La cataracte

La cataracte
par jean-Philippe Colliot
Ophtalmologiste attaché, Ancien interne des Quinze-Vingt, Paris.
On évalue le nombre d'aveugles dans les pays en développement à près de 50
millions, dont environ la moitié par cataracte.
Si ce n'est pas une cause évitable de cécité, elle est néanmoins curable
chirurgicalement.
Reconnaître la cataracte, inciter le patient à faire effectuer le traitement chirurgical
adapté permet sa réhabilitation, limite sa dépendance et le libère ainsi de l'aide
permanente d'un tiers valide, ajoutant ainsi à l'aspect humanitaire une dimension
économique.
I. Anatomie de l'oeil humain
Pour situer le cristallin dans l'oeil, et pour appréhender les structures intéressées
dans les suites opératoires, il est nécessaire de revoir rapidement l'anatomie de l'oeil
et de ses annexes.
1. Anatomie et repères externes
Le rebord osseux de l'orbite protège l'oeil des traumatismes car il déborde en avant
le plan de l'oeil. L'oeil est également protégé par les paupières supérieures et
inférieures. Elles se rejoignent en dehors au niveau du canthus externe et du côté
nasal au niveau du canthus interne. Un tissu ferme et résistant, la sclère, donne à
l'oeil sain sa couleur blanche. La conjonctive recouvre la sclère et la face interne des
paupières. La conjonctive saine est transparente mais on y voit de fins vaisseaux
sanguins normaux. La petite saillie conjonctivale visible dans le canthus interne est
la caroncule. La cornée, tissu clair et transparent, limite en avant la chambre
antérieure, l'iris et la pupille.
2. Anatomie des paupières
Chaque paupière est constituée de 4 couches principales, qui sont, d'avant en
arrière:
- la peau,
- le muscle,
- le tarse,
- la conjonctive.
Le film lacrymal lubrifie et humidifie continuellement la surface de l'oeil. Les cils,
implantés aussi sur le bord des paupières, assurent à l'oeil une protection
supplémentaire contre les petits corps étrangers.

3. Anatomie externe du globe oculaire
Chez l'adulte, le globe oculaire a normalement un diamètre d'environ 2,5 cm et est
presque sphérique. Son volume est de 7 ml environ. Il est maintenu dans la cavité
orbitaire osseuse par la capsule de Tenon, tissu similaire à l'aponévrose musculaire.
La capsule de Tenon entoure le globe et est située entre la conjonctive et la sclère.
La cornée est un tissu transparent dont la limite avec la sclère se nomme le limbe.
Son diamètre est de 10,5 à 12 mm et son épaisseur de 1 mm. La cornée est
constituée de 5 couches distinctes qui sont, de l'extérieur vers l'intérieur :
- l'épithélium,
la membrane de Bowman,
- le stroma,
- la membrane de Descemet,
- l'endothélium.
Épaisse également d'environ 1 mm, la sclère est l'enveloppe externe ferme et
blanche qui permet au globe de conserver sa forme. Le nerf optique, qui transmet
les messages visuels de la rétine au cerveau où ils sont interprétés, est fixé à la
partie postérieure de la sclère.
La conjonctive recouvre la capsule de Tenon et la sclère et se fixe (s'insère) au
limbe. La conjonctive qui tapisse la face antérieure de l'oeil est appelée conjonctive
bulbaire. La conjonctive bulbaire est en continuité avec la conjonctive palpébrale (ou
tarsale) qui tapisse la face postérieure des paupières. Les replis sont les culs-de-sac
conjonctivaux (fornix) supérieur et inférieur.
4. Anatomie interne du globe oculaire
L'espace situé entre l'endothélium cornéen et l'iris est la chambre antérieure. Elle
contient un liquide, l'humeur aqueuse, produit continuellement à l'intérieur de l'oeil.
L'humeur aqueuse s'évacue continuellement de l'oeil à travers un anneau
microscopique de tissu poreux situé à la périphérie de la chambre antérieure, juste
en avant de l'iris, le trabéculum. L'ensemble formé par la base de l'iris, le trabéculum
et le tissu scléral et cornéen de soutien porte le nom d'angle irido-cornéen.
En arrière de l'iris se trouve le cristallin. Il est suspendu dans sa position par la
zonule (ligament zonulaire) qui est aussi fixée au corps cilaire.
L'espace qui se trouve entre le cristallin et la face postérieure de l'iris est la chambre
postérieure. Elle n'est pas l'espace qui renferme le vitré (corps vitré) qui est le tissu
le plus volumineux du globe oculaire. Il occupe la cavité vitréenne, c'est-à-dire
l'espace limité par la face postérieure du cristallin, la zonule, le corps ciliaire et la
rétine. Le vitré est un tissu transparent analogue à de la gelée, qui devient plus
liquide avec l'âge.
L'uvée ou tractus uvéal, est formé de 3 structures anatomiques distinctes:

