescence valvulaire. Mais plus de récepteurs et d’ACE au sein du tissu myocardique.
Mow T, Pedersen H (1999), No expression of angiotensine II receptors and angiotensinconverting enzyme in myxomatous canine mitral valve leaflets. An autoradiographic study, J
Vet Med A. 46:465-72
4. Peptides natriurétiques : antagonistes du SRAA
Peptide natriurétique atrial (ANP), Peptide natriurétique de type B (BNP) et peptide
natriurétique de type C (CNP). Libération de ANP et BNP lors d’étirement du tissu
myocardique principalement mais aussi activation du SNS et SRAA. Peptide libéré sous
forme de précurseur rapidement clivé en un élément terminal inactif (NT-proANP ou NTproBNP) et un élément terminal actif (C-ANP, C-BNP). Eléments qui se fixent sur les
récepteurs natriurétiques A localisés dans les reins, le cœur, les muscles lisses vasculaires, le
cerveau et les surrénales. Conséquences : VD, augmentation du flux glomérulaire et du DFG,
diminution de la rétention hydrosodée (diurèse et élimination urinaire de sodium). Demi vie
courte, modulation du volume sanguin à court terme. Peptides produits essentiellement par le
tissu atrial mais aussi par le tissu ventriculaire si la maladie est avancée. CNP produit par le
cerveau et le tissu vasculaire (rôle paracrine de VD).
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ANP et BNP sont augmentés chez les chiens en IC. Permet de réduire le volume diastolic et
d’améliorer la fonction diastolique. Les NT-proANP et NT-proBNP ont une durée de vie plus
longue que leurs homologues actifs ; ils sont donc utilisé lors de test ELISA afin de
diagnostiquer une ICC, de la différencier de cause respiratoire (dyspnée cardiaque ou
respiratoire ?) et d’évaluer le pronostic (chez l’homme surtout, en cours d’étude chez les
animaux). NT-proANp semble plus sensible que le NT-proBNP pour le diagnostic précoce de
l’IC. Les 2 sont augmentés notamment juste avant les premiers signes cliniques.
Utilisation de ces peptides comme marqueurs biologiques (pour le diagnostic et le pronostic)
mais aussi comme thérapeutique éventuelle. Chez l’homme, essais d’utilisation du BNp en
complément donne des résultats prometteurs. Nécessité d’étude chez le chien.
Neurohormonal activation in canine degenerative mitral valve disease : implications on
pathophysiology and treatment, Oyama MA (2009), J of Small Anim Pract, vol 50 (suppl 1)
BNP semble un critère pronostique meilleur que ANP. Biomarqueur le plus prometteur.
Heart failure and neuroendocrine activation : diagnostic, pronostic and therapeutic
perspectives, Kjaer A, Hesse B, Clin Physiol, 2001 Nov ; 21(6) : 661-72
Les peptides natriurétiques contrebalancent les effets du SRAA en stimulant la natriurèse, la
perfusion rénale, la diurèse, la vasodilatation et en améliorant la fonction diastolique
cardiaque.
ANP et BNP circulants voient leurs concentrations augmenter avec l’augmentation des
contraintes subies par la paroi myocardique.
Un test ELISA existe pour le dosage de NT-proANP et NT-proBNP, fragments terminaux
inactifs de ces peptides.
En humaine, le dosage permet d’évaluer le risque de développement d’une ICC et permet
d’effectuer le suivi des patients déjà atteints d’ICC.
Page 21 sur 93
Chez le chien, les applications du dosage du NT-proBNP sont en cours d’étude, il permettrait
notamment de diagnostiquer précocement les cardiopathies, d’évaluer les risque d’ICC et de
faire la différenciation entre des signes purement respiratoires et des signes respiratoires
associés à une pathologie cardiaque (intéressant notamment chez les vieux chiens qui
présentent souvent une association de problèmes respiratoires dus à l’âge et cardiogéniques).
Problème : de nombreux facteurs peuvent faire modifier les valeurs de ces peptides
(alimentation, prise de boisson, activité physique).
Sécrété en réponse à une dilatation atriale ou une augmentation de la FC. NT-proANP reflète
parfaitement la sécrétion du peptide natiruétique à un temps donné et donc l’activation de ce
système.
Ce système inhibe l’activation du SRRA même à un stade précoce de décompensation. Le
NT-proANP augmente significativement au moment de la décompensation concomitamment
à une diminution plasmatique d’angiotensine et aldostérone II.
Cependant lors d’ICC avancée, le SRAA est alors activé même si le système ANP augmente.
L’augmentation de l’ANP est alors de mauvais pronostic.
Effects of naturally acquired decompensated mitral valve regurgitation on the reninangiotensin-aldosterone system and atrial natriuretic peptide concentration in dogs,
Häggström J, Hansson K, Kvart C, Karlberg BE, Vuolteenaho O, Olsson K, Am J Vet Res.
1997 Jan;58(1):77-82
FAN=Facteur Atrial Natriurétique synthétisé par le tissu atrial
BNP=Brain Natriurétic Peptide synthétisé par le tissu ventriculaire
CNP=C-type Natriurétic peptide
Synthèse du FAN activée par : ADH, endothélines, catécholamines, augmentation de la
tension pariétale atriale.
Synthèse du BNP activée par une augmentation de la pression ou du volume télédiastolique
ventriculaire.
Le récepteur principal du Fan se trouve dans la paroi des vaisseaux.
Propriétés biologiques :
-cardiovasculaires : diminution du tonus sympathique vasculaire, augmentation de la
perméabilité vasculaire, inhibition du SRAA et du système des endothélines
diminution du volume et de la pression sanguine
-action anti-mitotique
modulation de l’hypertrophie pariétale vasculaire et myocardique
-rénales : augmentation de la filtration glomérulaire et du flux sanguin rénal, diminution du
transfert d’eau et absorption du sodium
diurétique natriurétique
Signification de l’activation : protection de l’organisme contre les effets néfastes de la
rétention hydrosodée et de la VC généralisée lors d’IC. Face posotive de l’activation
neurohormonale.
Augmentation de la concentration plasmatique du Fan et BNP lors d’IC proportionnellement à
l’importance du dysfonctionnement.
Intérêt : améliorer la prise en charge d’un animal cardiopathe en détectant précocement une
cardiopathie et en guidant la thérapeutique médicale.
Endothélines et peptides natriurétiques, une prise en charge de l’insuffisance cardiaque,
Tessier-Vetzel D, Action Vét. – Ed. spéc., 2002, (Cardiologie), 20-23
5. ADH
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Osmorécepteurs au niveau de la veine porte et contrôle de l’osmolarité par l’hypothalamus.
Baraorécepteurs au niveau du cœur, du sinus carotidien et de la crosse aortique. Production
d’ADH par la posthypophyse. Récepteurs au niveau de : muscles lisses vascualires (VC),
canal collecteur rénal (rétention hydrique par ouverture de canaux protéiques).
Lors de maladie avancée, la rétention hydrique est telle qu’elle dilue le plasma et provoque
une hyponatrémie de mauvais pronostic. Chez les humains, l’augmentation de la
concentration en ADH est de mauvais pronostic et signe une maladie à un stade très avancé.
L’utilisation de molécules anti-ADH n’est cependant pas d’un effet bénéfique car elle
provoque une hpernatrémie par fuite hydrique.
Neurohormonal activation in canine degenerative mitral valve disease : implications on
pathophysiology and treatment, Oyama MA (2009), J of Small Anim Pract, vol 50 (suppl 1)
Heart failure and neuroendocrine activation : diagnostic, pronostic and therapeutic
perspectives, Kjaer A, Hesse B, Clin Physiol, 2001 Nov ; 21(6) : 661-72
6. Autres : endothélines
Endothéline-1 produite par les cellules endothéliales vasculaires en réponse à un stress
mécanique, hypoxique et lors d’augmentation en angiotensine II et ADH. Agit sur les
récepteurs à endothéline A (aorte, rein, cœur) présents dans les muscles lisses vascualires :
VC par augmentation du Ca intracellulaire. Récepteurs aussi présents dans les
myocytesaugmentation contractilité. Récepteurs B présents directement dans l’endothélium
vasculaireVC. Chez les humains, l’endothéline-1 signe une maladie avancée et un mauvais
pronostic. Chez le chiens, concentration élevée uniquement lors de décompensationsystème
activé tardivement dans la maladie. Chez les humains, l’endothéline-1 semble jouer un rôle
dans les complications liées à la maladie cardiaque : hypertension pulmonaire, insuffisance
rénale, insuliniorésistance, cancer, artériosclérose. Thérapeutique visant à bloquer les
réceptaures à l’endothéline est décevante (peu d’effet voire effets délétères).
Autres systèmes neurohormonaux : cardiotrophine-1, interleukine favorisant l’hypertrophie
cardiaque. Adrénomédulline ? Apeline ? Urotensine II ?
Neurohormonal activation in canine degenerative mitral valve disease : implications on
pathophysiology and treatment, Oyama MA (2009), J of Small Anim Pract, vol 50 (suppl 1)
Le monoxyde d’azote (NO) est le plus puissant Vd. Il est produit par les cellules endothéliales
des vaisseaux et par son action paracrine sur les cellules musculaires lisses provoque la VD.
Lors d’IC, la capacité des celliles endothéliales à produire du NO diminue.
Cytokines impliquées dans les processus physiopathologique de l’IC : TNF alpha responsible
du remodelage cardiaque (dilatation et hypertrophie). Production augmente avec le
dysfonctionnement du ventricule gauche. Valeur pronostic chez les humains. TNF augmente
avec la cachexie cardiaque.
Heart failure and neuroendocrine activation : diagnostic, pronostic and therapeutic
perspectives, Kjaer A, Hesse B, Clin Physiol, 2001 Nov ; 21(6) : 661-72
Conclusion sur systèmes neurohormonaux : activation du SNS puis du SRAA. Activation du
système des peptides natriurétiques dans le but de contre balancer les premiers systèmes
(phase asymptomatique). Activation de l’ADH et système endothéline-1 qui avec le SNS et
SRAA débordent le système de s peptides natriurétiquesphase symptomatique.
c. Les conséquences de l’insuffisance cardiaque
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1. Sur le cœur
i. Remodelage cardiaque
Modification structurale en réponse à une altération chronic des conditions de charge.
3 causes majeures de remodelage cardiaque :
-Est ce que l’hypertrophie ventriculaire gauche constitue une réponse adaptée à
l’augmentation de la pression de charge ?
Hypothèse du stress pariétal : repose sur la loi de Laplace. Surcharge barométrique :
augmentation de la tension pariétaleélongation des cardiomyocytesdiminution de
l’épaisseur de la paroi du ventricule. Si l’hypertrophie est adaptée, la tension pariétale se
normalise et le cœur compense mécaniquement. Surcharge volumiqueaugmentation du
stress pariétal diastoliqueélongation des cardiomyocyteshypertrophie excentrique.
Signaux adpatés ou non : selon les signaux, le myocyte peut soit survivre, soit mener à une
hypertrophie bénéfique soit subir l’apoptose et donc promouvoir la défaillance ventriculaire.
Très nombreux facteurs entrent dans la cascade de l’hypertrophie cardiaque. Certains mènent
à une hypertrophie adaptée (cardiotrophine 1, TNF alpha en petite quantité, facteurs de
croissance) d’autres non (angiotensine II, TNF alpha en excès…). Autre voie protectrice du
myocarde (non notée sur le schéma) : formation de GMPc en réponse à l’ANP.
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En général, les mécanisme d’hypertrophie cardiaque adaptés et non adaptés apparaissent
simultanément.
-Passage d’une hypertrophie compensée à un cœur défaillant :
Rôle des métalloprotéinases et de leurs inhibiteurs : matrice extracellulaire, synthétisée par les
fibroblastes, est responsable de l’architecture myocardique. Angiotensine II, TNF alpha,
aldostéroneaugmentation du collagène fibrosehypertrophie ventriculaire.
Métalloprotéinases régulent la production de collagène. TIMPs : inhibiteurs tissulaires des
métalloprotéinases. Activation des métalloprotéinasesdestruction du collagènedilatation
du ventricule hypertrophiédysfonctionnement systolique.
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Rôle du stress oxydatif et de la synthèse d’oxide nitrique : formation de radicaux libres
entrainant une hypertrophie plus ou moins adaptée selon leur concentration.
Activation neuro-hormonale : stimulation sympathique et du système SRAA induit par la
dilatation ventriculaire. Aggravation du dysfonctionnement systolique. Activation des
métalloprotéinases et augmentation de l’apoptose myocardique. SRAArétention
hydrosodéeaggravation des conditions de chargedysfonctionnement myocardique
aggravé.
Théoriquement afin d’éviter le passage d’un cœur hypertrophié à un cœur dilaté et donc en
dysfonction : diminution de l’activité des métalloprotéinases par stimulation des TIMPs ou
par diminution de la production de radicaux libres. Mais difficile car nombreuses isoformes
de TIMPs et nombreuses origines des radicaux libres. Rôle théorique des IECA et des bêtabloquants. Rôle potentiel du sildenafil par son activation du GMPc qui aurait un rôle
inhibiteur dans les mécanismes cellulaires d’hypertrophie et dilatation.
Hypertrophie par surcharge barométrique ou par surcharge volumique :
Les signaux d’hypertrophie secondaire à une surcharge volumique sont peu connus. Le
remodelage est probablement du à une modification des tensions pariétales. Signaux
enduisant une hypertrophie adaptée : cardiotrophine 1, bas taux de TNF alpha, GMPc, IGF I.
Signaux induisant une hypertrophie non adaptée : TNF alpha en excès, radicaux libres.
Est ce que le remoddellage cardiaque lors de RM est du à une surcharge volumique ?
Dans la phase de compnesation de la MVD : hypertrophie et dilatation ventriculaire gauche
augmentent le volume de charge afin de maintenir le DC malgré la régurgitation. Phase de
décompensation : augmentation du volume en fin de diastole et en fin de systole avec
augmentation de la RM. Réduction de la postcharge (due à la RM) et augmentation de la
précharge (due à la RM). Un dysfonctionnement myocardique peut alors être masqué par ces
conditions favorables de charge (fraction d’éjection, fraction de racourcissement normales).
Le passage de la phase compensée à la phase décompensée est peu connu. Aggravation de la
RM avec le remodelage cardiaque car atteinte de l’anatomie du complexe mitral.
En théorie : effets bénéfiques supposés des IECA, bêta bloquants et spironolactone.
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Controversies in ventricular remodelling, Opie LH, Commerford PJ, Gersh BJ, Pfeffer MA,
Lancet. 2006 Jan 28;367(9507):356-67
Une surcharge volumique, barométrique ou des lésions ischémiques sont à l’origine du
remodelage cardiaque. Si celui ci se traduit par une hypertrophie ventriculaire et des
conséquences cliniques souvent identiques, les mécanismes mis en jeu sont différents et
nécessitent donc une approche thérapeutique distincte.
Le remodelage cardiaque accompagnant une MVD est du à une surcharge volumique du
ventricule gauche. Il se traduit structurellement par une diminution significative du collagène
de la matrice extracellulaire, une infiltration par des mastocytes, une élongation des
cardiomyocytes et une production locale de rénine-angiotensine indépendante de l’ECA (mais
dépendante d’une chymase elle même sous l’influence de l’afflux de mastocytes).
La surcharge volumique est responsable d’une surtension de la paroi du ventricule au moment
de la diastole et d’une hypertrophie excentrique.
L’intégrité de la matrice extracellulaire est essentielle pour la contractilité du myocarde. Le
collagène en est une molécule importante dont la dégradation est réalisée par des
métalloprotéinases les MMPs, elles mêmes inhibées par les TIMPs. Chez les chiens atteints
de MVD, un afflux de mastocytes, une augmentation des MMPs et une diminution des TIMPs
engendrent une perte rapide en collagène, une augmentation de la « compliance »
ventriculaire, une hypertrophie des cardiomyocytes et une diminution de la contraction du
ventricule gauche.
Il semblerait que la stimulation du système sympathique soit en partie à l’origine du
remodelage cardiaque. En effet, à des stages précoces de MVD, la concentration en
noradrénaline dans le tissu myocardique est élévée et semble responsable d’effets toxiques sur
les cardiomyocytes et de l’augmentation des MMPs. Cette noradrénaline n’est pas issue du
système sympathique circulant mais directement du ganglion stellaire, lui même activé par
l’angiotensine II tissulaire. Cet afflux de noradrénaline serait bénéfique à court terme afin de
soutenir la fonction systolique initialement.
La perte de matrice extracellulaire est alors responsable du remodelage cardiaque global avec
hypertrophie excentrique du ventricule gauche qui en progressant aggrave la régurgitation
mitrale et augmente la pression dans l’artère pulmonaire. Tout ceci conduisant alors à la
décompression de l’IC et aux premiers signes cliniques.
Les recherches actuelles visant à empêcher le remodelage cardiaque repose sur l’utilisation de
stabilisateur des mastocytes et de béta2 bloquants.
Cardiac mast cell- and chymase-mediated matrix metalloproteinase activity and left
ventricular remodeling in mitral regurgitation in the dog, Stewart JA Jr, Wei CC, Brower GL,
Rynders PE, Hankes GH, Dillon AR, Lucchesi PA, Janicki JS, Dell'Italia LJ
Le SRAA tissulaire est le système le plus impliqué dans le remodelage cardiaque.
L’angiotensine II est le facteur le plus important induisant la fibrose myocardique.
L’angiotensine II provoque l’activation de nombreuses enzymes responsable d’une
augmentation du collagène de la matrice extracellulaire et du remodelage cardiaque. La
formation d’angiotensine II tissulaire se fait sous la dépendance de 2 enzymes : l’ECA et la
chymase.
Le SRAA plasmatique ne semble activé qu’à un stade sévère de l’IC (lorsque les paramètres
hémodynamiques sont fortement modifiés alors qu’aux stades débutants ils sont bien
compensés).
Les 2 systèmes (tissulaire et plasmatique) semblent être totalement indépendants.
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L’ECA tissulaire est activé par un étirement mécanique des fibres myocardiques. La chymase
elle est libérée par les mastocytes lors de stress hémodynamique (donc à un stade plus avancé
de la maladie).
Le SRAA tissulaire étant activé précocement, on pourrait penser que l’utilisation précoce des
IECA soit bénéfique. Cependant, les études cliniques montrent le contraire.
Traitements possibles : IECA, angiotensine II-bloquants, bêta-bloquants.
Modulation of the tissue renin-angiotensin-aldosterone system in dogs with chronic mild
regurgitation through the mitral valve, Fujii Y, Orito K, Muto M, Wakao Y, Am J Vet Res.
2007 Oct;68(10):1045-50
Hypertrophie excentrique lors de surcharge volumique, remodelage s’opposant à un dépôt
excessif de collagène. Désorganisation entretenue par un afflux de mastocytes à l’origine de la
libération de métalloprotéases de la matrice (MPM), enzymes qui dégradent le collagène. Les
inhibiteurs de MPM, les TIMPs, empêchent cette dégradation en temps normal mais lors de
surcharge volumique, les TIMPs diminuent d’où une perte rapide de collagène, une fuite des
fibres myocardiques, un étirement et une hypertrophie des myocytes avec au final une
diminution de la contraction du myocarde. remaniements précoces et non tardifs.
L’ECA transforme l’angiotensine I en angiotensine II. Intérêt des IECA : bloquer cette
transformation afin d’éviter les effets délétères de l’angiotensine II. dans le myocarde,
présence d’une chymase tissulaire locale différente de l’IECA mais qui permet la synthèse
d’angiotensine II à partir de rénine et angiotensine I (mais sans avoir recours à l’ECA).
L’afflux de mastocytes stimule l’activation de cette chymase et la production de rénine et
angiotensine I donc la production locale d’angiotensine II. Production en très fortes
concentrations tissulaires (100 à 1000 fois plus élevées que dans le plasma) rendant les IECA
inefficaces. Ceux ci seraient même délétères car dans l’étude, les chiens recevant des IECA
ont eu une perte en collagène supérieure aux chiens sans traitement.
Effet sans conteste des IECA sur la réduction de la post charge (donc effet hémodynamique)
mais pas d’effet voire même un effet délétère sur le remodelage cardiaque (perte de
collagène).
Cibles thérapeutiques du remodelage cardiaque : lutter contre l’afflux des mastocytes et
l’action des MPM.
Effet délétère histologique mais effet clinique bénéfique ?
Le tout premier symposium sur l’endocardiose mitrale chez le chien ouvre de nouveaux
horizons dans le domaine de la recherche, des soins et du traitement, Lefèvre C, Goby L, Prat.
Vét. Anim. Cie, 2005, (15) suppl 24, 11-15
ii. Insuffisance myocardique (terme imprécis !!)
Une RM faible n’induit pas de modification de taille des chambres ni des parois cardiaques ni
de modification de la contraction cardiaque. Le volume d’éjection et le DC sont ainsi
maintenus et le reflux est facilement accepté par l’AG. Avec l’évolution de la maladie, la RM
augmente et la baisse du DC est compensée par une augmentation de la force de contraction,
un remodelage cardiaque avec hypertrophie et dilatation de l’AG et du VG (devant accepter
plus de sang), augmentation de la FC, modification du tonus vascualire périphérique et du
volume sanguin. Les premiers mécanismes compensateurs mis en place sont ceux du cœur
puis ceux de la circulation systémique quand les mécanismes du cœur ne suffisent plus à
maintenir la PA.
Fonction systolique a priori préservée car, contrairement à d’autres cardiopathie, le reflux se
fait dans une chambre à basse pression et donc ne demande pas au ventricule d’augmenter son
travail. Mais le dysfonctionnement systolique apparaît au fur et à mesure de l’évolution de la
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MVD et de l’hypertrophie myocardique et dilatation cavitaire. Pas de mesures fiables de la
fonction systolique lors de MVD. Moment d’apparition du dysfonctionnement inconnu (mais
semble apparaître même chez des chiens asymptomatiques). Cause de l’absence de mesures
fiables : surcharge volumiqueaugmentation de la préchargeaugmentation de la force de
contraction du Vg (selon la loi de Starling). Au moment de la contraction du VG, la résistance
à l’éjection est faible car la fraction de régurgitation est éjectée dans l’AG, une chambre
cardiaque à basse pression (peu de résistance), ce qui entraine un mouvement éxagéré du VG
(hyperkinésie). Csq : valeurs plus élevées de la fration de raccourcissement, de la fraction
d’éjection… Par conséquent, lors de RM modérée à sévère, des valeurs normales sont
considérées comme anormales et signant une diminution de la fonction systolique. Les indices
volumiques en fin de systole (taille du VG en fin de systole selon le petit axe, index
volumique en fin de systole) sont des mesures plus fiables de la contractilité cardiaque.
Cependant, lors de décompensation, avec l’activation des mécanismes cmpensateurs, même
ces paramètres deviennent non fiables (ils surestiment la contractilité). Probablement atteinte
de la fonction systolique bien avant la décompensation cardiaque.
Haggström J, Duelund Pedersen H, Kvart C (2004), New insights into degenerative mitral
valve disease in dogs, Vet Clin North Am Small Anim Pract. 34(5) : 1209-26
Utilisation de l’ESVI (end-systolique volume index) afin d’évaluer la fonction systolique
(plus indépendemment de la pré et post charge).
Le reste est très compliqué…
Comparison of 3 ultrasound methods for quantifying left ventricular systolic function :
correlation with disease severity and pronostic value in dogs with mitral valve disease, Serres
S, Chetboul V, Tissier R, Poujol L, Gouni V, Carlos Sampedrano C, Pouchelon JL, J Vet
Interne Med 200 ;1-12
Contrairement à ce qu’on pensait jusqu’alors, la fonction systolique est altérée précocement.
Il est difficile d’évaluer le fonctionnement myocardique car les méthodes conventionnelles de
mesure échographique sont le plus souvent dépendantes de la précharge dont la valeur est
altérée lors de MVD.
La fonction diastolique semble être altérée tardivement et uniquement chez des chiens atteints
de MVD sévère. Cet altération est notée pour des remodelages cardiaques importants.
La fonction systolique semble elle altérée beaucoup plus précocement à un stade
asymptomatique de la maladie.
Des études précédentes ont montré que le dysfonctionnement systolique lors de MVD était
rare chez des chiens de petites races et présent chez des chiens de grandes races uniquement à
un stade très avancé de la maladie. Il semblerait qu’une hypertrophie ventriculaire inadéquate
puisse être une des causes de ce dysfonctionnement systolique. Il semblerait aussi que, lors de
MVD, la surcharge volumique seule soit un stimuli insuffisant pour créer une hypertrophie
ventriculaire adéquate. L’augmentation de la postcharge (qui n’a pas lieu lors de MVD à
cause de la régurgitation de sang dans l’atrium) et par conséquent, la surcharge barométrique
est le meilleur stimuli de l’hypertrophie cardiaque.
Il est difficile d’évaluer correctement la fonction systolique car les paramètres utilisés
(fraction de racourcissement, fraction d’éjection, index de volume en fin de systole varient en
fonction de la contractilité, de la pré et post charge et des tensions pariétales. L’évaluation
échocardiographique est aussi modifiée par l’âge, le sexe, le poids et la race du chien.
Une étude précédente a prouvé que des chiens de grandes races atteints de MVD présentaient
fréquemment un dysfonctionnement systolique modéré à sévère contrairement aux chiens de
petites races. Cette différence peut être due à une réelle diminution de la contractilité chez les
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chiens de grandes races ou parce que les valeurs usuelles systoliques sont différentes entre les
chiens de grandes et petites races.
Les résultats de l’étude actuelle suggèrent que les chiens de petites et grandes races atteints de
MVD et d’IC modérée présentent tous un dysfonctionnement systolique à des degrés divers.
Résultats qui vont contre le fait que l’on pensait que les chiens de grandes races (comme les
humains) atteints de MVD présentaient plus fréquemment un dysfonctionnement
myocardique comparé aux chiens de petites races. Cependant les anciennes études ne
prenaient pas en compte les variations des valeurs échographiques utilisées (FS et ESVI) en
fonction du poids et de la taille du chien. En comparant les valeurs chez des chiens normaux
de grandes et petites races, on trouve que les chiens de petites races ont des FS, EF augmentés
et un ESVI diminué par rapport aux chiens de grandes races. EDVI pas différent. Il semblerait
donc qu’il existe une différence de contractilité entre les chiens de petites et grandes races.
Chez les chiens de grandes races, il semblerait que le schéma de contractilité se fasse selon le
grand axe ; ce qui expliquerait que lors d’hypertrophie ventriculaire (secondaire à une MVD),
le dysfonctionnement systolique soit plus évident chez ces chiens de grandes races.
Chez tous les chiens atteints de MVD, la FS, l’ESVI et l’EDVI sont augmentés par rapport
aux chiens normaux. ce qui semble normal chez des chiens présentant une augmentation de la
précharge et une contractilité plus ou moins bien préservée à cause de l’hypertrophie
excentrique. La mesure de l’ESVI en prenant en compte le poids corporel semble être la plus
fiable pour évaluer le dysfonctionnement systolique.
Il semblerait donc que le dysfonctionnement myocardique est présent chez les chiens de
toutes races et précocement dans les stade de la maladie. Ce qui suggère que ce
dysfonctionnement contribue à la progression des signes cliniques de la maladie. Cependant,
il semblerait que le développement de l’œdème pulmonaire du à l’IC soit d’évolution plus
rapide que les signes cliniques associés au dysfonctionnement myocardique.
Lors de MVD, il y a une diminution du nombre de myofibrilles dans les cardiomyocytes et
une diminution des synthèses protéiques pouvant contribuer au dysfonctionnement
myocardique du à une augmentation insuffisante de la masse ventriculaire. L’hypertrophie
ventriculaire inadéquate peut ainsi être un des mécanismes expliquant le dysfonctionnement
ventriculaire.
Limites de l’étude : chiens atteints de MVD sont plus âgés que chiens normaux. Chiens
malades tous sous traitement IECA ou furosémide.
Decreased systolic function and inadequate hypertrophy in large and small breed dogs with
chronic mitral valve insufficiency, Borgarelli M, Tarducci A, Zanatta R, Haggström J, J Vet
Intern Med 2007;21:61-67
Normalement lors de régurgitation mitrale, il y a diminution de la fraction d’éjection (volume
de sang éjecté du ventricule gauche dans la grande circulation) mais ce n’est pas le cas lors de
régurgitation mitrale compensée. dans les stades précoces, la fraction d’éjection est normale
mais les performances hémodynamiques du cœur sont modifiées ; contractilité diminuée,
temps d’éjection globale légèrement augmenté. Conséquences sur les myocytes : diminution
de la vitesse de raccourcissement des sarcomères.
