Clinical management of `Late Presenters`

Un document d'orientation du Southern Africa Medical Unit (SAMU)
Prise en charge clinique des cas VIH “Présentation Tardive”
dans les pays à ressources limitées
I.
Objectif
Ce document décrit la gestion clinique de personnes qui se présentent pour la première fois dans les
derniers stades de l'infection à VIH (c. stade clinique 4 et/ou CD4<100 cellules/ul). Il met en évidence les
interventions que les cliniciens doivent effectuer, même dans les pays à ressources limitées, afin de réduire
la morbidité et la mortalité grâce à un diagnostic précoce, le traitement et la prévention des infections
opportunistes(IO) et d'autres affections liées au VIH chez ces malades qui se présentent tardivement.
II.
Contexte
 Les personnes dont le système immunitaire est gravement affaibli courent un plus grand risque d’IOs
et autres infections liées au VIH: la tuberculose (TB), la pneumonie bactérienne, la candidose
oesophagienne ,la pneumocystose, le sarcome de Kaposi (SK), etc.
 Plus le taux de CD4 est bas, plus le nombre d’infections possibles qui doivent être pris en
considération est grand. Notez que certaines IOs se produisent presque exclusivement à un taux de
CD4 <100 cellules/ul (eg: toxoplasmose cérébrale, cryptococcose méningée, rétinite a
cytomégalovirus (CMV) et maladie systémique, mycobacterium avium intracellulare (MAC)
disséminée, lymphome du SNC)
 Il est important de dépister systématiquement ces conditions, et confirmer/infirmer leur présence
chaque fois que possible; les investigations peuvent être agressives.
 Si la confirmation d'une maladie grave liée au VIH n'est pas possible, mais l'indice de suspicion
clinique est élevé, un traitement empirique doit être envisagée afin de ne pas retarder la mise en place
d’une thérapie salvatrice (tout en continuant à essayer de confirmer le diagnostic)
 En général, les « présentations tardives » devraient être mise en « fast track » sur thérapie
antirétrovirale (TARV) endéans les 2 semaines
 L'exception sont les patients atteints de méningite (cryptococcose, TB); l’initiation rapide du
TARV n'est pas recommandé a cause du risque de syndrome inflammatoire de reconstitution
immune (IRIS) intracrânien --- voir la section VII pour plus de détails.
III.
Anamnèse
N’oubliez pas de toujours dépister les symptômes suivants dans les « présentations tardives »
 Symptômes TB [1]
Posez les 4 questions suivantes à tous
Posez les 4 questions suivantes à tous les gardiens
ADULTES ET ADOLESCENTS:
d’ ENFANTS:
1. Toux presente?
2. Fièvre?
3. Manque de gain de poids?
4. Contact avec un cas de TB?
1.
2.
3.
4.
Toux chronique?
Fièvre ?
Perte de poids?
Sueurs nocturnes?
‘Non’ a toutes questions


Testez pour TB infraclinique1,2
Attendre 3 mois sous ART3 avant
d'envisager IPT
si ‘oui’ a une ou plus


Évaluer cas TB (suivant votre algorithme de diagnostic
local)
Y compris les enquêtes pour prouver TEP (PL, aspiration à
l'aiguille, etc)
Un nombre considérable de patients infecté de TB asymptomatique et examiner pour commencement TARV peuvent avoir une
TB active non diagnostiqué. Dans une clinique-TARV soutenu par MSF situé a Khayelitsha (ou se trouve une haute charge TBVIH), les cultures TB était positive dans 16,3% des patients initiant TARV mais étant asymptomatiques pour la TB [2].
2
Dans une autre étude, tous les patients commençant les soins TARV à Durban, SA (médiane de CD4, 100 cellules/ul) ont été
dépistés par analyse d’échantillon de crachats au microscope et culture TB, indépendamment des symptômes.
Sur les 158 patients ayant une culture d'expectoration positif pour TB, 48% n'avaient pas de toux, et 22% n’ont déclaré aucun
symptôme dans un questionnaire [3].
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Si le test moléculaire TB (e.g. GeneXpert ou LPA) ou la culture TB ne sont pas accessibles, un délai de 3 mois avant de lancer
l’IPT permet de démasquer par le TARV une TB non diagnostiqués.
3
Consignes de précaution :
o Même si le dépistage symptomatique est négatif, il est important de dépister pour une TB infra-clinique.
o Il est préférable d'attendre au moins 3 mois sous TARV avant d'envisager l’IPT.
o Ne pas oublier d’envisager la possibilité de résistance (MDRTB)!
