Etat d`urgences - Olivier Van Caemerbèke

MAGAZINE
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FRANCE – SANTE
NOTRE PHOTOGRAPHE A PASSE 9 MOIS AVEC LE SAMU DE PARIS.
SON REPORTAGE PRESENTE LES COULISSES D’UNE PROFESSION
MAL CONNUE DU GRAND PUBLIC ET MAL RECONNUE PAR LES
SERVICES PUBLICS
Etat d’urgences
" Quand les gens appellent le Samu c’est parce qu’ils pensent que c’est
grave. Lorsqu’on arrive chez eux, cela confirme leurs craintes. C’est d’ailleurs la
première chose qu’ils nous demandent , le fameux " c’est grave docteur ? " ".
Patrick Sauval est l’un des 5 praticiens hospitaliers travaillant à temps plein au
Samu de Paris. Il est aussi en charge des relations avec la presse. Marié, il est le
père de deux garçons et d’une fille auxquels il n’a pas transmisla fibre médicale. "La
médecine, ce n’est pas leur truc : ils trouvent qu’on n’est pas suffisamment à la
maison ! En fait, s’amuse-t-il, le seul regain d’intérêt qu’ils ont eu pour mon métier
c’est grâce à la série télévisée " Urgences " ! Il y a d’ailleurs eu pas mal
d’inscriptions en fac de médecine grâce à ce feuilleton. "
Le Service d'Aide Médicale Urgente (Samu) est installé dans une aile de l’hôpital
Necker, dans le 15ème arrondissement de Paris. C’est dans ce centre que sont
réceptionnés tous les appels parisiens passés au " 15 ". Le Samu de Paris est l'un
des 105 Samu installés en France. Chaque Samu coordonne l’activité de plusieurs
Smur (Service Mobile d’Urgence et de Réanimation), qui sont en quelque sorte leurs
" organes exécutifs ". Chaque Smur est affilié à un Centre Hospitalier, mais son
intervention sur le terrain est sollicitée par un centre d'impulsion départemental
unique : le Samu. Une douzaine d’ambulances, dont deux spécialisées en pédiatrie,
sont à la disposition du Samu de la capitale. S’y ajoutent 3 autres véhicules qui
appartiennent aux pompiers mais dont le Samu peut déclencher le départ en cas de
besoin. Chaque jour, au moins une dizaine de personnes sont présentes à Necker
pour faire face aux urgences. Après 18h, toutefois, les effectifs de garde sont
réduits. Il y a moins d’activité, car Paris accueille en journée beaucoup de gens qui
n’y résident pas. Les missions des Samu (déterminées par la loi du 6 janvier 1986 et
les décrets du 16 décembre 1987) précisent que les Smur ne se déplacent, en
théorie, qu’en cas de " détresse vitale " et pour les transports inter-hospitaliers.
" Vous êtes nuls "
"En 1999 nous avons reçu 601.260 appels, [ndlr contre 37.000 en moyenne
dans les autres Samu] et nous traitons 350 à 450 cas médicaux par jour ", précise le
docteur Sauval. " Attention, traiter un cas médical ne veut pas dire qu’il y a chaque
fois une sortie d’ambulance puisque sur une année on compte 15.000 à 16.000
sorties d’Unités Mobiles Hospitalières. " Dans bien des cas donc, les appels passés
au " 15 " n’ont pas un caractère d’urgence médicale réel, mais seulement ressenti.
Parmi les principaux motifs de départ d’ambulances, on trouve les cas d’infarctus
du myocarde, les accidents de voitures, les cas d’hypoglycémie, les accidents
neurologiques, les intoxications médicamenteuses, etc…
La tâche de gérer les appels est confiée aux Permanenciers Auxiliaires de la
Régulation Médicale ou " P.A.R.M ", comme ils sont plus couramment nommés.