Evolution de la régurgitation mitrale et conséqunces hémodynamiques en 4 phases :
-phase 1 : régurgitation mitrale asymptomatique car compensée. Légère dilatation du VG.
Fraction d’éjection et contraction myocardique normale. Pas de troubles hémodynamiques.
-phase 2 : dilatation plus marquée du VG. Fraction d’éjection normale mais troubles de la
contractilité du myocarde. Patients asymptomatiques ou légère fatigue à l’effort.
-phase 3 : symptomatique. Fraction d’éjection diminuée, troubles hémodynamiques évidents.
Contractilité : approche pronostique.
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-phase 4 : pronostic vital sombre. Volume du VG > X2. Fraction d’éjection < 30%.troubles de
la contraction du myocarde irréversibles.
Stimulation du tonus sympathique : élément clé et précoce du dysfonctionnement
myocardique. Noradrénaline permet le maintien de la contractilité dans la phase de
compensation mais effet toxique sur les cellules. Elle accélère la décompensation. (effet
bénéfique des bêta bloquants chez l’Homme).
 dysfonction systolique précoce sans possibilité de la quantifier précisément.
Le tout premier symposium sur l’endocardiose mitrale chez le chien ouvre de nouveaux
horizons dans le domaine de la recherche, des soins et du traitement, Lefèvre C, Goby L, Prat.
Vét. Anim. Cie, 2005, (15) suppl 24, 11-15
A l’échocardio, on recherche : lésion valvulaire, sévérité de la RM, degré de remodelage
cardiaque, présence ou non de dysfonctionnement systolique et/ou diastolique ventriculaire et
augmentation des pressions intracardiaques. Recherche aussi : rupture de cordage associée à
une RM sévère, HTAP associée à une MVD sévère chronique.
Evaluation de la fonction ventriculaire systolique et/ou diastolique est un challenge car la RM
modifie l’hémodynamique générale du cœur et donc les mesures écho sont peu fiables.
Mesures habituelles concernant la fonction systolique du VG : fraction d’éjection (écho en
mode 2D) et fraction de racourcissement (écho en mode M). Diminution de ces valeurs lors
de dysfonctionnement systolique. RM augmente la précharge ventriculaire et diminue la
postcharge d’où des valeurs normales à augmentées même lors de contractilité diminuée. La
contraction du VG dépend de la capacité myocardique à se contracter (inotropisme) et des
conditions de charge.
Augmentation du volume du VG par surcharge volumique, remodelage et augmentation de la
pression dans l’AG (et dans les veines pulmonaires).
Lors de MVD, la FR et la FE doivent être augmentées mais on ne sait pas jusqu’à quelle
valeur pour que l’on considère l’absence de dysfonctionnement systolique. Une FR et FE
normale chez un chien présentant une MVD avancée signifie un dysfonctionnement
systolique du VG.
…
Dysfonctionnement systolique souvent plus précoce chez les chiens de grande race. Intérêt à
mettre en place un traitement précoce dès les premiers signes de dysfonctionnement
systolique ventriculaire (même en l’absence de signes cliniques). Thérapeutique : bêtabloquants (carvedilol, atenolol, metoprolol), IECA. Traitement en phase asymptomatique
particulièremen chez les chiens de grande race et quand il y a des signes évidents de
cardiomégalie et dysfonctionnement systolique.
Can ventricular function be assessed by echocardiography in chronic canine mitral valve
disease ?, Bonagura JD, Schober KE (2009), J of Small Anim Pract. Vol 50(suppl 1)
2. Sur les poumons
i. Œdème pulmonaire
Hypertension veineuse pulmonaire due à une hypertension chronique de l’atrium gauche. A
long terme, des médiateurs vasculaires sont alors responsables d’une vasoconstriction
artérielle pulmonaire et de thromboses.
ii. Hypertension artérielle pulmonaire et insuffisance
cardiaque droite
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La pression artérielle pulmonaire dépend de : flux sanguin pulmonaire (DC du ventricule
droit), augmentation de la résistance de la vascularisation pulmonaire (mécanismes
neurohormonauxVC) et pression post-capillaire (signant la pression de l’AG).
Augmentation de la pression systolique/diastolique pulmoanire >30/19 mmHg au repos.
Diagnostic d’HTAP par échocardio Doppler.
Prévalence de l’HTAP chez les chiens atteints de MVD est inconnue mais probablement sous
estimée. L’ICC gauche est une cause fréquente de développement d’une HTAP.
Dans le cas de la MVD, l’HTAP est due à une augmentation de la pression dans l’AG (RM
sévère), à un dysfonctionnement myocardique et à l’ensemble des mécanismes
neurohormonaux (responsables de VC pulmonaire).
NO : fort VD pulmonaire. Diminue lors de lésions endothéliales et lors qu’il y a augmentation
des phosphodiestérase V (qui diminuent la réponse des celles muscualires lisses au NO).
Endothéline-1 : VC pulmonaire et remodellage vasculaire (hypertrophie, fibrose 
augmentation des résistances vasculaires et donc de la pression).
Phosphodiestérase V : diminuent la réponse des cellules muscualires lisses au NO et au
peptide natriurétique. Responsable d’une augmentation du catabolisme de cGMP (médiateur
de la VD).  utilisation d’inhibiteur des phosphodiestérases V (sildénafil).
Il peut exister une HTAP sans dysfonctionnement du ventricule droit. Quand celui-ci est
présent, c’est de mauvais pronostic. De plus, cela engendre une intolérance aux molécules
vasodilatatrices systémiques (risque hypotension ?).
Le plus souvent, le diagnostic d’HTAP se fait lors de dysfonctionnement du cœur droit par
l’apparition d’ascite, effusion pleurale, syncope, léthargie, distension des jugulaires. Lors
d’HTAP seule, la plupart des chiens sont asymptomatiques ou présentent des signes cliniques
compatibles avec une ICC gauche (toux, dyspnée, intolérance à l’exercice…). Ascite et
syncope sont les permiers signes cliniques vraiment évocateurs. Clinique et radio ne
permettent pas de diagnostiquer une HTAP. Suspecter une HTAp chez un chien traité
correctement pour son ICC gauche mais chez qui les signes cliniques persistent.
Meilleure méthode diagnostique : cathétérisation du cœur droit. Impossible en routine.
Diagnostic par écho : une augmentation importante du diamètre de l’AG suggère une pression
AG importante et donc une éventuelle HTAP. La présence d’une régurgitation tricuspidienne
en l’absence de sténose pulmonaire ou d’IC droite suggère une HTAP. Augmentation des
gradients de pression tricuspidienne et/ou pulmonaire est la preuve de la présence de HTAP.
A évaluer en fonction de la présence ou non d’IC droite.
Traitement vise à diminuer la pression dans l’AG (traitement classique de la MVD :
diurétique, IECA, bêta bloquants, digoxine, pimobendane) et à diminuer directement la
pression artérielle pulmonaire (molécules plus spécifiques : VD artériel pulmonaire).
Molécules plus spécifiques permettant d’agir sur la résistance vascualire pulmonaire :
antagoniste de l’endothéline, inhibiteur des phosphodiestérases V et agents Ca-sensibilisant.
Stepien RL (2009), Pulmonary arterial hypertension secondary to chronic left-sided cardiac
dysfunction in dogs, J of Small Anim Pract. Vol 50(suppl 1)
L’hypertension pulmonaire est responsable d’une insuffisance cardiaque droite. Peut
provoquer une tamponnade cardiaque.
HTAP : pression artérielle pulmonaire moyenne>25mmHg. Causes : idiopathique, secondaire
à une thromboembolie pulmonaire, à une maladie respiratoire, à une ICC chronique. Signes :
syncopes et signes d’ICC droite (ascite, effusion pleurale). Diagnostic : échocardio en mode
doppler continu (application de l’équation de Bernoulli afin de mesurer la vitesse du flux de
régurgitation tricuspidien.
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HTAP modérée fréquente lors de MVD avancée, le plus souvent bien tolérée. HTAP sévère
associée le plus souvent à un mauvais pronostic.
Traitement lors d’HTAP modérée à sévère (PA pulmonaire estimée entre 50 et 80mmHg):
pimobendane, sildenafil (Viagra®, Revatio®) ou tadalafel (Cialis®).
Management of heart failure in dogs, Current Veterinary Therapy 14e edition, p 769-786
L’HAP se définie comme une augmentation de la pression artérielle pulmonaire systolique ou
diastolique. Lors d’HAP, il se forme une hypertrophie ventriculaire et atriale conduisant à une
IC droite. C’est une complication possible de maladies cadiaques. Dans le cas de MVD, c’est
une complication possible mais tardive. La prévalence d’HAP lors de MVD est inconnue mais
sa connaissance permettrait d’adapter le traitement en conséquence.
Diagnostic d’HAP : échocardio en mode doppler continu afin de mesurer la vitesse de jets de
régurgitation au niveau des valves pulmonaire (HAP diastolique) et tricuspide (HAP
systolique).
Dans cette étude, un peu moins de 14% des chiens atteints de MVD présente une HAP. La
prévalence de l’HAP augmente avec le stade de la maladie (3, 17, 27, 72% pour les classes Ia,
Ib, II et III). La plupart des chiens présentant une HAP ont une régurgitation mitrale sévère.
Malgré le fait que l’espèce canine présente une résistance vasculaire pulmonaire faible, l’HAP
associée à la MVD n’est pas rare. 15% des chiens atteints de MVD présente aussi une HAP ;
le pourcentage monte à 70% chez des chiens atteints de MVD à un stade avancé. Des chiens
asymptomatiques peuvent aussi présenter une HAP.
Le plus souvent, l’HAP est faible à modérée dans le cas de MVD. Ce qui signifie que les
signes d’hypertrophie cardiaque droite sont rarement présents.
La prévalence et la sévérité de l’HAP augmente avec le stade d’IC et avec la sévérité de la
régurgitation mitrale.
Nécessité d’étude sur l’effet bénéfique ou non d’un traitement précoce contre l’HAP chez les
chiens atteints de MVD (efficacité prouvée des IECA).
Attention chez les chiens âgés, l’HAP peut aussi être due à des maladies de l’appareil
respiratoire (bronchite, collapsus trachéal). On ne peut donc que suspecter une relation de
cause à effet entre la MVD et l’HAP sans réellement la confirmer. Il est probable aussi que
cette étude ait sous estimé la prévalence réelle de l’HAP car la méthode de diagnostic
échographique n’est pas totalement fiable.
Doppler echocardiography-derived evidence of pulmonary arterial hypertension in dogs with
degenerative mitral valve disease : 86 cases (2001-2005), FJ Serres, V Chetboul, R Tissier,
CC Sampedrano, V Gouni, AP Nicolle, JL Pouchelon, J Am Vet Med Assoc, 2006 Dec
1;229(11) :1772-8
3. Sur les reins
i. Baisse du débit de filtration glomérulaire
La fonction rénale est atteinte par la plupart des mécanismes compensateurs et des
changements hémodynamiques qui apparaissent lors d’IC.
Diminution du DC, VC périphériqueazotémie prérénale, diminution du flux sanguin rénal
et donc du DFGrétention hydrique.
Effects of naturally acquired decompensated mitral valve regurgitation on the reninangiotensin-aldosterone system and atrial natriuretic peptide concentration in dogs,
Häggström J, Hansson K, Kvart C, Karlberg BE, Vuolteenaho O, Olsson K, Am J Vet Res.
1997 Jan;58(1):77-82
Page 33 sur 93
ii. Insuffisance rénale
L’activation neurohormonale lors d’ICC est responsable d’une diminution du DC et de la PA
induisant une diminution du DFG et une IRC à long terme. Chez des patients cardiaques sous
traitement diurétique, la DU est basse et l’évaluation de l’azotémie reste la seule manière
d’explorer la fonction rénale.
Environ 50% des chiens atteints de MVD présentent une azotémie faible à modérée quelle
que soit leur classe NYHA. Le nombre de chiens azotémiques augmente avec le stade de la
maladie (ce qui peut être relié aussi bien à la progression de la maladie qu’à l’âge du chien).
Cependant, les concentrations en urée et/ou en créatinine n’augmentent pas avec le stade de la
maladie.
Le sodium, l’urée et la créatinine ont des valeurs plus augmentées dans les classes I-II que
dans les classes III-IV.Le DFG est diminué significativement de près de 45% pour les classes
III-IV par rapport aux classes I-II. De plus, il est corrélé à l’azotémie : si l’azotémie est
élevée, le DFG sera faible.
La prévalence de l’azotémie est élevée chez les chiens atteints de MVD et elle augmente avec
la gravité de l’ICC. Sans qu’il y ait une augmentation notable des valeurs de créatinine et
d’urée entre les différentes classes. L’azotémie reste cependant le plus souvent faible à
modérée. L’azotémie varie de plus selon plusieurs facteurs : en fonction des traitements
administrés (IECA, furosémide…), de l’âge, d’une IRC pré existante ou se développant
concomitamment. Chez les chiens azotémiques, l’urée est la valeur la plus souvent augmentée
par rapport à la créatinine.
La fonction rénale est donc atteinte lors d’IC due à la MVD avec une diminution du DFG
corrélée à la gravité de l’IC. Le dosage de l’urée et de la créatinine permet d’évaluer de
manière fiable la fonction rénale. Des études complémentaires sont cependant nécessaire afin
de prouver la relation directe ou indirecte qui existe entre la progression de l’ICC et le
développement d’une dysfonction rénale.
Azotemia and glomerular filtration rate in dogs with chronic valvular disease, AP Nicolle, V
Chetboul, T Allerheiligen, JL Pouchelon, V Gouni, D Tessier-Vetzel, CC Sampedrano, HP
Lefebvre, J Vet Intern Med 2007;21:943-949
d. Complications de la maladie valvulaire dégénérative
1. Rupture de cordage
Les cordages tendineux sont des composantes essentielles de l’appareil valvulaire.
L’extrémité des feuillets septal et pariétal sont rattachés aux muscles papillaires par des
cordages tendineux de classe I. Les cordages de classe II relient les bords des valves aux
muscles papillaires et les cordages de classe III le feuillet pariétal à la paroi ventriculaire.
La section des cordages tendineux de classe I a été longtemps utilisé afin d’induire
expérimentalement une insuffisance cardiaque.
La rupture de cordage tendineux chez un chien atteint de MVD a longtemps été considéré
comme une complication importante aggravant l’IC (rupture associée à une régurgitation
mitrale importante) et provoquant œdème pulmonaire et mort malgré la mise en place d’un
traitement médical plus agressif.
Epidémiologiquement, les chiens atteints de MVD risquant le plus de faire une rupture de
cordage sont : des chiens adultes mâles de petite race. Cliniquement, les chiens les plus à
risque ont une IC avancée (clase II voire III) et présentent une toux chronique, une dyspnée et
une intolérance à l’exercice.
Page 34 sur 93
Cependant, on peut retrouver une rupture de cordage chez des chiens asymptomatiques. Cela
s’explique par le fait que la rupture d’un cordage de classe I est plus grave que celle d’un
cordage de classe II.
Le cordage tendineux du feuillet septal est celui qui se rompt le plus souvent.
La survie est d’environ un an après la rupture de cordage (plus que ce qu’on pensait) et les
facteurs défavorables sont en fait les mêmes que ceux de l’ICC.
Chordae tendineae rupture in dogs with degenerative mitral valve disease: prevalence,
survival, and prognostic factors (114 cases, 2001-2006), Serres F, Chetboul V, Tissier R,
Sampedrano CC, Gouni V, Nicolle AP, Pouchelon JL, J Vet Intern Med. 2007 MarApr;21(2):258-64.
Prévalence des ruptures de cordages : 16,1% des chiens atteints de MVD (non négligeable).
Traitement de l’insuffisance mitrale chez le chien, V Chetboul, Prat. Vét. Anim. Cie, 2006,
(31), 7-10
Rupture soudaine : aggravation de l’état général de l’animal avec modification de l’intensité
du souffle et OAP. Espérance de vie plus longue que ce qu’on pensait : 58% des chiens
atteints de rupture de cordage et traité de manière agressive survivent plus d’un an. Rupture
de cordage n’égale plus pronostic sombre et il est donc logique d’instaurer un traitement
(traitement de l’OAP en urgence puis gestion à domicile).
Management of heart failure in dogs, Current Veterinary Therapy 14e edition, p 769-786
2. Arythmies
Tachyarythmie avec fibrillation atriale le plus souvent. Peuvent être la cause de mort subite
(mais rare).
3. Rupture de l’atrium gauche
Peut provoquer une tamponnade cardiaque.
Causée par : régurgitation trop importante (étirement trop important de l’AG) ou lésions
endocardiques (dues au jet de reflux). Sang se retrouve dans le sac péricardiquetamponnade
pouvant être fatale si la rupture est soudaine et importante.
traitement : péricardocentèse si tamponnade mettant en jeu la vie de l’animal (attention à ne
pas ponctionne l’AG dilaté) et diminution de la précharge afin de diminuer la pression dans
l’AG.
Management of heart failure in dogs, Current Veterinary Therapy 14e edition, p 769-786
4. Hypertension
Hypertension systémique suspectée lorsque la vitesse de la RM dépasse 6.5m/s à l’écho.
Hypertension augmente la fraction de RM. A confirmer par une mesure de PA au Doppler
(non invasive). Si confirmée : intérêt d’utiliser un IECA ou amlodipine comme antihypertenseur afin de restaurer une PA systolique aux alentours de 100-120mmHg.
Can ventricular function be assessed by echocardiography in chronic canine mitral valve
disease ?, Bonagura JD, Schober KE (2009), J of Small Anim Pract. Vol 50(suppl 1)
5. Artériosclérose
Page 35 sur 93
Complication par artériosclérose et fibrose myocardique pouvant entrainer une mort subite
même chez des animaux asymptomatiques.
Haggström J, Duelund Pedersen H, Kvart C (2004), New insights into degenerative mitral
valve disease in dogs, Vet Clin North Am Small Anim Pract. 34(5) : 1209-26
V. DIAGNOSTIC
Etude visant à évaluer la variabilité d’interprétation radiographique en ce qui concerne
l’évaluation d’une dilatation atriale, d’une cardiomégalie et des signes d’ICC.
Radiographie utilisée pour évaluer la sévérité de la RM : dilatation AG, cardiomégalie, signes
d’œdème pulmonaire.
Signes radiographiques
Diagnostic
Augmentation relative de la taille du cœur
Cardiomégalie
Déplacement dorsal de la trachée
Indice de Buchanan
Evaluation de la silhouette cardiaque
Indice de ? and ?
Forme en D inversé
Abaissemnt du cœur sur le sternum et
rapprochement du diaphragme
Déplacement dorsal de la trachée et de la
Dilatation de l’AG
bronche souche
Visualisation d’une dilatation au niveau de
l’AG sur les vues de face et de profil (revoir
où…)
Augmentation de l’opacité pulmonaire au
Insuffisance cardiaque gauche
niveau du hile cardiaque
Dilatationd es veines pulmonaires
Cardimégalie
Dilatation de l’AG
Interprétation précise de sradio est essentielle car elle détermine le stade de la maladie et donc
le pronostic et le traitement à mettre en place.
L’expérience entre en jeu lors de l’interprétation des radios.
La dilatation de l’atrium gauche semble plus facile à évaluer que la cardiomégalie. Critère
plus objectif et moins sujet à sontrovers ou modification (fonction de la qualité des clichés…).
Donc la dilatation de l’AG est le meilleur critère radiographique pour estimer la sévérité de la
RM.
Préférer le vue latérale gauche et le vue ventrodorsale afin de mieux visualiser le cœur.
Le plus dur à évaluer reste la présence d’œdème pulmonaire débutant.
Hansson K, Häggström J, Kvart C, Lord P (2009), Reader performance in radiographic
diagnosis of signs of mitral regurgitation in Cavalier King Charles spaniels, J of Small Anim
Pract. Vol 50(suppl 1)
Grâce à l’épidémiologie, à l’anamnèse et à l’examen clinique. Souffle apexien gauche. Chez
les petites races : plus le souffle est important plus la régurgitation est forte en général. Mais
ce n’est pas toujours le cas ! Le souflle peut être important et la régurgitation modérée. De
même lors de tachycardie, il est difficile d’évaluer l’intensité du souffle de manière précise.
Radio thoracique : ne permet pas de faire le diagnostic précis de MVD mais permet de faire la
distinstion entre maladie respiratoire et maladie cardiaque. Permet aussi d’évaluer la présence
ou non d’ICC.
Page 36 sur 93
Echocardiographie : diagnostic de certitude. Evaluation de la taille du VG et de l’AG et
évaluation du cœur en mouvement afin de déterminer les effets de la régurgitation sur le
fonctionnement cardiaque.
ECG : fréquence cardiaque et arythmies (extrasystoles ventriculaires, fibrillation atriale).
Important afin d’adapter le traitement au mieux.
Management of chronic degenerative mitral valve disease in dogs, Smith P, In Practice (2006)
28, 376-383
Le diagnostic passe par la mise en œuvre de nombreux examens complémentaires mais un
seul permet un diagnostic de certitude.
Le challenge pour le vétérinaire n’est pas d’établir le diagnostic de MVD qui est relativement
simple mais distinguer les chiens présentant des symptômes corrélés à la maladie de ceux
présentant des symptômes d’une maladie concomitante (souvent une maladie respiratoire) et
d’identifier les chiens présentant le plus de risque d’évolution rapide.
Le plus souvent, maladie d’évolution lente qui n’atteint pas un stade suffisamment avancé
pour entrainer des signes cliniques. Cas partivulier du CKC : signes cliniques précoces par
rapport aux autres races. Challenge du vétérinaire : diagnostic précis et précoce de la maladie,
déterminer le stade précis, traiter si nécessaire.
Confirmation du diagnostic par échocardiographie 2D et Doppler. Importance des
radiographies pulmonaires : cardiomégalie ? ICC gauche ?
DD des souffles apexiens systoliques gauches : cardiopathie congénitale, régurgitation mitrale
secondaire à d’autres causes telles que la CMD ou une endocardite bactérienne.
Comment je traite… La Maladie Valvulaire Dégénérative chez le chien, Boswood A,
Veterinary Focus 2008;18(3):25-31
Diagnostic radiographique de l’ICC gauche : dilatation atriale et ventriculaire, opacification
pulmonaire interstiteille ou alvéolaire au niveau du hile cardiaque et/ou des lobes caudodorsaux, dilatation des veines pulmonaires par rapport aux artères. Attention : dans le cas de
rupture prématurée de cordage, il est possible de ne pas noter de dilatation cavitaire du cœur
(la dilatation n’a pas eu le temps de se mettre en place).
Pas de traitement avant une dilatation cavitaire significative.
Treating canine heart failure : from start to finish, Oyama MA, NAVC Conference 2009,
Orlando, 210-211
Page 37 sur 93
a. Suspicion de maladie valvulaire dégénérative
Diagnostic précoce difficile. Intérêt par forcément thérapeutique mais intérêt pour le suivi du
chien et surtout pour le programme de reproduction dans le but de diminuer la prévalence de
la MVD.
Auscultation : souffle apexien systolique gauche doux permanent ou intermittent (surtout au
tout début de la maladie). Clic systolique parfois le premier signe présent.
DD : souffle physiologique (surtout s’il est de très faible intensité), sténose aortique ou
pulmonaire de bas grade. Attention : souflle peut apparaitre si aniaml stressé ou après un
effort et disparaitre au repos (souffle physiologique le plus souvent). Très auscultateur
dépendant.
Haggström J, Duelund Pedersen H, Kvart C (2004), New insights into degenerative mitral
valve disease in dogs, Vet Clin North Am Small Anim Pract. 34(5) : 1209-26
Radiographie (cadiomégalie, ICC…), ECG (tachycardie sinusale).
Diagnostic de la maladie grâce à l’épidémiologie (race, âge), la clinique, la radiographie
thoracique, l’échocardiographie (2D, M-mode, Doppler), l’ECG, mesure de PA. Mesure de
marqueurs biochimiques.
Diagnostic sur la découverte d’un souffle. Entre le souffle et l’apparition des premiers signes
cliniques, plusieurs années s’écoulent en général. 1er signe : toux (compression bronchique ou
ICC précoce). Puis : essoufflement, dyspnée, perte de poids, faiblesse, syncope.
Facteurs pouvant précipiter l’ICC : régime riche en sodium (sel), exercice intense,
tachyarythmie, administration de glucocorticoïdes, fluidothérapie excessive, anesthésie.
Evaluation du chien asymptomatique : souffle typique. Chez la plupart des chiens et sous
réserve d’une PA normale, l’importance du souffle est corrélé directement à l’importance de
la régurgitation. Quand découverte d’un tel souffleprévenir le propriétaire de l’évolution
irrémédiable en ICC, l’informer des signes ; radio thoraciques (cardimégalie ?) et/ou
échocardio pour confirmer le diagnostic de MVD et évaluer la taille des cavités et le
fonctionnement myocardique. Mesure de la PA : si augmentée, risque d’évolution plus rapide
de la maladietrouver la cause de l’augmentation de PA afin de la traiter (IR…).
Evaluation du chien présentant des signes d’IC : signes pulmonaires (toux, tachypnée,
dyspnée nocturne, orthopnée. Mais aussi modification comportementales : chien recherchant
la présence de son maitre ou au contraire s’isolant complètement. Autres : ascite, syncope
(due à arythmies, diminution du DC, activation vagale excessive, suite à une quinte de toux),
intolérance à l’exercice, perte de poids.
Examen clinique : auscultation pulmonairebruits surajoutés différents selon le stade de
l’œdème pulmonaire (surtout au niveau des lobes caudaux à l’inspiration). Hepatomégalie,
ascite, distension jugulaire (HTAPICC droite lors de stade avancé). Pouls fémoral :
irrégularité, modification de la forcearythmies. Tachycardie, disparition de l’ARS. Choc
précordial bien palpable, thrill possible (stade avancé). Attention à toutes les maladies
concomitantes du chien âgé.
Radio thoraciques : en 1er, dilatation atriale et ventriculaire (vue dorsoventrale entre 2 et 3h :
proéminence de l’auricule G). Vue de profil : élévation de la trachée et de la carène avec une
diminution de l’angle entre la trachée et la colonne vertébrale. Compression de la bronche
souche gauche. Dilatation veineuse pulmonaire bien visualisable au niveau des lobes crâniaux
sur la vue de profil ou lobes caudaux sur la vue VD. Œdème pulmonaire : d’abord interstitiel
au niveau du hile cardiaque puis tendance à se généraliser et à devenir alvéolaire. Radio
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permet aussi d’exclure la présence de maladies pulmonaires concomitantes (pneumonie,
métastases ou néoplasme pulmonaire, bronchite chronique).
ECG : appréciation de la régularité du rythme (ASR ou tachycardie). Ondes P élargies :
dilatation atriale gauche. Dépression du segment S-T : dilatation ventriculaire gauche.
Arythmies atriales (extrasystoles atriales, fibrillation atriale) fréquentes lors de dilatation
atriale gauche sévère. Arythmies ventriculaires assez rares même lors d’ICC.
Echocardio : radioidentification ICC / échoidentification des modifications cardiaques
(structurelles et surtout fonctionnelles). Stade précoce : amincissement de la valvule ou
prolapsus valvulaire. Progression de la maladie : structure valvulaire de plus en plus modifiée
et dilatation cavitaire. Rupture de cordage : feuillet libre, mouvements chaotiques de la
valvule, extrémité pointant dans l’Ag au moment de la systole. Fraction de raccourcissement
normale à augmentée selon l’importance de la régurgitation et le stade de la maladie. Fraction
de régurgitation redevient normale voire diminue à partir de l’apparition d’un
dysfonctionnement cardiaque (assez précoce chez les grands chiens). Amincissement de la
paroi libre du ventricule gauche (en comparaison par rapport à la taille du septum
interventriculaire). Meilleure évaluation de la sévérité de la MVD : dilatation atriale. Echo
doppler : évaluation de la sévérité de la MVD par semiquantification de l’importance du
reflux (mesure du diamètre de l’ostium de régurgitation et/ou de la vitesse de régurgitation).
Anomalies tricuspidiennes : MVD droite concommitante ou signe d’HTAP (régurgitation
tricuspidienne à vitesse élevée) +/-associée à une effusion pleurale visible à l’écho.