l'iris,
- le corps ciliaire,
- la choroïde.
Bien que les trois éléments de l'uvée soient reliés entre eux, en faisant un tissu
continu, chaque structure a une fonction distincte et particulière. L'iris sert à régler la
quantité de lumière qui pénètre dans l'oeil par l'orifice situé en son centre, la pupille;
le corps ciliaire sert de base à la zonule, il produit l'humeur aqueuse, et ses muscles
jouent un rôle dans le phénomène d'accommodation; la choroïde assure pour une
bonne part la nutrition de la rétine.
La rétine, tissu neurosensoriel composé de dix couches microscopiques, est la
tunique interne du globe oculaire. La rétine et le nerf optique sont des
prolongements du cerveau au niveau de l'oeil.
Des millions de cônes microscopiques, sensibles à la lumière vive, et de bâtonnets,
sensibles à la lumière crépusculaire, peuplent la rétine. Cônes et bâtonnets
représentent les photorécepteurs. C'est au niveau de la macula, la tache sombre
légèrement déprimée qui se trouve près du centre de la rétine, que la densité des
photorécepteurs est la plus grande. Il y a près d'un million de cônes dans la région
de la macula.
Les photorécepteurs transforment l'énergie lumineuse en courants d'énergie
électrique qui sont transmis au cerveau par le nerf optique et les voies optiques. Le
nerf optique s'insère sur la sclère et entre en continuité avec les fibres rétiniennes en
dedans de la macula. À l'examen du fond d'oeil avec ophtalmoscope, l'observateur
peut voir l'origine du nerf optique (papille) en dedans de la macula (c'est-à-dire du
côté nasal).
La cornée, la chambre antérieure, l'iris, le trabéculum, la sclère qui les soutient, et le
cristallin constituent le segment antérieur. Le corps ciliaire, la choroïde, le vitré, la
rétine, l'arrivée du nerf optique (papille), et la sclère correspondante, constituent le
segment postérieur. Un riche réseau de vaisseaux sanguins irrigue l'extérieur et
l'intérieur du globe oculaire ainsi que le nerf optique.
5. Muscles extra-oculaires
existe 3 paires de muscles extra-oculaires, soit 6 muscles, fixés sur l'oeil et
responsables de ses mouvements: 2 muscles horizontaux, le droit externe et droit
interne, 2 muscles verticaux, le droit supérieur et le droit inférieur, et 2 muscles
obliques, le grand oblique (ou oblique supérieur) et le petit oblique (ou oblique
inférieur). Tous les six s'insèrent sur l'orbite, d'une part, et sur la sclère, d'autre part.
Chaque muscle oculo-moteur a un rôle spécifique et indépendant dans les
mouvements de l'oeil.

