Formulaire d’Adhésion au Conseil de Développement du Pays de la Provence Verte NOM Prénom Date de naissance Adresse personnelle Téléphone Fixe Téléphone Portable Courriel Activités Professionnelles Activités Associatives Responsabilités mandats Elu(e) de syndicats professionnels, de salariés ou de compagnies consulaires Elu(e) de collectivités Territoriales 1) Indiquez ici vos domaines de compétences et vos champs d’implication dans le développement local (développement durable, développement économique, agriculture, social, culturel, environnement, citoyenneté, etc…) 2) Le Conseil de développement est organisé en 5 collèges organisés comme ci dessous : Veuillez cocher le collège qui correspond selon vous le mieux à votre implication dans la Pays de la Provence verte COLLEGE DES ACTIVITES ET ORGANISMES A CARACTERE ECONOMIQUE : COLLEGE « ENVIRONNEMENT ET VIE COLLECTIVE » : COLLEGE DES CITOYENS : COLLEGE DES MEMBRES ASSOCIES : COLLEGE DES ELUS 3) Le CDDPV travaille autour de trois commissions, veuillez cocher la commission dans laquelle vous souhaitez être inscrit : Environnement, gestion de l’espace et des ressources naturelles. Valorisation de la vie locale, du patrimoine et de la culture. Économie, emploi et formation 4) Avez-vous déjà été membre du CDPPV : OUI - NON Années : …………………… 5) Je soussigné …………………………. certifie avoir pris connaissance des statuts et de la documentation de présentation du CDDPV, et confirme ma volonté d’adhérer à l’association loi 1901 Conseil de Développement du Pays de la Provence Verte. SIGNATURE Date :