Biomarqueurs : BNP et ANP relargués lors de dilatation atriale et ventriculaire et dont la
concentration augmente avec la progression de la maladie vers l’ICC. Identification précoce
des patients à risque d’ICC et confirmation du diagnostic de maladie cardiaque lors d’un
doute entre maladie cardiaque ou respiratoire. Facteur pronostic ? Suivi de l’efficacité du
traitement ? Dosage du NT-proBNP. Sensibilité et spécificité des tests non encore connues…
Management of heart failure in dogs, Current Veterinary Therapy 14e edition, p 769-786
b. Diagnostic de certitude
Echographie : épaississement et altération structurale de la valve mitrale (hyperéchogène, en
forme de massue, nodules), anneau valvulaire dilaté, prolapsus valvulaire, rupture de cordage.
Au doppler, quantification de la régurgitation et des perturbations hémodynamiques.
Echocardiographie : permet d’évaluer la morphologie et le fonctionnement du cœur. Permet
de faire un diagnostic précis. Mais coute realtivement cher et est très opérateur dépendant (et
surtout en fonction de l’expérience). Mode 2D : bombement d’une extrémité valvulaire dans
l’AG au moment de la systole ventriculaire est souvent le premier signe de MVD (avec ou
sans RM). Evaluer la présence ou non de prolapsus valvulaire (vue long axe parasternale
droite : la plu utilisée afin d’observer au mieux la valve mitrale). Au fur et à mesure de
l’évolution de la MVD, modifications de plus en plus importantes des valvules :
amincissement des feuillets et extrémité en forme de club de golf. Rare d’observer une
fermeture incomplète des valvules (confirmant la RM) même à un stade très avancé. La RM
doit donc être objectivée par le mode Doppler. Utiliser la vue pexienne « 4 chambres » afin
d’aligner au mieux les ultrasonds avec l’axe de la RM (dépendant de la morphologie des
valvules). Doppler classique : informations sur la vélocité de la RM et le volume de
régurgitation. Doppler couleur confirme la présence d’un flux de RM et permet de comparer
sa taille avec celle de l’AG (mesure semiquantitative). Difficile cependant d’évaluer la
sévérité de la RM juste par la taille du reflux mitral. pour calculer plus précisément la fraction
de régurgitation : méthode PISA (proximal isovelocity surface area). Attention cependant à ne
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pas faire de surinterprétation : de nombreux chiens sains peuvent présenter de petits reflux
mitraux.
Haggström J, Duelund Pedersen H, Kvart C (2004), New insights into degenerative mitral
valve disease in dogs, Vet Clin North Am Small Anim Pract. 34(5) : 1209-26
c. Diagnostic de l’ICC associée
Diagnostic de l’ICC : lorsqu’elle est modérée à sévère, la clinique et les radiographies sont
suffisament pertinentes. Mais tout le challenge repose sur le diagnostic de l’ICC à un stade
débutant. Décompensation lorsque, malgré les mécanismes compensateurs et à cause de
l’évolution de la maladie, le DC chute et la pression pulmonaire intracapillaire dépasse le
seuil de formation de l’œdème pulmonaire. Avant apparition des signes flagrants, légère
diminution de l’activité est le premier signe mais passe le plus sousvent inaperçu (animaux
âgés, obèses…). Diganostic pas facilité par la présence de maladie concomittante : problème
locomoteur (arthrose), problème respiratoire (bronchite chronique, pneumonie, fibrose…)…
Autres signes précoces : augmentation de la FC et disparition de l’ARS. Là encore, ces
valeurs peuvent être modifiées par d’autres problèmes (stress, maladies…). Le plus souvent,
on surdiagnostique une ICC débutante. Pour éviter cela il faut confronter les signes cliniques
aux signes radiographiques. Si difficile : mettre en place un tratement diurétique sur 2-3 jours
et refaire les radiographies ensuite. Sinon biomarqueurs !
Haggström J, Duelund Pedersen H, Kvart C (2004), New insights into degenerative mitral
valve disease in dogs, Vet Clin North Am Small Anim Pract. 34(5) : 1209-26
d. Intérêt grandissant des biomarqueurs
Le challenge pour le vétérinaire n’est pas d’établir le diagnostic de MVD qui est relativement
simple mais distinguer les chiens présentant des symptômes corrélés à la maladie de ceux
présentant des symptômes d’une maladie concomitante (souvent une maladie respiratoire) et
d’identifier les chiens présentant le plus de risque d’évolution rapide.
D’où l’intérêt porté aux biomarqueurs ; ils permettraient de mettre en évidence un maladie
cardiaque, d’en faire le diagnostic précis et de différencier les chiens dont les symptômes sont
imputables à la maladie cardiaque de ceux dont les symptômes sont imputables à une autre
maladie.
Les peptides natriurétiques semblent être les biomarqueurs d’une atteinte cardiaque les plus
spécifiques (ils permettent de faire la différence entre des symptômes associés à la MVD et
des symptômes associés à une autre maladie). Leur valeur semble augmenter
proportionnellement à la gravité du remodelage cardiaque (dilatation atriale et ventriculaire)
et parallèlement au risque de développer une ICC à plus ou moins court terme (valeur
pronostique).
Biomarqueur : substance élaborée par un tissu spécifique pouvant être détectée dans la
circulation. Produit de façon proportionnelle à l’évolution d’un processus pathologique ;
donne des informations sur la présence, la sévérité et le pronostic de la maladie. Stable, facile
à détecter par une analyse facile et peu couteuse.
Peptides natriurétiques : contrebalancent les effets du SRAA. Tests ELISA pour le dosage des
fragments inactifs plus stables NT-proBNP ou NT-proANP. Sert à faire la différence entreune
dyspnée d’origine respiratoire ou une dypnée d’origine cardiaque. Prédire le risque de décès
et celui d’IC chez un patient asymptomatique en humaine. Suivi de la réponse au traitement.
Une étude montre que les chiens testés positifs (valeur seuil=210pmol/l) ont un eprobabilité
de 94% d’avoir une cardiopathie et les chiens testés négatifs ont une probabilité de 77% de ne
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pas avoir de cardiopathie. Mesure de NT-proBNP pourrait être utilisée comme un autre
examen complémentaire au même niveau que la radio, l’ecg et l’écho. Labo qui propose le
dosage : cardiopathie peu probable chez des chiens dont le taux sérique est inférieur à
566pmol/L.
Utilisation du NT-proBNP pour déterminer la cause sous jacente des signes respiratoires chez
le chien. Avantage chez le chien âgé chez lequel plussieurs maladies coexistent. De même
dans le cas où les examens complémentaires type radio où écho ne peuvent être réalisés par
faute de moyen ou parce que l’état de l’animal ne le permet pas.
Attention : le taux sérique de NT-proBNP varie selon différents facteurs : augmentation lors
d’azotémie, idem sans doute pour l’alimentation, la consommation hydrique et l’activité
physique (comme c’est le cas chez l’homme).
Dosage du NT-proBNP pourrait devenir une aide complémentaire à associer aux autres
examens classiques afin de diagnostiquer une cardiopathie et de déterminer l’origine de
troubles respiratoires. Recommandaions actuelles : en dessous de 566pmol/l, cardiopathie peu
probable. Au dessus de 1200pmol/L, signes respiratoires probablement associés à une
insuffisance cardiaque. Attention à la conservation et à l’envoi des prélèvements : plasma ou
sérum séparé rapidement puis congélation à moins de 4°C).
Troponine cardiaque : augmentation de la troponine I indique une altération et une nécrose
des cellules myocardiques. Chez l’homme, cette molécule sert essentiellement dans le
diagnostic des infarctus du myocarde. Augmentation aussi avec l’évolution de la cardiopathie.
Pourrait servir d’élément pronostic chez le chien.
Attention, augmentation de la troponine I danns plusieurs cas : pyomètre, dilatation torsion de
l’estomac, épanchement péricardique, traumatisme, sepsis… Sert d’outil pronostic dans ces
cas là. Autres études en cours.
Concentration en troponine semble être le reflet de la sévérité de l’atteinte myocardique et
donc lié au pronostic.
Devrait permettre à plus ou moins long terme d’évaluer précisément le pronostic, de réaliser
des diagnostic précoces des animaux à risque et d’évaluer la réponse au traitement.
Intérêt des biomarqueurs en cardiologie, Reynolds C, Oyama M, Veterinary Focus 2008;18
(3):2-6
e. Maladies concomitantes
VI. CLASSIFICATIONS
Il est important d’identifier le stade de la maladie afin d’y adapter le traitement. Le 1er signe
clinique est la présence d’un souffle systolique apexien gauche qui précède le plus souvent de
plusieurs année l’apparition d’autres symptômes de la maladie.
L’intolérance à l’effort est ainsi le 1er symptôme de la décompensation. Il peut aussi y
avoir une toux irritative non d’origine pulmonaire mais due à la compression de la bronche
souche par l’AG dilaté.
MVD compensée (stade 1a et 1b de la classification ISACHC) : pas d’œdème
pulmonaire ; souffle apexien systolique gauche. Stade 1b : dilatation atriale gauche (si
importante, comprime la bifurcation trachéobronchique et déplace la bronche souche gauche
ce qui provoque une toux sèche.
Page 41 sur 93
MVD décompensée (stade 2 et 3) : présence d’un œdème pulmonaire ; toux forte,
sèche et quinteuse lors d’œdème interstitiel ou peu sonore et humide avec dyspnée restrictive
lors d’œdème alvéolaire généralisé ; fatigabilité et intolérance à l’effort.
Traitement de l’insuffisance mitrale chez le chien, V Chetboul, Prat. Vét. Anim. Cie, 2006,
(31), 7-10
a. Classification NYHA (New York Herat Association)
Classification fonctionnelle donc selon les symptômes et adaptable à toutes les cause d’IC.
Méthode semi quantitative permettant de juger de la sévérité de l’IC d’un patient. Evolution
non linéaire : possibilité de passer d’un stade III à un stade II.
Problème de ces classifications : subjectives (car basées uniquement sur les signes cliniques),
changement fréquent avec passage d’une classe à l’autre rapidement et plusiseurs fois de
suite. Du coup, difficile d’adapter un traitement spécifique pour chaque classe.
Atkins C, Bonagura J, Ettinger S, Fox P, Gordon S, Häggström J, Hamlin R, Keene B, LuisFuentes V, Stepien R (2009), Guidelines for the diagnosis and treatment of canine chronic
valvular heart disease, J Vet Intern Med. 1-9
1. NYHA
2. NYHA adapté à l’animal
Classe I : chiens asymptomatiques (MVD présente mais sans signes cliniques même à
l’effort)
Classe II : Signes cliniques uniquement à l’effort
Classe III : Signes cliniques au repos
Classe IV : signes cliniques sévères au repos
Atkins C, Bonagura J, Ettinger S, Fox P, Gordon S, Häggström J, Hamlin R, Keene B, LuisFuentes V, Stepien R (2009), Guidelines for the diagnosis and treatment of canine chronic
valvular heart disease, J Vet Intern Med. 1-9
b. Classification ISACHC (International Small Animal Cardiac Health
Council)
Classification fonctionnelle donc selon les symptômes et adaptable à toutes les cause d’IC.
Méthode semi quantitative permettant de juger de la sévérité de l’IC d’un patient. Evolution
non linéaire : possibilité de passer d’un stade III à un stade II.
c. Classification ACC/AHA (American College of Cardiology/American
Heart Association)
Nouvelle classification, moins subjective. Corréler la sévérité des signes à un traitement
adapté à chaque stade de la maladie.
Classification humaine adpatée à l’animal.
Evolution linéaire sans retour en arrière possible.
Classification ne remplaçant pas les précédentes mais venant les améliorer.
Page 42 sur 93
Atkins C, Bonagura J, Ettinger S, Fox P, Gordon S, Häggström J, Hamlin R, Keene B, LuisFuentes V, Stepien R (2009), Guidelines for the diagnosis and treatment of canine chronic
valvular heart disease, J Vet Intern Med. 1-9
Classification ACC/AHA (American College of Cardiology/American Heart Association) qui
permet une approche plus concrète de la progression de l’IC quelquel que soit la cause de la
cardiopathie :
-stade A : chiens présentant un risque important d’IC mais sans signe clinique ni modification
structurale. Ex : CKC, boxer, doberman pinscher et autres chiens appartenant à des races,
familles ou groupes démographiques prédisposés à une maladie cardiaque.
identifier les patients à risque
-stade B : chiens présentant des anomalies structurales mais sans jamais avoir présenté de
signe clinique d’IC. Ex : caniche nain asymptomatique présentant un souffle cardiaque de
régurgitation mitrale…
B1 : chiens asymtomatiques sans signe de remodelage cardiaque à la radio ni à l’écho.
B2 : chiens asymptomatiques mais avec des modifications hémodynamiques évidentes (signes
radio et écho de dilatation cavitaire)
identification et éventuellement traitement des patients présentant une maladie non déclarée
cliniquement
-stade C : chiens présentant une anomalie structurale ainsi que des signes cliniques. Tous les
chiens présentant ou ayant présenté un épisode d’ICC. Ces patients restent à ce stade
lorsqu’ils sont sous traitement et que les signes cliniques régressent. Cependant la gestion de
ces chiens est très différente selon s’ils peuvent être gérés de manière chronique chez eux
(traitement classique) ou s’ils doivent être hospitalisés (traitement plus agressif qui
correspond à celui de chiens au stade D).
identification et traitement des patients malades (maladie déclarée cliniquement)
-stade D : Stade terminal. Signes cliniques d’ICC réfractaire au traitement standard (notion
d’humaine : doses standard de diurétique, IECA, bêta-bloquants et/ou digoxine). Là encore,
les chiens seront gérés différemment selon s’ils peuvent rentrer chez eux ou s’ils doivent être
hospitalisés. C’est aussi à ce stade qu’il faut envisager l’euthanasie avec les propriétaires.
identification et traitement des patients à un stade avancé de la maladie
Avantage de cette classification : on voit bien l’évolution des symptômes en fonction de celles
des anomalies structurales et donc de la maladie elle même. Un chien peut passer d’un stade
B à D de manière fulgurante mais il ne pourra jamais passer d’un stade C à B.
Management of heart failure in dogs, Current Veterinary Therapy 14e edition, p 769-786
d. CHIEF
B. TRAITEMENT MEDICAL DE LA MALADIE VALVULAIRE
DEGENERATIVE
I. CIBLES THERAPEUTIQUES
a. Lutter contre les mécanismes compensateurs
Lutter contre la vasoconstriction
Lutter contre l’augmentation de la précharge : furosémide
Lutter contre l’augmentation de la postcharge afin d’augmenter la fraction d’éjection et de
diminuer la fraction de régurgitation : dilatation veineuse pulmonaire (pimobendane, IECA),
Page 43 sur 93
diurétiques (furosémide), inhibition du SRAA (IECA, antagoniste de l’aldostérone),
restriction sodée.
Modulation de la réponse neurohormonale : IECA, bêta-bloquants, digoxine. Moduler cette
réponse précocemment serait la meilleure stratégie mais aucune étude n’a montré de bénéfice
à administrer de tels traitements à des chiens asymptomatiques.
Système
neurohormonal
SNS
Ses effets
Lutte théorique
En pratique
VC, rétention
Bêta-bloquants
Semble diminuer
hydrosodée, inotrope
la morbidité et
et chronotrope +,
mortalité mais
augmentation de la
aucune étude
précharge, nécrose et
contrôlée
hypertrophie des
myocytes
SRAA
VC, rétention
IECA, antagonistes de Diminue la
hydrosodée, inotrope
l’aldostérone et de
morbidité et
+, fibrose,
l’angiotensine II
mortalité
hypertrophie et
apoptose des
myocytes,
augmentation de la pré
et postcharge
ADH
VC, rétention
Antagoniste de l’ADH Pas d’étude
hydrique,
augmentation de la pré
et postcharge
Endothéline
VC, hypertrophie des
Antagoniste des
Pas d’étude
myocytes,
endothélines
augmentation de la
postcharge
ANP/BNP
Diurèse, excrétion
ANP et BNP
Etude en cours :
urinaire de Na, VD,
semble
rôle protecteur du
prometteur
myocarde,
diminutiond de la pré
et postcharge
Cytokines
Dysfonctionnement
Oméga 3
Non prouvé
(TNFalpha…)
ventriculaire,
dilatation
ventricualire, inotrope
Heart failure and neuroendocrine activation : diagnostic, pronostic and therapeutic
perspectives, Kjaer A, Hesse B, Clin Physiol, 2001 Nov ; 21(6) : 661-72
Pas d’effet des bloquants des récepteurs à l’angiotensine II sur le remodelage cardiaque.
Peery GJ, Wei CC, Hankes GH, Dillon SR, Ryndres P, Mukherjee R, et al. (2002),
Angiotensin II receptor blockade does not improve left ventricular function and remodelling
in subacute mitral regurgitation in the dog, J Am Coll Cardiol. 39;1374-9
Page 44 sur 93
b. Lutter contre l’insuffisance myocardique
Lutter contre le dysfonctionnement systolique précoce : inotropes positifs à un stade précoce
de la maladie ?
Lutter contre la diminution du VES
c. Lutter contre l’œdème pulmonaire et l’hypertension artérielle
pulmonaire
Lutter contre l’oedème pulmonaire
Lutte contre l’hypertension pulmonaire
d. Lutter contre le remodelage cardiaque
Lutter contre le remodelage cardiaque
e. Lutter contre la régurgitation mitrale
Lutter contre la régurgitation mitrale : diminution de la postcharge (pimobendane, IECA,
amlodipine, hydralazine), inotrope positif (pimobendane), chirurgie valvulaire.
f. Avenir : antisérotonine
II. CLASSES MEDICAMENTEUSES
Objectifs
Molécules
Diminution de la surcharge volumique
Diurétiques
Soutien de la fonction myocardique
Pimobendane
Lutte contre la VC périphérique
IECA, pimobendane
Arythmie
Digoxine…
Gold standard actuel : triade diurétique(s)/pimobendane/IECA
a. Diurétiques
Augmentation de l’excrétion urinaire du sodium. Effet diurétique. Diminution du volume
sanguin : diminution de la pré charge et de l’œdème pulmonaire.
Furo : diurétique de l’anse. Diurétique fort qui permet lors d’OAP de diminuer la précharge et
de créer une VD rapide afin de soulager l’animal. Dose minimale à long terme car effets
secondaires.
Management of chronic degenerative mitral valve disease in dogs, Smith P, In Practice (2006)
28, 376-383
1. Furosémide
Diminue la pression veineuse et capillaire pulmonaire reduction de l’œdème. Aucune étude
clinique contrôlée n’a cependant prouvée son efficacité.
An update on treatment and pronostic indicators in canine myxomatous mitral valve disease,
Häggström J, Höglund K, Borgarelli M (2009), J of Small Anim Pract. Vol 50(suppl 1)
Page 45 sur 93
Principe actif le furosémide, Souilem W, Barhoumi K, Nouv. Prat. Vét. canine féline, 2005,
(22), 67-68
Diurétique de l’anse recommandé en première intention à la dose de 1 à 4mg/kg/j (jusqu’à 6
dans les formes très avancées de la maladie) en 2 à 3 prises PO. Dès l’amélioration clinique,
diminuer la dose jusqu’au minimum nécessaire. Forme injectable : plus grande disponibilité
donc de meilleurs résultats notamment sur les formes avancées.
Effets secondaires ou indésirables : déshydratation (attention à l’utilisation concomitante
d’IECA) et/ou déséquilibre électrolytique (hyponatrémie, hypokaliémie, hypomagnésémie) à
répercussion clinique rare si le chien s’alimente et s’abreuve normalement.
Résistance à l’effet diurétique lors d’administration chronique (hypertrophie du tube
contourné distal qui réabsorbe de grandes quantités de sodium) d’où l’intérêt d’utiliser
d’autres diurétiques aux modes d’action différents.
Traitement de l’insuffisance mitrale chez le chien, V Chetboul, Prat. Vét. Anim. Cie, 2006,
(31), 7-10
Dimazon®, Furozénol®
Lutte contre le rétention hydrosodée (excrétion urinaire du sodium augmentée).
Traitement d’urgence de l’OPA : 2-5 mg/kg toutes les 2 à 6h IV ou IM.
Conduite thérapeutique chez le chien âgé qui tousse, M Hugonnard, I Bublot, JL Cadoré, I
Goy-thollot, Point Vét., 2002, vol 33, (230), 44-48
2-6 mg/kg IV, IM, SC, PO afin de diminuer l’œdème pulmonaire et de prévenir la rétention
hydrique.
En urgence : bolus IV voire perfusion continu sur 24h à 2-8 mg/kg.
Management of heart failure in dogs, Current Veterinary Therapy 14e edition, p 769-786
Furo : perte de Na, Cl, K et Ca. Moins de perte en K qu’avec les diurétiques thiazidiques.
Attention à l’hypokaliémie qui peut être contrôlée par administration d’IECA ou
spironolactone.
Attention aussi à l’utilisation d’AINS lors d’un traitement au furo et IECA (diminution de la
réponse de l’organisme à ces molécules et atteinte rénale).
Apparition d’une résistance aux diurétiques (par activation du SRAA et hypertrophie des
néphrons) : utilisation d’autres diurétiques (spironolactone ou thiazidiques).
Smith P (2006), Management of chronic degenerative mitral valve disease in dogs, In Practice
28, 376-383
2. Spironolactone
Spironolactone : antagoniste de l’aldostérone. Souvent réservé aux chiens présentant une
hypokaliémie ou une ICC sévère réfractaire au furo. Mais tendance à l’utiliser de manière
plus précoce afin de contrer les effets délétères de l’aldostérone. Effet cardioprotecteur.
Smith P (2006), Management of chronic degenerative mitral valve disease in dogs, In Practice
28, 376-383
Principe actif la spironolactone, Gogny M, Souilem W, Nouv. Prat. Vét. canine féline, 2003,
(11), 53-54
Spironolactone : effet anti fibrotique, diurétique épargneur potassique.
Page 46 sur 93
Spironolactone : effet cardioprotecteur, diurétique faible et protecteur potassique. Donné en
association avec le furo.
Management of heart failure in dogs, Current Veterinary Therapy 14e edition, p 769-786
Analogue de structure de l’aldostérone, antagoniste de cette dernière. Recommandée lors d’IC
répondant mal au traitement classique furo-IECA. Trithérapie IECA-furo-spirono : obtention
d’un état stable avec des doses réduites de furo.
Recommandée aussi lors d’hypokaliémie résultant d’un traitement diurétique (furo ou autre).
Contre indication : hyperkaliémie, IR, déshydratation.
Effets secondaires : rares, hyperkaliémie, hyponatrémie, déshydratation.
Dose : 2-4 mg/kg/j en 1 à 2 prises PO.
Traitement de l’insuffisance mitrale chez le chien, V Chetboul, Prat. Vét. Anim. Cie, 2006,
(31), 7-10
Spironolactone (Prilactone®)
La spironolactone prend la place de l’aldostérone sur ses récepteurs mineralo-corticoïdes.
Antagoniste spécifique. Diurétique « doux ».
Effets aldostérone  reins : rétention hydrosodée, excrétion de K+
app acrdiovasculaire : dysfonction endothéliale, remodelage
cardiaque par hypertrophie des cardiomyocytes et fibrose, déséquilibre du système
sympathique et parasympathique.
aggravation de l’IC
Etude de CEVA sur la détermination de la dose efficace de spironolactone chez le chien
(Prilactone®) non encore publiée : 2mg/kg 1x/j pdt les repas (la nourriture augmente
l’absorption).
Effet secondaire principal : effet androgénique avec atrophie de la prostate chez les mâles et
gynecomastie mais sans conséquence chez le vieux chien.
(Conf sur la spironolactone)
3. Thiazidiques
Diurétiques thiazidiques (hydrochlorothiazide) : diurétique moyen (1/3 de l’effet du furo).
Surtout chez les chiens réfractaires au furo. Attention à la déshydratation, déséquilibres
électrolytiques et acido-basiques. Permet de diminuer la dose de furo. Contrôle biochimique
essentiel.
Smith P (2006), Management of chronic degenerative mitral valve disease in dogs, In Practice
28, 376-383
Thiazidiques : hydrochlorothiazide (2-8mg/kg/j en 2 prises orales) et altizide (+/-associé à la
spironolactone).
Traitement de l’insuffisance mitrale chez le chien, V Chetboul, Prat. Vét. Anim. Cie, 2006,
(31), 7-10
Ajout d’hydrochlorothiazide à du furo+/-spirono (lors ICC réfractaire) : association
dangereuse (IR, déshydratation, déséquilibres électrolytiques…)nécessité de contrôles
sanguins réguliers.
Dans le futur : nésiritide (BNP humaine produite par génie génétique).
Management of heart failure in dogs, Current Veterinary Therapy 14e edition, p 769-786
Page 47 sur 93
Effets secondaires des diurétiques : PUPD, baise PA, azotémie, déséquilibre électrolytique.
Management of heart failure in dogs, Current Veterinary Therapy 14e edition, p 769-786
b. Inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine
IECA : L’étude BENCHaprouvé l’effet bénéfique du bénazépril sur la survie et sur les effets
cardiaques. Chez les humains, les IECA sont surtout efficaces chez des patients présentant
une forte dilatation cardiaque, un dysfonctionnement systolique important et des signes
cliniques marqués. La même chose chez les chiens ?
Smith P (2006), Management of chronic degenerative mitral valve disease in dogs, In Practice
28, 376-383
Thérapeutique. L’utilisation raisonnée des IECA lors d’insuffisance cardiaque chez le chien et
le chat, Bomassi E, Nouv. Prat. Vét. canine féline, 2006, (29), 33-3
Gestion d’une insuffisance cardiaque. Administrer un IECA, Bomassi E, Action Vét. – Ed.
spéc., 2002, (Vasotop), 13-15
Effet d’un IECA sur la pression artérielle chez le chien insuffisant cardiaque, Rousselot JF,
Prat. Med. Chir. Anim. Cie, 2000, vol 35, (1), 29-34
Les IECA n’ont aucun effet bénéfique sur le remodelage cardiaque à un stade précoce et ils
auraient même un effet délétère (perte plus rapide du collagène, étirement des myocytes…).
On pensait pourtant que grâce à leur effet de diminution de la précharge ils permettraient d
elimiter le remodelage mais il n’en est rien.
Intérêt chez le chien atteint d’ICC due à une MVD : augmentation de la durée de vie (survie
2,7 fois plus grande) et amélioration de la qualité de vie.
4 IECA avec AMM vétérinaire en France chez le chien.
Mode d’action : VD mixtes (artério veineux) + propriétés anti-fibrotiques par action
inhibitrice de l’ECA responsable de la transformation de l’angiotensine I en angiotensine II
ayant des effets délétères lors de cardiopathie : VC puissante, renforcement de l’activité
orthosympathique (tachycardie, VC), stimulation de la sécrétion d’aldostérone et d’ADH
participant à la rétention hydrosodée et action tissulaire cardiaque (hypertrophie, fibrose,
apoptose.
Propriétés pharmacocinétiques : transformés par le foie en un métabolite actif à élimination
principalement urinaire pour l’énaprilate et hépatorénale pour le bénazéprilate, ramiprilate et
imidaprilate (à conseiller lors d’IR).
Contre indications : déshydratation extracellulaire avec risque de développement d’une IR,
IRA, gestation et lactation. Corriger la déshydratation avant de commencer le traitement.
Causes les plus fréquentes de déshydratation chez le chien cardiopathe : anorexie, troubles
digestifs (diarrhée lors d’IC droite), furo à forte de dose.
Effets secondaires et indésirables : rares (hypotension lors des premières administrations,
troubles digestifs ; anorexie, vomissements, diarrhée).
Evaluation de l’efficacité : réellement constatée après un mois de traitement avec amélioration
de la fonction respiratoire (diminution toux et dyspnée) et de la tolérance à l’effort.
-bénazépril (Fortekor®) AMM « insuffisance cardiaque du chien » : 0,25-0,5mg/kg/j PO au
moment ou en dehors des repas.
-énalapril (Enacard®, Prilenal®) AMM « insuffisance cardiaque du chien (satdes NYHA II à
IV) en complément d’un traitement diurétique (furo associé ou non à la digoxine) » :
Page 48 sur 93
0,5mg/kg/j en 1 prise PO en dehors des repas, avec doublement si nécessaire au bout de 2-3
semaines (0,5mg/kg/j en 2 prises orales)
-imidapril (Prilium®) IECA sous forme liquide à AMM « insuffisance cardiaque du chien
(NYHA stades II à IV) : 0,25mg/kg/j en 1 prise PO. Administration à jeun et directement dans
la gueule permet une meilleure absorption du produit.
