Zuzana Darmopilová[1]

Réforme du système de santé publique en République tchèque dans le
contexte des réformes en Europe
Zuzana Darmopilová
1
Université Masaryk, Faculté d´Economie et d´Administration
Département d´Economie Publique
République Tchèque
Abstract
La République tchèque comme de nombreux pays en Europe est à la recherche d´un système
de santé publique perenne. L´objectif de cette contribution est double : présenter les
différentes tentatives de réforme en République tchèque et les comparer à celles mises en
place dans autres pays européens ; et analyser le fonctionnement des hôpitaux dans différents
pays et d´en extraire les défis à relever pour la République tchèque.
Mots clés
Système de santé, financement de système de santé, le secteur hospitalier
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Introduction
La reforme de système de santé reste un des thèmes les plus discutés en République Tchèque,
mais le futur développement dans ce secteur d´économie n´est pas évident. Etant donné qu´il
y a un grand nombre des groupes d´intérêt dans le secteur de santé, il est difficile de trouver
un consensus sur les valeurs de base, les principes et les buts de la politique de santé.
Le but de cette contribution est de présenter les différentes tentatives de reforme de système
de santé qui ont eu lieu en République Tchèque, de relever des problèmes actuels que face le
secteur de santé et d´aborder la problématique de fonctionnement des hôpitaux.
Le contexte historique
Après la deuxième guerre mondiale, le système de santé centraliste a été introduit en ex-
Tchécoslovaquie. L´Etat contrôlait toute la couverture des soins de santé. Le système, bien
rigide et hiérarchique, a été financé par les taxes. Tous les soins de santé étaient gratuits. En
même temps, tous les producteurs de soins ont été nationalisés et avec le temps ils ont été
impérativement incorporés au système national de santé et aux régies régionales et
départementales. L´Etat avait donc un monopole lors de production, de financement et
d´organisation des soins de santé. Les producteurs de soins privés étaient interdits par la loi
ainsi que la propriété privée. Le système a été considéré pas démocratique et pas effectif, il
utilisait un grand nombre de capacités et était relativement pas cher (4% de PNB).
Au début, ce système fonctionnait relativement bien. Il s´est montré efficace lors de la lutte
contre les problèmes des années 50, liés a la période d´après guerre – p.ex. la mortalité
infantile diminuait rapidement, tout comme l´apparition de la tuberculose, de la sous-
alimentation ou d´autres maladies sérieuses. Au début des années 60, les Tchécoslovaques
avaient un bon état de santé au niveau international. La ex-Tchécoslovaquie tenait la 10eme
position parmi 27 pays européens.
Mais à la fin des années 60 cette positive tendance a atteint son sommet. Un système si
centralisé et souvent très rigide n´était pas capable de lutter cotre les nouvelles maladies
causées surtout par le nouveau style de vie et les problèmes de l´environnement. Les
indicateurs de système de santé et de l´état de santé des Tchécoslovaques commençaient à

stagner et puis diminuaient. En 1980 la ex-Tchécoslovaquie était sur la dernière place au
niveau international, donc 27eme parmi 27 pays européens.
Ce système de santé était caractérisé surtout par :
- Le financement du budget de l´Etat
- L´absence de management moderne, de stimulus économique et de contrôle de qualité
- Une efficacité d´allocation des ressources basse
- Le fait qu´il ne répondait pas aux besoins de la population
- Le fait qu´une grande partie des finances et des ressources humaines a été gaspillé
- La perte de confiance de la population
- Un nombre de producteurs de soins importants
- Un bas statut social des producteurs de soins
- L´absence de libre choix de producteur de soins
- Le système de privilège pour certaines classes sociales, surtout pour les couches
politiques
- Les services de santé pas économiques, pas démocratiques et manquait d´approche
humaine
Il est évident que le système de santé souffrait d´une crise chronique, la situation s´aggravait
avec le temps et dans les années 80 le système était en train de s´effondrer. La révolution dite
de velours a apporté des changements politiques, sociaux et économiques qui signifiaient un
nouveau stimulus pour toute économie, y compris pour le secteur de santé.
Le début de réforme de système de santé
Au début des années 90 les différentes initiatives civiles commençaient à se former (surtout
des associations des médecins). Petit à petit, le ministère de santé entrait en coopération avec
ces groupes et ensemble, ils préparaient et proposaient les premiers principes des
changements pour le secteur de santé. Il a été constaté qu´il n´était pas possible de réaliser
seulement des changements partiels de système de santé existant et qu´il était nécessaire de
mettre en place tout un nouveau système de santé. Le but était de créer un système de santé
flexible, capable de s´adapter aux besoins de la population qui changeaient dans le temps et
un système qui pouvait garantir un équilibre entre les aspects professionnels, économiques et

