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PRESENTATION DE L’ORGANISME
Collectivité
territoriale
Identification de votre organisme
Nom de votre organisme :
Sigle de votre organisme :
Objet :
Adresse de son siège social :
Code postal : Commune :
Téléphone : / / / / Télécopie : / / / /
Courriel : Adresse site internet :
Numéro SIRET : Numéro de récépissé en préfecture :
Code APE :
Date de publication de la création au Journal Officiel :
Date de la dernière assemblée générale :
Adresse de correspondance, si différente :
Code postal : Commune :
Union, fédération ou réseau auquel est affiliée votre organisme (indiquer le nom complet, ne pas utiliser de sigle) :
Identification du responsable légal de l’organisme (Le maire ou son
représentant légal - Le Président ou son représentant désigné par le Conseil d’administration)
Nom : Prénom :
Fonction :
Téléphone : / / / / Courriel :
Identification de la personne chargée du dossier de demande
de subvention (Le responsable de structure, le responsable de pôle …)
Nom : Prénom :
Fonction :
Téléphone : / / / / Courriel :