-ramipril (Vasotop®) AMM « insuffisance cardiaque du chien (satdes NYHA II et IV) » :
0,125mg/kg/j jusqu’à 0,25mg/kg/j en 1 prise PO en débutant par la moitié de la dose et en
augmentant progressivement sur une semaine.
Traitement de l’insuffisance mitrale chez le chien, V Chetboul, Prat. Vét. Anim. Cie, 2006,
(31), 7-10
Effet VD mixte : amélioration de la perfusion tissulaire. Modération des réponses
neurohormonales compensatoires excessives (inhibition du SRAA).
Pb : VD de l’artériole glomérulaire efférente  risque d’effondrement du DFG lors de
déshydratation. Fonction rénale à évaluer régulièrement. Si augmentation de l’urée et de la
créatinine, réduction des doses de diurétiques et éventuellement d’IECA.
Conduite thérapeutique chez le chien âgé qui tousse, M Hugonnard, I Bublot, JL Cadoré, I
Goy-thollot, Point Vét., 2002, vol 33, (230), 44-48
Dilatation veineuse : diminution de la pression veineuse. Dilatation artérielle : diminution de
la PA et de la post charge ventriculaire gauche.
IECA : VD modérée mais diminution importante des concentrations en angiotensine II et
aldostérone et protection du myocarde. Vasodialateur de choix dans le traitement de l’ICC.
Dose d’attaque : 0,25mg/kg PO aux 12h (ou 0,5mg/kg par jour). Augmentation à 0,5mg/kg
aux 12h au contrôle suivant si le traitement est bien toléré et efficace.
Effets secondaires : diminution de la PA, augmentation de l’urée et du potassium sérique.
Autres vasodilatateurs : nitropusside de sodium (0,5-5mg/kg/min), sildenafil (1-3mg/kg PO
toutes les 8-12h).
Effet secondaire : hypotension systémique.
Management of heart failure in dogs, Current Veterinary Therapy 14e edition, p 769-786
Frequency of ventricular ectopy in dogs with chronic mitral valve disease and congestive
heart failure treated with pimobendan or benazepril, O’Sullivan ML, O’Grady MR, Walker C,
J Vet Intern Med 2007;21:587
c. Inotropes positifs
1. Catécholamines
Catécholamines : dobutamine, dopamine
Dobutamine : réservée aux animaux en choc cardiogénique.
Management of heart failure in dogs, Current Veterinary Therapy 14e edition, p 769-786
2. Digoxine
Encore beaucoup utilisée mais surtout parce que c’est une vieille molécule et que c’est donc
devenu une habitude. Aucune étude clinique concernant son efficacité. Effet anti-arythmique
et de rensensibilisation des barorécepteurs. Inotrop positif à effet chronotrope négatif (contrôl
de la FC).
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An update on treatment and pronostic indicators in canine myxomatous mitral valve disease,
Häggström J, Höglund K, Borgarelli M (2009), J of Small Anim Pract. Vol 50(suppl 1)
Principe actif la digoxine, Souilem W, Gogny M, Nouv. Prat. Vét. canine féline, 2002, (8),
55-56
Digoxine : si tachycardie, fibrillation atriale. Effet de ralentir le cœur, modeste effet inotrop
positif, resensibilisation des barorécepteurs, diminution de la libération de rénine. Attention à
la toxicité (dépression, anorexie, vomissements, arrythmies). Commencer à une faible dose et
évaluer la digoxinémie. Diminuer la dose chez les chiens maigres, en hypoalbuminémie ou
IRC.
Smith P (2006), Management of chronic degenerative mitral valve disease in dogs, In Practice
28, 376-383
Effet chronotrope négatif, inotrope positif et modulateur neurohormonal. Très utilisé dans les
années 70, son utilisation a été controversée à cause notamment de ses effets toxiques. Il a
refait son apparition dans les années 90.
Faible dose (0,005 mg/kg/j en 2 prises PO). Effet parasympathomimétique lors de
tachyarythmies supraventriculaires (tachycardie sinusale, extrasystoles supraventriculaires,
fibrillation atriale) pouvant apparaître lors de dilatation atriale gauche.
Traitement de l’insuffisance mitrale chez le chien, V Chetboul, Prat. Vét. Anim. Cie, 2006,
(31), 7-10
Action stimulatrice du tonus vagal et modératrice du tonus sympathique.
Indications : troubles du rythme supraventriculaire, défaut de contractilité myocardique et lors
d’œdème pulmonaire réfractaire (en association avec diurétiques et IECA).
Bénéfice clinique à évaluer au cas par cas.
Utilisation pratique et précautions d’emploi :
-posologie : 10 ug/kg/j en 2 prises
-fourchette thérapeutique sérique de la digoxine : 1 à 2 ng/mL (mesure à faire 3 à 7 jours
après le début du traitement ou après un changement de posologie, 6 à 10h après la dernière
prise.
-condition nécessitant une réduction de la posologie standard : obésité (digoxine peu soluble),
cachexie (digoxine fixée sur les muscles striés), IR (digoxine principalement éliminée par les
reins) : réduire la dose de 50%, ascite (pas de diffusion de la digoxine dans le liquide
d’ascite) : réduire la dose de 10 à 30%en fonction de l’importance de l’ascite.
-critères d’efficacité du traitement : diminution de la FC, disparition des arythmies
supraventriculaires, amélioration clinique, digoxinémie entre 1 et 2 ng/mL (augmenter la dose
de 30% si la digoxinémie est inférieure à 0,8 ng/mL).
-signes de toxicité : monitoring ECG (apparition de troubles du rythme : bradyarythmies,
tachyarythmies ventriculaires), troubles gastro-intestinaux (anorexie, vomissement, diarrhée),
digoxinémie supérieure à 2 ng/mL.  interrompre le traitement pendant 24 à 48h puis le
réinstaurer à demi dose.
Conduite thérapeutique chez le chien âgé qui tousse, M Hugonnard, I Bublot, JL Cadoré, I
Goy-thollot, Point Vét., 2002, vol 33, (230), 44-48
Digoxine : inotrope posiif modéré avec un effet bradycardisant. Indication : IC avancée, IC
avec fibrillation atriale. Ralentissement de la conduction du nœud atrioventriculaire et de la
FC en améliorant la sensibilité des barorécepteurs. Nombreux effets secondaires (anorexie,
Page 50 sur 93
vomissement, diarrhée, dépression, arythmie cardiaque) pouvant être évités et contrôlés par
un contrôle régulier de la digoxinémie (devant être comprise entre 0,8-1,2ng/mL). Contre
indications : azotémie…
Management of heart failure in dogs, Current Veterinary Therapy 14e edition, p 769-786
3. Pimobendane
Pimobendane ou levosimendane. Calcium sensibilisant et anti-phosphodiestérase II VD et
inotrope positif. Levosimendane est une nouvelle molécule en cours d’étude chez le chien.
An update on treatment and pronostic indicators in canine myxomatous mitral valve disease,
Häggström J, Höglund K, Borgarelli M (2009), J of Small Anim Pract. Vol 50(suppl 1)
Pimo : effet vasodilatateur, inotrope et lusitrope positif. Mais aussi effet modulateur sur les
cytokines intervenant dans le mécanisme de l’IC.
Smith P (2006), Management of chronic degenerative mitral valve disease in dogs, In Practice
28, 376-383
Dérivé du benzimidazole. Inotrope positif et VD périphérique. Effet lusithrope positif
(relaxation cardiaque). Amélioration de la fonction ventriculaire diastolique. Action rapide.
Management of chronic degenerative mitral valve disease in dogs, Smith P, In Practice (2006)
28, 376-383
Dérivé des benzimidazoles. Classe thérapeutique des inodilatateurs. Inotrope positif cardiaque
et vasodilatateur artérioveineux. Classe qui comprend 2 grandes familles : les inhibiteurs de la
phosphodiestérase III (IPDE III) et les sensibilisateurs calciques.
IPDE III : inhibitionde la dégradation de l’AMPc par inhibition intracellulaire spécifique de
cette enzyme. Conséquences cardiaques : ouverture des canaux calciques membranaires et
libération de Ca par le réticulum sarcoplasmique. Augmentation du taux intracellulaire de
Ca contraction cardique facilité. Mais délétère pour la cellule car augmente les besoins en
O2. Conséquences vasculaires : favorise la recapture de Ca intracellulaire par le réticulum
inhibant l’intéraction actine-myosine vasodilatation artérielle et veineuse.
Sensibilisateurs calciques : facilitent l’intéraction entre la troponine C et le Ca dans les
cardiomyocytescontraction cardiaque facilitée sans augmentation de la concentration
intracellulaire en Ca. Action vasodilatatrice par inhibition des PDE III, des canaux calciques
et activation des canaux potassiques.
Pharmacologie : résorption orale rapide et incomplète. Pic plasmatique en 1h après
l’administration PO. Biodisponibilité de 60% qui diminue encore s’il n’est pas espacé d’au
moins une heure des repas. Fixé et protéines plasmatiques. Transformations hépatiques
conduisant au métabolite actif. Affinité pour le myocarde. Effet 8h environ. Elimination
surtout biliaire. Pas besoin de modifier la dose lors d’IRC.
Pharmacodynamie :
Effet inotrope positif : renforcement de la contractilité cardique sans les effets secondaires des
autres inotropes (milrinone, amrinone) qui augmentent les besoins du myocarde en O2 (risque
de trouble du rythme). Stable dans le temps (ne perd pas son efficacité avec l’agravation de
l’IC).
Vasodilatateur : Vasodilatateur artériel, veineux effet IPDE III) et coronarien.
Lusitrope positif : améliora la capacité de relaxation du myocarde en diastole ventriculaire ce
qui favorise le remplissage diastolique . mécanisme précis de cette propriétés encore
inconnus.
Page 51 sur 93
Effets neuro-hormonaux : diminution du TNF alpha et de certaines interleukinesdiminution
des cytokines pro-inflammatoirediminution de la morbidité et mortalité.
Coût du taitement : chien de 3 à 7mkg=0,61euros : 7 à 13 kg=0,96euros.
Effets secondaires :
-digestifs : diarrhée modérée et vomissementsdiminuer la dose
-arythmogènes : effet chronotrope positifmodéré et dose dépendant. Effet arythmogène
discuté et non prouvé.
-remodelage cardiaque : hypertrophie myocardique chez des animaux ne nécessitant pas
l’administration de pimobendane (pas d’ICC).
-sur la régurgiation mitrale : élévation de l’intensité du souffle cardiaque, de la FR, du rapprot
de la surface de régurgitation mitrale sur la surface de l’atrium gauche et des vélocités
tissulaires (1 seule étude sur 206 Beagles)
Usage thérapeutique : AMM CMD et MVD à 0,25mg/kg PO toutes les 12h.
Effet VD artériel : réduction de la post charge et des pressions artérielles pulmonaires. Effet
VD veineux : diminution de la précharge (baisse de la pression veineuse hydrostatique). Effet
VD coronarien : meilleure oxygénation du myocarde. Effet inotrope positif : amélioration de
la contractilité du myocarde (sous estimée lors de MVD). Effet lusitrope positif : amélioration
du remplissage diastolique.
Données sur la MVD : aussi efficace que les IECA. La proportion d’évènements indésirables
(mort ou euthanasie) est inférieure chez les chiens IC traités avec du furo et du pimo par
rapport à ceux traités avec du furo et du ramipril. Confort de vie amélioré. Amélioration des
scores d’IC et de l’espérance de vie. Efficace, bien toléré. Intérêt en phase aiguë (rapidité
d’action) ?
Intérêt du pimo lors de polythérapie.
Principe actif le pimobendane, Bomassi E, Nouv. prat. vét. canine féline, 2007, (31), 60-63
The effect of pimobendan on the renin-angiotensin-aldosterone system and arrhythmogenesis
in the dog, Booth MA, Atkins CE, Fujii Y, Adams AK, Defrancesco TC, Keene BW, J Vet
Interne Med 2007;21:610-1
Mode d’action : inotrope mositif par sensibilisation de cellules au calcium, vasodilatateur par
ses effets anti phosphodiestérases III. Augmentation du DC, diminution de la pré et post
charge, augmentation de la contractilité myocardique. Pas d’effet sur la FC mais diminution
de la pression artérielle, amélioration de la contractilité cardiaque, diminution de la dilatation
atriale et ventriculaire, amélioration de la perfusion rénale et du DFG, diminution de la
concentration en noradrénaline (ANP, aldostérone et rénine inchangés).
Effects of pimobendan for mitral valve regurgitation in dogs, Kanno K, Kuse H, Kawasaki M,
Hara A, Kano R, Sasaki Y, J Vet Med Sci 2007 Apr;69(4):373-7
Pimobendane : remplace en quelque sorte la digoxine.
Management of heart failure in dogs, Current Veterinary Therapy 14e edition, p 769-786
Vetmedin® 0,2-0,6mg/kg/j en 2 prises PO en dehors des repas.
Propriétés : inhibiteurs des phosphodiestérases III et sensibilisateur du calcium aux propriétés
inotrope et vasodilatatrice.
Effets secondaires : tachyarythmies (effets électrophysiologiques cardiaques démontrés chez
le chien expérimentalement).
Traitement de l’insuffisance mitrale chez le chien, V Chetboul, Prat. Vét. Anim. Cie, 2006,
(31), 7-10
Page 52 sur 93
Propriétés inotropes positives et VD périphériques. Contrairement aux inotropes positifs
traditionnels (digoxine, milrinone) qui agissent en augmentant les concentrations cellulaires
de calcium entrainant ainsi une augmentation des besoins du coeur en énergie et oxygène,
l’effet inotrope positif du pimobendane résulte principalement d’un accroissement de
l’affinité de la troponine C myocardique pour le calcium intracellulaire présent. Résultat :
amélioration de la contractilité cardiaque sans augmentation des besoins myocardiques en
énergie et oxygène.
Inhibiteur de la phosphodiestérase III entrainant une VD périphérique équilibrée grâce à une
augmentation du flux sortant de calcium intracellulaire au niveau des muscles lisses des
vaisseaux.
Autres propriétés : resensibilisation des barorécepteurs, amélioration de la relaxation
cardiaque (lusitropie), réduction de l’agrégation plaquettaire, effet anti inflammatoire par
modulation favorable des cytokines.
Frequency of ventricular ectopy in dogs with chronic mitral valve disease and congestive
heart failure treated with pimobendan or benazepril, O’Sullivan ML, O’Grady MR, Walker C,
J Vet Intern Med 2007;21:587
d. Bêta-bloquants
Etant donné que l’un des premiers systèmes à âtre activé est le SNS, il semble théoriquement
logique d’administrer des bêta bloquants et ce même de manière précoce. Chez les humains
dès qu’il existe un défaut de contractilité et donc un dysfonctionnement systolique, les bêta
bloquants sont indiqués. Cependant, chez les chiens il est difficile de prouver la véritable
existence de ce dysfonctionnement systolique. Les mesures échographiques classiques
(fraction de racourcissment, fraction d’éjection) sont modifiées par la présence de la RM. Ces
valeurs apparaissent donc normales (voire augmentées). Autres mesures plus fiables mais non
parfaites : diamètre ventriculaire en fin de diastole (absolu ou indéxé). Les mesures
échographiques peuvent être normales et cependant un dysfonctionnement systolique peut
être présent. D’où le manque de données sur l’effet bénéfique de bêta bloquants et inotropes
positifs. Cependant les études en humaine vont dans le sens d’un effet bénéfique.
Cependant, chez des chiens présentant une MVD à un stade avancé, l’utilisation de bêta
bloquants peut conduire à des effets secondaires graves : décompensation aigue, hypotention
et ICC aigue.
Conclusion : les bêta bloquants pourraient être utiles à un stade précoce de la maladie (avant
les premiers signes au tout début de la décompensation ?) mais ils semblent délétères à un
stade trop avancé. Nécessité d’études complémentaires.
Neurohormonal activation in canine degenerative mitral valve disease : implications on
pathophysiology and treatment, Oyama MA (2009), J of Small Anim Pract, vol 50 (suppl 1)
Dissociation between cardiomyocyte function and remodeling with beta-adrenergic receptor
blockade in isolated canine mitral regurgitation, Pat B, Killingsworth C, Denney T, Zheng J,
Powell P, Tillson M, Dillon AR, Dell'Italia LJ, Am J Physiol Heart Circ Physiol., 2008
Dec;295(6):H2321-7
Activation du système sympathique. Activation précoce lors d’IC. Effets : tachycardie,
arythmie, dysfonctionnement myocardique, lésions des cardiomyocytes. Hypothèse :
utilisation de bêta-bloquants afin de limiter l’activation du système sympathique et ses
conséquences néfastes sur le myocarde. Autres effets du carvedilol : anti-hypertenseur et
Page 53 sur 93
antioxydant. Etude jugeant de l’effet du carvedilol sur des chiens atteint de MVD et pour les
variables suivantes : qualité de vie, activation sympathique et variables échocardiographiques.
Amélioration de la qualité de vie quand rajout du carvedilol dans le traitement de base
(bénazépril, digoxine, régime hyposodée, codéine et diurétique). Diminution du stade d’IC
grâce au carvedilol. Pas de différence significative entre les 2 groupes en ce qui concerne
l’activation sympathique (concentration en noradrénaline sensiblement identique, ide pour la
natrémie). Diminution de la pression systolique avec le carvedilol. FC non modifiée. Pas de
différence significative en ce qui concerne les variables échocardiographiques.
La dose effective de carvedilol est non connue (extrapolation d’humaine) et la dose utilisée
dans cette étude est relativement basse.
Nécessité d’autres études permettant d’évaluer l’effet du carvedilol sur la progression de la
maladie et de l’ICC.
Pas de diminution de l’activation sympathique ni de diminution de FC sur 3 mois de
traitement au carvedilol. Mais les valeurs avaient tendance à baisser (même si pas de
différence statistique). Sur le plus long terme ? avec un effectif plus grand ?
Diminution de la PA systolique : preuve d’un effet anti hypertenseur.
Nécessité d’autres études sur l’effet du carvedilol à plus long terme et sur des chiens
asymptomatiques.
Effects of carvedilol treatment in dogs with chronic mitral valvular disease, MarcondesSantos M, Tarasoutchi F, Mansur AP, Strunz CMC, J Vet Intern Med 2007;21:996-1001
Carvedilol, metoprolol (effet longue action) : protection du myocarde (action anti-oxydante)
et amélioration de la fraction d’éjection du VG (en chronique). Doses augmentées très
progressivement. Dose d’attaque de carvedilol : 0,05-0,1mg/kg PO une à deux fois par jour.
Dose augmentée toutes les 2-4 semaines jusqu’à 0,6 mg/kg PO toutes les 12h (voire plus si
bien toléré).
Effets secondaires : faiblesse, hypotension, bradycardie, aggravation de l’œdème.
Atenolol ? peu de données.
Management of heart failure in dogs, Current Veterinary Therapy 14e edition, p 769-786
e. Anti-arythmiques
Toutes sont inotrope négatif donc à utiliser avec précaution.
Management of heart failure in dogs, Current Veterinary Therapy 14e edition, p 769-786
1. Digoxine
Pas traitement direct de l’ICC mais des troubles du rythme.
Management of heart failure in dogs, Current Veterinary Therapy 14e edition, p 769-786
2. Diltiazem
Combinaison digoxine plus diltazem. Diltiazem à 0,5mg/kg PO aux 8h jusqu’à 2mg/kg PO
aux 8h ou 6mg/kg par jour.
Management of heart failure in dogs, Current Veterinary Therapy 14e edition, p 769-786
3. Carvedilol
Page 54 sur 93
Possibilité de rajouter du carvedilol pour diminuer la FC et de diminuer la dose de diltiazem.
Ou atenolol (0,1mg/kg PO aux 12h puis augmentation progressive jusqu’à 0,25-0,5mg/kg PO
aux 12h).
Management of heart failure in dogs, Current Veterinary Therapy 14e edition, p 769-786
f. Anti-hypertenseurs pulmonaires
3 types : antagonistes de l’endothéline, antagonistes des phosphodiestérases V et agents Casensibilisant.
Antagonistes de l’endothéline (VD et remodelage vasculaire) : bosentan mais aucune étude à
ce sujet car coute cher et risque élevé de toxicité hépatique.
Inhibiteurs des phosphodiestérases V : sildénafil, tadalafil, vardenafil. Ont prouvé leur
éfficacité lors d’HTAP d’étiologies variées. Pas d’études spécifiques en ce qui concerne
l’HTAP due à l’ICC gauche lors de MVD. 1mg/kg PO toutes les 8h. Attention : lors d’IRC,
diminuer les doses car la clairance est alors augmentée.
Agents Ca-sensibilisant ou inhibiteur des phosphodiestérases III : pimobendane,
levosimendane
Stepien RL (2009), Pulmonary arterial hypertension secondary to chronic left-sided cardiac
dysfunction in dogs, J of Small Anim Pract. Vol 50(suppl 1)
1. Pimobendane
Cf supra
Principe actif le pimobendane, Bomassi E, Nouv. prat. vét. canine féline, 2007, (31), 60-63
Traitement de l’insuffisance cardiaque congestive. Le pimobendane, un vasodilatateur
inotrope, Vandaele E, Point Vét., 2001, Hors série n°1106, 31p
Vasodilatation veineuse, artérielle et coronaire : diminution de la pré et postcharge sans
interférence avec le SRAA, action directe dans la paroi des vaisseaux.
Soutien fonctionnel du myocarde : amélioration de la contractibilité et de la relaxation
inotrope positif et lusitrope positif, économie d’énergie par calcium sensibilisation.
L’utilisation du pimobendane lors de CMD était acceptée car les chiens atteints présentaient
un dysfonctionnement systolique. Dans le cas de la MVD, son utilisation était plus
controversée car le dysfonctionnement systolique n’était vraiment avéré que pour les cas
avancés de la maladie et l’utilisation d’inotrope positif s’était révélé néfaste par
l’augmentation de la pression systolique sur la valvule (augmentation de la régurgitation et
des lésions valvulaires).
Des études ont montré que le pimobendane, par son effet inotrope positif, permet d’augmenter
la force de contraction du ventricule gauche tout en diminuant la résistance aortique par son
effet vasodilatateur artériel. Ainsi, il n’augmente pas la régurgitation mais permet au contraire
une meilleure vidange du VG dans l’aorte. Le rétablissement des pressions calme les
barorécepteurs et réduit ainsi l’activation sympathique et diminue la fréquence cardiaque.
Le pimobendane permet de lutter contre l’hypertension pulmonaire en diminuant la précharge
atriale, en réduisant la fraction de régurgitation et par ses effets antithrombotiques.
Page 55 sur 93
HTAP due à 3 mécanismes : augmentation de la pression intraatriale gauche, augmentation du
flux sanguin pulmonaire et augmentation des résistance vasculaire pulmonaire. Il semble que
le NT-proBNP augmente chez les animaux présentant une HTAP.
Pimo permet la diminution de la vitesse de reflux tricuspidien. Amélioration de la qualité de
vie aussi. Diminution de la concentration en NT-proBNP chez les chiens recevant du pimo
mais la différence statstistique n’est pas maintenue sur le long terme). Diminution de la FC et
amélioration des paramètres écho (surtout ceux évaluant la précharge et la fonction
systolique). On ne sait pas si le pimo diminue l’HTAP par son effet inotrope positif
(amélioration de la contractilité et donc diminution de la presion intra atriale gauche) ou par
ses effets anti phospodiestérases II (VD pulmonaire ?)
Pimo diminue de manière significative l’HTAP mais le mécanisme reste encore inconnu.
Atkinson KJ, Fine DM, Thombs LA, Gorelick JJ, Durham HE (2009), Evaluation of
pimobendane and N-terminal probain natriurétique peptide in the treatment of pulmonary
hypertension secondary to degenerative mitral valve disease in dogs, J Vet Intern Med. 1-7
2. Sildenafil
HTP systolique>30mmHg, HTO diastolique>19mmHg. Peut être primaire ou secondaire à ce
nombreuses maladies (dirofilariose, thromboembolie pulmonaire, pneumonie, fibrose
pulmonaire, néoplasie, hyperviscosité, MVD et toutes causes d’ICC gauche). Diagnostic par
échocardiographie mode Doppler : détermination de la vitesse de réfurgitation tricuspidienne
et/ou pulmonaire (ce qui permet d’évaluer les pression pulmonaires artérielles systolique et
diastolique).
Sildenafil (Viagra®) : IPD V VD artérielle pulmonaire (augmentation GMPc dans les
cellules vasculaires qui augmente l’activité de l’oxide nitrique).
22 chiens présentant une HTA d’étiologies très diverses (cardiaque ou respiratoire).
Amélioration clinique grâce au sildenafil : augmentation de l’activité, de la tolérance à
l’effort, facilité à la respiration, diminution de l’ascite, amélioration de la toux, diminution en
fréquence des épisodes de syncopes.
Bonne tolérance du sildenafil. Amélioration des signes cliniques. Pas de différence
significative en ce qui concerne les varaibles échocardiographiques. Signes cliniques : toux,
léthargie, syncope, intolérance à l’exercice mais pas de signes pathognomoniques permettant
d’effectuer le diagnostic d’HTAP. Amélioration de l’hémodynamique pulmonaire par
diminution de l’hypertrophie du ventricule droit. L’étiologie de l’HTAP ne semble pas
interférer avec l’efficacité du sildenafil (même effet que la cause soit cardiaque, respiratoire
ou mixte). Pas de différence statistique en ce qui concerne les valeurs échocardiographiques :
difficile d’obtenir des valeurs précises et répétables dans le temps.
Etude avec de nombreux biais.
Sildenafil citrate therapy in 22 dogs with pulmonary hypertension, Kellum HB, Stepien RL, J
Vet Intern Med 2007;21:12582-1264
HTP : augmentation de la pression dans la circulation artérielle pulmonaire. Signes cliniques :
tachypnée, détresse respiratoire, syncope, IC droite. Associée à un pronostic réservé.
PAPS<25mmHG (mesure directe par un cathéter placé dans l’artère pulmonaire). Mesure
échocardiographique en mode Doppler : vitesse de régurgitation tricuspide (évaluation de la
pression systolique) et pulmonaire (évaluation de la pression diastolique). Traitements
courants : diurétiques, IECA, digoxine. Apparition du sildenafil (IPDE V). Diminution de la
pression artérielle pulmonaire et de la résistance vascualire pulmonaire par VD médiée par
l‘oxide nitrique.
Page 56 sur 93
Dimoinution de la PAPS par mesure directe (cathéter). Diminution de la pression systolique
systémique mais pas de manière significative. Amélioration de l’ascite, diminution de la toux,
diminution des syncopes, amélioration de la respiration.
Sildénafil : alternative thérapeutique raisonnable de l’HTAP chez les chiens. Bien toléré et
associée à une amélioration significative des signes cliniques.
Doses d’utilisation : 0,5-2,7mg/kg toutes les 8 à 24h. Nécessité d’autres études afin de fixer la
dose et l’intervalle des administrations.
Vardenafil : diminution de la pression artérielle et de la pression systémique.
Sildenafil et tadalafil : effets préférentielles sur la pression pulmonaire normalement (chez les
humains). Nécessité d’autres études chez les chiens afin de déterminer la spécificité ou non de
ces molécules.
Effets secondaires décrits en humaine : rougeur cutanée, maux de tête, dyspepsie, anomalie de
la vision, congestion nasale, priapisme, myalgie, douleur dorsale. Nécessité d’autres études
afin d’évaluer les effets secondaires chez les chiens.
Bien toléré, son asscociation avec d’autres médicaments semble améliorer les signes cliniques
associés à une HTAP.
Retrospective evaluation of sildenafil citrate as a therapy for pulmonary hypertension in dogs,
bach JF, Rozanski EA, Macgregor J, Betkowski JM, Rush JE, J Vet Intern Med 2006 SepOct;20(5):1132-5
g. Vasodilatateurs artériels
Hydralazine et amlodipine. Diminution de la RM lors d’hypertension artérielle. Utilisation
empirique sans preuve de leur efficacité.