N'oubliez pas de demander aussi ce qui suit:
 Maux de tête (peut indiquer une méningite, ou autre infection intracrânienne)
 Diarrhée (diarrhée chronique augmente de manière significative le risque de mortalité chez les enfants
infectés par le VIH – urgence d’initier le TARV [4])
 Douleur à la déglutition (pourrait indiquer muguet œsophagien, une œsophagite à CMV, ou être liée au
SK)
IV.
Examen clinique
Il est important d'effectuer un examen clinique complet dans les « présentations tardives », en particulier
chez ceux qui sont symptomatiques. NB: ceci nécessite de déshabiller au moins partiellement le
patient.
Attention particulière :
 Les signes vitaux : pouls, fréquence respiratoire, température, pression artérielle, et saturation O2
- N.B. Toujours documenter les signes vitaux, car ce sont les paramètres de base permettant
d'évaluer l'amélioration vs l’aggravation.
- Un patient cliniquement instable nécessite une admission à l'hôpital!
 Essoufflement (pourrait indiquer pneumocystose, tuberculose miliaire, et/ou déshydratation)
- battement des ailes du nez chez les enfants
- saturation d’O24 <90 % nécessite admission à l'hôpital et est un indice de suspicion de
pneumocystose.
 Signes de déshydratation (augmentation du taux respiratoire, augmentation du pouls, pression
artérielle basse, flexibilité cutanée diminué)
 Poids et taille [pour calculer l'indice de masse corporelle (IMC)]
 Cavité orale (signes de muguet et/ou SK)
 Ganglions lymphatiques élargis dans la zone cervicale et les régions axillaires et inguinales (liés le
plus souvent à la tuberculose, mais aussi au SK et lymphome)
 Thorax (signes de détresse respiratoire, et/ou un épanchement pleural)
 Abdomen (hépatomégalie, douleur épigastrique, ou abdominale5)
 Examen génital (signes d’infections sexuellement transmissibles, et ganglions inguinaux élargis)
 Peau (lésions SK, et IO diffusées telles que la cryptococcose)
 Système nerveux central (en particulier pour syndrome méningé et/ou des signes de déficit
neurologique focal)
 Fond d’oeil6 (pour dépistage de rétinite à CMV, tuberculose disséminée, toxoplasmose, et signes
d’augmentation de la pression intracrânienne)
La saturation en oxygène peut être mesurée à l'aide d'un oxymètre de pouls (fourni par MSF).
Chez une personne présentant des symptômes de TB active, la présence d'un abdomen douloureux peut être suggestif d’une
TB abdominale.
4
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Le fond d’oïl doit être effectuée avec une pupille dilatée, suite à l'utilisation d'un mydriatique (e.g. Tropicamide). Ophtalmoscopes
directs (Panoptic) et Tropicamide peuvent être trouvés dans le catalogue médical MSF (EMEQOPHT1 et DEXOTROP5D4
respectivement). Notez qu’une formation au fond d’oeil peut être organisé par le SAMU.
6
V.
Investigations
Les investigations suivantes doivent être envisagées dans la prise en charge des « présentations tardives »:
 Ponction lombaire (PL): Une PL diagnostique doit être réalisée devant tout symptôme, même
atténué, tel que maux de tête, confusion, raideur de la nuque, et/ou le changement de comportement
(avec d'autres tests qui peuvent aider à renforcer le diagnostic, e.g. X –ray thorax).
o utiliser le LCR pour comptage de cellules, protéines, glucose, tests TB (microscopie directe,
GeneXpert, et/ou culture TB), test direct avec encre de Chine (et si elle est négative test CrAg),
culture bactérienne, et VDRL.
 Hémoglobine (Hb):
o Hb basse (anémie) peut indiquer une infiltration de la moelle osseuse par TB disséminée, MAC,
mycose disséminée, ou infection avancée VIH.
o Une anémie sévère peut nécessiter une transfusion sanguine urgente.
