Formulaire d`inscription Mesures nationales Réadaptation Nom de

Formulaire d’inscription
Mesures nationales Réadaptation
Nom de la clinique :
Type de fonctionnement :
 Clinique indépendante
N° REE
 Groupe de cliniques
Groupe de cliniques ou d’hôpitaux
Indiquez les sites qui fournissent des prestations
dans le domaine de la réadaptation.
Site 1
Nom
N° REE
Site 2
Nom
N° REE
Site 3
Nom
N° REE
Si plus de trois sites, prière d’utiliser un formulaire
supplémentaire
Activités / indications :
Clinique indépendante : indiquez les types de réadaptation qu’offre votre clinique (plusieurs réponses
possibles) et cochez les instruments que vous utilisez.
Groupe de cliniques ou d’hôpitaux : indiquez pour chaque site les types de réadaptation qu’il offre
(plusieurs réponses possibles) et cochez les instruments que vous utilisez.
Clinique indépendante
Indication pour :
 Réadaptation musculo-squelettique
(documentation des objectifs et HAQ)
1
 Réadaptation neurologique
documentation des objectifs et
 FIM
 EBI
 Réadaptation cardiaque
(test de marche de 6 minutes, bicyclette ergométrique, MacNewHeart)
 Réadaptation pulmonaire
(test de marche de 6 minutes, bicyclette ergométrique, CRQ, Feeling-Thermometer)
 Réadaptation non spécifique d’un organe
documentation des objectifs et
 FIM
 EBI
 HAQ
Groupe de cliniques ou d’hôpitaux
Site 1
Indication pour :
 Réadaptation musculo-squelettique
(documentation des objectifs et HAQ)
Site 2
Indication pour :
 Réadaptation musculo-squelettique
(documentation des objectifs et HAQ)
 Réadaptation neurologique
documentation des objectifs et
 FIM
 EBI
 Réadaptation neurologique
documentation des objectifs et
 FIM
 EBI
 Réadaptation cardiaque
(test de marche de 6 minutes, bicyclette
ergométrique et MacNewHeart)
 Réadaptation cardiaque
(test de marche de 6 minutes, bicyclette
ergométrique et MacNewHeart)
 Réadaptation pulmonaire
(test de marche de 6 minutes, bicyclette
ergométrique, CRQ, Feeling-Thermometer)
 Réadaptation pulmonaire
(test de marche de 6 minutes, bicyclette
ergométrique, CRQ, Feeling-Thermometer)
 Réadaptation non spécifique d’un organe
documentation des objectifs et
 FIM
 EBI
 HAQ
 Réadaptation non spécifique d’un organe
documentation des objectifs et
 FIM
 EBI
 HAQ
Site 3
Indication pour :
 Réadaptation musculo-squelettique
(documentation des objectifs et HAQ)
 Réadaptation neurologique
documentation des objectifs et
 FIM
 EBI
2
 Réadaptation cardiaque
(test de marche de 6 minutes, bicyclette
ergométrique, MacNewHeart)
 Réadaptation pulmonaire
(test de marche de 6 minutes, bicyclette
ergométrique, CRQ, Feeling-Thermometer)
 Réadaptation non spécifique d’un organe1
documentation des objectifs et
 FIM
 EBI
 HAQ
Adresse de la clinique :
Rue :
NPA, lieu :
Direction de l’hôpital :
Prénom, nom :
Tél. :
Mél. :
Personne de contact Coordination
Personne responsable des mesures Réadaptation
et de leur coordination dans votre institution
Prénom, nom :
Fonction :
Tél. :
Mél. :
Personne de contact Informatique
Personne responsable des aspects techniques des
mesures Réadaptation (système informatique,
livraison des données, etc.) dans votre institution
Prénom, nom :
Fonction :
Tél. :
Mél. :
Logiciel utilisé pour les mesures de l’ANQ
(plusieurs réponses possibles)
 Saisie des données dans le système informatique
interne
 Saisie des données avec un logiciel spécial :
 Saisie des données par un autre moyen
3
4
En signant le présent formulaire, les cliniques de réadaptation s’engagent vis-à-vis de l’ANQ à
réaliser les mesures conformément au concept de mise en œuvre (version 3, du 16 avril 2012)
ainsi qu’au manuel des procédures et au manuel des données relatifs à ces mesures d’octobre
2012.
En ce qui concerne la protection des données, elles sont tenues de respecter, outre les bases
légales fédérales et cantonales, le règlement des données de l’ANQ du 21 septembre 2011
(http://www.anq.ch/fileadmin/redaktion/francais/20111005_QVertrag_Anhang6_Datenreglement
V10_def_fr.pdf).
Signatures valides pour les cliniques de réadaptation :
Date
Date
Prénom, nom, fonction
Prénom, nom, fonction
Signature
Signature
Veuillez retourner le formulaire rempli et signé à :
Association nationale pour le développement de la qualité dans les hôpitaux et les cliniques,
Bureau, Thunstrasse 17, Postfach 370, 3000 Berne 6.
Veuillez envoyer le formulaire électronique rempli à : [email protected]
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