VI. La circulation coronaire - Cours de PCEM2 2009/2010 à Amiens

Sémiologie cardiaque.
Cours d’Inès Masmoudi. PCEM2 2009-2010.
CIRCULATION SANGUINE ET FONCTIONNEMENT DU COEUR
I. Anatomie
1. Situation
- Organe creux, situé dans le médiastin antérieur.
- Oblique de la 2ème côte au 5ème EIC gauche.
- Il a la taille du poing fermé.
- Poids de 250 à 305g.
2. Organisation générale du système cardio-vasculaire
- Systémique (grande) circulation entre le cœur gauche et le cœur droit.
o Aorte, oreillette gauche, ventricule gauche, système artériel, système capillaire (sang
oxygéné vers les tissus).
o Pression systolique : 140mmHg.
o Veines caves supérieure et inférieure.
- Pulmonaire (petite) circulation entre le cœur droit et le cœur gauche :
o Artère pulmonaire, système capillaire (sang pauvre en oxygène).
o Pression systolique : 30mmHg.
o Veines pulmonaires.
- Le système à haute pression est appelé système résistif.
- Le système à basse pression est appelé système capacitif (contient 4/5 du volume sanguin total).
3. Enveloppes et tuniques du cœur
- Le cœur est entouré de trois tuniques (de la plus superficielle à la plus profonde) :
o Le péricarde.
o Le myocarde.
o L’endocarde.
- Le péricarde séreux est constitué de deux feuillets :
o Le péricarde pariétal : structure la plus externe qui est relié à des ligaments qui fixe le
cœur aux éléments du médiastin (ligament phréno-péricardique, ligament sterno-
péricardique, etc.).
o Le péricarde viscéral.
o Entre les deux feuillets du péricarde on retrouve du liquide péricardique qui permet aux
deux feuillets de glisser l’un contre l’autre.
PATHO : péricardite à l’origine d’une majoration du liquide péricardique (par hyperperméabilité
capillaire) à l’origine d’une compression du cœur prioritairement les oreillettes (car pression est
plus faible). Ceci est donc à l’origine d’une chute de pression à cause d’une baisse du retour
veineux. Si la pression devient très basse, que l’épanchement est très abondant ou qu’il se forme
de façon rapide, cela devient une tamponnade.
- Les parois cardiaques a proprement parlé correspondent : au myocarde et à l’endocarde.

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- L’endocarde est thrombogène : c’est une monocouche cellulaire qui empêche l’adhésion
plaquettaire.
PATHO : Toute dégradation d’endocarde favorise l’apparition de thrombus intra-cavitaire. On
retrouve une lésion de l’endocarde en cas :
o D’endocardite.
o D’infarctus.
4. Morphologie cardiaque
Le cœur droit.
- L’oreillette droite :
o Elle a une épaisseur de 2 à 3mm.
o Elle reçoit le sang veineux par les veines caves (supérieure et inférieure) et le sinus
coronaire.
- Le sang se déverse dans le ventricule droit au travers de la valve tricuspide :
o ces valves sont amarrées par des cordages aux piliers.
o Elles empêchent le reflux vers l’oreillette droite pendant la systole (B1).
- Le ventricule droit :
o Il a une épaisseur de 3 à 4mm.
o Il éjecte le sang dans l’artère pulmonaire.
- Le sang est éjecter vers l’artère pulmonaire au travers les sigmoïdes pulmonaires :
o Cette valve présente également trois cuspides (elle est tricuspide).
o Ces valves empêchent le reflux vers le ventricule droit en diastole (B2).
- Après oxygénation dans le poumon, le sang rejoint l’oreillette gauche par les veines pulmonaires.
Le cœur gauche.
- L’oreillette gauche :
o Elle a une épaisseur de 2 à 3mm.
o Elle reçoit le sang artérialisé des 4 veines pulmonaires.
- Le sang se déverse dans le ventricule gauche au travers de la valve mitrale :
o Cette valve est faite de deux feuillets (cuspides) : un antérieur (grande) et un postérieur
(petite).
o Elles empêchent le reflux vers l’oreillette gauche pendant la systole (B1).
- Le ventricule gauche :
o Il a une épaisseur de 10 à 12 mm.
o Il contient un volume de sang de 80mL/m².
o Il éjecte le sang dans l’aorte.
- Le sang est éjecter vers l’aorte au travers les sigmoïdes aortiques :
o Cette valve présente trois cuspides (elle est tricuspide).
o Elles empêchent le reflux vers le ventricule gauche en diastole (B2).
- Les nutriments et oxygène captés au niveau capillaire par les tissus.
Les pressions en systole.
- Artère pulmonaire : 30 mm.Hg
- Ventricule droit : 30 mm.Hg
- Ventricule gauche : 140 mm.Hg