humains. Comme les principes fondamentaux lors de la création de politique de santé
dépendent surtout des préférences sociales et leur implémentation exprime une certaine
volonté politique, il est évident qu´il n´était pas possible de réaliser ces changements sans le
soutien de la population informée qui était très haute a l´époque.
Autrement dit, il s´agissait d´une transformation d´un système centraliste vers un système de
santé plus démocratique, plus libérale qui permettrait de fournir des soins de santé de plus
grande qualité a tous et qui, en même temps serait plus efficace.
Les principes fondamentaux d´un nouveau système de santé :
1. Etat garantie un niveau adéquat des soins de santé pour tous les citoyens
2. La création, l´implémentation et le contrôle de politique de santé doivent être de -
monopolisé et la concurrence doit être introduite dans le système de santé
3. Le libre choix de producteur de soins
4. Abolition de monopole de l´Etat dans le secteur de santé
5. Les collectivités locales seront responsables de l´implémentation de la politique de
santé dans sa région
6. Le système de santé sera financé des différentes sources (le budget national, les
ressources des collectivités locales, les ressources des personnes morales privées, les
co-paiements…)
7. Le système de santé d´assurance sociale
Dans la première moitié des années 90, il y a eu donc des changements radicaux dans le
secteur de santé. Il s´agissait surtout des changements de financement et des payements de
soins de santé, des changements de situation des producteurs de soins et des changements de
système d´administration publique. Les citoyens avaient le droit de libre choix des
producteurs de soins.
Le système national de santé (financé de budget de l´Etat) a été remplacé par le système de
santé d´assurance sociale (financé des plusieurs sources) à la base de solidarité. Chaque
citoyen devait être assuré et contribuait au système. Ces prélèvements restaient la source
prédominante de financement. En 1992 la « Société générale d´assurance» a été établie par
une loi spéciale. En même temps, d´autres sociétés d´assurance se formaient – le but en était

d´introduire la concurrence parmi les acheteurs de soins de santé. Dans la moitie des années
90, il y avait jusqu´au 27 sociétés d´assurance dans le secteur de santé.
En 1990 et 1991 une presque complète privatisation a eu lieu en Tchécoslovaquie : les soins
primaires, l´industrie pharmaceutique, les pharmacies, les bains, etc. Les établissements
hospitaliers devenaient des personnes morales. Les producteurs de soins (publiques ou privés)
commençaient à conclure des contrats avec les sociétés d´assurance à la base de paiement à
l´acte.
La transformation des années 1990 – 1993 était rapide et se concentrait surtout aux relations
dans le domaine de financement et des payements des soins de santé et à la privatisation.
Malheureusement, les détails juridiques et économiques n´étaient pas discutés lors de la
création de ces matériaux stratégiques. Cette rapide transformation reste toujours une des
causes des problèmes actuels que face le système de santé en République Tchèque. C´est par
exemple la trop - utilisation des services de santé, des dettes importants des sociétés
d´assurance ou la situation des professionnels de santé.
Tous les changements qui ont eu lieu au début de la réforme de notre système (qui n´est
toujours pas finie, d´ailleurs) ont été dirigé par les producteurs de soins qui attendaient surtout
la hausse de leurs salaires. Comme les politiques adaptés ne les apportaient pas, les médecins
devenaient frustrés et sceptiques (ce qui se voit toujours, les médecins étant souvent en
grève). Apres la transformation rapide, nous vivons une longue période caractérisée par des
changements partiels dans le système, 13 ministres de santé dans la période de dix ans et une
dizaine des matériaux stratégiques pour le secteur de santé.
Le financement de système de santé et les dépenses
Le procès de transformation d´un système financé de budget national à un système
d´assurance sociale a été accéléré par les médecins mêmes qui exerçaient la pression sur le
gouvernement avec le but d´augmenter leurs salaires. Le nouveau système d´assurance sociale
a été introduit le 1er janvier 1993. En ce moment, il y a 9 sociétés d´assurance en République
Tchèque.