Formulaire d` Adhésion - Conseil de Développement du Pays de la

Formulaire d’Adhésion
au Conseil de Développement du Pays de la Provence
Verte
NOM
Prénom
Date de naissance
Adresse personnelle
Téléphone Fixe
Téléphone Portable
Courriel
Activités Professionnelles
Activités Associatives
Responsabilités mandats
Elu(e) de syndicats
professionnels, de salariés ou
de compagnies consulaires
Elu(e) de collectivités
Territoriales

1) Indiquez ici vos domaines de compétences et vos champs d’implication dans le
développement local (développement durable, développement économique, agriculture,
social, culturel, environnement, citoyenneté, etc…)
2) Le Conseil de développement est organisé en 5 collèges organisés comme ci dessous :
Veuillez cocher le collège qui correspond selon vous le mieux à votre implication dans la Pays de la
Provence verte
 COLLEGE DES ACTIVITES ET ORGANISMES A CARACTERE ECONOMIQUE :
 COLLEGE « ENVIRONNEMENT ET VIE COLLECTIVE » :
 COLLEGE DES CITOYENS :
 COLLEGE DES MEMBRES ASSOCIES :
 COLLEGE DES ELUS
3) Le CDDPV travaille autour de trois commissions, veuillez cocher la commission dans
laquelle vous souhaitez être inscrit :
 Environnement, gestion de l’espace et des ressources naturelles.
 Valorisation de la vie locale, du patrimoine et de la culture.
 Économie, emploi et formation
4) Avez-vous déjà été membre du CDPPV : OUI - NON
Années : ……………………
5) Je soussigné …………………………. certifie avoir pris connaissance des statuts et de la
documentation de présentation du CDDPV, et confirme ma volonté d’adhérer à
l’association loi 1901 Conseil de Développement du Pays de la Provence Verte.
SIGNATURE Date :