Questionnaire préparation Habilitation électrique

A RETOURNER IMPERATIVEMENT AVEC VOTRE BULLETIN D’INSCRIPTION

Nom, Prénom ..................................................................... Collectivité /Etablissement ............................………….............

Intitulé du stage .....................................…….................... Code stage obligatoire ............................................

1) Etes vous déjà titulaire d’une habilitation électrique ? Oui Non

Si Oui, veuillez préciser l’année d’habilitation ……….. et l’indice B......... H..........

(Veuillez joindre impérativement au présent questionnaire une photocopie du titre d’habilitation)

Précisions……………………………………………………………………………………………………………………..

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BATIMENTS Tension

2) Vous arrive-t-il d’ouvrir, sans pénétrer à l’intérieur :

des armoires électriques ? NON OUI ......... volts

des locaux réservés aux électriciens ? NON OUI ......... volts

un transformateur ? NON OUI ......... volts

Si OUI vous relevez d’une habilitation BS (remplacement du matériel électrique à l’identique, raccordement simple)

ou d’une habilitation BR (électricien réalisant des travaux électriques d’ordre général)

3) Changez-vous :

Des ampoules ? NON OUI

Des fusibles ? NON OUI

Si OUI vous relevez d’une habilitation BS

4) Vous arrive-t-il de réarmer un relais NON OUI

Réenclencher un disjoncteur basse tension NON OUI

Si OUI vous relevez d’une habilitation BE (manœuvre), par exemple pour un agent effectuant du gardiennage ou du

ménage, sans aucune autre sorte d’intervention électrique..

5) Procédez-vous à des remplacements à l’identique d’organes électriques simples (interrupteur, prise, bloc lumineux,

Minuterie, support d’éclairage ...) ? NON OUI

Si Oui vous relevez d’une habilitation BS (remplacement du matériel électrique à l’identique, raccordement simple)

6) Procédez-vous à des réparations ou bien à des remplacements à l’identique d’organes électriques complexes (relais,

moteur électrique, électrovanne, ...) ? NON OUI

Si Oui vous relevez d’une habilitation BR (électricien réalisant des travaux électriques d’ordre général)

7) Procédez-vous à des créations de circuits neufs (éclairage, prise, puissance, …) ? NON OUI

Si Oui vous relevez d’une habilitation BR (électricien réalisant des travaux électriques d’ordre général)

8) Effectuez-vous des recherches de pannes et/ou des réparations ? NON OUI

Si Oui vous relevez d’une habilitation BR (électricien réalisant des travaux électriques d’ordre général)

9) Réalisez-vous d’autres travaux pour lesquels vous pensez être en présence du risque électrique ? Par exemple travaux

d’élagage à proximité de câbles électriques ou téléphoniques (80 V)

Si Oui vous relevez d’une habilitation BS (remplacement du matériel électrique à l’identique, raccordement simple)

10) Disposez vous d’un Vérificateur d’Absence de Tension ? NON OUI

Cet appareil est obligatoire pour le BR, le BS et pas pour le simple BE (manœuvre)

11) Disposez vous d’autres équipements de sécurité électrique ? NON OUI

Si Oui, lesquels : ............................................................................................................................................................

12) Vos observations .............................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................

Page 1/2 – Habilitation électrique

ECLAIRAGE PUBLIC - ILLUMINATIONS

Hors tension Sous tension

11) Procédez-vous à des remplacements d’ampoules ? NON OUI  

12) Procédez-vous à des remplacements d’optiques ? NON OUI   

13) Procédez-vous à des remplacements de mâts ? NON OUI   

14) Procédez-vous au branchement de guirlandes ? NON OUI   



15) Effectuez-vous des recherches de pannes et/ou des réparations ? NON OUI

Si OUI vous relevez d’une habilitation BS (remplacement du matériel électrique à l’identique, raccordement simple)

ou d’une habilitation BR (électricien réalisant des travaux électriques d’ordre général)

16) Vos observations ..........................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................

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PARTIE A COMPLETER PAR LE RESPONSABLE HIERARCHIQUE

Nom ................................................................ Fonction ....................................................................................................

Grade .............................................................. Tél. ………….. ............. Adresse électronique …………………………

18) Après avoir pris connaissance des réponses de l’agent au questionnaire, pouvez-vous indiquer si pour les travaux

concernés :

L’agent agit seul JAMAIS PARFOIS TOUJOURS

L’agent est encadré JAMAIS PARFOIS TOUJOURS

nom de la personne qui encadre....................................... fonction........................................ grade…… .............

L’agent encadre d’autres personnes JAMAIS PARFOIS TOUJOURS

nom des personnes : ...............................…...... fonction.................................... grade ................................

...........................……...... fonction.................................... grade ................................

.....................…................ fonction................................... grade ................................

19) Pensez-vous que l’agent réalise d’autres travaux pour lesquels il peut-être en présence du risque électrique ? .........

......................................................................................................................................................................................

20) Quel(s) indice(s) souhaitez-vous que l’agent obtienne ?

BE (manœuvre pour petite intervention électrique spécifiée)

BS (pour intervention électriques élémentaires multiples),  BR (pour interventions électriques générales)

Hov (Pour intervention dans poste à haute tension),  B2V (pour électricien qui dirigent d’autre électriciens)

21) Vos observations ..........................................................................................................................................................

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