Formulaire d’inscription Mesures nationales Réadaptation Nom de la clinique : Type de fonctionnement : Clinique indépendante N° REE Groupe de cliniques Groupe de cliniques ou d’hôpitaux Indiquez les sites qui fournissent des prestations dans le domaine de la réadaptation. Site 1 Nom N° REE Site 2 Nom N° REE Site 3 Nom N° REE Si plus de trois sites, prière d’utiliser un formulaire supplémentaire Activités / indications : Clinique indépendante : indiquez les types de réadaptation qu’offre votre clinique (plusieurs réponses possibles) et cochez les instruments que vous utilisez. Groupe de cliniques ou d’hôpitaux : indiquez pour chaque site les types de réadaptation qu’il offre (plusieurs réponses possibles) et cochez les instruments que vous utilisez. Clinique indépendante Indication pour : Réadaptation musculo-squelettique (documentation des objectifs et HAQ) 1 Réadaptation neurologique documentation des objectifs et FIM EBI Réadaptation cardiaque (test de marche de 6 minutes, bicyclette ergométrique, MacNewHeart) Réadaptation pulmonaire (test de marche de 6 minutes, bicyclette ergométrique, CRQ, Feeling-Thermometer) Réadaptation non spécifique d’un organe documentation des objectifs et FIM EBI HAQ Groupe de cliniques ou d’hôpitaux Site 1 Indication pour : Réadaptation musculo-squelettique (documentation des objectifs et HAQ) Site 2 Indication pour : Réadaptation musculo-squelettique (documentation des objectifs et HAQ) Réadaptation neurologique documentation des objectifs et FIM EBI Réadaptation neurologique documentation des objectifs et FIM EBI Réadaptation cardiaque (test de marche de 6 minutes, bicyclette ergométrique et MacNewHeart) Réadaptation cardiaque (test de marche de 6 minutes, bicyclette ergométrique et MacNewHeart) Réadaptation pulmonaire (test de marche de 6 minutes, bicyclette ergométrique, CRQ, Feeling-Thermometer) Réadaptation pulmonaire (test de marche de 6 minutes, bicyclette ergométrique, CRQ, Feeling-Thermometer) Réadaptation non spécifique d’un organe documentation des objectifs et FIM EBI HAQ Réadaptation non spécifique d’un organe documentation des objectifs et FIM EBI HAQ Site 3 Indication pour : Réadaptation musculo-squelettique (documentation des objectifs et HAQ) Réadaptation neurologique documentation des objectifs et FIM EBI 2 Réadaptation cardiaque (test de marche de 6 minutes, bicyclette ergométrique, MacNewHeart) Réadaptation pulmonaire (test de marche de 6 minutes, bicyclette ergométrique, CRQ, Feeling-Thermometer) Réadaptation non spécifique d’un organe1 documentation des objectifs et FIM EBI HAQ Adresse de la clinique : Rue : NPA, lieu : Direction de l’hôpital : Prénom, nom : Tél. : Mél. : Personne de contact Coordination Personne responsable des mesures Réadaptation et de leur coordination dans votre institution Prénom, nom : Fonction : Tél. : Mél. : Personne de contact Informatique Personne responsable des aspects techniques des mesures Réadaptation (système informatique, livraison des données, etc.) dans votre institution Prénom, nom : Fonction : Tél. : Mél. : Logiciel utilisé pour les mesures de l’ANQ (plusieurs réponses possibles) Saisie des données dans le système informatique interne Saisie des données avec un logiciel spécial : Saisie des données par un autre moyen 3 4 En signant le présent formulaire, les cliniques de réadaptation s’engagent vis-à-vis de l’ANQ à réaliser les mesures conformément au concept de mise en œuvre (version 3, du 16 avril 2012) ainsi qu’au manuel des procédures et au manuel des données relatifs à ces mesures d’octobre 2012. En ce qui concerne la protection des données, elles sont tenues de respecter, outre les bases légales fédérales et cantonales, le règlement des données de l’ANQ du 21 septembre 2011 (http://www.anq.ch/fileadmin/redaktion/francais/20111005_QVertrag_Anhang6_Datenreglement V10_def_fr.pdf). Signatures valides pour les cliniques de réadaptation : Date Date Prénom, nom, fonction Prénom, nom, fonction Signature Signature Veuillez retourner le formulaire rempli et signé à : Association nationale pour le développement de la qualité dans les hôpitaux et les cliniques, Bureau, Thunstrasse 17, Postfach 370, 3000 Berne 6. Veuillez envoyer le formulaire électronique rempli à : [email protected] 5