An update on treatment and pronostic indicators in canine myxomatous mitral valve disease,
Häggström J, Höglund K, Borgarelli M (2009), J of Small Anim Pract. Vol 50(suppl 1)
III. TABLEAU RECAPITULATIF
Classes
thérapeutiques
Régime
Cibles
Commentaires
Dosages
Diminution de
l’apport en sodium
Evaluer au cas par cas
les bénéfices des
compléments
alimentaires :
carnitine, taurine,
huiles de poisson,
oméga 3 sutout chez
les chiens
dysorexiques et
cachectiques
Furosémide
Prévention de la
rétention hydrosodée
et de l’oedème
Spironolactone
Epargneur
potassique,
diurétique faible,
Efficacité vérifiée par
radio. Suivre fonction
rénale (mesure urée et
PA)
Surtout pour la
protection du
myocarde. Attention à
<12mg/kg de Na+
par jour
taurine : 250-500mg
PO aux 8-12h
l-carnitine : 4050mg/kg PO aux 812h
l-arginine : 250500mg PO aux 12h
acides gras oméga 3:
40-50mg/kg PO aux
12h
2-6mg/kg PO 1 à 3
fois par jour
Page 57 sur 93
2mg/kg une fois par
jour pdt les repas
l’hyperkaliémie.
IECA
protecteur du
myocarde
Pimobendane :
inodilatateur
Digoxine : inotrope
modéré sensibilisant
les barorécepteurs
permettant
l’augmentation du
tonus vagal
IECA
Bêta-bloquants
Carvedilol
Sildenafil
Inhibiteur des
phosphodiestérases
V, effet VD
Traitement
uniquement en
l’absence d’œdème.
Plus forte de doses
tolérées chez les
chiens sans ICC.
VD pulmonaire assez
spécifiquetraitement
HTAP sévère associée
à des signes cliniques.
VD et inotrope -,
diminution PA,
diminution FC
Inotropes positifs
Digoxine aussi lors
d’arythmies
supraventriculaires
mais contre indiquée
lors IRC, bradycardie.
Pimo : 0,2-0,3mg/kg
PO aux 12h
Suivre la PA
(>90mmHg) fonction
rénale (urée,
créatinine, potassium)
Enalapril,
bénazépril : 0,250,5mg/kg PO aux
12h. Dose pleine
uniquement si
rapport urée sur créat
et PA stable après 2
semaines de
traitement.
0,05-0,5mg/kg PO
une à deux fois par
jour
Digoxine : 0,00(0,0075mg/kg PO aux
12h
Dose initiale : 0,51mg/kg aux 8-12h.
Jusqu’à 3mg/kg aux
8h.
Diltiazem
Bloqueur de canaux
Dose initiale :
à calcium, contrôle
0,5mg/kg PO aux 8h
de la FC lors de
(1,5mg/kg BID pour
fibrillation atriale
diltiazem longue
action). Jusqu’à 36mg/kg.
e
Management of heart failure in dogs, Current Veterinary Therapy 14 edition, p 769-786
Cibles
Molécules
Propriétés
Page 58 sur 93
Dosage
Précautions
Page 59 sur 93
Best care practices for canine heart failure treatment, Keene BW, haggstrom J, Boswood A,
NAVC Conference 2009, Orlando, 201-202
IV. INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES
Intéractions médicamenteuses en cardiologie. Effets néfastes ou bénéfiques des associations
de molécules, Herve D, Point Vét., 2002, vol. 33, (N° Spécial : Cardiologie du chien et du
chat), 132-136
Obj : évaluer l’influence de l’association du carvedilol et du pimobendane sur la fonction
cardiaque.
Etude sur 6 beagles. Evaluation de la FC, pression artérielle systémique, fraction de
racourcissement du VG, diamètre interne du VG.
Page 60 sur 93
Groupe avec pimo et groupe avec pimo et carvedilol montrent une élévation de la FR. Le
groupe pimo et carvedilol présente une baisse importante de la PAS.
Conclusion : association pimo et carvedilol permet d’avoir un effet inotrope positif sans
augmentation de la FC et un effet VD exacerbé.
Hemodynamic effects of the combination of carvedilol and pimobendane in dogs, Uechi M,
Iasayama N, Mizuno T, Ebisawa T, Yamano S, Mizuno M, Mizukoshi T, ACVIM 2008
Obj : déterminer si l’administration d’un IECA et de la spironolactone cause hyperK,
hyperMg, hypoNa chez des chiens atteints de MVD.
IECA et spironolactone sont des molécules connues pour augmenter la kaiémie et la
magnésémie et pour diminuer la natrémie. Il a été recommandé de ne pas utiliser ces
molécules ensemble.
Matériels et méthodes : 50 chiens atteints de MVD compensée recevant un IECA et de la
spirono pandant 15 semaines en moyenne. Sans autre traitement.
Conclusions : pas de différence significative de la natrémie ni de la kaliémie. Augmentation
significative de la magnésémie mais sans atteindre (ou rarement) l’hyperMg.
utilisation associée d’un IECA et de la spirono peut se faire sans danger ches des chiens
âgés atteints de MVD compensée et non azotémiques (urée et créatinine normales).
Influence of combined angiotensin-converting enzyme inhibitors and spironolactone on serum
K+, Mg 2+, and Na+ concentrations in small dogs with degenerative mitral valve disease,
Thomason JD, Rockwell JE, Fallaw TK, Calvert CA, J Vet Cardiol. 2007 Nov;9(2):103-8
V. ABSENCE DE CONSENSUS
a. Sur la classification des stades de la maladie
1. Phase pré clinique
-NYHA 1
-NYHA modifié 1 et 2
-ISACHC 1
-ACC/AHA A et B
2. Phase clinique
-NYHA 2-3 et 4
-NYHA modifié 3 et 4
-ISACHC 2 et 3
-ACC/AHA C et D
b. Sur le traitement des animaux asymptomatiques
Les études ne sont pas d’accord sur le moment de l’activation du SRAA : avant ou après
l’ICC due à une MVD. SVEP conduite sur des CKC en Europe du Nord : pas de bénéfice des
IECA à un stade asymptomatique (ne permettent pas de reculer l’apparition de l’ICC).
VETPROOF(étude américaine) : IECA retardent l’apparition de l’ICC. Les 2 études prouvent
qu’utiliser des IECA à un stade asymptomatique est sans danger mais attention à contrôler la
fonction rénale, la PA et la kaliémie. Buts d’utiliser les IECA à un stade asymptomatique :
diminuer la régurgitation mitrale et ralentir le remodelage cardiaque du au système SRAA.
Prévenir le propriétaire du coût du traitement.
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Théoriquement, il pourrait être bon de compléter les IECA avec de la spironolactone afin de
limiter « l’échappement de l’aldostérone » suite à des administrations répétées d’IECA mais
aucune étude clinique ne montre leur intérêt ici.
Des VD pourraient aussi être efficaces afin de diminuer la régurgitation mitrale (comme
l’hydralazine ou l’amlodipine) mais ces molécules activent le SRAA et augmentent la FC.
Elles peuvent éventuellement être utilisées mais toujours associées à un IECA.
Théoriquement, ces familles médicamenteuses ont leur intérêt en phase asymptomatique mais
rien n’a été prouvé.
Il est possible de commencer à donner un IECA lors de signes de remodelage cardiaque.
IECA motié de dose pendant une semaine puis pleine dose après contrôle de la fonction
rénale, de la PA et des électrolytes (à revérifier 2-3 semaines après). Possibilité de rajouter un
bêta bloquant, le carvedilol (jusqu’à 0,8-1mg/kg BID en 6 semaines). Mesurer la
concentration sérique de carvedilol car la biodisponibilité varie d’un individu à l’autre.
ACE-inhibitors in asymptomatic mitral regurgitation, Atkins CE, Proceedings of the NAVC
Congress, Orlando Florida 2007, 144
Pas de traitement étiologique donc le but du traitement medical est d’amélioer la qualité de
vie en ameliorant les signes cliniques et augmentant le temps de survie.
Pour l’utilisation des IECA en phase préclinique : preuve de l’efficacité chez les chiens
symptomatiques, prevue de l’efficacité chez les humains asymptomatiques (amelioration de la
qualité de vie et de la survie). Activation précoce du SRAA tissulaire.
Contre l’utilisation des IECA : SVEP et VETPROOF n’ont pas pu démontrer une différence
entre le groupe placebo et le groupe IECA pour le moment d’apparition de l’ICC (chien avec
ou sans cardiomégalie). SRAA plasmatique activé tardivement. Pas d’effet des IECA sur le
remodelage cardiaque et la dilatation cardiaque (études expérimentales). Peu de récepteurs à
l’angiotensine II et peu d’ACE au sein des valvules mitrales : va à l’encontre de ce qu’on
pensait avant cad que l’activation du SRAA tissulaire participait à la dégénérescence
valvulaire. Mais plus de récepteurs et d’ACE au sein du tissu myocardique. Et autres enzymes
mises en jeu : chymases.
Haggström J, Duelund Pedersen H, Kvart C (2004), New insights into degenerative mitral
valve disease in dogs, Vet Clin North Am Small Anim Pract. 34(5) : 1209-26
c. Sur la thérapie à instaurer lors d’insuffisance cardiaque congestive
Utilisation d’inotrope positif : dès l’apparition de signe de défaut de contractilité ou avant ?
Impossible d’évaluer précisément le fonctionnement systolique lors de RM grâce au méthode
conventionnelle d’échocardio car ce paramètre est dépendant des conditions de précharge
(modifiées lors de MR) Le dysfonctionnement systolique lors de MVD est probablement sous
estimé.
Smith P (2006), Management of chronic degenerative mitral valve disease in dogs, In Practice
28, 376-383
VI. LA MEDECINE BASEE SUR LES PREUVES
a. Définition
« Evident Based Medecine »
« est ce que ce médicament est le meilleur pour le patient, dont je suis certain qu’il souffre de
cette maladie à ce stade précis, suis-je sûr qu’il stoppera ou ralentira l’évolution de cette
maladie ? »
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 ne pas traiter un chien MVD asymptomatique
MVD décompensée : pimobendane en 1ère intention
Baser les recommandations thérapeutiques sur des faits démontrés.
4 étapes : 1-question clinique 2-preuves 3-analyses critiques 4-conclusions recommandations
1-poser la question : PICO (P=problème, I=intervention considérée, C=comparatif,
O=objectif). ex QUEST : P=chien en ICC stade 2 ISACHC, I=ttt au pimo, C=par rapport aux
IECA, O=améliore la qualité de vie et/ou la survie ?
2-preuves : chercher dans la bibliographie des études corroborant l’hypothèse.
3-Validité des résultats : sources ? expert en la matière ? œil critique sur l’étude
Pertinence des résultats : questions cliniques, apports réels…
4-Recommandations : niveau A=plus de 2 essais cliniques bien conduits donc recommandé,
B=1 essai bien conduit et autres moins bien conduits donc raisonnable, C=opinion d’expert,
extrapolation humaine, pharmacologie, revue de cas donc envisageable
Actuellement : diurétiques de niveau C, IECA individuellement de niveau B, globalement de
niveau A, pimobendane de niveau A, spironolactone de niveau C.
Meilleures études : essais cliniques de survie (end point=mort d’origine cardiaque, animaux
censurés=animaux vivants ou morts d’une origine autre que cardiaque) :
-LIVE 1998 (JAVMA) : énalapril>placebo pour MVD mais beaucoup d’exclusion, effet race
donc beaucoup de censure (60%) et de diminution de la robustesse de l’étude.
-BENCH 1999 (J Vet Cardiol : bénazépril>placebo. Idem LIVE pour les pb de robustesse.
-VETSCOPE 2006 (JAVMA) : pimobendane>bénazépril mais pas d’aveugle sur le long
terme donc diminution de la robustesse.
Toute la difficulté réside dans l’exploitation des données livrées par les études cliniques et
leurs applications cliniques par les vétérinaires praticiens.
Pratiquer la médecine basée sur les faits :
-formuler une question clinique en rapprot avec le problème du patient
-rechercher des articles bibliographiques sur ce sujet
-évaluer la pertinence des résultats
-en déduire des implications pratiques
1-face à un patient cardiaque ; la question est : « existe t’il une preuve que l’administration de
ce traitement particulier à ce patient souffrant de cette maladie à ce stade d’évolution
permettra une amélioration ? »
2-trouver dans la littérature scientifique des articles et des études cliniques permettant de
répondre à la question précédente.
3-évaluer les études cliniques en terme de pertinence et d’acceptabilité des résultats : classer
les études selon une hiérarchie de preuve. Plus la méthodologie est précise et pointue, plus on
peut se fier à l’étude. Les études cliniques contrôlées et randomisées sont celles sur lesquelles
on peut le plus s’appuyer. Les autres risquent de présenter trop de biais pour l’interprétation
des résultats. En cardiologie vétérinaire, une grande quantité d’études cliniques présente
toutes les qualités permettant de se servir de leurs résultats comme preuves basées sur les
faits.
Evaluation de la validité et de l’utilité d’une étude : sujet de l’étude ? conclusions précises ?
résultats pertinents pour mon patient ? est ce que les différences significatives trouvées dans
l’étude pourront être retrouvées en pratique sur mon patient ?
Sujet de l’étude : PICOT pour Patient, Intervention, Comparaison, Objectif, Temps. L’étude
concerne quel type de patient ? (CKC, autres, asymptomatique, symptomatique, nombre de
chien…) Quel intervention ? (administration de bénazépril, de pimobendane…)
Comparaison ? (bénazépril contre placebo ou pimobendane contre bénazépril…) Quel
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objectif ? (montrer l’intérêt des IECA à un stade asymptomatique ou prouver l’efficacité
supérieure du pimo par rapport au bénazépril ou évaluer le temps de survie, la qualité de
vie… il peut y avoir plusieurs objectifs : un principal et des secondaires)) Sur combien de
temps ? (quelques mois, plussieurs années…) Tout cela doit être clairement explicité dans
l’article.
Conclusions de l’étude : quels résultats ? quelles analyses statistiques ? Quels biais possibles ?
Les études qui concluent sur l’objectif principal sont les plus valides. Le résultat est plus sujet
à controverse quand il s’agit des objectifs secondaires ou pire lorsqu’il s’agit d’une
découverte fortuite (comme dans l’étude VETPROOF).
Les résultats de l’étude sont ils pertinents pour le patient que je traite : le patient est il à
rapprocher des animaux utilisés dans l’étude ? en quoi est il similaire et en quoi est il
différent ? Utiliser les critères d’inclusion et d’exclusion de l’étude our cela. Si le patient se
rapproche des animaux de l’étude alors les résultats peuvent lui être applicables. Important de
connaître le type de race, le stade de la maladie, la présence de maladie concomittante…
Attention aux différences statistiques qui peuvent ne pas donner de différences cliniques :
surtout si l’étude englobe un grand nombre de patient et que la différence statistique est petite,
il y a alors un risque pour que l’on ne retrouve pas l’effet désiré sur notre patient. Il est donc
important d’avoir des résultats concrets indépendants des statistiques. Par exemple :
augmntation du temps de survie de plus de 4 mois entre le bénazérpil et le pimobendane.
C’est cliniquement et statistiquement pertinent !
4-conséquence pratique : ne pas interpréter une étude de manière trop catégorique et garder en
mémoire les autres études qui ont démontré la pertinence de leurs résultats. Par exemple,
l’étude QUEST montre la supériorité du pimo mais ce n’est pas pour cela qu’on ne doit plus
l’utiliser puisqu’il a fait ses preuves.
New standard of care in canine CHF treatment : what do the clinical trials mean for the
veterinary practitioner ?, A Boswood, NAVC Conference 2009, Orlando, 179-181
Importance des études cliniques : différence entre études cliniques qui utilisent des chiens
« naturellement » malades pour qui la maladie évolue naturellement et des chiens dont on a
prvoqué la maladie expérimentalement. D’où l’importance de l’EBM. Changement
endocrinologiques et structuraux ne sont pas les mêmes. Nécessité des études cliniques afin
de prouver les effets bénéfiques des traitements.
Efficacy of enalapril for prevention of congestive heart failure in dogs with myxomatous
valve disease and asymptomatic mitral regurgitation, Kvart C, Haggstrom J, Pedersen HD,
Hansson K, eriksson A, Jarvinen AK, Tidholm A, Bsenko K, Ahlgren E, Ilves M, Ablad B,
Falk T, Bjerkas E, Gundler S, lord P, Wegeland G, Adolfsson E, Corfitzen J, J Vet intern med
2002 Jan-Feb;16(1):80-8
b. Les études cliniques concernant les IECA
1. Intérêt des IECA lors d’insuffisance cardiaque congestive
-IMPROVE 1995
Etude multicentrique randomisée en double aveugle testant l’efficacité de l’énalapril sur des
chiens atteints d’IC stade III et IV (MVD, CMD, regurgitation aortique).
Conclusion : énalapril a montré ses effets bénéfiques sur les valeurs hémodynamiques et sur
les signes cliniques des chiens insuffisants cardiaques en association avec un traitement
classique.
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Dans le groupe énalapril : amelioration de la classe fonctionnelle d’IC, reduction de l’oedème
pulmoniare, amelioration de l’activité, amelioration des parameters échocardiographiques,
diminution de la FC. Amélioration de la qualité de vie. Efficacité et inocuité.
Enalapril+thérapie standard>thérapie standard seule.
Acute and short-term hemodynamic, echocardiographic, and clinical effects of enalapril
maleate in dogs with naturally acquired heart failure : results of the Invasive Multicenter
PROspective Veterinary Evaluation of Enalapril study, The IMPROVE Study Group, J Vet
Intern Med 1995, Jul-Aug;9(4):234-42
-BENCH 1999
BENCH 1999 (J Vet Cardiol) : bénazépril>placebo. Idem LIVE pour les pb de robustesse.
Preuve de la tolérabilité du bénazépril à long terme chez des chiens ISACHC II et III (pas
d’effets significatives sur le potassium, nin la fonction rénale ou hépatique).
Etude clinique prospective, randomisée en double aveugle contre placebo qur 16 centres
vétérinaires (Europe et USA) sur 34 mois. Chiens atteints d’IC ISACHC stade II ou II due à
MDV(125 chiens) ou CMD (37 chiens). Bénazépril + traitement classqiue (diurétique,
digoxine, anti-arythmiques) contre placebo + traitement classqiue (diurétique, digoxine, antiarythmiques). Augmentation du temps de survie avec le bénazépril (428 jours contre 158
jours). Temps de survie multiplié par 2,7. 49% de survie au bout d’un an avec le bénazépril
contre 20% sans. Le bénazépril diminue de 46% le risque d’aggravation de l’ICC lorsqu’il est
administré tôt (stade II). Amélioration de la tolérance à l’exercice et de l’état général. Bien
toléré. Bénazépril permet même de limiter l’augmentation de l’uré et de la créatinine et la
diminution de la kaliémie (à la fois du à l’IC et aux autres traitements). Amélioration de la
qualité de vie (tolérance à l’exercice , état général) dès 7 à 28 jours.
The effect of benazepril on survival times and clinical signs of dogs with congestive heart
failure : result of a multicenter, prospective, randomized, double-blinded, placebo-controlled,
long-term clinical trail, The BENCH (BENazepril in Canine Heart Disease) Study Group,
Journal of Veterinary Cardiology 1999;1(1), 7-18
-LIVE 1998
LIVE 1998 (JAVMA) : énalapril>placebo pour MVD mais beaucoup d’exclusion, effet race
donc beaucoup de censure (50%) et de diminution de la robustesse de l’étude.
Etude prospective multicentrique en double aveugle sous contrôle placebo. 110 chiens.
Beaucoup de censure. Amélioraion de la qualité de vie et du stabilisation de l’IC sur un eplus
longue période (que le traitement classique : furo +/- digoxine). Temps entre instauration du
traitement et échappement au traitement (mort cardiogénique, aggravation de l’IC) 2 fois plus
long avec l’énalapril.
Effects of enalapril maleate on survival of dogs with naturally acquired heart failure. The
Long-Term Investigation of Veterinary Enalapril (LIVE) Study Group, Ettinger SJ, Benitz
AM, Ericsson GF, Cifelli S, Jernigan AD, Longhofer SL, Trimboli W, hanson PD, J Am Vet
Med Assoc 1998 Dec 1;213(11):1573-7
-COVE 1995
Evaluation de l’efficacité clinique et de l’inoccuité du bénazépril chez des chiens présentant
une IC modérée à sévère (classe III à IV). Chiens atteints de MVD et CMD. Enalapril contre
placebo. Etude prospective multicentrique en double aveugle contrôlée contre placebo.
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Dans le groupe énalapril, plus de chiens ont fini l’étude (4 semaines) et aucun n’est mort d’IC
(contre 7 dans le groupe placebo). Bonne efficacité de l’énalapril sur la classe functionnelle
de l’IC, sur la diminution de l’œdème pulmonaire, mobilité, attitude, activité, effort
respiratoire. diminution du souffle. Amélioration de l’appétit. Diminution de la toux.
Pas de différence au niveau des concentrations en urée et créatinine.
Association énalapril et traitement standard (furo +/- digoxine) : amélioration clinique des
chiens atteints de MVD. Retardement de l’issue fatale. Diminution du risque de décès
d’origine cardiaque. Amélioration de la qualité de vie (diminution de la toux, amélioration de
l’intolérance à l’effort).
Stabilisation de la kaliémie lors association furo+IECA (évite l’hypokaliémie).
Enalapril à 0,5mg/kg SID ou BID améliore nettement les signes cliniques de l’IC. Enalapril
associé à un taux de morbidité et mortalité réduit.
Controlled clinical evaluation of enalapril in dogs with heart failure : results of the
Cooperative Veterinary Enalapril Study Group, The COVE Study Group, J Vet Intern Med
1995 Jul-Aug;9(4):243-52
-Autres
Etude prospective, randomisée, en double aveugle, bénazépril contre placebo. 162 chiens
atteints de MVD (en majorité) ou CMD à des stades II, II et IV ISACHC.Sur 34 mois. Au
moins 0,25mg/kg SID + autres traitements classique. Evolution ALAT, créatinine, K et urée.
Concentration créatinine moins élevée dans le groupe bénazépril tout le long de l’étude. (non
significatif) Pas de différence en ce qui concerne les ALAT, l’urée et le K (donc pas d’effet
délétère du bénazépril comme il a pu être suggéré). Bonne tolérance à part quelques cas de
vomissement (pourtant non rapportés chez des animaux sains soumis à des doses toxiques de
bénazépril). Bénazépril semble améliorer la fonction rénale. Nécessité d’autres études à ce
sujet mais explication plausible : amélioration du DFG par VD rénale et par augmentation du
DC.
Long-term tolerability of benazepril in dogs with congestive heart failure, The Bench
(BENazepril in Canine Heart disease) Study Group, Journal of veterinary Cardiology
2004;6(1):7-13
2. Intérêt des IECA en phase pré-clinique
i. Retarder l’apparition de l’insuffisance cardiaque
congestive
-SVEP 2002
Etude prospective multicentrique randomisée en double aveugle placebo contre l’énalapril.
Donc une étude censée être considérée au plus haut point de confiance scientifique. 229 CKC
atteints de MVD mais à un stade asymptomatique. Pas de retardement de l’apparition de
l’ICC qu’il y ait ou non une cardiomégalie au moment de l’initiation du traitement.
Chez des chiens asymptomatiques, le SRAA est déjà activé (augmentation de la concentration
plasmatique de rénine et aldostérone) d’où l’hypothèse d’utiliser précocement les IECA. De
plus, l’activation des SRAA tissulaire semble avoir un rôle important dans le remodelage
cardiaque.
La proportion de chiens présentant une ICC à la fin de l’étude est la même entre les 2
groupes. De même, le temps d’apparition de l’ICC ne diffère pas entre les 2 groupes. Les
chiens présentant une cardiomégalie à l’initiation du traitement ont développé une ICC plus
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rapidement que les autres. Le temps d’apparition de l’ICC est inversement proportionnel à
l’intensité du souffle (plus le souffle est fort, plus l’ICC apparait rapidement).
Les mâles présentent aussi une évolution plus rapide de la maladie que les femelles.
Il semblerait que des études récentes montrent l’absence d’activation précoce du SRAA
(contrebalancé par le système des peptides natriurétiques). Ce qui voudrait dire que le
stimulus qui activerait le SRAA lors de MVD est insuffisant au début de la maladie pour
dépasser les mécanismes compensateurs. De même, l’énalapril ne semble avoir aucun effet
sur le SRAA tissulaire.
CKC sont-ils vraiment de bons modèles lors d’études sur la MVD ?
Importance des études cliniques : différence entre études cliniques qui utilisent des chiens
« naturellement » malades pour qui la maladie évolue naturellement et des chiens dont on a
prvoqué la maladie expérimentalement. D’où l’importance de l’EBM. Changement
endocrinologiques et structuraux ne sont pas les mêmes. Nécessité des études cliniques afin
de prouver les effets bénéfiques des traitements.
Efficacy of enalapril for prevention of congestive heart failure in dogs with myxomatous
valve disease and asymptomatic mitral regurgitation, Kvart C, Haggstrom J, Pedersen HD,
Hansson K, eriksson A, Jarvinen AK, Tidholm A, Bsenko K, Ahlgren E, Ilves M, Ablad B,
Falk T, Bjerkas E, Gundler S, lord P, Wegeland G, Adolfsson E, Corfitzen J, J Vet intern med
2002 Jan-Feb;16(1):80-8
-VETPROOF 2007
Obj : déterminer l’efficacité de l’énalapril à retarder l’apparition de l’ICC.
Etude multicentrique en double aveugle randomisée sur 124 chiens (de races différentes)
atteints de MVD compensée.
Résultats : différence significative entre les 2 groupes. Apparition de l’ICC est retardée grâce
à l’énalapril.
Conclusions : retardement significatif mais modéré de l’apparition de l’ICC grâce à l’énalapril
à 0,5mg/kg/j PO. Gain de 4 mois chez des chiens présentant une RM importante avec
dilatation atriale.
Comparaison avec étude SVEP : chiens plus jeunes, plus de mâles que de femelles et surtout
que des CKC (évolution de la maladie différente dans cette race). Dose d’énalapril plus faible
que lors étude VETPROOF. Possible qu’il existe un seuil d’efficacité et que celui ci n’était
pas atteint lors de l’étude SVEP. Chiens moins atteints dans l’étude SVEP.
Results of the veterinary enalapril trial to prove reduction in onset of heart failure in dogs
chronically treated with enalapril alone for compensated, naturally occurring mitral valve
insufficiency, Atkins CE, Keene BW, Brown WA, Coats JR, Crawford MA, Defrancesco TC,
Edwards NJ, Fox PR, Lehmkuhl LB, Luethy MW, Meurs KM, Petrie JP, Pipers FS, Rosenthal
SL, Sidley JA, Straus JH, J Am Vet Med Assoc 2007 Oct 1;231(7):1061-9
Effet bénéfique du bénazépril sur des chiens atteints de MVD asymptomatique mais avec une
régurgitation mitrale modérée à sévère et chiens d’autre race que CKC. Chez ces chiens
(autres que CKC), le traitement précoce au bénazépril permet de retarder l’apparition de l’ICC
(6,4 ans au lieu de 3,7ans sans bénazépril : on recule donc de près de 3 ans l’apparition de
l’ICC). Attention que des chiens qui présentent une régurgitation mitrale modérée à sévère !
Chez les CKC, le bénazépril ne semble pas avoir d’effet bénéfique au stade asymptomatique
(mais dans l’étude les CKC sont à un stade plus avancé de la MVD que les autres chiens).
Difficile de déterminer quels sont les patients à risque ; signes cliniques et avancée de la
MVD pas toujours corrélés. Certains chiens asymptomatiques présentent malgré tout une
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régurgitation sévère et un hypertension artérielle pulmonaire. Pourtant déterminer les patients
à risque permettrait de mettre en place un traitement de manière précoce.
Résultats qui vont avec ceux de VETPROOF. Cette étude montre même un délai plus
important de l’apparition de l’ICC (2,7ans contre 5,1mois) mais les chiens de vetproof sont à
un stade plus avancé (dilatation atrium gauche).
Le bénazépril semble aussi permettre diminuer les autres causes de mort (autre que cardiaque)
par ses effets protecteur des reins et VD au niveau cérébral. A confirmer.
Attention : étude rétrospective.
Effect of benazepril on survival and cardiac events in dogs with asymptomatic mitral valve
disease : a restrospective study of 141 cases, Pouchelon JL, Jamet N, Gouni V, Tissier R,
Serres F, Carlos Sampedrano C, Castaignet M, Lefebvre HP, Chetboul V, J Vet Intern Med
2008;22(4):905-914
-Autre :
Pas d’effet délétère sur les reins de l’administration d’énalapril sur une longue période chez
un chien atteint de RM sévère mais asymptomatique.
