Zuzana Darmopilová[1]

Réforme du système de santé publique en République tchèque dans le
contexte des réformes en Europe
Zuzana Darmopilová1
Université Masaryk, Faculté d´Economie et d´Administration
Département d´Economie Publique
République Tchèque
Abstract
La République tchèque comme de nombreux pays en Europe est à la recherche d´un système
de santé publique perenne. L´objectif de cette contribution est double : présenter les
différentes tentatives de réforme en République tchèque et les comparer à celles mises en
place dans autres pays européens ; et analyser le fonctionnement des hôpitaux dans différents
pays et d´en extraire les défis à relever pour la République tchèque.
Mots clés
Système de santé, financement de système de santé, le secteur hospitalier
1
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Introduction
La reforme de système de santé reste un des thèmes les plus discutés en République Tchèque,
mais le futur développement dans ce secteur d´économie n´est pas évident. Etant donné qu´il
y a un grand nombre des groupes d´intérêt dans le secteur de santé, il est difficile de trouver
un consensus sur les valeurs de base, les principes et les buts de la politique de santé.
Le but de cette contribution est de présenter les différentes tentatives de reforme de système
de santé qui ont eu lieu en République Tchèque, de relever des problèmes actuels que face le
secteur de santé et d´aborder la problématique de fonctionnement des hôpitaux.
Le contexte historique
Après la deuxième guerre mondiale, le système de santé centraliste a été introduit en exTchécoslovaquie. L´Etat contrôlait toute la couverture des soins de santé. Le système, bien
rigide et hiérarchique, a été financé par les taxes. Tous les soins de santé étaient gratuits. En
même temps, tous les producteurs de soins ont été nationalisés et avec le temps ils ont été
impérativement incorporés au système national de santé et aux régies régionales et
départementales. L´Etat avait donc un monopole lors de production, de financement et
d´organisation des soins de santé. Les producteurs de soins privés étaient interdits par la loi
ainsi que la propriété privée. Le système a été considéré pas démocratique et pas effectif, il
utilisait un grand nombre de capacités et était relativement pas cher (4% de PNB).
Au début, ce système fonctionnait relativement bien. Il s´est montré efficace lors de la lutte
contre les problèmes des années 50, liés a la période d´après guerre – p.ex. la mortalité
infantile diminuait rapidement, tout comme l´apparition de la tuberculose, de la sousalimentation ou d´autres maladies sérieuses. Au début des années 60, les Tchécoslovaques
avaient un bon état de santé au niveau international. La ex-Tchécoslovaquie tenait la 10eme
position parmi 27 pays européens.
Mais à la fin des années 60 cette positive tendance a atteint son sommet. Un système si
centralisé et souvent très rigide n´était pas capable de lutter cotre les nouvelles maladies
causées surtout par le nouveau style de vie et les problèmes de l´environnement. Les
indicateurs de système de santé et de l´état de santé des Tchécoslovaques commençaient à
stagner et puis diminuaient. En 1980 la ex-Tchécoslovaquie était sur la dernière place au
niveau international, donc 27eme parmi 27 pays européens.
Ce système de santé était caractérisé surtout par :
-
Le financement du budget de l´Etat
-
L´absence de management moderne, de stimulus économique et de contrôle de qualité
-
Une efficacité d´allocation des ressources basse
-
Le fait qu´il ne répondait pas aux besoins de la population
-
Le fait qu´une grande partie des finances et des ressources humaines a été gaspillé
-
La perte de confiance de la population
-
Un nombre de producteurs de soins importants
-
Un bas statut social des producteurs de soins
-
L´absence de libre choix de producteur de soins
-
Le système de privilège pour certaines classes sociales, surtout pour les couches
politiques
-
Les services de santé pas économiques, pas démocratiques et manquait d´approche
humaine
Il est évident que le système de santé souffrait d´une crise chronique, la situation s´aggravait
avec le temps et dans les années 80 le système était en train de s´effondrer. La révolution dite
de velours a apporté des changements politiques, sociaux et économiques qui signifiaient un
nouveau stimulus pour toute économie, y compris pour le secteur de santé.