Placés sous la responsabilité du médecin régulateur, ce sont eux qui, lors de la
communication téléphonique, évaluent la gravité et l'urgence des cas. Du simple
conseil médical, à l’envoi de l'ambulance de réanimation, d’un médecin de garde, de
la police, des pompiers, en passant par la coordination des différents moyens à
mettre en place lors d'une catastrophe, leur rôle est essentiel. " Ce sont des gens
qui ont reçu une formation spécifique qui leur permet de comprendre très vite la
réponse à apporter. Mais ils ne peuvent prendre de décision sans l’aval du médecin
régulateur ". Leur rôle est crucial mais pas toujours facile. " Ce sont eux qui
prennent les engueulades du style : ca fait 12 minutes que j’attends… vous êtes
nuls ! ", ou encore " non, je ne vous donnerai pas mon numéro de téléphone (NDLR
l’un des moyens de vérifier qu’il ne s’agit pas d’un appel bidon). Ils doivent aussi
faire face aux enfants qui jouent avec le téléphone et aux quelques cas de
malveillance. "
Cependant Patrick Sauval comprend très bien les énervements des proches
d’un malade…pour l’avoir vécu " de l’autre coté ". " Dix minutes dans le contexte de
l’urgence c’est énorme. Bien sûr s’il ne faut que 10 minutes à une ambulance pour
arriver chez un malade, c’est vraiment peu de temps. Mais si c’est vous qui appelez,
alors ces quelques minutes durent une éternité. J’ai dû faire appel à mes collègues
pour un membre de ma famille et au bout de 5 minutes je me suis demandé " mais
qu’est ce qu’ils foutent, ils se sont trompés de rue ou quoi ? " ".
Les PARM sont aussi chargés de trouver les places disponibles dans les hôpitaux
pendant que les médecins du Samu sont chez le malade. Une tâche pas toujours
simple, les hôpitaux n’étant pas toujours pressés ou ravis d’accueillir ce genre de
patients. La population de Paris est assez agée et, dans certains services, on
rechigne ouvertement à accepter des personnes âgées qui risquent de mourir.
" C’est vrai que ce genre d’attitude peut exister, mais cela tend à disparaître. Nous
avons beaucoup de contacts avec les médecins des hôpitaux privés comme
publics. Une fois par mois, une de nos équipes va travailler avec eux. Le fait de bien
se connaître, nous aide beaucoup dans l’admission des cas. "
Ne pas faire que du " Pin-Pon "
Les Unités Mobiles Hospitalières ne seraient rien sans les ambulanciers (tous
titulaires d’un diplôme spécifique). S’ils ne font aucun geste médical technique,
ceux-ci aident énormément les médecins car ils connaissent parfaitement le
matériel. " On pourrait faire un parallèle avec les aides opératoires des blocs
hospitaliers. Ce sont des gens de grande qualité, extrêmement gentils et dévoués. "
Outre les permanenciers et les ambulanciers, la mission des Samu repose sur des
médecins spécialement formés à l’urgence. A Paris, le directeur médical a sous sa
responsabilité une soixantaine de médecins spécialistes (anesthésistes
réanimateurs, cardiologues, psychiatres..) et généralistes formés à l'urgence. La
formation à la médecine d’urgence se fait en deux années supplémentaires aux 8
années de médecine classique. Tous les médecins du Samu de Paris ont pour
particularité d’être thésés. Quelques uns travaillent à temps plein, mais la majorité
sont vacataires ou prennent seulement des gardes. Il faut souligner que tous ont
une activité médicale à l’extérieur du cadre du Samu. Certains sont à la fois
médecins de Samu et médecins des sociétés d’assistance (Sos Médecins et autres).