 Recherche de tuberculose (TB):
o Suivez votre algorithme de diagnostic local quand la tuberculose active est suspectée.
o Quelque soit les symptômes classiques TB, il est important de tester les « présentations tardives »
pour la TB infra-clinique en utilisant un ou plusieurs des éléments suivants:
 Analyse moléculaire (GeneXpert ou Line Probe Assay, LPA)
 Culture TB
 Determine TB LAM Ag sur échantillon d’urine (si CD4 < 200 cellules/ul)
o La TB extra-pulmonaire peut être confirmé assez facilement si:
 tubercules choroïdiens8 visibles sur examen de la rétine
 X -ray pulmonaires caractéristiques de la TB chez les patients VIH [8]:
1. Présentation miliaire ou diffuse
2. Cardiomégalie (surtout si symétrique et arrondie)
3. Épanchement pleural
4. Elargissement des ganglions lymphatiques intra-thoraciques
 bacilles acido-alcoolo-résistants (BAAR) ou nécrose caséeuse9 sont trouver dans les ganglions
par aspiration lymphatique.
o Notez que GeneXpert peut être utilisé pour tester certains spécimens de TB extra-pulmonaires [10].
 Dépistage de la cryptococcose :
o Premier épisode de cryptococcose méningée (CCM) soupçonnée chez les adultes, les adolescents et
les enfants infectés par le VIH et symptomatiques [11]:
 Si accès facile à la ponction lombaire (PL) et aucune contre-indication10:
• Effectuer PL + tester le LCR, d'abord avec l'encre de Chine (moins cher mais moins
sensible).
• Si le résultat d'encre de Chine est négatif , augmenter la sensibilité en testant
immédiatement le LCR avec un antigène cryptococcose rapide (CrAg), en utilisant le test
d'agglutination au latex (CLAT) ou de préférence le test LFA11.
 Si pas d’accès facile à la PL, ou si contre-indication clinique:
• Effectuer un test CrAg rapide sur le sérum ou le plasma.
o Si CrAg positif, initier un régime de traitement complet pour CCM présumée
(voir la section VI pour plus de détails sur les options de traitement).
• Si test CrAg pas accessible, référer rapidement pour investigation complémentaire et
traitement approprié.
Determine TB LAM® est un nouveau diagnostic qui permet de détecter l'antigène TB dans un échantillon d'urine.
La sensibilité de ce test est plus élevé chez ceux ayant des taux de CD4 inférieur (e.g. 39,0% à CD4 <200 vs 66,7% a CD4 <50),
et la sensibilité du diagnostic est augmentée lorsque combiné avec d'autres diagnostique [5].
Pour plus d'informations, référez vous au document d'orientation SAMU [6].
8
Pour plus d'informations sur les tubercules choroïdiens et la TB disséminée, voir le guide clinique MSF VIH/TB 2014 et
correspondances MSF dans le Journal CID [7].
9
Tissu spécifique granulomateux, présence de cellules de Langhans géantes, et/ou nécrose caséeuse sont fortement corrélés
avec la TB. Des bacilles acido-résistants (BAAR) ne sont pas toujours présents. Des tests moléculaires PCR/LPA peuvent être
utilisés sur des échantillons obtenus à partir de ponction des ganglions lymphatiques [9].
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Les contre-indications à la PL comprennent la «risque d’hémorragie ou soupçon de lésions intracrâniennes basée sur des
signes neurologiques focaux, des crises récurrentes, ou confirmées au scanner. Une pression intracrânienne augmentée n'est
pas une contre-indication à la PL. Les contre-indications peuvent inclure une déformation importante de la colonne et le refus du
patient. » [11]
11
Un nouveau test moins cher, CrAg LFA, fabriqué par Immy, est désormais disponible via MSF Supply pour les tests de
sérum/plasma ou le LCR. Code: DDGTZBE0194 CRYPTOCOCCOSE ANTIGENE LFA. Notez que les tests de CrAg ont une
sensibilité et spécificité beaucoup plus élevée que le test de l'encre de Chine (en particulier chez les patients à faible charge
fongique LCR), et sont plus faciles à réaliser et moins dépendant des compétences techniques.
10
o Dépistage: Dans les zones a cryptococcose fréquente, tous adultes présentant tardivement avec CD4<100
cellules/ul devraient être dépistés avant commencement du TARV, utilisant un examen clinique
approfondi et un test rapide CrAg sur sérum ou plasma.
 Chez les adultes avec un résultat de dépistage du CrAg positif sur le sérum ou le plasma:
• Si des symptômes évocateurs de méningite sont présents, PL doit être effectué (si disponible
et si aucune contra-indications11) + LCR testé avec l'encre de Chine, suivie (si négatif) par un
test rapide CrAg afin de confirmer la CCM et exclure d'autres infections.