L’innocuité à court terme de l’énalapril a pu être évalué lors d’études de courte duré. La
question est de savoir si sur une longue durée, l’énalapril peut être utilisé sans danger surtout
en ce qui concerne la fonction rénale. En même temps cette étude permet d’évaluer l’effet de
l’énalapril sur des chiens asymptomatiques.
Pas de différence significative entre le groupe placebo et le groupe énalapril en ce qui
concerne la concentration en créatinine et urée. Les valeurs de la créatinine n’ont pas
augmenté lors de l’étude. Celle de l’urée ont un peu augmenté sans dépasser les VU.
Pas d’effets délétères de l’énalapril à long terme sur la fonction rénale. On s’en inquiétait car
on sait que l’angiotensine II joue un rôle dans le maintien du DFG (d’où le risque de
diminution du DFG lors d’administration d’IECA surtout chez des animaux dont la perfusion
rénale est déjà altérée par une fonction cardiaque déficiente).
Il existe même des études prouvant le contraire : les IECA auraient un effet bénéfique sur la
fonction rénale.
Atkins CE, Brown WA, Coats JR, Crawford MA, DeFrancesco TC, Edwards J, Fox PR,
Keene BW, Lehmkuhl L, Luethy M, Meurs K, Petrie JP, Pipers F, Rosenthal S, Sidley JA,
Straus J (2002), Effects of long-term administration of enalapril on clinical indicators of renal
function in dogs with compensated mitral regurgitation, J Am Vet Med Assoc. 1;221(5):654-8
ii. Effet sur le remaniement cardiaque
Etude révélant que les IECA n’ont aucun effet bénéfique sur le remodelage cardiaque voire
qu’ils auraient un effet délétère.
Hypertrophie excentrique lors de surcharge volumique, remodelage s’opposant à un dépôt
excessif de collagène. Désorganisation entretenue par un afflux de mastocytes à l’origine de la
libération de métalloprotéases de la matrice (MPM), enzymes qui dégradent le collagène. Les
inhibiteurs de MPM, les TIMPs, empêchent cette dégradation en temps normal mais lors de
surcharge volumique, les TIMPs diminuent d’où une perte rapide de collagène, une fuite des
fibres myocardiques, un étirement et une hypertrophie des myocytes avec au final une
diminution de la contraction du myocarde. remaniements précoces et non tardifs.
L’ECA transforme l’angiotensine I en angiotensine II. Intérêt des IECA : bloquer cette
transformation afin d’éviter les effets délétères de l’angiotensine II. dans le myocarde,
présence d’une chymase tissulaire locale différente de l’IECA mais qui permet la synthèse
d’angiotensine II à partir de rénine et angiotensine I (mais sans avoir recours à l’ECA).
L’afflux de mastocytes stimule l’activation de cette chymase et la production de rénine et
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angiotensine I donc la production locale d’angiotensine II. Production en très fortes
concentrations tissulaires (100 à 1000 fois plus élevées que dans le plasma) rendant les IECA
inefficaces Ceux ci seraient même délétères car dans l’étude, les chiens recevant des IECA
ont eu une perte en collagène supérieure aux chiens sans traitement.
Effet sans conteste des IECA sur la réduction de la post charge (donc effet hémodynamique)
mais pas d’effet voire même un effet délétère sur le remodelage cardiaque (perte de
collagène).
Cibles thérapeutiques du remodelage cardiaque : lutter contre l’afflux des mastocytes et
l’action des MPM.
Effet délétère histologique mais effet clinique bénéfique ?
Le tout premier symposium sur l’endocardiose mitrale chez le chien ouvre de nouveaux
horizons dans le domaine de la recherche, des soins et du traitement, Lefèvre C, Goby L, Prat.
Vét. Anim. Cie, 2005, (15) suppl 24, 11-15
c. Les études cliniques concernant le pimobendane
Arythmies fréquente chez les chiens attients de MVD. Les agents inotropes positifs se sont
révélés pro arythmiques lors d’études sur les humains. Les IPDE II (milrinone et amrinone)
aggravent les arythmies ventriculaires et augmentent le risque de mort brutale chez les
humains. Qu’en est il du pimobendane ?
8 chiens atteints de MVD stabilisée par de la digoxine, du furo et de l’énalapril. Holter avant
l’administration de pimo puis 3 semaines après. Diminution de la FC chez la plupart des
chiens et augmentation de la fréquence et du nombre d’ESV.
tendance à augmenter la fréquence des arythmies ventriculaires lors de l’association du
pimo aux autres molécules. Mais nécessité d’autres études à ce sujet (sur plus de chiens, avec
moins d’intéractions médicamenteuses possibles et à plus long terme).
Association of pimobendan with ventricular arrhythmias in dogs with congestive heart failure,
Rosenthal SL, Ferguson MJ, Lefbom MK, Tyrrel WD, J Vet Intern Med 2006 MayJune;20(3):731
1. Intérêt du pimobendane lors d’insuffisance cardiaque
congestive
-VETSCOPE 2006
L’étude VETSCOPE démontre l’efficacité supérieure du pimobendane par rapport à l’IECA
de référence (le bénazépril) à court et long terme. Suite à cette étude, le pimobendane a
bénéficié d’une extension d’AMM en France pour le traitement de la MVD(AMM
préalablement limitée au traitement des CMD).
Avantages du pimobendane : reduction de la dose de furosémide, action plus rapide que
l’IECA.
Inconvénients : action fugace d’où nécessité de 2 administration par jour, administration en
dehors des repas, problème du coût du traitement.
Traitement des endocardioses chez le chien. Le pimobendane se révèle au moins aussi
efficace que les IECA, Vandaële E., Point vét., 2004, 265,(11),6139-6145
VETSCOPE=Veterinary Study for the Confirmation Of Pimobendane in canine
Endocardiosis
But : comparer le pimobendane au bénazépril sur des chiens souffrant d’endocardiose en
terme d’efficacité clinique et d’impact sur le temps de survie.
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Etude clinique randomisée, multi-centrique, en double aveugle et selon les bonnes pratiques
cliniques.
Critère d’inclusion : chiens souffrant d’IC due à une MVD de classe II ou III selon la
classification ISACHC.
Un groupe de chiens traité avec du pimobendane et un autre traité avec du bénazépril. Chiens
examinés à J0, J7 et J56.
Critère d’évaluation principal : stade de l’IC selon ISACHC (anamnèse, EC, examens
complémentaires : ECG, radio thoracique, échocardio).
Paramètres secondaires : tolérance à l’exercice, comportement général, appétit, effort
respiratoire, fréquence de la toux, dyspnée nocturne .
Etude optionnelle : poursuite de l’étude après J56 (et après la levée du double aveugle) avec
ajout d’autres traitements si nécessaires mais conervation des groupes distincts
bénazépril/pimobendane.
Résultat : après 56 jours de traitement, 84% des chiens recevant du pimobendane ont vu leur
score ISCAHC amélioré contre 56% pour le groupe bénazépril ; le temps de survie médian
pour le groupe pimobendane est de 430 jours par rapport à 228 jours pour le groupe
bénazépril. Le pimobendane a aussi permis de diminuer la posologie nécessaire de
furosémide.
Conclusion : les chiens atteints d’ICC associée à une MVD et traités avec du pimobendane
ont un temps de survie prolongé et un risque diminué de mourir d’une cause cardiaque. Le
pimobendane permet aussi de diminuer la posologie nécessaire de furosémide.
Clinical efficacy of pimobendan versus benazepril for the treatment of acquired
atrioventricular valvular disease in dogs, Lombard CW, Jöns O, Bussadori CM, J Am Anim
Hosp Assoc. 2006 Jul-Aug;42(4):249-61
Article issu de l’étude VetSCOPE
Sensibilisateur calcique et VD périphérique : diminution de la pré et post charge.
Effet inotrope positif : compensation du dysfonctionnement systolique (qui apparaît plus
précocement qu’on ne pensait).
VETSCOPE 2006 (JAVMA) : pimobendane>bénazépril mais pas d’aveugle sur le long terme
donc diminution de la robustesse.
-QUEST 2008
Il s’agit de la plus grande étude multicentrique jamais réalisée en médecine vétérinaire. Elle
correspond à la réalité de terrain et permet de répondre à cette question : « qui du
pimobendane ou du bénazépril permet une espérance de vie la plus longue une fois la maladie
valvulaire mitrale installée et symptomatique ? »
Endpoint : euthanasie, mort subite due aux symptômes cardiaques, échec du traitement
atteint plus tard pour les chiens sous pimobendane.
Conclusion : le pimobendane double l’espérance de vie par rapport au bénazépril.
QUEST=Quality of life and Extension of Survival Time
Ne répond pas à la question du bénéfice de l’association pimobendane+bénazépril. Autres
études nécessaires.
260 chiens, 3 ans de survie, plus grosse étude véto jamais réalisée, grande crédibilité
scientifique, 3 continents impliqués (11 pays).
Différences avec les autres études :
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-protocole publié à l’avance : étude publiée au moment des résultats
-engagement entre les auteurs et le labo : publication des résultats indépendante du labo
-vérification de 10% des données par 2 investigateurs (taux erreur de saisie<0,1%)
-étude statistique par statisticien indépendant
Essai clinique prospectif, multicentrique, international, comparatif, en aveugle.
Chiens MVD à un stade Ib (25%), II (50%) ou III (25%). Durée des signes cliniques : 50%<1
mois, 25%>4 mois, 25%=1-4 mois.
Groupe 1 : pimobendane/Groupe 2 : bénazépril +/- diurétiques, digoxine, spironolactone.
Suivi à J0, J8, J28, M3 puis tous les 3 mois pendant maximal 3 ans.
Critère d’exclusion : mort cardiaque, euthanasie pour motif cardiaque, retrait de l’étude pour
échec au traitement.
190 atteignent le end point (75%), 62 sont censurés (25% : faible pour une étude).
Médiane de survie : 140j pour le bénazépril, 267j pour le pimodendane (soit +91%).
Risque relatif : le pimobendane diminue d’environ 40% le risque de mort cardiaque.
Bons indices de survie : AG/Ao, Bucchanan, clinique, œdème pulmonaire.
Meilleure survie pour les CKC et avec un traitement au pimobendane.
Implications cliniques : recommandation d’utiliser le pimobendane lors d’ICC (avec ou sans
traitement auparavant) et lors d’ICC non stabilisée par les traitements en cours. Le
pimobendane augmente de 91% la durée de survie et diminue de près de 40% le risque de
mort cardiaque.
Association IECA+pimo : intérêt supposé mais jamais démontré.
Effect of pimobendan or benazepril hydrochloride on survival times in dogs with congestive
heart failure caused by naturally occuring myxomatous mitral valve disease : the QUEST
study, Haggstrom J, Boswood A, O’Grady M et al., J Vet Intern Med 2008;22:1124-1135
-Autres
Comparison of short term effects of pimobendan and benazepril on pulmonary transit times
and neuroendocrine profile in dogs with decompensated mitral regurgitation, haggstrom J,
Hansson K, Hoglund K, Kvart C, Ljungvall I, Lord PF, J Vet Intern Med 2007;21:1420-1445
Comparaison de l’efficacité et de l’innocuité du pimobendane par rapport au ramipril chez des
chiens atteints de MVD symptomatique (ICC faible à modérée.Hypothèse du développement
d’un dysfonctionnement systolique d’où l’intérêt possible d’ajouter des agents inotropes
positifs tel que le pimobendane. Efficacité et innocuité démontrées pour CMD mais pas pour
MVD d’où l’objectif de cette étude. Majorité des chiens : CKC. 44 chiens d’ICC II ou III
NYHA recevant soit du pimo soit du ramipril (+/- furo et digoxine). Traitement avec le
pimobendane permet de diminuer les risque cardiaques dus à la MVD de manière plus
importante par rapport au ramipril. Les chiens traités avec le ramipril présentent 4 fois plus de
risque de mourir ou d’être euthanasié ou de voir leur IC s’aggraver que les chiens traités avec
le pimobendane. Le pimo semble notamment améliorer la toux et l’intolérance à l’exercice.
Pas plus d’arythmies dans le groupe pimo que dans celui ramipril. Pimo administré à
0,3mg/kg BID. Problème de cette étude : pas assez de chiens donc étude pas assez puissante
au niveau statistique. De plus, les chiens du groupe ramipril étaient plus gravement atteints au
départ que les chiens du groupe pimo (répartition faite au hasard). Par contre, cette étude
montre l’innocuité du pimo (le risque étant que le pimo augmente la FC et les arythmies
ventriculaires à cause de son effet inotrope positif par inhibition des phosphodiestérases III).
Mais là encore, pas assez de mesures pour conclure totalement.
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Smith PJ, French AT, Van Israël N, Smith SGW, Swift ST, Lee AJ, Corcoran BM, DukesMcEwan J (20005), Efficacy and safety of pimobendane in canine heart failure caused by
myxomatous mitral valve disease, J of Samll Anim Pract. 46, 121-130
2. Intérêt du pimobendane en phase pré-clinique
Hypothèse de l’étude : aggravation de la régurgitation mitrale par le pimo chez les chiens
atteints de MVD à un stade précoce car le pimo étant un inotrope positif, son effet bénéfique
lors de MVD se déclare uniquement lors de dysfonctionnement myocardique. Etude sur 12
beagles atteints de MVD asymptomatiques. Etude prospective, contrôlée, en aveugle et
randomisée. Chiens recevant soit du bénazépril soit du pimo pendant 512 jours. Conclusion :
à un stade asymptomatique, le pimo cause des dégats structurels, morphologiques et
functionnels.
Aggravation du souffle cardiaque dans le groupe pimo. Augmentation de la fraction de
raccourcissement et des index de fonctionnement systolique dans le groupe pimo dès le jour
15. Amincissmeent des vlavules et apparition de lésions (proliférations sur les faces atriales).
Atteinte aussi des cordages tendineux. Aggravation de la régurgitation mitrale (augmentation
du rapport AG/Ao et de la vitesse et de la durée du flux de régurgitation). Sévérité des lésions
histologiques plus grande dans le groupe pimo : augmentation de l’accumulation des
glycosaminoglycanes dans la couche spongieuse des valvules avec extension aux cordages
tendineux, hémorragies focales, endothélium vasculaire réactif, inflammation intertitielle
chronique, sclérose endocardique de la zone d’insertion des cordages tendineux atteints au
niveau des muscles papillaires.
Pimo chez des chiens asymptomatiques : augmentation de la fonction systolique
(hypercontactilité ventriculaire) et donc de la régurgitation mitrale et des lésions associées à la
MVD. L’aggravation des lésions valvulaires s’expliquant par l’hypercontractilité et donc par
des dommages mécaniques causés au niveau des valvules.
Comparative adverse cardiac effects of pimobendan and benazepril monotherapy in dogs with
mild degenerative mitral valve disease : a prospective, controlled, blinded and randomized
study, Chetboul V, Lefebvre HP, Carlos Sampedrano C, Gouni V, Saponaro V, Serres F,
Concordet D, Nicolle AP, Pouchelon JL, J Vet Intern Med 2007;21:742-753
Evaluation of pimobendan in the treatement of early mitral valve disease, Ouellet M,
Difruscia R, belanger MC, J Vet Intern Med 2007;21:610
Effect of pimobendan on echocardiographic values in dogs with asymptomatic mitral valve
disease, Ouellet M, Belanger MC, Difruscia R, Beauchamp G, J Vet Intern Med 2009
d. Conclusions pratiques
Dire ce que les études prouvent mais aussi leurs limites (faire un tableau ?)
Efficacité des IECA à un stade précoce (pas de signe clinique et pas de cardiomégalie) :
POUR
CONTRE
Pouchelon et al (2008), étude rétrospective
Kvart et al (2002), étude prospective
sans aveugle sur une petite population de
contrôlée en double aveugle contre placebo
chiens de race plus hétérogène  bénéfice
chez le CKC  pas de bénéfice
possible chez les chiens autres que CKC
Termes en italique : les résultats de l’étude sont à prendre avec prudence car il existe des biais
d’interprétation.
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Efficacité des IECA à un stade précoce (pas de signe clinique et pas de cardiomégalie) :
Pas de preuve d’une efficacité des IECA à ce stade
VETPROOF (étude sur plusieurs types de
SVEP (étude sur CKC). Plus de chiens.
chiens) : possibilité étonnante d’un effet
bénéfique non cardiaque des IECA sur la
survie de ces chiens. Chiens à un stade plus
avancé de la MVD.
Efficacité des IECA à un stade symptomatique : études LIVE, BENCH  par rapport au
placebo, les IECA permettent de prolonger la survie des chiens atteints de MVD en
association avec le traitement classique de l’IC (diuértiaque +/- digoxine, +/- autres).
Efficacité du pimobendane à un stade symptomatique : étude VetSCOPE (effet supérieur du
pimobendane par rapport aux IECA ?), étude QUEST (étude prospective en simple aveugle
avec contrôle positif)  il semble préférable d’utiliser le pimobendane aux IECA.
Pas de preuve sur l’association IECA-pimobendane.
Inodilateur car vasodilatateur et inotrope positif. Utilisation sur les animaux symptomatiques
uniquement. Qualité et durée de vie améliorée. Chiens avec pimo vivent 267 jours contre 140
jours avec IECA (QUEST ?). Risque d’arythmie faible mais attention quand même si
arythmie ventriculaire déjà présente.
Article peu intéressant car non complet.
How et when to use pimobendan, Oyama MA, NAVC Conference 2009, Orlando, 212-213
Amélioration de la contractilité cardiaque sans augmenter les besoins en oxygène du coeur
donc sans effet arythmogène classique des inotropes positifs. Inhibiteur de phospodiestréases
III et V. PDE V présentent notamment dans les cellules musculaires lisses des artères
pulmonaires : leur inhibition diminution la pression artéreille pulmonaire et donc
l’augmentaion de la pression intra atriale.
Atteinte précoce de la fonction systolique lors de MVD donc diminution du DC, léthargie,
intolérance à l’effort. D’où intérêt du pimo.
Efficacité du pimo sur IC due à CMD ou MVD a été plus étudiée que n’importe quelles autres
molécules (même les IECA). Réduction de la morbidité, augmentation du temps de survie
mais études parfois contradictoires dans leurs résultats.
Innocuité, bonne tolérance.
Effet en 24h, intérêt potentiel dans le traitement de l’ICC aigue.
intéret du pimo en association avec un traitement classique (furo+/- autres diurétiques+/IECA=/-digoxine).
Pimobendan in heart failure therapy – a silver bullet ?, Gordon SG, Miller MW, Saunders AB,
J Am Anim Hosp Asoc 2006 Mar-Apr;42(2):90-3
Le plus souvent, maladie d’évolution lente qui n’atteint pas un stade suffisamment avancé
pour entrainer des signes cliniques. Cas partivulier du CKC : signes cliniques précoces par
rapport aux autres races. Challenge du vétérinaire : diagnostic précis et précoce de la maladie,
déterminer le stade précis, traiter si nécessaire.
Confirmation du diagnostic par échocardiographie 2D et Doppler. Importance des
radiographies pulmonaires : cardiomégalie ? ICC gauche ?
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DD des souffles apexiens systoliques gauches : cardiopathie congénitale, régurgitation mitrale
secondaire à d’autres causes telles que la CMD ou une endocardite bactérienne.
Option thérapeutique en fonction du meilleur niveau de preuve actuel.
-cardiopathie débutante (pas de signes cliniques, pas de cardiomégalie significative) : 2 études
ont cherché à prouver l’efficacité des IECA à un stade précoce mais résultats contradictoires.
Le plus important à ce stade est d’informer et conseiller les propriétaires. Régime si animal en
surpoids. Activité physique régulière. Pas de preuve de l’efficacité d’une restriction sodée.
Signes indiquant une décompensation cardiaque : intolérance à l’effort, augmentation de la
fréquence ou des efforts respiratoires, toux, léthargie, perte de poids inexpliquée. Suivi
régulier. Rassurer le propriétaire : de nombreux chiens restent en phase pré clinique toute leur
vie.
-cardiopathie modérée (pas de signe clinique mais cardiomégalie significative) : 2 études ont
cherché à prouver l’efficacité des IECA à ce stade mais sans succès. Seuls les IECA ont été
évalués de manière sérieuse pour le traitement de la phase pré clinique de la MVD. D’autres
molécules pourraient être intéressantes mais elles ne font pas l’objet d’études sérieuses. Donc
pour l’instant, on n’en sait rien. Un traitement fera peut être un jour la preuve de son efficacité
à ce stade de la maladie. Si on pratique une médecine basée sur les faits, les preuves du
bénéfice du traitement ne sont pas suffisantes pour traiter les animaux asymptomatiques.
-insuffisance cardiaque (signes d’ICC gauche) : traitement bénéfique en termes
d’amélioration de la qualité de vie voire de prolongation de la durée de vie. Cas des IECA et
du pimobendane en association avec le traitement classique de l’ICC. Préférer le
pimobendane aux IECA (étude QUEST ? Effets association IECA-pimobendane ? Effet
bénéfique de la spironolactone (étude non encore publiée). Choix thérapeutique dépend du
propriétaire (problème financier) et de la faisabilité d’administrer plusieurs médicaments. Par
ordre croissant d’efficacité : 1.furo+pimo, 2.furo+pimo+IECA,
3.furo+pimo+IECA+spironolactone.
-insuffisance cardiaque réfractaire (réapparition de signes cliniques malgré le traitement) :
optimiser les doses de médicaments et en rajouter. Pas de preuve de l’efficacité d’un
médicament en particulier. Furo jusqu’à 4mg/kg 3 fois par jour, spironolactone jusqu’à 23mg/kg 2 fois par jour, IECA pleine dose 2 fois par jour, rajout de digoxine (surtout si
troubles du rythme), rajout d’autres VD (sildenafil ou autre – amlodipine, hydralazine notamment si HTAP), rajout autres diurétiques (thiazidiques par exemple). Attention aux
risque d’administere un grand nombre de médicaments ! Risques : altérations de la fonction
rénale et déséquilibres électrolytiques. Bilan biochimique avant l’ajout d’une molécule et 1 à
2 semaines après changement du traitement (augmentation dose ou rajout molécule). A un
certain stade, il est inévitable qu’une azotémie se développe. Tant qu’ele est modérée on peut
maintenir le traitement mais si elle augmente il faut penser à diminuer les doses voire éliminer
certaines molécules. La majorité des chiesn présentant des signes d’ICC due à la MVD
finissent par décéder de leur maladie. Il est important de parler d’euthanasie au propriétaire.
Il n’est pas toujours facile de classer précisément tel animal dans telle catégorie d’évolution
de la maladie. Les biomarqueurs nous permettront peut être dans un avenir proche de détecter
les animaux en décompensation cardiaque. Le NT-proBNP est prometteur.
Traitement de la toux d’origine mécanique (compression de la bronche souche par l’AG) :
bronchodilatateurs (théophylline, étamiphylline, terbutaline), mesures hygiéniques (perte de
poids, éviction des lieux poussiéreux, remplacement du collier par le harnais), faibles doses de
VD et diurétiques (afin de réduire la taille de l’atrium), antitussifs (butorphanol, codéine de
manière intermittente), corticoïdes faible dose de manière intermittente.
Comment je traite… La Maladie Valvulaire Dégénérative chez le chien, Boswood A,
Veterinary Focus 2008;18(3):25-31
Page 74 sur 93
Haggström J, Duelund Pedersen H, Kvart C (2004), New insights into degenerative mitral
valve disease in dogs, Vet Clin North Am Small Anim Pract. 34(5) : 1209-26
C. PRISE EN CHARGE D’UN CHIEN ATTEINT DE MALADIE
VALVULAIRE DEGENERATIVE
Traitement de l’insuffisance cardiaque. Choix et suivi du traitement de l’insuffisance
cardiaque, Chetboul V, Point. Vét., 2002, vol . 33, (N° Spécial : Cardiologie du chien et du
chat), 22-27
I. TRAITEMENT ETIOLOGIQUE
Traitement chirurgical par réparation (valvuloplastie) ou remplacement valvulaire par une
prothèse biologique ou mécanique. Nécessité de la mise en place d’une circulation
extracorporelle peu pratiquée en médecine vétérinaire.
Traitement de l’insuffisance mitrale chez le chien, V Chetboul, Prat. Vét. Anim. Cie, 2006,
(31), 7-10
Environ 10 cas publiés principalement au Japon.
Réparer ou remplacer la valve défaillante. Nécessité circulation extracorporelle. Coût : de
8000 à 12000 dollars ! Encore peu développée.
Management of heart failure in dogs, Current Veterinary Therapy 14e edition, p 769-786
Chirurgie : réparation de la valve préférable à son remplacement pur et simple (résultats
meilleurs en ce qui concerne l’hémodynamique, la fonction ventriculaire et évite la nécessité
de prendre des anticoagulants à vie).
Une étude a montré que chez les chiens, al réparation valvulaire permettait de résoudre l’ICC
pour une moyenne d’un an (entre 4 mois et 3 ans). Griffiths and others 2004. Une autre étude
du même groupe a montré que le remplacement valvulaire résolvait l’ICC et que le furo
pouvait être totalement arrêté. Mais la survie n’est que de quelques mois. Les chiens semblent
supporter le remplacement valvulaire mieux que les hommes même si la chirurgie est tardive.
Cause de la mort à chaque fois : thrombose. La réparation est mieux supporté (à long terme)
que le remplacement mais le remplacement valvulaire est à court terme la meilleure solution.
Smith P (2006), Management of chronic degenerative mitral valve disease in dogs, In Practice
28, 376-383
II. PRISE EN CHARGE GENERALE
a. Le chien âgé : un patient particulier
Contexte gériatrique : considérer l’innocuité du traitement en même temps que son efficacité.
Dysfonctionnements organiques préexistants ? Risque d’IR ou aggra vation d’une IR
préexistante lors d’association IECA+furo. Donc : dose de furo la plus faible possible et
surveillance de la fonction rénale et de l’état d’hydratation.
Particularités métaboliques du chien âgés : modification de la composition corporelle,
diminution de la vascularisation des organes filtres, réduction de la masse hépatique,
diminution de la fonction tubulaire rénale…  modifications pharmacocinétiques et
pharmacodynamiques  diminution des posologies et allongement de l’intervalle entre les
prises. Ajustements thérapeutiques mal étudiés.
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Conduite thérapeutique chez le chien âgé qui tousse, M Hugonnard, I Bublot, JL Cadoré, I
Goy-thollot, Point Vét., 2002, vol 33, (230), 44-48
b. Consentement éclairé et observance
La MVD est une maladie progressive et irréversible dont le traitement est non curatif mais
uniquement palliatif afin d’améliorer la qualité et l’espérance de vie. De nombreux chiens
restent asymptomatiques toute leur vie !
L’observance doit se faire au moins 2 fois par an. Il est important de réaliser un bilan
biochimique régulier afin de contrôler les effets secondaires du traitement sur la fonction
rénale et sur les électrolytes.
L’observance est d’autant plus importante si l’animal est sous polythérapie.
Si trop de contraintes pour le propriétaire, laisser sous monothérapie plutot que polthérapie
sans suivi.
c. Traitement hygiénique et diététique
En plus d’avoir de nouveaux médicaments il est important de connaître le rôle de certains
nutriments afin d’adapter la thérapeutique.Traitement diététique+pilier de la thérapie des
maladies cardiaques.
Prise en charge diététique dépend des signes cliniques et du stade de l’IC plutôt que de la
maladie cardiaque elle même.
Maintien d’un poids optimal : perte de poids et obésité sont préjudiciables. Eviter la cachexie
cardiaque (utilisation des acides aminés musculaires comme source d’énergie chez le chien
maladeperte de masse maigre). Fonte musculaire des muscles lombaires, fessiers,
scapulaires et temporaux. Un chien obèse peut présenter une cachexie cardiaque (fonte
musculaire sans fonte graisseuse). Effet délétère sur l’espérance de vie et la qualité de vie à
court terme. Phénomène qui s’explique par la production de cytokines inflammatoires (TNF,
interleukine I)anorexie, augmentation des besoins énergétiques et du catabolisme protéique.
Prise en charge diététique : ingestion de la quantité adéquate de calories et de protéines et
moduler la productionde cytokines. Anorexie, une des causes principales d’euthanasie du
chien cardiaque. Signe précoce de l’aggravation de l’IC. Signe aussi de mauvaise tolérance au
traitement. Faire maigrir un chien obèse pour améliorer sa respiration et son activité.
Analyser ce que mange l’animal : sa ration, les friandises et les restes de table.