D’autres travaillent dans des services d’urgence des hôpitaux ou dans un service
de réanimation. " Il est essentiel de se garder une ouverture sur l’extérieur. C’est
dans l’intérêt des patients, du médecin. Cela serait sclérosant de ne faire que du
" pin-pon "… " Le niveau demandé pour intégrer le Samu de Paris est d’ailleurs
élevé et ce n’est pas sans rapport. Car s’il leur faut être bons médecins, il leur faut
aussi être psychologues, le contact avec les malades et leurs proches n’étant pas
toujours simple. "On est généralement bien accueilli, mais il nous arrive aussi de
nous faire traiter de tous les noms. C’est quelque chose qu’il faut savoir gérer. Je
n’ai jamais eu d’ennuis sérieux en intervention mais il m’est arrivé de me faire traiter
de " dealer " par un homme dont je sauvais la femme qui avait pris trop de
tranquillisants. "
Mettre du bon sens dans l’urgence
L’intervention du Samu est un acte médical, bref, très technique dont l’aspect
humain semble absent. Mais, si l’efficacité prime, le patient comme individu et non
comme malade n’est jamais oublié. " C’est vrai que l’on fait des gestes techniques
très pointus puisque ce sont les mêmes qu’à l’hôpital. Il est vrai aussi que le
contact est bref (50 à 60 minutes maximum), reconnaît Patrick Sauval. Mais pendant
cette durée on communique beaucoup. Malgré l’urgence, nous avons toujours le
temps pour le réconfort au patient. Au téléphone, comme chez eux, les gens ont
besoin qu’on les rassure, qu’on les écoute qu’on les aime… Notre métier c’est du
mettre du bon sens dans l’urgence. " " La relation humaine est très forte dans cette
profession, confirme Annie Haegel, pédiatre au Smur de Necker. On doit très vite
créer une relation avec les parents ou le patient, car si on arrive à créer ce lien,
alors c’est une grande partie du traitement qui est fait. C’est quelque chose qui
vient après quelques années d’expérience. Les jeunes sont un peu " cow-boys ", ils
viennent avant tout faire des actes. Mais cela vient assez vite car c’est inséparable
de notre action médicale. "
La Pizza Hut de la médecine
Pour le grand public, l’image due Samu est très liée aux évenements
exceptionnels : catastrophes, attentats… Patrick Sauval qui travaille au Samu
depuis 1985 a participé à toutes les grandes catastrophes récentes, du
détournement de l’Airbus sur Marseille en 1995, aux attentats islamistes en passant
par le déraillement de la gare de Lyon en juin 1988. " Mon premier attentat fut celui
de la rue des Rosiers (en août 1982). Je fus le seul médecin sur place pendant 5
minutes. Je suis rentré chez moi assez perturbé, en me disant " plus jamais " et
puis j’ai fini par pouvoir intégrer cette composante du métier. Ce qui nous aide en
cas d’accident grave ou même de " simples " décès, c’est que nous ne sommes
jamais seuls et toujours très soudés. Mais il est vrai que j’ai vu des médecins perdre
les pédales lors de catastrophes. "
Cependant, selon Patrick Sauval si le Samu est connu, les gens n’ont pas tous bien
compris son rôle. " Les médecins de ville sont de moins en moins nombreux et les
gens n’ont plus toujours un médecin de famille qui les suit. Beaucoup de gens
pensent que le Samu c’est comme les consultations hospitalières". En effet si les
nombre de sortie d’ambulance est stable d’une année à l’autre, le nombre d’appel
ne cessent d’augmenter. En 1999 les permanenciers ont décroché leur téléphone
100.000 fois de plus qu’en 1998. Le phénomène est particulièrement aigu à Paris
mais sur toute la France, le nombre d’appel a triplé sur les dix dernières années. Le
centre de Paris reçoit souvent des lettres de gens qui se plaignent qu’ayant appelé
le Samu cela soit un autre médecin (généraliste de garde par exemple) ou un autre
service de soins (SOS médecins) qui leur ait été envoyé. " Je dis souvent que nous
somme la Pizza Hut de la médecine. Nous sommes commodes pour les gens. Ils
nous téléphonent pour des riens : ongles incarnés, préservatif troué, besoin d’une
pilule du lendemain… Leur argument c’est :" je paye des impôts vous devez
venir ". " Les urgentistes constatent aussi avec regret que très peu de malades leur
adressent des mots de remerciement une fois sauvés grâce à eux. Lorsque cela
arrive, ces gestes les touchent d’autant plus.
Vers une " judiciarisation " de la médecine ?