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- Aorte : 140 mm.Hg
- PATHO : La pression aortique est inférieure à celle dans le ventricule gauche (en systole) en cas
de présence d’un obstacle tel qu’un défaut d’ouverture des sigmoïdes aortiques (insuffisance).
Cette différence de pression est à l’origine d’un gradient de pression entre le ventricule gauche
et l’aorte (50 mm.Hg) qui se manifeste par un souffle.
Les pressions en diastole.
- Artère pulmonaire : 15 mmHg
- Ventricule droit : 0 à 3-4 mm.Hg
- Ventricule gauche : 0 à 10 mm.Hg
- Aorte : 70 mm.Hg
II. Les bruits du cœur
- Le B1 correspond :
o A la fermeture des valves auriculo-ventriculaires (tricuspide et mitrale) : composante
valvulaire.
o A la contraction brutale du muscle cardiaque : composante musculaire.
- Le B2 correspond à la fermeture des valves sigmoïdes aortiques et pulmonaires.
- Les foyers d’auscultations :
o Aortique : 2ème EIC bord droit du sternum.
o Pulmonaire : 3ème EIC bord gauche du sternum.
o Mitrale : 5ème EIC gauche.
o Tricuspide : au niveau du processus xiphoïde.
- A l’inspiration il y a une dépression intra-thoracique à l’origine d’une augmentation du retour
veineux. Cela permet d’entendre d’abord la fermeture de la valve aortique puis celle de la valve
pulmonaire.
- Lors d’une tamponnade on retrouve un pouls paradoxal. Il correspond à une diminution du pouls
à l’inspiration alors qu’à l’état physiologique, le pouls à plutôt tendance à se majorer durant
l’inspiration. En effet lors d’une tamponnade, le ventricule droit s’étend vers le ventricule
gauche. Il y a alors une diminution de volume dans le ventricule gauche qui est à l’origine d’une
baisse du pouls.
III. Morphologie cardiaque
- Septa :
o Il y a un septa inter-auriculaire et un septa inter-ventriculaire.
o Ils empêchent le mélange des sangs.
- Le volume d’éjection systolique (VES) est égal à :
o VTD (80mL/m²) – VTS (30mL/m²)
o 50 mL/m² environ 80mL.
- Le débit cardiaque est égal à :
o FC x VES
o Soit 5 à 6 L/min.

