0 fiche d`inscription de l`enfant en installation

0 FICHE D’INSCRIPTION DE L’ENFANT
EN INSTALLATION
Nom de l’enfant : Date de naissance :
Langue(s) parlée(s) : Français
Date d’admission :
Fréquentation au centre de la petite enfance
Lundi  Mardi  Mercredi  Jeudi  Vendredi 
Nombre de jours par semaine :____________________________________________________
Numéro d’assurance maladie : Date d’expiration :
Nom du médecin traitant :
Numéro de téléphone du médecin :
Nom du dentiste traitant :_________________________________________________________
Numéro de téléphone :___________________________________________________________
Nom du père : __________________________________________________________________
Adresse : _______________________________________ Code postal : _________________
Employeur :
Numéro de téléphone à la résidence : ________________ au bureau : ___________________
Adresse courriel :_______________________________ cellulaire : _______________________
Nom de la mère :____________________________________________________
Adresse : ____________________________________________ Code postal : ____________
Employeur :
Numéro de téléphone à la résidence : ________________________ au bureau : ____________
Adresse courriel :_______________________________ cellulaire : _______________________

En cas d’urgence, autre personne à contacter :
Nom :
Adresse : Code postal :
Numéro de téléphone à la résidence : au bureau :
Lien de parenté :
Nom :
Adresse : Code postal :
Numéro de téléphone à la résidence : au bureau :
Lien de parenté :
Nom :
Adresse : Code postal :
Numéro de téléphone à la résidence : au bureau :
Lien de parenté :
Ne pouvant me rejoindre, j’autorise le personnel du centre à prendre toutes
décisions médicales nécessaires pour mon enfant en cas de situation d’urgence et
dans ce cas le CPE m’en informera.
Signature du père :_______________________date :_______________________
Signature de la mère :_____________________date :_______________________

Personnes autorisées à venir chercher l’enfant :
Nom :____________________________________________________________
Tél. résidence :_________________ Tél. bureau :________________________
Nom :____________________________________________________________
Tél. résidence :___________________ Tél. bureau :________________________
Nom :____________________________________________________________
Tél. résidence :__________________ Tél. bureau :________________________
Nom :____________________________________________________________
Tél. résidence :__________________ Tél. bureau :________________________

Fiche personnelle de votre enfant
L’enfant souffre-t-il de maladies capables de provoquer une urgence (épilepsie,
diabète, convulsions à la fièvre ou autres) ?
 Oui  Non
Si oui, précisez :
Souffre-t-il d’allergies médicamenteuses ou alimentaires ?
 Oui  Non
Si oui, nommez :
*Vous devez fournir un papier d’un membre de l’ordre du Collège des médecins
S’il souffre d’allergies, autorisez-vous le centre à inscrire le nom de votre enfant sur
une affiche dans son local ainsi que dans la cuisine pour une question de sécurité ?
 Oui  Non
Si vous demandez au centre de ne pas introduire un ou des aliments car vous êtes
allergique, vous devez fournir un papier d’un membre de l’ordre du Collège des médecins qui
confirme votre allergie.
L’enfant a-t-il déjà fait des convulsions ou a-t-il déjà été victime d’un accident ou d’une
intoxication qui aurait laissé des séquelles ?
 Oui  Non
Si oui, précisez :
Souffre-t-il de maladies qui le rendent plus susceptible aux infections ? (comme le
cancer)
 Oui  Non
Si oui, précisez :

Doit-il prendre des médicaments de façon régulière ?
 Oui  Non
Si oui, précisez :
Quelles sont les maladies contagieuses contractées par l’enfant ?
1. Coqueluche  Oui  Non
2. Varicelle  Oui  Non
3. Rougeole  Oui  Non
4. Rubéole  Oui  Non
5. Roséole  Oui  Non
6. Scarlatine  Oui  Non
7. 5e maladie (érythème infectieux)  Oui  Non
8. Impétigo  Oui  Non
Commentaires :
Il est préférable de fournir une copie du carnet de vaccination de votre enfant. Il permet
un accès rapide et efficace dans les délais de réponse lors d’un urgence.
Ces informations peuvent, au besoin, être transmises au C.L.S.C. ou au D.S.C. dans le
but de limiter les risques d’épidémie.