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A RETOURNER IMPERATIVEMENT AVEC VOTRE BULLETIN D’INSCRIPTION
Nom, Prénom ..................................................................... Collectivité /Etablissement ............................………….............
Intitulé du stage .....................................…….................... Code stage obligatoire ............................................
1) Etes vous déjà titulaire d’une habilitation électrique ? Oui Non
Si Oui, veuillez préciser l’année d’habilitation ……….. et l’indice B......... H..........
(Veuillez joindre impérativement au présent questionnaire une photocopie du titre d’habilitation)
Précisions……………………………………………………………………………………………………………………..
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BATIMENTS Tension
2) Vous arrive-t-il d’ouvrir, sans pénétrer à l’intérieur :
des armoires électriques ? NON OUI ......... volts
des locaux réservés aux électriciens ? NON OUI ......... volts
un transformateur ? NON OUI ......... volts
Si OUI vous relevez d’une habilitation BS (remplacement du matériel électrique à l’identique, raccordement simple)
ou d’une habilitation BR (électricien réalisant des travaux électriques d’ordre général)
3) Changez-vous :
Des ampoules ? NON OUI
Des fusibles ? NON OUI
Si OUI vous relevez d’une habilitation BS
4) Vous arrive-t-il de réarmer un relais NON OUI
Réenclencher un disjoncteur basse tension NON OUI
Si OUI vous relevez d’une habilitation BE (manœuvre), par exemple pour un agent effectuant du gardiennage ou du
ménage, sans aucune autre sorte d’intervention électrique..
5) Procédez-vous à des remplacements à l’identique d’organes électriques simples (interrupteur, prise, bloc lumineux,
Minuterie, support d’éclairage ...) ? NON OUI
Si Oui vous relevez d’une habilitation BS (remplacement du matériel électrique à l’identique, raccordement simple)
6) Procédez-vous à des réparations ou bien à des remplacements à l’identique d’organes électriques complexes (relais,
moteur électrique, électrovanne, ...) ? NON OUI
Si Oui vous relevez d’une habilitation BR (électricien réalisant des travaux électriques d’ordre général)
7) Procédez-vous à des créations de circuits neufs (éclairage, prise, puissance, …) ? NON OUI
Si Oui vous relevez d’une habilitation BR (électricien réalisant des travaux électriques d’ordre général)
8) Effectuez-vous des recherches de pannes et/ou des réparations ? NON OUI
Si Oui vous relevez d’une habilitation BR (électricien réalisant des travaux électriques d’ordre général)
9) Réalisez-vous d’autres travaux pour lesquels vous pensez être en présence du risque électrique ? Par exemple travaux
d’élagage à proximité de câbles électriques ou téléphoniques (80 V)
Si Oui vous relevez d’une habilitation BS (remplacement du matériel électrique à l’identique, raccordement simple)
10) Disposez vous d’un Vérificateur d’Absence de Tension ? NON OUI
Cet appareil est obligatoire pour le BR, le BS et pas pour le simple BE (manœuvre)
11) Disposez vous d’autres équipements de sécurité électrique ? NON OUI
Si Oui, lesquels : ............................................................................................................................................................
12) Vos observations .............................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
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