Le début de réforme de système de santé
Au début des années 90 les différentes initiatives civiles commençaient à se former (surtout
des associations des médecins). Petit à petit, le ministère de santé entrait en coopération avec
ces groupes et ensemble, ils préparaient et proposaient les premiers principes des
changements pour le secteur de santé. Il a été constaté qu´il n´était pas possible de réaliser
seulement des changements partiels de système de santé existant et qu´il était nécessaire de
mettre en place tout un nouveau système de santé. Le but était de créer un système de santé
flexible, capable de s´adapter aux besoins de la population qui changeaient dans le temps et
un système qui pouvait garantir un équilibre entre les aspects professionnels, économiques et
humains. Comme les principes fondamentaux lors de la création de politique de santé
dépendent surtout des préférences sociales et leur implémentation exprime une certaine
volonté politique, il est évident qu´il n´était pas possible de réaliser ces changements sans le
soutien de la population informée qui était très haute a l´époque.
Autrement dit, il s´agissait d´une transformation d´un système centraliste vers un système de
santé plus démocratique, plus libérale qui permettrait de fournir des soins de santé de plus
grande qualité a tous et qui, en même temps serait plus efficace.
Les principes fondamentaux d´un nouveau système de santé :
1. Etat garantie un niveau adéquat des soins de santé pour tous les citoyens
2. La création, l´implémentation et le contrôle de politique de santé doivent être de monopolisé et la concurrence doit être introduite dans le système de santé
3. Le libre choix de producteur de soins
4. Abolition de monopole de l´Etat dans le secteur de santé
5. Les collectivités locales seront responsables de l´implémentation de la politique de
santé dans sa région
6. Le système de santé sera financé des différentes sources (le budget national, les
ressources des collectivités locales, les ressources des personnes morales privées, les
co-paiements…)
7. Le système de santé d´assurance sociale
Dans la première moitié des années 90, il y a eu donc des changements radicaux dans le
secteur de santé. Il s´agissait surtout des changements de financement et des payements de
soins de santé, des changements de situation des producteurs de soins et des changements de
système d´administration publique. Les citoyens avaient le droit de libre choix des
producteurs de soins.
Le système national de santé (financé de budget de l´Etat) a été remplacé par le système de
santé d´assurance sociale (financé des plusieurs sources) à la base de solidarité. Chaque
citoyen devait être assuré et contribuait au système. Ces prélèvements restaient la source
prédominante de financement. En 1992 la « Société générale d´assurance» a été établie par
une loi spéciale. En même temps, d´autres sociétés d´assurance se formaient – le but en était
d´introduire la concurrence parmi les acheteurs de soins de santé. Dans la moitie des années
90, il y avait jusqu´au 27 sociétés d´assurance dans le secteur de santé.
En 1990 et 1991 une presque complète privatisation a eu lieu en Tchécoslovaquie : les soins
primaires, l´industrie pharmaceutique, les pharmacies, les bains, etc. Les établissements
hospitaliers devenaient des personnes morales. Les producteurs de soins (publiques ou privés)
commençaient à conclure des contrats avec les sociétés d´assurance à la base de paiement à
l´acte.
La transformation des années 1990 – 1993 était rapide et se concentrait surtout aux relations
dans le domaine de financement et des payements des soins de santé et à la privatisation.
Malheureusement, les détails juridiques et économiques n´étaient pas discutés lors de la
création de ces matériaux stratégiques. Cette rapide transformation reste toujours une des
causes des problèmes actuels que face le système de santé en République Tchèque. C´est par
exemple la trop - utilisation des services de santé, des dettes importants des sociétés
d´assurance ou la situation des professionnels de santé.