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Pour augmenter le débit cardiaque il faut augmenter le VES et/ou augmenter la fréquence
cardiaque. A l’état physiologique pour augmenter le débit cardiaque le cœur augmente sa
fréquence.
La communication inter-ventriculaire (CIV) :
- Les signes physiques :
o Souffle due à des turbulences du flux entre le ventricule gauche et le ventricule droit. Ce
flux est du à la différence de pression.
o Ce souffle est un souffle continu car la pression dans le ventricule gauche est supérieure
à celle du ventricule droit aussi bien en diastole qu’en systole. Il peut disparaitre
légèrement en fin de diastole où les pressions peuvent s’équilibrer.
- Les signes cliniques :
o Turgescence jugulaire du fait de l’augmentation de la pression des veines caves
supérieure et inférieure.
o Hépatomégalie avec un reflux hépato-jugulaire. Le foie se gorge de sang du fait de
l’augmentation de pression, si on appuie dessus le sang sort.
o Augmentation de pression capillaire :
o A l’origine d’un passage de liquide plasmatique dans les cavités péritonéales ce
qui provoque des ascites.
o A l’origine d’œdèmes des membres inférieurs.
IV. Les souffles
- Un souffle sanguin est du à un écoulement turbulent d’un flux.
- Les souffles peuvent être :
o Organiques :
o Rétrécissement aortique calcifié (systolique).
o Rétrécissement mitral (systolique).
o Insuffisance mitrale.
o Insuffisance aortique (diastolique).
o Fonctionnels dus à un hyper-débit. Pour les supprimer parfois il suffit de calmer le
patient (abaisser la FC) ou de le mettre debout (abaisser le VES).
V. Le cycle cardiaque
- Le cycle cardiaque comporte deux phases :
o La systole.
o La diastole.
- Les phases affectent les oreillettes et les ventricules.
- L’oreillette gauche et droit se contractent même temps.
- Les ventricules gauche et droit se contractent en même temps.
- Les oreillettes et les ventricules se contractent de façon différée (rôle du tissu conductif).
- Phénomène originel : activité électrique qui nait au niveau du nœud sinusal.
-

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- La systole auriculaire dure 1/5 du cycle.
Les oreillettes se contractent pour éjecter le sang vers le ventricule.
- La systole ventriculaire se déroule en deux phases et dure 2/5 du cycle.
Une phase de contraction isovolumétrique :
o Elle met fin à la diastole et survient lorsque les ventricules sont remplis de sang.
o Cette phase initiale de la contraction ventriculaire ferme les valvules auriculo-
ventriculaires (mitral et tricuspide) et élève la pression intra-ventriculaire jusqu’à ce que
les valvules sigmoïdes (aortiques et pulmonaires) s’ouvrent : ventricules et artères
forment alors une chambre commune.
Une phase de contraction isotonique ou phase d’éjection :
o Le sang contenu dans les ventricules est chassé, d’abord rapidement, puis à vitesse
décroissante lorsque la quantité de sang à éjecter se réduit.
o A la fin de l’éjection, les sigmoïdes se referment, car la pression dans les ventricules
devient inférieure à la pression artérielle.
- La diastole ventricule se déroule en deux phases et dure 3/5 du cycle.
La phase de relaxation isométrique :
o Elle est très courte.
o La pression dans les ventricules, vides de sang, s’abaisse pour devenir inférieure à celle
des oreillettes. Puis les valvules auriculo-ventriculaires s’ouvrent.
La phrase de remplissage ventriculaire :
o Correspondant à la plus grande partie de la diastole.
o Celle-ci se fait en deux temps :
o Remplissage rapide passif initial, l’égalisation des pressions entre les oreillettes
et les ventricules ralentit la vitesse de l’écoulement sanguin.
o Remplissage rapide actif terminal, la systole auriculaire chasse le sang qui reste
dans les oreillettes, dans les ventricules. Il est responsable de 30% du débit
cardiaque.
PATHO : La fibrillation auriculaire est à l’origine d’une perte de systole auriculaire
donc de 30% du débit cardiaque. Cela peut être risqué chez un sujet souffrant
d’une insuffisance cardiaque.
Au niveau de la valve mitrale on trouve des profils de vitesse (par échographie doppler) de type
biphasique :
o Le remplissage passif d’environ 10 m.s-1.
o Le remplissage actif d’environ 0,5 m.s-1.
- La diastole auriculaire dure 4/5 du cycle.
VI. Pressions normales
Cavités
Pressions (mm.Hg)
OD
0 à 5
OG
2 à 15
VD
Systole : 30