Prévention des excès nutritionnels : à quels stades commencer un régime hyposodée et
jusqu’à quel niveau de restriction ? Les effets d’un tel régime sur l’espérance de vie n’ont pas
été étudiés.
ISACHC 1a : pas de restriction sévère en sodium (éviter les friandises et les restes de table
trop salés) sinon activation sévère et précoce du SRAA
1b : pas plus de 50 à 80mg/100kcal dans l’aliment principal et éviter les friandises et les restes
de table trop salés
2 : idem mais on peut descendre à moins de 50mg/100kcal afin de diminuer les doses de
diurétiques nécessaires. Interdire les firandises et restes de table.
3a : moins de 50mg/100kcal, le plus souvent un aliment spécial pour chien cardiaque (apuvres
en Na et Cl mais riches en énergie). Aliment pauvre en Cl conseillé. Attention aussi à l’hypo
ou pus souvent maintenant l’hyperkalièmie due à l’utilisateur d’épargneur potassique
(spironolactone, IECA).
3b : traitement de l’ICC aigue en premier, faire manger l’animal. Changer de régime
progressivement une fois l’animal rentré chez lui.
Prévention de carences nutrionnelles :
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-protéines : pas de restriction en protéines sauf si néphropathies et IRC. Apport de protéines
de qualité. Si azotémie suite aux traitements, ne pas diminuer les protéines dans la ration mais
adapter les doses des médicaments (surtout diurétiques).
-taurine : acide aminé ayant potentiellement un rôle lors de CMD mais pas lors de MVD.
-arginine : précurseur du NO. Peu d’études à ce sujet mais sa supplémentation semble
bénéfique.
-acides gras oméga 3 : effet sur la réduction de l’inflammation et apport énergétique. Huiles
de poisson. Amélioration de la prise alimentaire chez les chiens anorexiques. Limitation aussi
des troubles du rythme suggérée. Recommandations : 40mg/kg d’acide eicosapentaénoïque et
25mg/kg d’acide docosahexanoïque (tous 2 des omégas 3) pour un chien anorexique ou
cachectique. La plupart des aliments industriels ne présentent pas des taux suffisants : une
supplémentation est nécessaire (capsule d’huile de poisson par exemple excepté l’huile de
foie de morue toxique car trop riche en vitamines).
-potassium : hypokaliémie plus rare depuis l’utilisation de médicaments épargneurs
potassiques (spironolactone et IECA) mais important de vérifier la teneur en potassium d’une
ration. Hypokaliémie potentialise les arythmies, provoque une faiblesse musculaire et
prédispose à la toxicité des digitaliques.
-magnésium : coenzyme essentiel d’un grand nombre de réactions du métabolisme et
notamment celles de la fonction myocardique. Digoxine et diurétiques de l’anse entraine une
déplétion en Mg, risque d’hypomagnésiémie (arythmie, diminution de la contractilité
cardiaque, potentialisation de la toxicité médicamenteuse). La concentration en Mg varie
fortement d’un aliment industriel à l’autre. Si hypomagnésémie, supplémenter.
-vitamines du groupe B : pertes urinaires de vitamines à cause des diurétiques chez les
hommes cardiaques. Extrapolation à l’animal. Aliment du commerce assez bien équilibrés en
vitamines donc rarement besoin de supplémenter.
-antioxydants : lutter contre la formation de radicaux libres qui augmente lors de cardiopathie
(inflammation, IC associée à un stress oxydatif). Enzymes : superoxydase dismutase, catalase,
glutathion péroxydase. Inhibiteurs de l’oxydation : vit C, E, glutathion et bêta carotène.
Etudes à venir.
-L-carnitine : rôle dans la production d’énergie par la mitochondrie (au niveau cellulaire). Peu
d’étude à ce sujet. Chez l’homme, existe une cardiopathie primaire dont l’origine est une
carence en L-carnitine. Extrapolation (surtout pour la CMD).
-Co-enzyme Q10 : production d’énergie. Etude à venir (intérêt surtout pour la CMD).
Adapter le régime alimentaire au stade de la maladie (asymptomatique versus
symptomatique), à l’état corporel du chien (obésité versus cachexie), aux maladies
concomitantes (IRC…) et à l’appétit du chien (reprise de l’appétit chez un chien anorexique).
Attention aux friandises, aux restes de table et aux aliments utilisés pour donner les
médicaments ! Attention aux suppléments limentaires : pas toujours nécessaires si le chien
reçoit une ration complète industrielle, souvent chers, se rajoutent aux médicaments à
administrer et soumis à une réglementation différente (pas de preuve de leur efficacité ni de
leur inocuité le plus souvent) : la prudence s’impose !
Exemples de rations alimentaires : à mettre ou non?
Objectifs du régime diététique : obtenir un poids corporel optimal, lutter contre l’anorexie
(due aux troubles respiratoires, à la fatigue, à la nausée provoquée par certains médicaments,
à l’inappétence de certains régimes spécifiques pour chien cardiaque). Choisir un élément
appétent, fractionner les repas. Supplémenter en acides gras omégas 3 (traitement de la
cachexie cardiaque). Restriction en sodium : pas nécessaire dans les premiers stades de la
maladie (effet délétère au contraire car active le SRAA). Apport de protéines d’excellentes
qualité pour lutter contre la cachexie cardiaque. Limitation de l’apport protéique uniquement
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si affection rénale ou hépatique. Taurine lors de CMD (propriétés inotropes positives).
Arginine, précurseur du NO (monoxyde d’azote) facteur de la relaxation des fibres lisses des
vaisseaux (VD)lutte contre l’hypertension ? L-carnitine lors de MVD (rôle dans l’apport
énergétique des cellules cardiaques). Antioxydants surtout lors de CMD.
Maladies cardiovasculaires : influence de l’alimentation, Freeman LM, Rusch JE,
Encyclopédie de la nutrition clinique, Royal Canin 2008, 335-347
Importance de la prise en charge nutritionnele de l’IC débutante. Objectifs : apporter une
quantité optimale d’énergie, limiter le stress oxydatif, réduire l’inflammation, équilibrer les
différents électrolytes et améliorer la performance cardiaque.
A : arginine. Aa précurseur de la synthèse endogène d’oxide nitrique responsable de VD
vasculaire. Supplémentation en arginine semble améliorer le DC en diminuant la pré et la post
charge.
C : carnitine. Concentration élevée dans les muscles (dont le cœur). Rôle dans l’oxydation des
AG par la mitochondrie et dans l’élimination des déchets cellulaires. Apport en carnitine afin
d’optimiser la fonction myocardique. Rôle surtout lors de CMD.
T : taurine. Aa non essentiel. Rôle surtout lors de CMD. Effet inotrope positif possible mais
reste à confirmer.
S : sodium. Attention à la restriction sodée trop sévère et mise en place trop tôt dans
l’évolution de la maladie. Entraine une sur stimulation du SRAA avec aggravation de la
maladie. Mais semble relativement efficace sur le long terme et à dose progressive.
P : protéines. Pas de restriction protéique afin d’éviter la cachexie d’origine cardiaque.
Quantité optimale de protéines hautement digestibles et de très bonne qualité afin de préserver
la masse musculaire.
E : énergie. Fonction de leur état corporel et du degré de cachexie. Quantité suffisante pour
limiter la cachexie et préserver la masse musculaire tout en évitant l’obésité. Attention à la
dysorexie : apporter des aliments hautements appétents et hyperdigestibles.
E et D : EPA et DHA. AG essentiels. Effets anti inflammatoires : diminution de l’action des
médiateurs pro inflammatoires sur le myocarde. Amélioation des scores de cachexie chez les
animaux dyrorexiques.
Score de cachexie :
Score de cachexie
description
0
Tonus musculaire normal sans signe de fonte
musculaire
1
Début de fonte musculaire légère surtout
visible sur les membres postérieurs et en
région lombaire
2
Fonte musculaire modérée visible sur tous les
groupes musculaires
3
Fonte musculaire marquée avec atrophie de
tous les groupes musculaires
4
Fonte musculaire sévère
Vit E : inhibition de la peroxydation des lipides membranaires des cellules cardiaques.
Biomarqueur du stress oxydatif (moins de vit E lorsque la maladie est sévère).
Magnésium : hypomagnésémie potentialise les arythmies, diminue la contractilité
myocardique et contribue à la faiblesse musculaire.
Prise en charge nutritionnelle de l’insuffisance cardiaque débutante : ACT with SPEED,
Baker D, Elliot D, ?
Page 78 sur 93
Etude prouvant le bénéfice d’une restriction sodée sur l’activation hormonale et les
paramètres échocardiographiques. Mais étude sur peu de chiens (14 chiens dont 9 MVD) et
sur un temps limité (4 semaines). Nécessité d’étude sur un plus grand effectif et à plus long
terme.
Utilisation d’une restriction sodée afin de diminuer la précharge lors d’ICC. Extrapolations
des données présentent dans la littérature humaine.
Chez les chiens atteint de maladie cardiaque, avant même l’expression clinique de la maladie,
le SRAA est activé et l’excrétion de sodium est anormale (diminution de l’excrétion, rétention
hydrosodée). D’où la recommandation d’utiliser une restriction sodée. Cependant, une
restriction sodée trop importante provoque l’effet inverse de celui désiré : une augmentation
de l’activation du SRAA. Les chiens atteints d’une maladie cardiaque mais à un stade
asymptomatique sont capables de réguler leurs concentrations en Na et K. Pas le cas des
chiens atteints d’ICC.
Diminution des concentrations en Na et Cl voire hyponatrémie et hypochlorémie chez certains
chiens. Augmentation des neurohormones (rénine, angiotensine et ANP) mais sans différence
significative entre le groupe à restriction sodée et le groupe sans rectriction (mais un régime
normal cad concentration moyenne de Na dans la ration). Pas de différence au niveau de
l’ECG ou de la radio. Ni en ce qui concerne la PA. Mais diminution de la taille d’AG chez les
chiens à restriction sodée. Autres paramètres échocardiographiques sans différence statistique
entre les 2 groupes.
La diminution de la natrémie et de la chlorérmie suggère que les chiens atteints de MVD à un
stade clinique ne parviennent plus à maintenir l’homeostasie. Il semblerait qu’un régime
pauvre en sodium diminue la dilatation de l’AG mais il est nécessaire de faire des études
supplémentaires à ce sujet (notamment sur le long terme et sur l’effet d’un régime hyposodée
sur la survie de ces chiens).
Par contre, cette étude ne montre pas d’effet du régime hyposodée sur les concentrations des
neurohormones (mais les chiens sont sous traitement furo+IECA).
Pas de différence non plus en ce qui concerne les traitements. Pas de modification dans la
thérapeutique, pas d’augmentation des doses de furo dans les 2 groupes.
Clinical, Echocardiographic, and Neurohormonal Effects of a
Sodium-Restricted Diet in Dogs with Heart Failure, John E. Rush, Lisa M. Freeman, Donald
J. Brown, Barbara P. Brewer, James N. Ross, Jr.,and Peter J. Markwell , J Vet Intern Med
2000;14:513–520
Aucune étude n’a démontré l’effet bénéfique d’un régime hyposodé la prévention de l’ICC et
son traitement.
Mesures hygiéniques : remplacement du collier par un harnais, lutte contre l’obésité,
réduction de l’activité par temps chaud.
Conduite thérapeutique chez le chien âgé qui tousse, M Hugonnard, I Bublot, JL Cadoré, I
Goy-thollot, Point Vét., 2002, vol 33, (230), 44-48
Importance d’une alimentation équilibrée sans défaut (en taurine et vitamines B par exemple)
ni excès ( en saodium par exemple). Apport bénéfique de certains nutriments tels que les antioxydants et les acides gras oméga 3.
Hygiène très importante : maintien d’un poids optimal. Eviter la cachexie cardiaque (de
mauvais pronostic) et surtout éviter l’obésité.
Effet délétère de l’obésité sur le DC, la fonction pulmonaire, la pression artérielle et la FC.
Les chiens recevant des omégas 3 présentent aussi un taux de survie supérieur aux autres. Les
omégas 3 sont supposés diminuer l’inflammation en agissant sur les molécules (cytokines,
Page 79 sur 93
eicosanoïdes), réduire la perte musculaire et avoir un effet anti-arythmique. Nécessité
d’études plus poussées à ce sujet.
Association of body weight and body condition with survival in dogs with heart failure, JL
Slupe, LM Freeman, JE Rush, J Vet Intern Med 2008;1-5
Très important de faire un contrôle pondéral et un régime si nécessaire.
Supplémentation en potassium : hypokaliémie responsable d’arythmies, faiblesse musculaire,
diminution de la contractilité myocardique. Potentialisation de certains effets secondaires de
certains médicaments utilisés contre l’ICC (digoxine). Administration d’IECA et
spironolactone. Gluconate de potassium si nécessaire : 0.2-0.5mmol/kg toutes les 8h PO.
Adaptation de la ration alimentaire : lutter contre la cachexie cardiaque. Due à l’anorexie, à
l’augmentation des besoins énergétiques, à des déséquilibres métaboliques et à une
augmentation des cytokines inflammatoires. Pour lutter contre ce dernier point,
complémentation de la ration en oméga 3 polyinsaturés : acides eicosapentanoique 40mg/kg/j
PO et docosahexanoique 25mg/kg/j PO. Huile de poisson est riche en ces acides gras.
Smith P (2006), Management of chronic degenerative mitral valve disease in dogs, In Practice
28, 376-383
III. PRISE EN CHARGE MEDICALE
Maladie assez bénigne, seule un faible pourcentage de chiens développe une ICC. Pas
d’éefficacité des IECA et prévenir l’hypertrophie cardiaque ou à retarder le moment
d’appartition de l’ICC. D’où pas traitement avant les 1ers signes d’ICC.
Important de faire la différence entre une toux d’origine respiratoire et une toux d’origine
cardiaque chez le chien à priori asymptomatique.
ICC : disparition de l’arythmie sinusale respiratoire, augmentation de la FC, évidence
radiographique d’un œdème pulmonaire.
Les bêta bloquants pourraient avoir un effet bénéfique à court terme (carvedilol) mais pas
d’études sérieuses à ce sujet pour l’insatant. Les inhibiteurs des mastocytes permettraient
aussi de retarder le remodelage cardiaque (études en cours).
ICC : œdème pulmonaire , perfusion périphérique faible, diminution du DC. But du
traitement : diminuer l’œdème pulmonaire et améliorer le DC. Maintenir un vnetricule de
petite taille en diminuant la précharge et en augmentant sa contractilité permet de réduire la
RM.
Management of chronic degenerative mitral valve disease in dogs, Smith P, In Practice (2006)
28, 376-383
Gérer différemment : chien asymptomatique, chien tousseur par compression de la bronche
souche, chien avec une ICC (gestion hospitalière et à domicile), gestion des complications.
Management of heart failure in dogs, Current Veterinary Therapy 14e edition, p 769-786
a. Identifier chaque cas
1. En fonction du type de chien
i. Petites races versus grandes races
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ii. Chiens épidémiologiquement à risque
2. En fonction du stade de la maladie
Traitement spécifique à chaque stade de la maladie. garder en tête les effets bénéfiques mais
aussi les risques de chaque médicament, de son association avec un autre et du stade de la
maladie.
Management of heart failure in dogs, Current Veterinary Therapy 14e edition, p 769-786
i. Urgence versus chronique
En urgence : dyspnée, OAP. Nécessité d’hospitaliser l’animal, hautes doses de furo en IV,
oxygénothérapie, pommade de trinitrate de glycéryle, IV dobutamine (inotrope positif), et VD
artériel (nitroprusside de sodium). Aucune donnée sur l’efficacité réelle de ces molécules, la
plupart des études cliniques se faisant sur la phase chronique et non aigue de la maladie.
En chronique : diurétique (furo, spironolactone, thiazidique) inotrope positif/ sensibilisateur
au calcium (pimobendane, levosimendan), IECA, digoxine, vasodilatateurs amlodipine,
hydralazine et bêta bloquants).
An update on treatment and pronostic indicators in canine myxomatous mitral valve disease,
Häggström J, Höglund K, Borgarelli M (2009), J of Small Anim Pract. Vol 50(suppl 1)
ii. Phase asymptomatique versus symptomatique
Phase asymptomatique :
Traitement idéal : renverser ou stopper la progression de la dégénescence. Théoriquement,
utilisation de molécules empêchant ou ralentissant le remodelage cardiaque et diminuant la
RM afin de retarder l’apparition d’ICC. Amlodipine (VD artériel), bêta-bloquants, IECA et
molécule antifibrotique comme les antagonistes à l’aldostérone (spironolactone).
Etude prouvant que l’hypertrophie ventriculaire est inadaptée à cause d’une précharge faible
(stimuli principal de l’hypertrophie). Cette hypothèse va à l’encontre d’un éventuel effet
bénéfique d’une diminution de la précharge par un VD artériel.
Bêta-bloquants : aucune étude clinique n’a prouvé l’effet bénéfique des bêta bloquants au
stade asymptomatique. Hypothèse théorique seulement grâce à leurs effets contre le SNS.
Attention cependant à leur utilisation lors de MVD avancée (hypotension).
IECA : pas de preuve de leur efficacité.
Spironolactone : action anti fibrotique. Mais pas d’étude clinique à ce sujet.
An update on treatment and pronostic indicators in canine myxomatous mitral valve disease,
Häggström J, Höglund K, Borgarelli M (2009), J of Small Anim Pract. Vol 50(suppl 1)
iii. Chien tousseur versus chien non tousseur
b. Prise en charge médicale en fonction de la classification ACC/AHA
1. Stade A : identifier les chiens à risque
Page 81 sur 93
CKC, « dachshund », autres chiens de petite race  auscultation cardiaque attentive à chaque
consultation. En l’absence du souffle typique et chez un animal sain, on peut certifier
l’absence de maladie en cours. A vérifier au minimum tous les ans.
Management of heart failure in dogs, Current Veterinary Therapy 14e edition, p 769-786
Diagnostic : surveillance anuelle, auscultation attentive. Importance de l’implication des clubs
de race dans le diagnostic précoce de la maladie surtout chez les reproducteurs.
Traitement : pas de traitement, pas de recommandation diététique. Mais retrait des
reproducteurs si apparition d’un souffle chez des chiens de moins de 6-8 ans.
Atkins C, Bonagura J, Ettinger S, Fox P, Gordon S, Häggström J, Hamlin R, Keene B, LuisFuentes V, Stepien R (2009), Guidelines for the diagnosis and treatment of canine chronic
valvular heart disease, J Vet Intern Med. 1-9
2. Stade B : diagnostic de certitude de maladie valvulaire
dégénérative chez un chien asymptomatique
Diagnostic (présence d’un consensus) : apparition d’un souffle  radio thoracique pour
évaluer la présence ou non de modifications hémodynamiques se traduisant par une dilatation
cavitaire (AG et/ou VG). Permet aussi d’obtenir des radio « de base » permettant de suivre
l’évolution de la maladie. Mesure de la PA. Echo pour les chiens de petites aces afin
d’évaluer la sévérité des lésions valvulaires et la gravité de la RM. Echo pour les chiens de
grande race afin de faire la différence entre CMD et MVD. Biochimie de base : Ht, PT, creat
et analyse uriniare).
Stade B1 : radio et echo normales, indice de buchanan normal, PA normale, Biochimie
normale.  traitement (présence d’un consensus) commun pour les chiens de grande et petite
race : pas de traitement ni de régime alimentaire particulier, ré-évaluation dans les 12 mois à
venir (plus tot pour les chiens de grande race).
Stade B2 : PA normale mais signes de modification hémodynamique à la radio et écho.
 Traitement controversé, aucun consensus :
Petite race : IECA (si dilatation +++ ou évolution très rapide en peu de temps), bêta bloquants
(idem, dosage faible et le maximum obtenu sur 1 à 2 mois).
Un certain nombre de spécialistes recommendent cependant de ne pas traiter ces animaux tant
que des études cliniques contrôlées n’auraont pas prouvé l’efficacité et l’inocuité de ces
molécules à ce stade de la maladie.
Grande race : ceux qui préconisente l’initiation du traitement chez les petites races le
préconisent encore plus chez les chiens de grande race. Possibilité de rajouter des
recommendations ditététiques (régime modéré en Na et riche en protéines de qualité et en
énergie).
Atkins C, Bonagura J, Ettinger S, Fox P, Gordon S, Häggström J, Hamlin R, Keene B, LuisFuentes V, Stepien R (2009), Guidelines for the diagnosis and treatment of canine chronic
valvular heart disease, J Vet Intern Med. 1-9
Ne pas traiter.
La fonction systolique est altérée précocement. Le but d’un traitement à ce stade serait de
soutenir la fonction systolique et de limiter les effets des mécanismes compensateurs. Ainsi,
les inotropes positifs pourraient avoir un effet bénéfique lors d’ICC mais il n’y a aucune étude
valable à ce sujet.
Le mieux est de ne pas traiter et d’informer le propriétaire des signes de décompensation.
De même, un régime pauvre en sel n’a pas prouvé son efficacité à ce stade.
Page 82 sur 93
Souffle typique de MVDexamens complémentaires afin de faire le diagnostic précis (radio,
écho, ECG). Echocardio 2D afin de mettre en évidence des lésions valvulaires et de quantifier
la taille du cœur et sa fonction. Echo doppler afin de confirmer la régurgitation mitrale et de
quantifier sa sévérité. Important d’éliminer les autres maladies cardiaques : maladies
congénitales (notamment un chien de moins de 6 ans excepté les CKC) ou CMD (chez les
chiens pouvant épidémiologiquement présenter les 2 types de maladies cardiaques les plus
courantes). Garder en tête le cas particulier de CKC (prévalence élevée, apparition précoce de
la maladie mais évolution pas plus rapide que pour les autres races).
2 cas possibles : 1-radio thoracique normale (pas de signe de dilatation cavitaire) et
échocardio ne révélant pas de modification hémodynamique ni de remodelage cardiaque
important (régurgitation faible)  pas de traitement mais contrôler l’animal dans 1 an. 2radio montre une cardiomégalie, l’écho révèle des modifications hémodynamiques et une
atteinte fonctionnelle du cœuron peut se poser la question de traiter précocement.
Dans les 2 cas : prévenir le propriétaire, lui expliquer la maladie, lui apprendre à reconnaître
les signes d’IC, le prévenir de l’évolution irréversible de la maladie et du coût du traitement à
plus ou moins long terme.
IECA : énalapril, benazépril, ramipril, quinapril, lisinopril. Utilisation précoce toutjours sujet
à controverse. Etude SVEP ne montre pas d’effet bénéfique sur le délai d’apparition d’ICC.
Etude VETPROOF montre un possible effet bénéfique mais modéré : sur une période de 3
ans, les IECA reculeraient de 3 mois l’apparition de l’ICC. Etude uniquement sur des chiens
de petite race. Rapports cliniques montrant un effet bénéfique des IECA chez des chiens de
grande race.
Bêta-bloquants (atenolol, metoprolol, carvedilol) : utilisation au stade B encore débattue car
pas d’études cliniques assez robuste. Etude sur chiens de grandes races + extrapolation
humainebénéfice possible. Difficile de prouver l’efficacité d’un traitement sur un chiens
atteints de MVD mais à un stade asymptomatique sachant qu’il peut s’écouler près de 4 à 5
ans avant l’apparition des premiers signes d’ICC. Certains vétérinaires donnent des bêta
bloquants à des chiens asymptomatiques plus fréquemment lorsqu’il s’agit de grande race
(afin de protéger le myocarde (dysfonction systolique plus fréquente et précoce chez ces
chiens ?)).
Digoxine : non recommandée à ce stade de la maladie.
Pimobendane : non recommandé à ce stade de la maladie. Essais cliniques en cours.
Spironolactone : aucune preuve de son efficacité à ce stade de la maladienon recommandée.
Pas d’effet diurétique chez des chiens dont la concentration en aldostérone est normale.
Compléments alimentaires (taurine, carnitine, coenzyme Q10, acides gras oméga 3, huile de
poisson) : aucune preuve de leur efficacité à ce stade de la maladienon recommandé.
Régime pauvre en sel (restriction sodée) : éventuellement un régime modérément salé mais
sans restriction de protéines. Bénéfique pour n’importe quel chien âgé sans prévalence pour
ceux atteints de MVD. De plus, effet sans doute faible étant donné l’évolution longue de la
maladie.
Management of heart failure in dogs, Current Veterinary Therapy 14e edition, p 769-786
i. Dilatation atriale modérée et absence de remaniement
cardiaque
Chiens de petites races atteints de MVD à un stade asymptomatique : suivi régulier avec radio
et écho si possible.
Chiens MVD mais PA élevée : traitement de l’hypertension par IECA.
Bêta-bloquants dangereux lors d’ICC non contrôlée. Rôle chez animaux asymptomatiques ?
Possible mais les études cliniques en cours ne semblent pas montrer de réels bénéfices.
Page 83 sur 93
Meilleurs candidats : chiens de grandes races pour son effet protecteur du myocarde
(carvedilol utilisé en 1er).
Régime hyposodé non conseillé mais conseiller aux propriétaires de réguler la ration de leurs
chiens (éviter les aliments trop salés, les friandises, les restes de table). Conséquence d’un
régime riche en sodium sur la taille du cœur et sur le volume plasmatique : Freeman Rush and
Markwell, 2006). Manque d’étude clinique prouvant un effet sur le retardement de l’ICC ou
sur l’augmentation de l’espérance de vie. Vérifier cependant que le régime ne dépasse pas
100mg de Na/100kcal d’énergie.
Management of heart failure in dogs, Current Veterinary Therapy 14e edition, p 769-786
ii. Dilatation atriale sévère et remaniement cardiaque
Chiens de grande race atteints de MVD à un stade asymptomatique mais présentant une
cardiomégalie et un dysfonctionnement ventriculaire sont traités comme les chiens atteints de
CMD à un stade asymptomatique : protection du myocarde afin de retarder l’apparition de
l’ICIECA : enalapril 0,5mg/kg PO aux 12h + bêta-bloquant : carvedilol.
Chiens de petites races atteints de MVD à un stade asymptomatique : suivi régulier avec radio
et écho si possible. Si MVD avancée au niveau strutural ou si évolution de la régurgitation et
de la taille du cœur, mettre en place un traitement (uniquement sur une base empirique) :
IECA à dose pleine 0,5mg/kg d’énalapril/bénazépril aux 12h. Vérifier la pression artérielle et
la fonction rénale.
Pimobendane ou digoxine non indiqués sauf si œdème pulmonaire imminent,
dysfonctionnement ventriculaire systolique évident ou intolérance à l’effort marqué (mais le
chien n’est rarement plus asymptomatique à ce moment).
Etude SVEP : pas de preuve d’un effet bénéfique des IECA chez les chiens asymptomatiques
(ne permet pas de reculer la date d’apparition de l’ICC).
Etude VETPROOF : possible effet bénéfique sur le long terme chez les chiens atteints de
MVD sévère mais avant ICC.
pas d’IECA chez des chiens de petite race atteints de MVD en l’absence de cardiomégalie
significative. Possibilité d’utiliser des IECA lorsque la cardiomégalie est importante
(suggérant l’approche d’ICC) ou lors de modifications notées (notamment à l’écho). Mais
cela reste empirique.
Chiens de grande race : utilisation IECA+/-bêta bloquants semble logique (effet
cardioprotecteur) surtout si la cardiomégalie est marquée car on sait que ces races sont
prédisposées à un dysfonctionnement myocardique plus précoce.
Management of heart failure in dogs, Current Veterinary Therapy 14e edition, p 769-786
3. Stade C : chien atteint de maladie valvulaire dégénérative
symptomatique déclarée
Chiens étant symptomatiques ou ayant eu un épisode de signes cliniques (améliorés grâce au
traitement). Différence entre grande et petite race ne se fait plus. Par contre on fait la
différence entre les animaux nécessitant une hospitalisation et ceux pouvant être gérés chez
eux.
Pour les stades C et D, le traitement est quasi identique.
En aigu : améliorer le statut hémodynamique en optimisantla précharge, la postcharge, la FC,
la contractilité afin d’améliorer le DC, de diminuer la RM et de diminuer les signes cliniques
associés (œdème pulmonaire).
Page 84 sur 93
En chronique : idem tout en essaynt de réduire l’évolution de la maladie, de prolonger la
survie, de diminuer les signes cliniques d’ICC, de diminuer l’intolérance à l’exercice et
d’améliorer la qualité de vie.
Diagnostic (présence d’un consensus) :
Présence d’un souffle et d’une toux : attention, la toux n’est peut être pas forcément une
conséquence de la MVD.