A contrario, l’une de leurs craintes est qu’à terme se développent des procès
contre leurs interventions. A ce jour, c’est essentiellement comme témoins que sont
intervenus les médecins du Samu. Comme le souligne le docteur Sauval, une
explication franche et un dialogue permettent en général de ramener à la raison
ceux qui menacent de porter plainte. " Cela dit, il est vrai que les cabinets d’avocats
spécialisés en affaires médicales se multiplient. Je ne pense pas qu’on arrivera au
stade de la " judiciarisation " de la médecine tel que le connaissent les USA, mais la
multiplication des plaintes est à craindre ". Ce qui sera terrible pour cette
profession, car si le législateur a précisé quel type de fil doit être utilisé pour coudre
les vestes des personnels des Smur, l’étendue des responsabilités légales de ces
personnels n’est quant à elle pas clairement établie.
On se souvient qu’à l’époque de l’accident mortel de la princesse Diana la méthode
française avait d’ailleurs été critiquée. Aux USA, le principe consiste à transporter
les malades le plus vite possible dans un service hospitalier. La méthode française
consiste, elle, à apporter l’hôpital chez le patient où sont alors prodigués les
premiers soins. "Ce que les Américains ne disent jamais, c’est le temps qu’il y a
entre l’arrivée d’un patient aux urgences d’un hôpital, et celui où le malade est pris
en charge dans le service spécialisé. Je monte une étude comparative avec un
collègue Sud-Africain, qui porte sur le délai entre la première douleur et l’arrivée au
cathétérisme, lors d’un infarctus du myocarde... Sur les 50 premiers cas étudiés il y
a 1 heure d’écart en faveur du système français. Pour le cas des infarctus du
myocarde nous sommes très en avance sur eux car, plus on le traite vite, moins il
est grave. " Le docteur Sauval reconnaît cependant que dans certains cas le
système français est moins performant, en particulier pour les cas d’orthopédie
(fracture ouverte du fémur par exemple) ou pour les cas qui nécessitent de la
chirurgie thoracique. " Une petite partie du système américain serait intéressante à
intégrer en France, mais cela suppose des services hospitaliers d’urgence de très
bonne qualité. Aux USA, du médecin d’urgence aux psychiatres en passant par le
chirurgien thoracique etc… la majorité des hôpitaux ont des plateaux techniques
très complets, ce qui n’est pas le cas chez nous. Par ailleurs, il y a chez eux un
grand nombre de blessés par balles. Or, pour ces cas il est évident que l’urgence
c’est de les amener au bloc le plus vite possible ". Patrick Sauval souligne d’ailleurs
que le système des urgences français est actuellement en restructuration et qu’à
terme des éléments empruntés à la méthode américaine seront intégrés.
Mais cela supposera des moyens or, le système français en manque déjà. S’ils ne
sont pas en " défaut " de matériels, les médecins soulignent que ce service phare
de l’Assistance publique que sont les urgences pourrait être mieux doté. L’autre
gros point noir qui, à terme pourrait remettre en cause le fonctionnement, des
urgences concerne le statut et la rémunération des médecins. Actuellement, 80%
des médecins des Samu et Smur sont des vacataires payés 100 francs de l’heure.
"Pour une garde, c’est-à-dire, 14 heures de travail de nuit, les médecins touchent
environ 1300 francs. C’est vraiment très peu pour une responsabilité qui est
colossale ». Les urgentistes de Paris sont aussi liés à Air France et aux TGV SNCF
et en cas de personne malade à bord c’est à eux de conseiller s’il doit y avoir arrêt
du train ou déroutement d’un avion.
Les médecins du Samu savent qu’ils gagneraient bien mieux leur vie dans le
système libéral ou en cabinet. Ils ont choisi l’Urgence par amour de l’action mais ils
plaident aussi pour une plus grande reconnaissance. " Nous soignons tout le
monde, nous donnons les mêmes soins à tous, nous donnons les mêmes chances
à tous les individus quel que soit l’age, le niveau social. Notre rôle social est
important. "
Si vous faites un jour appel à eux, n’oubliez pas de leur dire " merci ". Vous ne
pourrez leur faire plus plaisir.
L’une des particularités du Samu de Paris c’est de disposer de
deux services de pédiatrie d’urgence. L’un des deux est basé à Necker
où travaille Annie Haegel. Elle témoigne de sa vie de médecin, de son
rapports aux malades mais aussi à la société.