Tous les changements qui ont eu lieu au début de la réforme de notre système (qui n´est
toujours pas finie, d´ailleurs) ont été dirigé par les producteurs de soins qui attendaient surtout
la hausse de leurs salaires. Comme les politiques adaptés ne les apportaient pas, les médecins
devenaient frustrés et sceptiques (ce qui se voit toujours, les médecins étant souvent en
grève). Apres la transformation rapide, nous vivons une longue période caractérisée par des
changements partiels dans le système, 13 ministres de santé dans la période de dix ans et une
dizaine des matériaux stratégiques pour le secteur de santé.
Le financement de système de santé et les dépenses
Le procès de transformation d´un système financé de budget national à un système
d´assurance sociale a été accéléré par les médecins mêmes qui exerçaient la pression sur le
gouvernement avec le but d´augmenter leurs salaires. Le nouveau système d´assurance sociale
a été introduit le 1er janvier 1993. En ce moment, il y a 9 sociétés d´assurance en République
Tchèque.
Le système est basé sur la solidarité et équité. Il est financé par les prélèvements des
employeurs, des indépendants et de l´Etat (pour les chômeurs, les retraités, les enfants, les
étudiants, les femmes à la maternité, prisonniers, et les personnes recevant les aides sociaux).
A peu près 56% de la population sont assurés par l´Etat qui en même temps joue le rôle de
garant de système.
Le taux des prélèvements est défini par la loi comme le pourcentage des salaires bruts :
-
Les employées paient 4,5% et les employeurs 9% (donc 13,5% ensemble). Il existe un
plafond pour les prélèvements qui est fixé à six fois le salaire moyen (qui est a peu
près de 650 Euros) ce qui fait que le système est légèrement régressif.
-
Les indépendants payent le même pourcentage (donc 13,5%) sur les 35% de leur profit
annuel. Un prélèvement minimal est fixé par la loi – en 2004 ce n´était même pas 30
Euros/personne/mois. Comme 80% des indépendants ne sont pas au profit (ou plutôt
ne le déclarent pas), ils payent seulement la contribution minimale.
-
L´Etat (respectivement le Ministère de Finance) paye toujours le même pourcentage
(13,5%) d´un « salaire mensuel » qui est fixé par la loi. En 2005, c´était 3458 CZK
(108 Euros), donc l´Etat ne contribuait même pas 15 Euros/personne/mois.
Le choix d´assureur reste à l´individu et il est possible de changer la société d´assurance
chaque année. La Société générale d´assurance est obligée d´assurer chaque personne qui le
réclame. En ce qui concerne les autres sociétés d´assurance existantes, elles sont aussi
obligées d´assurer tout le monde mais dans la réalité elles sont capables de sélectionner leurs
clients.
La Société générale d´assurance reste le plus grand assureur en République Tchèque. Elle
couvre à peu près 68% de la population, surtout les groupes des personnes assurés par l´Etat.
Sa solvabilité est garantie par l´Etat. Les autres sociétés d´assurance sont en général
organisées via des grandes entreprises ou autour des certains professions comme p.ex. les
employés de banque, les mineurs etc. Les sociétés d´assurance sont des sociétés sans but
lucratif. Chaque surplus doit être versé sur un compte spécial, c´est « le fonde de
réserve ».Entre 1993 – 1997 il y avait jusqu´au 27 sociétés d´assurance mais dans le temps
quelque unes ont fait faillite, quelque unes étaient abolies par le gouvernement comme elles
ne remplissaient pas les conditions définies par la loi et certaines sociétés d´assurance
fusionnaient. Dans cette période, 18 sociétés d´assurance ont disparu de marché. Les causes
en étaient plusieurs : les garanties inadéquates pour les petites sociétés d´assurance, trop de
programmes spécialisés (pour les personnes avec les maladies chroniques, p.ex.).
Les sociétés d´assurance en faillite sont une des causes pour les dettes de système de santé
tchèque, les dettes s´accumulent comme les producteurs de soins, n´étant pas remboursés, ne
pouvaient plus payer leurs employés et leurs fournisseurs. Les difficultés financières se
concentraient surtout dans le secteur hospitalier dans lequel la majorité des hôpitaux
fonctionnaient avec un certain niveau d´endettement. La dette cumulative à la fin de 2003
était de 6 milliards de CZK (a peu près 220 millions Euros) ou presque 4% des dépenses
annuelles totales pour le secteur de santé.