• Dans ceux qui sont CrAg + mais sans symptômes de la méningite :
o Un PL peut être envisagée pour vérifier l'invasion du système nerveux central par
Cryptococcose neoformans ; si l'invasion est confirmée, entamer un régime de traitement
complet.
o Si PL n'est pas possible, donner un traitement prophylactique selon directives nationales.
o L'OMS recommande l'utilisation de fluconazole 800mg pendant deux semaines , suivis
de 400 mg pendant huit semaines, suivi de maintenance continue avec fluconazole 200
mg/jour [11] .
• Un certain nombre d'algorithmes existent pour aider au dépistage de l'infection a cryptocoque
chez les « présentations tardives » [12] .
 Chez les adultes avec un résultat de dépistage de CrAg sur sérum négatif, la prophylaxie primaire n’est
pas indiquée, sauf si pas d’accès au TARV.
 Le dépistage de cryptococcose chez les adolescents et enfants aves « présentation tardive » n'est pas
recommandé.
 Tests pour les infections non liées au VIH: les « présentations tardives » sont à risque d'autres
infections qui augmente la morbidité et mortalité, il ne faut pas oublier de tester les causes de
morbidité et de mortalité communes, non liées au VIH (e.g. infections urinaires, septicémie), y
compris les infections spécifiques propre au lieu de résidence du patient ou pays visité en voyage (e.g.
paludisme).
VI.
Traitement
Des recommandations détaillées sur le traitement des présentations tardives du VIH sont hors sujet de ce
document . Veuillez consulter d'autres références notamment le Guide clinique sur le VIH/TB MSF [13].
Les principes fondamentaux sont présentés ici:
 Tout cas de présentation tardive instable cliniquement doit être hospitalisé pour soins infirmiers,
dépistage et traitement.
 En cas d’essoufflement, le cas doit être investigué et cause sous-jacente établie. Dans l'attente, le
patient doit recevoir de l'oxygène si le niveau de saturation d'O2 est <90% .
 Si le patient est déshydraté, celle ci doit être corrigée, de préférence avec une thérapie de réhydratation
orale. Si vomissements persistants, des liquides intraveineux sont nécessaires,
 Des antibiotiques intraveineux doivent être donnés immédiatement si pneumonie et/ou septicémie
bactérienne sont soupçonnés.
 Traitements simples pour :
o Tuberculose sensible aux médicaments (TB): Voir guidelines de programme national de
lutte antituberculeuse
o Pneumocystose: forte dose cotrimoxazole +/- corticoïdes
o Muguet oesophagien: forte dose fluconazole
o Toxoplasmose: haute dose cotrimoxazole

Traitements plus complexes pour :
o cryptococcose méningite (CCM) :
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
La phase d'induction du traitement (de 2 semaines) doit idéalement inclure l'amphotéricine B
(iv) puisque ce médicament est fongicide12.
Les options de traitement pour la phase d'induction de 2 semaines, par ordre de préférence, comprennent:
i . Ampho B + flucytosine (5 -FU)
ii . Ampho B + Fluconazole
iii . Ampho B de courte durée (5-7 jours)+haute dose fluconazole (pour compléter les 2
semaines)13
iv . Fluconazole haute dose+flucytosine (5 -FU), quand Ampho B n'est pas disponible
v. Haute dose de fluconazole seul, quand Ampho B et 5 -FU ne sont pas disponibles





Suivi par une phase de consolidation:fluconazole pour 8 semaines
Ensuite traitement d'entretien (prophylaxie secondaire) avec Fluconazole jusqu'à CD4>200
pendant au moins 6 mois ...
Les PL thérapeutiques (si pression intracrânienne) sont essentielles pour limiter la morbidité et la
mortalité.
Rappelez-vous que le TARV devrait être retardé afin de réduire le risque d’IRIS intracrânien (voir
ci-dessous).
o MAC disséminé: clarithromycine + éthambutol +/- rifabutine (ou une fluoroquinolone)
o CMV disséminée : traitement systémique anti-CMV préférable, y compris pour la rétinite;
puisque le coût du valganciclovir par voie orale dans les pays en développement a récemment
chuté de près de 90%14 , l'accès à cette option plus pratique et plus efficace est amélioré.
Les traitements sont plus difficile pour :
o MDRTB: 20 mois de 5(ou plus) de médicaments, y compris injectable par jour pendant les 8
premiers mois
o Sarcome de Kaposi (SK):chimiothérapie
o lymphome du SNC: chimiothérapie
VII.