Radio et écho afin de déterminer si les signes cliniques sont vraiment corrélés à la MVD.
Dosage du NT-proBNP : permet de faire la différence entre maladie cardiaque et maladie
respiratoire. Attention cependant, les kits disponibles font encore l’objet d’étude.
Examen clinique attentif : chien obèse, avec une ASR et une FC basse  ICC peu probable.
Analyses sanguines : NFS et biochimie de base car chiens âgés et encore plus si on veut
mettre en place un traitement.
Traitement phase aigue :
Avec consensus : furo (1-4mg/kg en bolus ou en perfusion constante/OAP : perfusion
continue à 1mg/kg/h) avec accès libre à l’eau dès que la diurèse a repris, pimo (0.25-0.3mg/kg
PO/12h) car existe preuve de son efficacité en phase aigue, oxygénothérapie (cage à oxygène
ou via sondes nasales), abdominocentèse/thoracocentèse, nursing (température, coussins…),
sédation pour diminuer l’anxiété (butorphanol 0.2-0.25mg/kg IV ou IM/ACP 0.01-0.03mg/kg
IV, IM ou SC/morphine 0.1-0.2mg/kg), nitroprusside de sodium.
Sans consensus : IECA (même si son efficacité en phase aigue n’a pas été démontrée, il
semble que l’association IECA et furo soit bénéfique), pommade de nitroglycérine (trinitrate
de glycéryle ?).
Traitement en phase chronique :
Avec consensus : furo (2mg/kg/12h PO voire 4-6mg/kg/8h avec dose minimale), IECA
(énalapril ou autre 0.25-0.5mg/kg/12h avec évaluation des électrolytes et de la fonction rénale
7 jours après le début du traitement), pimo (0.25-0.3mg/kgPO/12h), diminution de l’obésité,
surveillance de l’appétit, respiration, FC afin d’ajuster au mieux le traitement.
Pas de consensus : spironolactone (2mg/kg/j PO), digoxine (0.0025-0.005mg/kg/12h PO avec
digoxinémie 8h après la prise doit être entre 0.8 et 1.5ng/mL, surtout lors troubles du rythme,
FC élevée mais attention aux contre indications), bêta-bloquants à condition que les signes
d’ICC soit résolus et que l’animal mange bien et supporte bien son traitement (introduction
progressive d’une dose faible sur une longue période et si l’animal avait déjà n bêta bloquant
avant il est conseillé d’en diminuer la dose lors de signes d’ICC), diltiazem (préféré au bêta
bloquants si troubles du rythme), anti-tussifs, bronchodilatateurs
Diététique : prévention de la cachexie cardiaque définie comme une perte de plus de 7.5% du
poids avant la maladie (sans compter la perte de poids liée à la disparition des oedèmes et
effusions).
Avec consensus : énergie adaptée (60kcal/kg/j), éviter l’anorexie (aliment appétissant, limiter
les traitements si l’animal ne les supporte pas), surveillance du poids, recherche des causes de
perte de poids, grande quantité de protéines de qualité sauf si IRC, régime modéré en Na (en
prenant en compte la ration normale et les friandises et restes de table), suplémentation en
potassium si hypokaliémie ou l’inversi si hyperkaliémie (mais plus rare).
Sans consensus : supplémentation en Mg si hypomagnésémie (souvent associée à des troubles
du rythme), supplémentation en acides gras oméga 3 (si diminution de l’appétit, amyotrophie,
arythmie).
Atkins C, Bonagura J, Ettinger S, Fox P, Gordon S, Häggström J, Hamlin R, Keene B, LuisFuentes V, Stepien R (2009), Guidelines for the diagnosis and treatment of canine chronic
valvular heart disease, J Vet Intern Med. 1-9
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Stade de la plupart des chiens diagnostiqués MVD et traités pour cette maladie. Propriétaire
amène leur chien pour : dyspnée +/- orthopnée, toux, intolérance à l’exercice, léthargie,
diminution de l’appétit et perte de poids. EC : FC et FR élevées, souffle typique +/arythmies, bruit de galop, crépitements pulmonaires…
Si la santé du chien le permet (cas notamment du chien suivi régulièrement et pour lequel
c’est sa 1ère crise)Radio thoraciques, échocardio…une injection de
furosémide+traitement classique à domicile.
Si ICC mettant en péril la vie du chientraitement agressif.
Cas du chien atteint de MVD mais dont l’origine de la toux n’est pas précisément
diagnostiquée : traitement contre l’IC à modérer. Quotidiennement : dose faible de furo +
IECA. Si la toux est d’origine cardiaque, cela suffit normalement pour en diminuer la sévérité
pendant un certain temps.
Traitement standard : diminution de la précharge (furosémide), IECA, pimobendane.
Existence d’essais cliniques sérieux prouvant l’efficacité de ce traitement. Ces 3 molécules
agissant de manière différente, il semble judicieux de les utiliser en association. Possibilité
d’y rajouter de la spironolactone dans le cas d’une ICC sévère (essai clinique réalisé mais non
encore disponible). Possibilité de rajouter de la digoxine lors de troubles du rythme ou pour
ses effets potentiels sur la sensibilisation des barorécepteurs. Utilisation des bêta-bloquants
controversés : si utilisés, le patient ne doit plus présenter de congestion pulmonaire. Les doses
d’attaque doivent être faible et augmentées au fur et à mesure avec des contrôles réguliers de
l’état du patient.
Le traitement s’il est bien conduit peut permettre de résoudre totalement les signes cliniques
mais celui ci ne doit pas être interrompu et il ne permet pas au chien de passer d’un stade C à
un stade B. La dose de diurétiques doit être minimale. Le traitement est considéré comme
efficace si : il rétablit de manière constante les paramètres hémodynamiques en permettant à
l’animal de retrouver une activité normale sans signes cliniques d’IC et si il prolonge la survie
de l’animal en ralentissant le remodelage et le dysfonctionnement cardiaque dus à l’activation
neurohormonal.
Management of heart failure in dogs, Current Veterinary Therapy 14e edition, p 769-786
i. Cas particulier du chien cardiopathe tousseur
Anti tusssifs : toux mécanique (colapsus trachéal, compression de la bronche souche par
l’AG) sans œdème pulmonaire. Attention aux doses de furo. Codéine à 0.5-2mg/kg toutes les
12h ou butorphanol à 0.5-1mg/kg toutes les 8-12h.
Smith P (2006), Management of chronic degenerative mitral valve disease in dogs, In Practice
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Chien âgé qui tousse et qui présente un souffle cardiaque : déterminer l’origine de la toux.
-traitement de la toux cardiaque :
Conséquence indirecte de l’œdème pulmonaire (alvéolaire et/ou interstitiel) et/ou de la
compression de la bronche souche par l’AG dilaté.
traitement de l’œdème : IECA+diurétiques+/-pimobendane
traitement de la compression : antitussifs proscrits en cas d’œdème pulmonaire sauf
éventuellement lors d’utilisation de méthylxanthines (potentiel tachycardisant et arythmogène
mais propriétés bronchodilatatrices, modeste effet diurétique et inotrope positif).
-traitement de la toux mixte : cas du chien âgé atteint d’une insuffisance mitrale, d’un
collapsus trachéal et d’une bronchite chronique.
Objectif principal : résorption de l’œdème pulmonaire. Toux probablement toujurs
persistante. Contre indication des anti-tussifs lors d’œdème pulmonaire. Si œdème contrôlé
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mais que la toux persiste, possibilité d’instaurer des méthylxanthines, morphiniques en
association ou non et en dernier recours, des corticoïdes.
Conduite thérapeutique chez le chien âgé qui tousse, M Hugonnard, I Bublot, JL Cadoré, I
Goy-thollot, Point Vét., 2002, vol 33, (230), 44-48
Avant d’instaurer un traitement médical : s’assurer que la toux n’est pas d’origine respiratoire
(collapsus trachéal ou bronchite chronique fréquents chez le chien âgé) donc faire une radio et
déterminer si la MVD est compensée (absence d’œdème pulmonaire) ou décompensée
(présence d’œdème pulmonaire) donc faire une radio.
Ce diagnostic différentiel est essentiel afin d’adapter crrectement le traitement et ne pas
utiliser certaines classes médicamenteuse de manière erronée (exemple du pimobendane
utilisé avant l’ICC).
MVD décompensée (stade 2 ou 3) :
-association IECA-furosémide (dose à adapter en fonction des symptômes) +/spironolactone/bumétamide/thiazidique +/- pimobendane +/- digoxine faible dose
MVD compensée (stade I) :
-toux due à dilatation atriale gauche sans œdème pulmonaire : IECA pour réduire l’extension
atriale gauche +/- spironolactone en cas d’échec. Furosémide et pimobendane contre indiqués
car effets potentiellement délétères : pour le 1er, stimulation du SRAA et pour le 2nd,
aggravation du reflux mitral (augmentation de l’extension dans l’atrium gauche et vitesse
maximale et durée du reflux).
-animaux asymptomatiques : sujet encore débattu. IECA lors de dilatation cavitaire
importante ou lors de reflux mitral jugé important à l’écho-doppler.
Etudes démontrant la présence d’HTAP chez ces chiens symptomatiques  traitement
précoce semble logique mais rester prudent.
Traitement de l’insuffisance mitrale chez le chien, V Chetboul, Prat. Vét. Anim. Cie, 2006,
(31), 7-10
Chiens tousseurs du à compression bronchique : IECA et anti-tousseur.
Management of heart failure in dogs, Current Veterinary Therapy 14e edition, p 769-786
Traitement de la toux d’origine mécanique (compression de la bronche souche par l’AG) :
bronchodilatateurs (théophylline, étamiphylline, terbutaline), mesures hygiéniques (perte de
poids, éviction des lieux poussiéreux, remplacement du collier par le harnais), faibles doses de
VD et diurétiques (afin de réduire la taille de l’atrium), antitussifs (butorphanol, codéine de
manière intermittente), corticoïdes faible dose de manière intermittente.
Comment je traite… La Maladie Valvulaire Dégénérative chez le chien, Boswood A,
Veterinary Focus 2008;18(3):25-31
ii. Gestion de l’urgence
OAP : furosémide, oxygène, « nitroprusside de sodium » (?) sédation sécuritaire (butorphanol
à 0,25mg/kg IM répété toutes les 30-60 minutes) afin de diminuer l’anxiété (cercle vicieux
d’activation sympathique). Chien en position sternale.
Dose initiale forte de furo : 4-5mg/kg IV. Contrôler l’effet diurétique toutes les heures au
minimum (urination, palpation de la vessie). Dès effet, dose réduite à 2mg/kg aux 8-12h IV
ou IM. Dans les cas les plus graves (dyspnée sévère, expectoration d’une musse rosée,
infiltration alvéolaire marquée à la radio), perfusion continue de furo et ajout de
« nitroprusside de sodium». Effet de faire baisser la PE et donc la précharge. Contre-
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indication : hypotension (PA systolique<90mmHg) préexistante. Contrôle de la PA
régulièrement.
Si réponse absente ou faible : utilisation IECA, hydralazine ou pimobendane.
Choc cardiogénique : œdème pulmonaire, effusion pleurale, hypotension sévère
(PA<80mmHG) et autres indicateurs d’une baisse de DC (pâleur, hypothermie, dépression,
élévation des lactates). Peu fréquent chez les chiens atteinst de MVD (et suivis
régulièrement). Cas possible : surdose de bêta-bloquants. Traitement : furo, oxygène,
« nitroprussine ». Sédation non nécessaire et à éviter. Thoracocentèse si épanchement pleural.
Perfusion limitée pour ne pas aggraver l’œdème et l’effusion. But : stimileur la contractilité
cardiaque afin d’améliorer la circulation (augmentation de la PA) et la diurèse. Traitements
importants : diurétique et inotrope positif (augmentation du DCaugmentation de la PA).
Meilleure molécule : dobutamine. Bons résultats en association avec pimobendane et permet
ensuite (après traitement du choc) de faire la transition avec pimo, IECA et diurétique.
Dobutamine : perfusion continue à 2,5ug/kg/min jusqu’à 5 à 10ug/kg/min en augmentant
progressivement toutes les 3o min jusqu’à une PA=90mmHg. Effets : augmentation du DC,
de la PA, augmentation de la perfusion tissulaire, de la température corporelle, amélioration
de la conscience et de la force. Effets secondaires nécessitant une réduction des doses :
tachycardie, VC excessive, extrasystoles, vomissement, crise épileptiformes. Après 24 à 48h
de dobutamine, diminuer la dose de moitié toutes les 2-4h et arrêter la perfusion après 2-4h à
1-2ug/kg.
Une fois la PA stabilisée : administrer de la nitroprusside ou un IECA, et du pimobendane.
Arythmie : extrasystoles atriales ou ventriculaires isoléespas de traitement autre que celui
de l’ICC.
Digoxine : contrôle de la FC et traitement des arythmies supraventriculaires. Dosage : 0,0050,0075mg/kg PO aux 12h.
Diltiazem (antagoniste des canaux à calcium) : pour ralentir le cœur en complément de la
digoxine si elle n’est pas assez efficace. 0,5mg/kg PO aux 8h jusqu’à 1-2mg/kg PO aux 8h.
FC doit diminuer à 120-160 bpm. Ajout de diltiazem et éventuellement de bêta bloquants
uniquement si l’ICC est contrôlée car ce sont des inotropes négatifs.
Si tachycardie ventriculaire (ou autres troubles ventriculaires), ne traiter que si il y a la preuve
d’anomalies graves du rythme. Digoxine contre indiquée. Lidocaïne en urgence : bolus IV 24mg/kg toutes les 10 minutes (jusqu’à 8mg/kg) puis perfusion continue à 50-75ug/kg/min.
Autres : procainamide ou amiodarone. En chronique (sur le long terme) : sotalol (1-2 mg/kg
PO aux 12h) bien toléré chez des chiens à un stade peu avancé d’ICC ou mexiletine (58mg/kg PO aux 8h) chez des chiens en ICC.
Crises traitées en milieu hospitalier (cf ICC réfractaire). Transition avec un traitement à plus
long terme au quotidien de retour chez les propriétaires après une hospitalisation de 24 à 72h.
Furo parentéral remplacé par du furo PO, oxygénation diminuée progressivement,
nitroprussine remplacée par IECA, pimobendane introduit dans la polythérapie plus digoxine
si nécessaire plus spironolactone plus carvedilol (si dysfonction ventriculaire évidente).
Mettre en place progressivement tout le traitement sur 2 à 4 semaines à des dosages
progressifs pour les molécules qui le nécessitent. Contrôles réguliers afin d’éviter les
surdosages et de prévenir les éventuels effets secondaires (notamment contrôle 5 à 10j après
la mise en place du traitement) : déshydratation, azotémie, déséquilibres électrolytiques.
Introduire un régime hyposodé.
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Trinitrate de glycéryle
6.25mm/5kg toutes les 6-8h
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Nitrate utilisé lors d’ICC sévère comme VD veineux afin de réduire la précharge. Pommade
d’administration transdermique afin de libérer progressivement le trinitrate de glycéryle.
Pommade appliquée sur le pavillon auriculaire face interne. Port de gants obligatoire.
Pommade à utiliser uniquement en milieu hospitalier. Dose très variable selon les animaux.
Nitroprusside de sodium
2.5 à 8ug/kg/min
Précurseur d’oxide nitrique. VD veineux et artériel (réduction précharge et postcharge).
Rapidement métabolisé, doit être administré en perfusion continue. Effets secondaires : risque
d’hypotension et toxicité. Réservé en milieu hospitalier.
Smith P (2006), Management of chronic degenerative mitral valve disease in dogs, In Practice
28, 376-383
iii. Prise en charge quotidienne
furo+pimobendane (+IECA+spironolactone)
Chiens atteints de MVD et présentant des signes d’ICCtriple thérapie : furo+IECA+pimo.
Régime hyposodé : moins de 80mg de Na/100Kcal d’énergie. Surtout éviter les aliments trop
pauvre en protéines (risque de perte de poids et cachexie cardiaque). Donc ne pas donner tout
de suite des aliments spécifiques pour chien cardiaque.
Maintenir un exercice physique adapté tant que l’ICC est contrôlée.
ICC progresse : augmenter les doses+ajouter de nouvelles molécules. Augmenter les doses de
furo. Autres diurétiques (spironolactone, hydrochlorothiazide), digoxine (ou autre
antiarythmique si nécessaire), modification diététiques (régime hyposodé).
Apparition d’une résistance au furo lorsqu’il faut des doses supérieures à 2,2mg/kg BID afin
de contrôler l’œdème.
Digoxine : arythmies supraventriculaires significatives (impact sur le DC) ou lors de syncopes
d’origine indéterminée. Attention à la toxicité (souvent cause d’euthanasie).
Bêta-bloquants+/-diltiazem : faire diminuer la FC. ICC doit être contrôlée car effet inotrope
négatif risque de l’aggraver.
Régime hyposodé : restreindre encore plus le sel afin de diminuer les doses nécessaires de
diurétiques. Analyser la ration afin de déceler d’éventuels déficits : potassium, magnésium,
taurine, L-carnitine, arginine, anti-oxydants, acides gras oméga 3.
Diminuer l’exercice physique : éviter les exercices trop intenses. maintenir un exercice
uniquement s’il est bien toléré.
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4. Stade D : chien atteint d’une insuffisance cardiaque congestive
réfractaire
Signes cliniques persistents malgré le taitement instauré au stade C. Augmenter les doses de
furo, IECA et pimobendane (jusqu’au maximum de la posologie ou au maximum toléré…).
Peu d’études cliniques sur l’efficacité et l’inocuité des médicaments sur des animaux à ce
stade de la maladie.
Diagnostic : idem stade C avec en plus la preuve de l’inéficacité des traitements mis en place
à ce stade.
Traitement en phase aigue :
Avec consensus : furo (dose maximale de 1mg/kg/h IV si pas d’IRC) avec accès libre à l’eau
dès que la diurèse reprend, abdomi/thoracocentèse, oxygénation avec si nécessaire assistance
ventilatoire, vasodilatateurs artériels si pas hypotension cad Pas>85mmHg (nitroprusside de
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sodium 0,5-1ug/kg/min, hydralazine 0,5-2mg/kg PO, amlodipine 0,05-0,1mg/kg PO).
Contrôler les électrolytes et les paramètres rénaux avant mise en place du traitement et 24h
après. On utilise les VD artériel afin de réduire la postcharge et donc la RM ; ce qui améliore
le DC et ne provoque normalement pas d’hypotension…mais attention quand meêm car les
VD utilisés sont puissants et l’animal peut être en choc hypotensif.
Sans consensus : pimo (0,3mg/kg/j réparti en 3 prises mais hors AMM alors attention!),
nitroprusside et/ou dobutamine en perfusion continue chez les animaux ne pouvant pas
attendre l’effet des médicaments PO (commencer à 0,5-1ug/kg/min en augmentant toutes les
15-30 min jusqu’à un maximum de 10ug/kg/min) afin d’améliorer raoidement
l’hémodynamique et réduire l’oedème pulmonaire mais pas sur plus de12-48h. ECG et PA en
continu pour prévenir les effets secondaires. Sildenafil (même en l’absence de preuve
d’HTAP). Bronchodilatateurs contre l’oedème pulmonaire.
Traitement en phase chronique :
Avec consensus : dose minimale de furo permettant de réduire l’oedème pulmonaire et/ou les
effusions (dose diminuée si IRC). Si dosage élevé, le répartir en plusieurs prises et préférer en
SC. Spironolactone si pas déjà. Bêta-bloquants uniquement si les signes d’ICC sont maitrisés.
Sans consensus : hydrochlorothiazide en plus du furo (permet d’en diminuer la dose) et de la
spirono mais attention au risque d’IRC et déséquilibres ioniques.Pimo à 0,3mg/kg/j en 3
prises mais hors AMM (prévenir le proprio!). Digoxine si arythmies (comme stade C).
Sildenafil (1-2mg/kg/12h PO) lors HTAP. Arrêt des bêta bloquants ou baisse de la dose. Anti
tussifs et bronchodilatateurs si toux très affaiblissante.
Diététique :
Avec consensus : idem stade C voire régime hyposodée pour limiter l’oedème et les effusions.
Condition : appétit normal et pas d’IRC.
Atkins C, Bonagura J, Ettinger S, Fox P, Gordon S, Häggström J, Hamlin R, Keene B, LuisFuentes V, Stepien R (2009), Guidelines for the diagnosis and treatment of canine chronic
valvular heart disease, J Vet Intern Med. 1-9
Patients qui deviennent réfractaires au traitement standard. Important d’évaluer de manière
critique le traitement actuel, les dosages et le suivi du traitement par le propriétaire.
Il est possible d’augmenter les dosages des médications après avoir vérifié l’absence de
déshydratation et s’IRC.
Si pas encore de digoxine, possibilité de la rajouter à ce niveau (effet inotrope +).
Possibilité de rajouter des injections SC de furosémide. Possibilité de rajouter un autre
diurétique (hydrochlorothiazide) mais attention à l’IR et aux déséquilibres électrolytiques.
Si traitement avec un bêta-bloquant, vérifier l’absence de surdosage.
Si apparition de fibrillation auriculaire, possibilité de rajout de diltazem
Si HTAP sévère, lypothymie, syncope, ascite, effusion pleural, possibilité de rajouter un
inhibiteur des phosphodiestérases V (sildenafil à 1-3 mg/kg PO aux 8-12h).
Si choc cardiogénique ou OAP : maintien de la PA et de la perfusion
tissulaireoxygénothérapie, thoracocentèse ou abdominocentèse si épanchements, perfusion,
bolus de furo, dobutamine…
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i. Adapter les posologies
ii. Ajouter de nouvelles molécules
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c. Suivi, complications et pronostic
1. Contrôles réguliers et complications
i. Suivi de l’évolution de la maladie
Mettre par écrit et de manière précise les doses utilisée et les effets secondaires de chaque
médicament pour le propriétaire. Lui apprendre à reconnaître les signes d’aggravation de
l’ICC mais aussi les signes d’amélioration. Faire des contrôles réguliers (mesure PA, fonction
rénale, électrolytes, radio, écho) : 1 à 2 semaines après la mise en place du traitement (juger
de l’efficacité, de l’absence de surdosages et donc du dosage optimal) puis un mois plus tard
et tous les 3 mois (fonction rénale notamment et évaluation progression de la maladie).
Chiens atteints de MVD chronique : HTAP sévère est une des complications majeures.
Surtout si le chien présente déjà des complications pulmonaires concomitantes dues à l’âge.
Signes : ascite, effusion pleurale. Traiter les causes autres que cardiaque (bronchite, collapsus
trachéal) : AB (doxycycline) +/-AI (prednisone faible dose).
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ii. Effets secondaires associés aux traitements
Association furo+IECA peut ne pas être tolérée chez des chiens atteints d’IR. Prévenir le
proprio des signes cliniques : abattement, anorexie… Faire des contrôles sanguins plus
réguliers.
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iii. Toxicité associée aux traitements
iv. Gérer les maladies concomitantes du chien âgé
Chiens atteints de MVD chronique : HTAP sévère est une des complications majeures.
Surtout si le chien présente déjà des complications pulmonaires concomitantes dues à l’âge.
Signes : ascite, effusion pleurale. Traiter les causes autres que cardiaque (bronchite, collapsus
trachéal) : AB (doxycycline) +/-AI (prednisone faible dose).
Autres pbs du vieux chiens. Pb dentaires : AB (amox+ac clavulanique ou clindamycine). Pb
arthrosique : AINS à moitié de dose avec protection gastrique et contrôle de la fonction
rénale. IRC : traitement impossible en association avec ICC car totalement contradictoire,
euthanasie le plus souvent la seule solution.
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2. Pronostic et décision d’euthanasie
Pronostic fonction de la sévérité de l’ICC et de la qualité de la prise en charge. La plupart des
chiens survivent assez bien plus d’un an après les 1ers signes d’ICC avec des soins médicaux
et hygiéniques optimaux. La stabilisation par un traitement médical peut prendre 2 à 4
semaines surtout chez des chiens atteints d’ICC sévère. Causes du décès : asystolie,
fibrillations ventriculaires, hypoxémie (OAP, effusion pleurale), embolie pulmonaire
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provoquant une hypotension, défaillance multisystémique (choc). Demande d’euthanasie très
fréquente et motivée par : traitement peu voire pas efficace, sévérité des signes cliniques,
perception d’une mauvaise qualité de vie, problèmes de prise en charge (lourdeur du
traitement, manque de temps ou d’argent).
Management of heart failure in dogs, Current Veterinary Therapy 14e edition, p 769-786
Rôle du vétérinaire : augmenter le temps de survie et améliorer la qualité de vie. Lequel de
ces 2 objectifs est le plus important aux yeux des propriétaires de chiens atteints d’IC?
Pour les propriétaires, bonne qualité de vie : bon appétit, tolérance à l’exercice, intéraction
avec l’environnement (et surtout avec ses propriétaires). Ils préfèrent que leurs chiens vivent
moins longtemps mais mieux. Cela est d’autant plus vrai que les propriétaires sont jeunes, que
le chien est à un stade aigu de la maladie ou qu’il présente des complications (arythmies,
épanchements…) ou qu’il a présenté une détresse respi, des syncopes au moins une fois. Ils
ne veulent pas que leur animal souffre.
Important lors du suivi de l’animal de prendre en compte les désirs et ressentis des
propriétaires.
Perceptions and priorities of owners of dogs with heart disease regarding quality versus
quantity of life for their pets, Oyama M, Rush JE, O’Sullivan ML, Williams RM, Rozanski
EA, Petrie JP, Sleeper MM, Brown DC, J Am Vet Med Assoc 2008;233:104-108
Signes cliniques perçus négativement par le propriétire : anorexie, perte de poids et
intolérance à l’exercice. Fréquents chez les chiens souffrant d’ICC. Etude évaluant la
prévalence de ces signes cliniques chez les chiens atteints d’ICC et la corrélation entre ces
facteurs et la décision d’euthanasie prise par le propriétaire.
Les signes cliniques les plus gréquents : toux, anorexie et perte de poids. Notion de mauvaise
qualité de vie par les propriétaires.
Facteurs contribuant à la prise de décision d’euthanasie : pronostic mauvais selon le
vétérinaire, plusieurs épisodes d’ICC aigu, altération de la qualité de vie. Autres : faiblesse,
anorexie, âge, toxicité médicamenteuse, incontinence, coût du traitement.
Plus de 70% des chiens présentent de la faiblesse, une perte de poids, de la toux, de l’anorexie
ou de l’intolérance à l’exercice. Facteurs qui affectent négativement la qualité de vie.
Important de toujours poser des question concernant la qualité de vie au propriétaire.
L’anorexie peut être une conséquence de la maladie elle même (secondaire à la fatigue,
dyspnée), modifications alimentaires (passage à une alimentation pour chien cardiaque moins
appétitive), traitement médiacl. Effets secondaires de la digoxine : anorexie, vomissement,
diarrhée. Azotémie secondaire au furo peut provoquer une anorexie. Autre cause d’anorexie :
altération du métabolisme lors d’ICC notamment par la production de cytokines
proinflammatoires (TNF, interleukine1) connues pour être anorexigène.
Cause principal d’euthanasie : évaluation d’un pronostic réservé par le vétérinaire. Le
vétérinaire est souvent contraint de donner un pronostic au propriétaire. Ce pronostic ne peut
être bon lors d’ICC et le plus souvent, pour éviter au propriétaire une espérance irréaliste, le
vétérinaire donne des temps de survie court. D’où la décision d’euthanasie peut être parfois
prise de manière précoce.
L’anorexie est le 2e facteur d’euthanasie. Important de gérer au mieux l’anorexie lors du
traitement afin d’améliorer la qualité de vie du chien mais aussi afin de prolonger son temps
de survie (retarder la décision d’euthanasie).
Factors contributing to the decision for euthanasia of dogs with congestive heart failure,
Mallery KF, Freeman LM, Harpster NK, Rush JE, J Am Vet Med Assoc 1999 Apr
15;214(8):1201-4
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CONCLUSION
Les biomarqueurs : peptides natriurétiques et troponine.
troponine : régule les phase d’excitation-contraction dans le myocyte cardiaque. Sa
concentration augmente lors d’altération et nécrose des cellules myocardiques. Pb : elle est
non spécifique de la cause sous jacente (pyomètre, épanchement péricardique, traumatisme,
sepsis entrainent aussi une augmentation). La valeur pronostic est cependant suggérée dans
une étude.
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