"Le Smur pédiatrique a été créé parce que beaucoup de maternités ne
disposaient pas de pédiatre. C’était pour pallier un manque. Aujourd’hui je pense
qu’il y a un peu d’abus, car on remplace un service médical qui, selon les textes de
lois, devrait exister dans les maternités. La pédiatrie est en train de mourir. D’un
côté les maternités sont de mieux en mieux équipées mais de l’autre, il y a de moins
en moins de pédiatres. On courre à la catastrophe car il n’y a pas de renouvellement
des praticiens. De plus en plus, ce sont les généralistes que l’on forme de manière
plus ou moins bâtarde à notre spécialité
On fait appel au Samu Pédiatrie comme on le fait dans les cas " adultes ", c’est-àdire pour des interventions primaires (NDLR c’est-à-dire à domicile) souvent pour
des convulsions, des laryngites, bronchiolites, plus rarement pour des enfants
victimes d’accidents du type brûlures et pour des interventions secondaires, c’està-dire du transport inter-hospitalier (entre maternité et services de soins intensifs
par exemple). Sur la centaine d’interventions médicales que nous réalisons par
mois, nous avons de plus en plus de cas où on ne sert que de transporteur.
L’urgence pédiatrique n’est pas très différente de celle pour les adultes : il faut
avant tout faire un diagnostic rapide. Mais pour les adultes on fait très vite
beaucoup de gestes et d’actes médicaux. En pédiatrie les interventions sont
beaucoup plus longues. On emploie aussi beaucoup moins de drogues. Bien sûr, le
matériel est différent et très diversifié puisqu’il couvre du prématuré jusqu’à
l’adolescent de 15 ans. La grosse différence entre la pédiatrie d’urgence et la
pédiatrie classique, c’est surtout que nous devons gérer le stress des parents. C’est
aussi ce qui est le plus difficile. Le pire, c’est lorsqu’on intervient sur des morts
subites, évidemment.
Ma mère était directrice de Smur. J’ai baigné dedans très jeune et l’urgence m’a
toujours intéressée alors qu’à l’époque c’était quelque chose qui n’était pas bien
pris en compte. J’ai commencé par la médecine adulte avant de faire de la pédiatrie
et aujourd’hui je fais les deux. Le train-train quotidien du médecin de ville, les
consultations… ce n’est pas mon truc. Le stress de l’urgentiste existe. Il est là tout
le temps, mais c’est aussi notre moteur. Quand on part sur une intervention on ne
sait jamais exactement ce que l’on va trouver. Je pense que le jour où un médecin
n’a plus ce stress, s’il devient complètement détaché du patient, alors il faut qu’il
change de métier. J’aime bien bouger, j’aime l’action. Je ne pourrais pas être toute
journée sur une chaise. Mais je ne conseillerai pas à mon fils de devenir urgentiste,
notre statut est vraiment épouvantable. Cela fait 15 ans que je suis au Samu et je ne
suis toujours pas titulaire de mon poste. Le fonctionnement de l’Assistance
publique nous est préjudiciable : il n’y a aucune création de poste en pédiatrie. Les
études sont très longues (4 ou 5 ans en plus des 8 ans de médecine), et on travaille
énormément pour des salaires peu valorisants.
La semaine dernière, un monsieur m’a fait énormément plaisir. Il est venu me voir,
ici à Necker. C’était un patient que j’avais traité il y a un mois et qui était là pour me
remercier. C’est super, mais c’est très, très rare. Une autre fois, une mère que
j’avais aidée à accoucher dans l’ambulance des pompiers m’a envoyé la photo de
son enfant. Ce sont des attentions qui font plaisir, mais qui sont extrêmement rares.
On a bien plus souvent des gens qui viennent nous voir excédés parce qu’on
bloque la circulation lorsqu’on fait une intervention. Les gens sont de plus en plus
égoïstes. "
PARIS FRANCE 2000
PHOTOS : PATRICK FORESTIER / CORBIS SYGMA
PROPOS RECUEILLIS PAR OLIVIER VAN CAEMERBEKE/ CORBIS
SYGMA