L´idée initiale d´introduire une concurrence parmi les sociétés d´assurance qui seront ainsi
motivées à offrir des différents services (ou packages) se montrait fausse. Avec le but de la
concurrence, les sociétés d´assurance commençaient à offrir des services divers en dehors de
package de base. Mais après une certaine période il a été évident que la majorité des sociétés
d´assurance avaient les difficultés à rembourser même les soins de santé inclus dans le
package de base. En plus, le remboursement des soins de santé en dehors de package de base
a été aboli par la loi en 1994.
Les contributions prélevées, qui sont ramassées sur le compte de Société générale
d´assurance, sont redistribuées avec le but de diminuer les risques potentiels de sélection des
clients et d´affaiblir l´inégalité parmi les sociétés d´assurance. 60% des prélèvements sont
redistribués parmi les sociétés d´assurance. Malgré cette redistribution les sociétés
d´assurances plus petites reçoivent plus de recettes per capita car elles assurent des personnes
qui gagnent plus et gardent 40% de prélèvement en dehors de la redistribution.
Dans les dernières années, les sociétés d´assurance, surtout la Société générale d´assurance, se
trouvent dans les difficultés financières. Ces problèmes sont causés par le taux de
prélèvement, le système de remboursement (paiement à l´acte), le réseau des producteurs des
soins trop large ou le volume de package de base des soins de santé trop large (inclus les
bains, p.ex.).
Les sources de financement
Au début de procès de reforme de système de santé, il a été décidé d´utiliser plusieurs sources
de financement. Quatre sources principales de financement ont été identifiées au début des
années 90 :
1. l´assurance sociale
2. le budget national
3. le budget des collectivités locales
4. les co-paiements
En ce moment, l´assurance sociale reste la source prédominante (80%), suivi par les taxes (un
peu plus que 10%). Les sources publiques restent donc la source la plus importante en
formant 91,2% en 2004 (en France ce n´est que 76,3% p.ex.). Les sources de financement se
trouvent dans le tableau 1.
Tableau 1 : Sources de financement de système de santé en République Tchèque
Les taxes sont utilisées surtout pour financer les établissements hospitaliers, les hôpitaux
universitaires, les institutions spécialisées pour la recherche et les programmes de santé
publique.
La coparticipation est requise pour certains médicaments et pour les services dentaux. En
réalité, il n’y a presque pas de co-paiements en République Tchèque – voir tableau 2. La
République Tchèque reste ainsi le pays avec le niveau des co-paiements le plus bas parmi tous
les pays OECD.
En ce qui concerne l´assurance privée, il y a en ce moment un tout petit marché – même pas
0,1% des dépenses de santé totales.
Les dépenses de santé
Les dépenses de santé comme le pourcentage de PNB ont monté de 5% en 1990 jusqu´au 7,6
% en 2003 – voir tableau 3. Les dépenses de santé en République Tchèque (à peu près 7
milliards d´Euros) sont plus grandes que des dépenses de santé moyennes dans les pays PECO
(5,8%) mais est en même temps plus petit que le moyen dans les pays de l´UE. En
comparaison avec la France p.ex., il y a une différence importante (9,7% pour la France). Si
nous comparons avec les pays voisins : il y a un trend similaire comme en Slovaquie et en
Hongrie, le pourcentage est plus petit pour la Pologne, par contre Autriche et Allemagne
dépensent plus dans le secteur de santé.
Le système de santé a connu des changements importants et assez rapides, spécialement au
début des années 90. Malgré ceci, le système reste en crise et il y a beaucoup de problèmes
qui doivent être résolus. La priorité est l´instabilité financière de système. Comme mentionné
ci-dessus, les difficultés financières se concentrent surtout dans le secteur hospitalier.