Prophylaxie
Les médicaments suivants devraient être prescrits en prophylaxie à toutes présentations tardives du VIH
une fois la maladie active écartée:
 Le cotrimoxazole (CTX): pour pneumocystose, toxoplasmose, diarrhée, paludisme et certaines
infections bactériennes (par exemple pneumonie, infection urinaires)
- La dose préventive adulte du CTX est de 960mg 1x/jour.
 Traitement préventif à l'isoniazide (IPT): pour prévenir le développement de la TB active (si test
Mantoux (TST) positif)
- La dose adulte IPT est de 300mg 1x/ jour pour la durée suivante:
o 36 mois si VIH positif et test Mantoux positif
o 6 mois si VIH positif et aucun test Mantoux effectué
o Voir document MSF sur ICF, TST, et le IPT pour plus de détails [14] .
 La thérapie antirétrovirale (TARV) est la meilleure façon de prévenir les IOs graves à long terme.
En général, les présentations tardives doivent être « fast track » en TARV a commencer dès que les
IOs potentielles ont été stabilisées (endéans les 2 semaines).
- TARV devrait être offerte à toutes tuberculose active, y compris MDRTB, quel que soit le
nombre de CD4.
- Commencer d’abord traitement anti-TB suivi par les ARV le plus tôt possible, endéans 8
premières semaines de traitement. Ceux dont le système immunitaire est fortement
compromis (CD4<50) devraient initier les ARV endéans les 2 premières semaines du
traitement TB [15].
Pré-hydratation et remplacement des électrolytes avant l'administration de Ampho B réduit considérablement la toxicité rénale
et autres toxicités. L’Ampho B liposomale (Doxyl®) est disponible avec efficacité similaire mais moins d'effets secondaires;
malheureusement beaucoup plus cher.
12
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A utiliser quand d'hydratation préventive et ajustement des électrolyte, surveillance et gestion de la toxicité pas possible pour la
période de 2 semaines.
13
-Selon certaines sources, le traitement ARV chez les patients tuberculeux avec CD4>50 peut être
retardés jusqu'a la fin de la phase intensive du traitement TB15 (2 mois) sauf si d'autres conditions
graves liées au VIH sont présentes, afin de réduire le risque d’effets secondaires, et le risque
d'IRIS [16] .
- Les méningites tuberculeuses doivent commencer les ARVs entre 2-8 semaines après l’initiation
du traitement TB [16].
o Le TARV doit être différé chez les patients atteints de méningite à Cryptocoque (CCM) en raison du
risque d’IRIS intracrânien fatal, en particulier avec des schémas thérapeutiques à base de fluconazole
[11,17].
 La recommandation en cours est de commencer le TARV~4 semaines après le début du traitement
antifongique[16].
 L’OMS est plus précis avec ses recommandations: Chez les patients infectés par le VIH avec un
diagnostic récent de cryptococcose méningée, TARV doit être reportée jusqu'à preuve d'une
réponse clinique soutenue à la thérapie anti - fongique, et en tout cas après 2-4 semaines de
traitement d'induction et de consolidation avec Ampho-B combinés avec flucytosine ou
fluconazole, ou après 4-6 semaines de traitement d’induction de fluconazole a dose élevée et un
régime de consolidation [11].
o
o
o
Dans la plupart des cas, le schéma thérapeutique 1ère ligne préféré est ténofovir (TDF)+lamivudine
(3TC)+efavirenz (EFV), y compris les femmes enceintes.
Dans les milieux à forte prévalence de cryptococcose, un traitement antifongique préventif devrait être
envisagée pour la prophylaxie primaire de la cryptococcose chez les adultes ayant un résultat de
dépistage de CrAg positif. Voir la section V ci-dessus pour plus d'informations.
Dans les milieux où l’infection à MAC est commun, la prophylaxie à l'azithromycine (dose de 1200
mg une fois par semaine) devrait être considérée pour les personnes ayant des CD4 <50.
http://www.medicinespatentpool.org/licensing/current-licences/access-more-affordable-valganciclovir-through-the-medicinespatent-pool-roche-agreement/
15
Les personnes diagnostiquées avec une MDRTB doivent être initié sous TARV dès que le traitement MDRTB est toléré (de
préférence endéans les 2 semaines), quel que soit le nombre de CD4.
14
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Références
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