6. L'orbite osseuse
L'orbite osseuse, c'est-à-dire la cavité qui renferme l'oeil et ses annexes de soutien,
est formée de portions appartenant à sept os différents. Sa forme est à peu près
conique et son volume est d'environ 30 CM3 . Les rebords supérieur, inférieur,
externe et interne de l'orbite forment en avant le cadre orbitaire. La partie
postérieure correspond au sommet du cône. Le nerf optique, d'autres nerfs crâniens
et des vaisseaux sanguins passent par des orifices proches du sommet de l'orbite et
font communiquer celle-ci avec la cavité intracrânienne. Ces nerfs et vaisseaux sont
destinés au globe oculaire et aux paupières.
Une membrane mince mais résistante, le septum orbitaire, fixée au rebord orbitaire
et aux paupières, protège les structures orbitaires fragiles des traumatismes et
infections venus de l'extérieur.
7. Le système lacrymal
La glande lacrymale est située à la partie antérieure, supérieure et externe
(temporale supérieure) de l'orbite, sous la paupière. À l'état normal, la glande
lacrymale sécrète un liquide (des larmes) qui arrive par de nombreux petits canaux
très fins à la partie externe du cul-de-sac conjonctival supérieur. Les larmes forment
un film très mince (film lacrymal) sur l'épithélium cornéen et conjonctival, assurant
son humidification et sa lubrification. Quand ce film lacrymal fait défaut, la cornée
perd sa transparence et la conjonctive se dessèche. Les larmes s'écoulent dans le
sac lacrymal en passant par les canalicules lacrymaux. Chaque canalicule possède
un orifice palpébral, le point lacrymal. Il existe un point lacrymal sur chaque
paupière, près du canthus interne. Du sac lacrymal, les larmes s'écoulent dans le
nez par le canal lacrymo-nasal.
8. Nerf optique et voie optique
De la sclère au canal optique, la longueur du nerf optique est d'environ 2,5 cm.
Chaque nerf optique est formé d'un million de fines fibres nerveuses. À sa sortie du
canal optique, le nerf optique rejoint et croise (partiellement) son homologue de
l'autre oeil, au niveau du chiasma optique.
Les fibres nerveuses du nerf optique s'articulent avec d'autres neurones (cellules
nerveuses) qui se terminent dans le cortex occipital à la partie postérieure du

cerveau. C'est là que les messages électriques (qui résultent de la conversion de
l'énergie lumineuse par les photorécepteurs de la rétine) sont interprétés sous forme
d'images visuelles colorées.
Il. Physiologie de l'oeil humain
1. Notions générales
L'oeil est un organe sensoriel sensitif. L'appareil visuel (les yeux, leurs annexes, et
leurs connexions neurosensorielles avec le cerveau) rend possible la vue. Les deux
yeux, s'ils sont correctement alignés voient la même image simultanément. Ils
regardent dans la même direction grâce aux muscles extra-oculaires. S'ils se fixent
sur la même image, une image binoculaire (« des deux yeux ») est perçue par le
cerveau. La vision binoculaire (stéréoscopique) permet de voir les objets avec une
«impression de relief ».
La cornée est normalement claire et transparente. L'iris joue le rôle de diaphragme
et contrôle de ce fait la quantité de lumière qui pénètre dans l'oeil. En se dilatant et
en se contractant, l'iris commande la taille de la pupille. Si la lumière est trop vive, la
pupille se resserre pour ne laisser passer dans l'oeil que ce qu'il faut de lumière.
Quand la lumière est atténuée ou dans la pénombre, la pupille se dilate pour laisser
passer davantage de lumière dans l'oeil. La lumière qui franchit la pupille passe
ensuite à travers le cristallin et le vitré pour atteindre la rétine.
Le corps ciliaire, qui fait partie de l'uvée, contient des muscles et est donc capable de
changer de forme selon que ces muscles se contractent ou se relâchent. La zonule
est fixée aux procès ciliaires et maintient le cristallin suspendu derrière l'iris. La
contraction des muscles du corps ciliaire provoque l'épaississement du cristallin, leur
relâchement, son amincissement. Ce phénomène porte le nom d'accommodation.
Toute perte de transparence le long du trajet de la lumière (du fait d'une cicatrice
cornéenne ou d'une opacification du cristallin, par exemple) entraînera une baisse de
la vue.
2. Humeur aqueuse
L'humeur aqueuse se forme continuellement dans l'épithélium du corps ciliaire et est
excrétée dans la chambre postérieure. De la chambre postérieure, l'humeur
aqueuse passe dans la chambre antérieure à travers la pupille. De la chambre
antérieure, elle se draine à travers le filtre trabéculaire dans le canal de Schlemm.
Du canal de Schlemm, elle est évacuée hors de l'oeil par de fins canaux qui se
jettent dans les vaisseaux de la conjonctive.
La stabilité de l'oeil et la pression intraoculaire dépendent de la formation et de
l'évacuation normales de l'humeur aqueuse. La pression intraoculaire normale de
l'oeil humain est de 10 à 21 mmHg (millimètres de mercure).
3. Anatomie du cristallin
Le cristallin humain est formé de 4 structures fondamentales :