Tableau 2 : Les co-paiements comme le pourcentage des dépenses de santé totales (2002)
Tableau 3 : Les dépenses de santé comme le pourcentage de PNB
Le fonctionnement des hôpitaux en République Tchèque
Comme mentionné ci-dessus, 7,6% de PNB (ce qui correspond à 7 milliards d´Euros) de
République Tchèque sont utilisés pour le financement de secteur de santé. Comme le montre
le schème 1 la moitié de ce montant est utilisée pour le financement de secteur hospitalier.
Schème 1 : La structure des dépenses de santé
8%
5%
6%
10%
21%
50%
GPs
Dentisty
Ambulatory
Hospital
drugs
other
Source : ÚZIS, 2005
En 2003, l´endettement des hôpitaux était de 6 milliards de CZK (220 millions d´Euros). Les
causes étaient plusieurs : les problèmes financières des sociétés d´assurance ainsi que le
système de remboursement choisi (paiement à l´acte).
Dans le contexte de réforme d´administration publique et sous prétexte d´application de
principe européen de subsidiarité, l´Etat a transféré les hôpitaux aux régions. En même temps
il leur a attribué une dotation a la hauteur de 60% de cet endettement. Les collectivités locales
ont cherché une solution pour stabiliser la situation financière des hôpitaux. Ils ont commencé
à privatiser les hôpitaux transférés.
Le procès de privatisation n´était pas pareil dans tous les régions (14) en République Tchèque.
La privatisation a été soutenue dans les régions ou les représentants sont orientés
politiquement à droite. Le gouvernement tchèque étant orienté politiquement à gauche, s´est
opposé a cette tendance et en 2005 il a adopté une loi qui interdisait la privatisation des
hôpitaux qui sont dirigés par les collectivités locales. Le gouvernement estime que les effets
de privatisation seront que négatifs, surtout en ce qui concerne l´accès au service de soins qui
serait menacé. Par contre, les représentants des collectivités locales considèrent la
privatisation comme un instrument qui permettrait d´améliorer la situation financière dans le
secteur hospitalier grâce à la plus grande motivation et à la plus grande responsabilité des
managements des hôpitaux.
La problématique de privatisation des hôpitaux a divisé les politiciens ainsi que toute la
population en République Tchèque et devenait le thème numéro un des élections
parlementaires qui auront lieu au début de juin 2006.
Conclusion
En République Tchèque, une partie importante de PNB est alloué au secteur de santé et le
taux de prélèvement reste assez haut. La réforme de système de santé dure plus que 15 ans et
n´est toujours pas finie, le système reste en crise. Entre les années 1995 et 2006 nous avons eu
13 ministres de santé et chacun a proposé des matériaux stratégiques pour résoudre des
problèmes dans ce secteur. Malheureusement, tous ces matériaux ont resté sur papier. Il a y
une absence de vision, d´une stratégie claire.
A cause d´une grande importance et de la sensibilité des Tchèques pour ce secteur
d´économie, les changements doivent être adoptés et implémentés d´une façon consistante et
doivent mener à une rationalisation et à une plus grande effectivité dans tous les domaines de
système de santé : la qualité des soins de santé, le financement de système, la méthode de
remboursement, le volume des soins de santé dans le package de base. Pour cela, il est
nécessaire de choisir soit la « main invisible » ou plutôt « la main visible » pour le système de
santé ce qui est une question difficile pour tous les créateurs des politiques de santé. Cette
question n´a toujours pas été répondue en République Tchèque.
Bibliographie
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ISBN 0-8273-5317-0
PHELPS, CH. E. Health economics. 1st ed. US: HarperCollins Publisher Inc, 1992. 559 p.
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SALTMAN, R. B , FIGUERAS, J. European Health Care Reform. 1st ed. Copenhagen: WHO
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HEALTH CARE SYSTEM IN TRANSITION – CZECH REPUBLIC, European observatory
on health systems and policies, Vol.7, No. 1, 2005, ISSN 1020-9077
Les sites Internet :
Ministère de finance : http://www.mfcr.cz/
Ministère de santé : http://www.mzcr.cz/
Bureau d´information statistique de santé : http://www.uzis.cz/
Organisation mondiale de santé : http://www.who.int